Cefalea en la guardia
Dra Laura Davidow
Neuróloga
Área Cefaleas
Fundación Rosarina de Neurorehabilitación-
Sanatorio Centro
Cefalea en la guardia
 4,5% de las visitas a la guardia
 70-80% cefaleas primarias
 20-30% cefaleas secundarias: 2/3 in...
Causas de cefaleas agudas en la guardia
Cefaleas primarias
Migraña
Cluster
Cefalea en estallido
Cefaleas de esfuerzo
C...
Interrogatorio del dolor
 ¿Cómo comenzó? (súbita-progresiva)
 ¿Cuánto hace que le duele? (agudo-crónico)
 ¿Ha tenido es...
Cefaleas agudas con
características de alto riesgo
(banderas rojas)
Antecedentes y examen físico
Antecedentes de alto riesgo
 Comienzo brusco (HSA-disección arterial,
trombosis senos venosos- apoplejía hipofisaria, gla...
Antecedentes alto riesgo
 Cefalea de esfuerzo (disección arterial, hemorragia
intracerebral)
 Edad mayor de 50 años (moe...
Antecedentes de alto riesgo
 Medicación: anticoagulantes, corticoides,
analgésicos
 Drogas ilícitas
 Exposición a tóxic...
Hallazgos de alto riesgo al
examen físico
 Alteraciones focales neurológicas
 Alteración de la conciencia
 Meningismo
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Cefaleas de bajo riesgo
 Antecedentes de cefaleas
 Sin cambios en su dolor habitual
 Sin alteraciones nuevas al interro...
Cefalea
El paciente no tolera
Sus cefaleas recurrentes
HC y examen físico
Signos de
alarma
Tto abortivo
Y observar
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Evaluación ante sospecha
cefalea secundaria (alto
riesgo)
 Neuroimagen: TAC, RMI
 PL: cefalea en estallido o inusual sev...
Cefaleas secundarias agudas
Infarto HSA aneurismática
Hematoma
intracerebral
Trombosis venosa
Hemorragia Subaracnoidea
85% cefalea!
Trast de conciencia-vómitos-
Meningismo-foco neurológico
TAC s/c normal en el 10%
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Trombosis senos venosos
Cefalea en el 90% (subita, aguda o
Progresiva)
Papiledema, trast visual, convulsiones,
Alt concien...
Cefaleas primarias más
frecuentes
Criterios diagnósticos IHS
(International Headache
Society)
Criterios diagnósticos IHS
Migraña:
Cefalea 4 a 72 hs
Al menos 2 :
• dolor unilateral
• pulsátil
• intensidad moderada
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Criterios diagnósticos IHS
Migraña con aura:
•Al menos 2 ataques
(El aura es un síntoma visual,
sensorial o del lenguaje r...
Criterios diagnósticos IHS
Cefalea en racimos
Dolor severo unilateral, orbitario,
suborbitario o temporal de 15 a
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Diagnóstico diferencial aura
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Síntomas visuales síntomas visuales sintomas visuales
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Tratamiento de la cefalea en
la guardia
 La respuesta al tto no es una herramienta
diagnóstica
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Tratamiento de la migraña
aguda
 Reposo en silencio
 Hidratación EV
 Antiemético + Aine (metoclopramida + ketorolac
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 Migraña severa que se prolonga más de 72 hs
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1. Oxígeno 100% 7-10 l/m por 10 min
2. Sumatriptán sc
 TTO Transición
1. Corticoides
2. Ergotamin...
Caso clínico
 Mujer de 42 años con antecedentes de migraña,
sufre un dolor de cabeza súbito antes de comenzar
una clase d...
Figure 3 Non-contrast CT brain on day 6 of subarachnoid
haemorrhage; note subtle outline of anterior communicating artery
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Conclusiones del caso
 El síntoma inicial de la pte fue mal
interpretado: una cefalea de comienzo
brusco incluso en un mi...
Cefalea
El paciente no tolera
Sus cefaleas recurrentes
HC y examen físico
Signos de
alarma
Tto abortivo
Y observar
Respond...
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Cefalea en la guardia

  1. 1. Cefalea en la guardia Dra Laura Davidow Neuróloga Área Cefaleas Fundación Rosarina de Neurorehabilitación- Sanatorio Centro
  2. 2. Cefalea en la guardia  4,5% de las visitas a la guardia  70-80% cefaleas primarias  20-30% cefaleas secundarias: 2/3 inf sistémicas, 1/3 patología intracraneana seria  Identificar las banderas rojas  Clave: Historia clínica y examen físico detallados!
  3. 3. Causas de cefaleas agudas en la guardia Cefaleas primarias Migraña Cluster Cefalea en estallido Cefaleas de esfuerzo Cefaleas Secundarias Hemorragia subaracnoidea Aneurisma no roto AIT- ACV Hemorragia intracerebral Hematoma subdural o epidural Disección carotidea o vertebral Trombosis de senos venosos cerebrales Meningitis-encefalitis Arteritis de la Temporal Encefalopatía hipertensiva Apoplejía hipofisaria Glaucoma agudo de ángulo abierto Quiste coloideo del tercer ventrículo Cefaleas con fiebre (DD) Meningitis Encefalitis Absceso Empiema subdural Infecciones sistémicas Rinosinusitis Hemorragia subaracnoidea Apoplejía hipofisaria
  4. 4. Interrogatorio del dolor  ¿Cómo comenzó? (súbita-progresiva)  ¿Cuánto hace que le duele? (agudo-crónico)  ¿Ha tenido este tipo de dolor antes?  ¿Cómo se ha comportado el dolor desde que empezó? (mejora-empeora) ¿Cómo comenzó? (súbita-progresiva) ¿Cuánto hace que le duele? (agudo-crónico) ¿Ha tenido este tipo de dolor antes? ¿Cómo se ha comportado el dolor desde que empezó? (mejora-empeora) Síntomas o signos acompañantes (vómitos, fiebre, etc)
  5. 5. Cefaleas agudas con características de alto riesgo (banderas rojas) Antecedentes y examen físico
  6. 6. Antecedentes de alto riesgo  Comienzo brusco (HSA-disección arterial, trombosis senos venosos- apoplejía hipofisaria, glaucoma, emergencia hipertensiva)  Ausencia de cefaleas similares anteriores: “La peor cefalea de mi vida” (hsa-infección snc)  Infección concomitante (meningitis-absceso cerebral)  Alteración de la conciencia o convulsiones (hsa-patología intracraneal grave)
  7. 7. Antecedentes alto riesgo  Cefalea de esfuerzo (disección arterial, hemorragia intracerebral)  Edad mayor de 50 años (moe- arteritis temporal)  Hiv e inmunodepresión (toxoplasmosis, ACV, absceso cerebral, meningitis, neoplasia)  Trastornos visuales (glaucoma, arteritis temporal)  Localización del dolor (cefalea occipitonucal): (meningismo)  Historia familiar ( hsa en familiares 1 y 2 do grado)
  8. 8. Antecedentes de alto riesgo  Medicación: anticoagulantes, corticoides, analgésicos  Drogas ilícitas  Exposición a tóxicos  Comorbilidades: coagulopatías, cáncer, riñón poliquístico
  9. 9. Hallazgos de alto riesgo al examen físico  Alteraciones focales neurológicas  Alteración de la conciencia  Meningismo  Signos vitales alterados  Signos de traumatismo  Edema de papila  Alteración de las arterias temporales
  10. 10. Cefaleas de bajo riesgo  Antecedentes de cefaleas  Sin cambios en su dolor habitual  Sin alteraciones nuevas al interrogatorio (convulsiones, trauma)  Sin alteraciones al examen físico  Sin comorbilidades de alto riesgo
  11. 11. Cefalea El paciente no tolera Sus cefaleas recurrentes HC y examen físico Signos de alarma Tto abortivo Y observar Responde, referir consultorio no si Cefalea que cambia de caract Peor cefalea HC y examen fisico Signos de alarma Cefalea de comienzo brusco papiledema Focalidad fiebre Alteración sensorio Mayor de 50 años Infección concomitante Comienza durante el esfuerzo Inmunodepresión Meningismo Estudiar!
  12. 12. Evaluación ante sospecha cefalea secundaria (alto riesgo)  Neuroimagen: TAC, RMI  PL: cefalea en estallido o inusual severa con TAC negativa, cefalea +meningismo, fiebre, confusión, convulsiones  Laboratorio: hemograma completo, VES, PCR, glucemia, electrolitos, función renal, estudios coagulación, EAB
  13. 13. Cefaleas secundarias agudas Infarto HSA aneurismática Hematoma intracerebral Trombosis venosa
  14. 14. Hemorragia Subaracnoidea 85% cefalea! Trast de conciencia-vómitos- Meningismo-foco neurológico TAC s/c normal en el 10% PL Disección arterial carotidea Cefalea, dolor cervical o facial Sme de Horner homolateral Ceguera monocular homolateral Smas motores o sensitivos contra- Laterales Disección vertebral Dolor homolateral cuello y espalda Smas tronco encefálico
  15. 15. Trombosis senos venosos Cefalea en el 90% (subita, aguda o Progresiva) Papiledema, trast visual, convulsiones, Alt conciencia, signos focales FR: trombofilias, embarazo, puerperio, infección, malignidad AngioRMI con fase venosa Cefalea + fiebre alta sospecha infección SNC TAC antes de PL (papiledema, signos focales, alt de conciencia) No demorar el TTO antibiótico!
  16. 16. Cefaleas primarias más frecuentes Criterios diagnósticos IHS (International Headache Society)
  17. 17. Criterios diagnósticos IHS Migraña: Cefalea 4 a 72 hs Al menos 2 : • dolor unilateral • pulsátil • intensidad moderada severa • empeora con la actividad física Mas 1 de: •Náuseas o vómitos •Sono o fotofobia Sin lesión orgánica Cefalea tensional Episódica Cefalea menos de 15 días al mes Dura 30 min a 7 días Al menos 2: • opresiva • intensidad leve a moderada • bilateral • no se agrava con la actividad física Mas: •Sin náuseas ni vómitos •Sin Sono o fotofobia (o 1)
  18. 18. Criterios diagnósticos IHS Migraña con aura: •Al menos 2 ataques (El aura es un síntoma visual, sensorial o del lenguaje reversible, no comprende alteración motora) Síntomas unilaterales positivos o negativos •Al menos un sma se desarrolla gradual en > 5 min y/ o diferentes smas aparecen en sucesión •Cada sma dura > 5min y > 60 min •Cefalea con criterios de migraña, comienza durante el aura o posterior dentro de 60min •Aura no es por otro trastorno
  19. 19. Criterios diagnósticos IHS Cefalea en racimos Dolor severo unilateral, orbitario, suborbitario o temporal de 15 a 180 min duración Al menos 1 de: • inyección conjuntival • congestión nasal • lagrimeo • rinorrea • sudoración facial • miosis • ptosis • edema conjuntival • agitación Frecuencia: 1 ataque día por medio a 8 por día
  20. 20. Diagnóstico diferencial aura Migraña AIT Epilepsia Síntomas visuales síntomas visuales sintomas visuales positivos negativos positivos, coloridos Comienzo gradual, abrupto comienzo súbito evolutivo Progresión secuencial ocurrencia simultánea progresión rápida lenta Duración hasta 60 min duración >15min duración de min Seguido de cefalea cefalea poco común cefalea poco común el 50%
  21. 21. Tratamiento de la cefalea en la guardia  La respuesta al tto no es una herramienta diagnóstica  AINE + antagonista dopaminérgico vía parenteral  Ketorolac + metoclopramida  Opioides en caso de contraindicación aines
  22. 22. Tratamiento de la migraña aguda  Reposo en silencio  Hidratación EV  Antiemético + Aine (metoclopramida + ketorolac o diclofenac)  Clorpromazina 0,1 mg/kg  Dexametasona (prevenir recurrencias)  Cafeína  Triptanes-ergotamina
  23. 23. TTO Status Migrañoso  Migraña severa que se prolonga más de 72 hs  No atribuible a otra causa  Precipitantes: ansiedad, depresión, dieta, abuso de medicación, alt. Hormonal, Sme gripal, IU, IVAAS  Internación, reposo, hidratación  Clorpromazina, metoclopramida  Acido valproico, magnesio EV  Dexametasona  (Dihidroergotamina)  Iniciar preventivo: amitriptilina 50 mg
  24. 24. TTO Cluster  TTO Agudo 1. Oxígeno 100% 7-10 l/m por 10 min 2. Sumatriptán sc  TTO Transición 1. Corticoides 2. Ergotamina 3. Bloqueo del nervio occipital  TTO Preventivo 1. Verapamilo 2. Valproato 3. Topiramato 4. Litio 5. Suspender alcohol y tabaco
  25. 25. Caso clínico  Mujer de 42 años con antecedentes de migraña, sufre un dolor de cabeza súbito antes de comenzar una clase de gimnasia, con vómitos y fotofobia. Un medico le dg migraña y le indica morfina. Pasa los siguientes 4 días en cama con la peor cefalea de su vida. Otro medico reconoce la gravedad de los smas y la estudia. No poseía alteraciones al examen físico. Le realizan TAC que es informada primero como normal y luego en retrospectiva un neurorradiólogo informa hsa de comunicante anterior. Se le realizó PL que mostró 4000 eritrocitos en 3 frascos sucesivos. Se confirmó la HSA y la angiografía mostro aneurisma que fue clipado. Se fue de alta sin alteración neurológica.
  26. 26. Figure 3 Non-contrast CT brain on day 6 of subarachnoid haemorrhage; note subtle outline of anterior communicating artery aneurysm, with blood in interhemispheric fissure. CT reported initially as normal.
  27. 27. Conclusiones del caso  El síntoma inicial de la pte fue mal interpretado: una cefalea de comienzo brusco incluso en un migrañoso, es una HSA antes de que se pruebe lo contrario  Un examen físico normal y una TAC normal no excluye una HSA  Una tomografía informada por un no especialista tampoco excluye  El que posee una cefalea 1° también puede sufrir una cefalea 2°!
  28. 28. Cefalea El paciente no tolera Sus cefaleas recurrentes HC y examen físico Signos de alarma Tto abortivo Y observar Responde, referir consultorio no si Cefalea que cambia de caract Peor cefalea HC y examen fisico Signos de alarma Cefalea de comienzo brusco papiledema Focalidad fiebre Alteración sensorio Mayor de 50 años Infección concomitante Comienza durante el esfuerzo Inmunodepresión Meningismo Estudiar!
  29. 29. GRACIAS!

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