Cefalea en la guardia

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Cefalea en la guardia

  1. 1. Cefalea en la guardiaCefalea en la guardia Dra Laura Davidow Neuróloga Área Cefaleas Fundación Rosarina de Neurorehabilitación- Sanatorio Centro
  2. 2. Cefalea en la guardiaCefalea en la guardia 4,5% de las visitas a la guardia Problema: diferenciar cefaleas primarias benignas de causas secundarias graves (la minoría) Es necesario solicitar estudios? Cuál es el tratamiento de las cefaleas 1° en la urgencia? Clave: Historia clínica y examen físico detallados!
  3. 3. Causas de cefaleas agudasCausas de cefaleas agudas Cefaleas primarias Migraña Cluster Cefalea en estallido Cefaleas de esfuerzo Cefaleas Secundarias Hemorragia subaracnoidea Aneurisma no roto AIT- ACV Hemorragia intracerebral Hematoma subdural o epidural Disección carotidea o vertebral Trombosis de senos venosos cerebrales Meningitis-encefalitis Arteritis de la Temporal Encefalopatía hipertensiva Apoplejía hipofisaria Glaucoma agudo de ángulo abierto Quiste coloideo del tercer ventrículo Cefaleas con fiebre (DD) Meningitis Encefalitis Absceso Empiema subdural Infecciones sistémicas Rinosinusitis Hemorragia subaracnoidea Apoplejía hipofisaria
  4. 4. Cefalea Historia clínica Examen físico Alto riesgo Signos de Alarma Si Excluir causas secundarias No Cefalea 1ª Migraña Cefalea tensional Cluster
  5. 5. Interrogatorio del dolorInterrogatorio del dolor ¿Cómo comenzó? (súbita-progresiva) ¿Cuánto hace que le duele? (agudo-crónico) ¿Ha tenido este tipo de dolor antes? ¿Cómo se ha comportado el dolor desde que empezó? (mejora-empeora) ¿Cómo comenzó? (súbita-progresiva) ¿Cuánto hace que le duele? (agudo-crónico) ¿Ha tenido este tipo de dolor antes? ¿Cómo se ha comportado el dolor desde que empezó? (mejora-empeora) Cefalea aguda súbita Cefalea nueva inusual Cefalea crónica
  6. 6. Cefaleas agudas conCefaleas agudas con características de alto riesgocaracterísticas de alto riesgo Antecedentes y examen físico
  7. 7. Antecedentes de alto riesgoAntecedentes de alto riesgo Comienzo brusco (HSA-disección arterial, trombosis senos venosos- apoplejía hipofisaria, glaucoma, emergencia hipertensiva) Ausencia de cefaleas similares anteriores: “La peor cefalea de mi vida” (hsa-infección snc) Infección concomitante (meningitis-absceso cerebral) Alteración de la conciencia o convulsiones (hsa-patología intracraneal grave)
  8. 8. Antecedentes alto riesgoAntecedentes alto riesgo Cefalea de esfuerzo (disección arterial, hemorragia intracerebral) Edad mayor de 50 años (moe- arteritis temporal) Hiv e inmunodepresión (toxoplasmosis, ACV, absceso cerebral, meningitis, neoplasia) Trastornos visuales (glaucoma, arteritis temporal) Localización del dolor (cefalea occipitonucal): (meningismo) Historia familiar ( hsa en familiares 1 y 2 do grado)
  9. 9. Antecedentes de alto riesgoAntecedentes de alto riesgo Medicación: anticoagulantes, corticoides, analgésicos Drogas ilícitas Exposición a tóxicos Comorbilidades: coagulopatías, cáncer, riñón poliquístico
  10. 10. Hallazgos de alto riesgo alHallazgos de alto riesgo al examen físicoexamen físico  Alteraciones focales neurológicas  Alteración de la conciencia  Meningismo  Signos vitales alterados  Signos de traumatismo  Edema de papila  Alteración de las arterias temporales
  11. 11. Cefaleas de bajo riesgoCefaleas de bajo riesgo Antecedentes de cefaleas Sin cambios en su dolor habitual Sin alteraciones nuevas al interrogatorio (convulsiones, trauma) Sin alteraciones al examen físico Sin comorbilidades de alto riesgo
  12. 12. Evaluación ante sospechaEvaluación ante sospecha cefalea secundaria (altocefalea secundaria (alto riesgo)riesgo) Neuroimagen: TAC, RMI PL Laboratorio: hemograma completo, VES, PCR, glucemia, electrolitos, función renal, estudios coagulación, EAB
  13. 13. Hemorragia Subaracnoidea 85% cefalea! Trast de conciencia-vómitos- Meningismo-foco neurológico TAC s/c normal en el 10% PL Disección arterial carotidea Cefalea, dolor cervical o facial Sme de Horner homolateral Ceguera monocular homolateral Smas motores o sensitivos contra- Laterales Disección vertebral Dolor homolateral cuello y espalda Smas tronco encefálico
  14. 14. Trombosis senos venosos Cefalea en el 90% (subita, aguda o Progresiva) Papiledema, trast visual, convulsiones, Alt conciencia, signos focales FR: trombofilias, embarazo, puerperio, infección, malignidad AngioRMI con fase venosa Cefalea + fiebre alta sospecha infección SNC TAC antes de PL (papiledema, signos focales, alt de conciencia) No demorar el TTO antibiótico!
  15. 15. Cefaleas secundarias agudasCefaleas secundarias agudas Infarto HSA aneurismática Hematoma intracerebral Trombosis venosa
  16. 16. Cefaleas primarias másCefaleas primarias más frecuentesfrecuentes Criterios diagnósticos IHS
  17. 17. Criterios diagnósticos IHSCriterios diagnósticos IHS Migraña: Cefalea 4 a 72 hs Al menos 2 : • dolor unilateral • pulsátil • intensidad moderada severa • empeora con la actividad física Mas 1 de: •Náuseas o vómitos •Sono o fotofobia Sin lesión orgánica Cefalea tensional Episódica Cefalea menos de 15 días al mes Dura 30 min a 7 días Al menos 2: • opresiva • intensidad leve a moderada • bilateral • no se agrava con la actividad física Mas: •Sin náuseas ni vómitos •Sin Sono o fotofobia (o 1)
  18. 18. Criterios diagnósticos IHSCriterios diagnósticos IHS Cefalea en racimos Dolor severo unilateral, orbitario, suborbitario o temporal de 15 a 180 min duración Al menos 1 de: • inyección conjuntival • congestión nasal • lagrimeo • rinorrea • sudoración facial • miosis • ptosis • edema conjuntival • agitación Frecuencia: 1 ataque día por medio a 8 por
  19. 19. Cefalea en estallido :Cefalea en estallido : diagnóstico de exclusión !diagnóstico de exclusión !
  20. 20. Tratamiento de la cefalea enTratamiento de la cefalea en la guardiala guardia La respuesta al tto no es una herramienta diagnóstica AINE + antagonista dopaminérgico vía parenteral Ketorolac + metoclopramida Opioides en caso de contraindicación aines
  21. 21. Tratamiento de la migrañaTratamiento de la migraña agudaaguda  Reposo en silencio  Hidratación EV  Antiemético + Aine (metoclopramida + ketorolac o diclofenac)  Clorpromazina 0,1 mg/kg  Dexametasona (prevenir recurrencias)  Cafeína  Triptanes-ergotamina
  22. 22. TTO Status MigrañosoTTO Status Migrañoso  Migraña severa que se prolonga más de 72 hs  No atribuible a otra causa  Precipitantes: ansiedad, depresión, dieta, abuso de medicación, alt. Hormonal, Sme gripal, IU, IVAAS  Internación, reposo, hidratación  Clorpromazina, metoclopramida  Acido valproico, magnesio EV  Dexametasona  (Dihidroergotamina)  Iniciar preventivo: amitriptilina 50 mg
  23. 23. TTO ClusterTTO Cluster  TTO Agudo 1. Oxígeno 100% 7-10 l/m por 10 min 2. Sumatriptán sc  TTO Transición 1. Corticoides 2. Ergotamina 3. Bloqueo del nervio occipital  TTO Preventivo 1. Verapamilo 2. Valproato 3. Topiramato 4. Litio 5. Suspender alcohol
  24. 24. Caso clínicoCaso clínico  Mujer de 42 años con antecedentes de migraña, sufre un dolor de cabeza súbito antes de comenzar una clase de gimnasia, con vómitos y fotofobia. Un medico le dg migraña y le indica morfina. Pasa los siguientes 4 días en cama con la peor cefalea de su vida. Otro medico reconoce la gravedad de los smas y la estudia. No poseía alteraciones al examen físico. Le realizan TAC que es informada primero como normal y luego en retrospectiva un neurorradiólogo informa hsa de comunicante anterior. Se le realizó PL que mostró 4000 eritrocitos en 3 frascos sucesivos. Se confirmó la HSA y la angiografía mostro aneurisma que fue clipado. Se fue de alta sin alteración neurológica.
  25. 25. Figure 3 Non-contrast CT brain on day 6 of subarachnoid haemorrhage; note subtle outline of anterior communicating artery aneurysm, with blood in interhemispheric fissure. CT reported initially as normal.
  26. 26. Conclusiones del casoConclusiones del caso El síntoma inicial de la pte fue mal interpretado: una cefalea de comienzo brusco incluso en un migrañoso, es una HSA antes de que se pruebe lo contrario Un examen físico normal y una TAC normal no excluye una HSA Una tomografía informada por un no especialista tampoco excluye El que posee una cefalea 1° también puede sufrir una cefalea 2°!
  27. 27. Cefalea El paciente no tolera Sus cefaleas recurrentes HC y examen físico Sin signos de alarma Tto abortivo Y observar Responde, referir consultorio no si Cefalea que cambia de caract Peor cefalea HC y examen fisico Signos de alarma Cefalea de comienzo brusco papiledema Focalidad fiebre Alteración sensorio Mayor de 50 años Infección concomitante Comienza durante el esfuerzo Inmunodepresión Meningismo Estudiar!
  28. 28. GRACIAS!GRACIAS!

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