HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
NO VARICEALNO VARICEAL
Servicio de Gastroenterología y Hepatología
Hosp...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
 Prevalencia 170 casos por 100000 adultos / añoPrevalencia 170 casos por 100000 adultos / año
...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
INCIDENCIAINCIDENCIA
LONGSTRETH – AJG 1995
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
MORTALIDADMORTALIDAD
ROCKALL – BMJ 1995
7 - 10 %7 - 10 %
EXTRAHOSPITALARIAEXTRAHOSPITALARIA
INTRAHOSPITALARIAINTRAHOSPITALARIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMATEMESISHEMATEMESIS
MELENAMELENA
HEMATOQUECIAHEMATOQUECIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMATOQUECIA EN PACIENTESHEMATOQUECIA EN PACIENTES
CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTACON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Wilcox – Am ...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ACTITUD FRENTE AL PACIENTEACTITUD FRENTE AL PACIENTE
 Anamnesis y exa...
VALOR DE LA SNGVALOR DE LA SNG
 Permite evaluar presencia de sangrado activo.Permite evaluar presencia de sangrado activ...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
SNG AspirativaSNG Aspirativa
Aljebreen - Gastrointest Endosc 2004Aljebr...
 Medidas de ReanimaciónMedidas de Reanimación
 Estratificar Riesgo ClínicoEstratificar Riesgo Clínico
 Endoscopía Pr...
Baradarian - Am J Gastroenterol 2004Baradarian - Am J Gastroenterol 2004
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALT...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Estratificación de RiesgoEstratificación de Riesgo -- Indicadores ClínicosIndicadores Clínicos
...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Estratificación de RiesgoEstratificación de Riesgo
Criterios Clínicos EndoscópicosCriterios Clín...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Probabilidad deProbabilidad de resangradoresangrado post hemostasia end...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Mortalidad después de admisión al hospitalMortalidad después de admisió...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
EndoscopíaEndoscopía
Determinar localización y naturaleza de la lesiónD...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
EndoscopíaEndoscopía
E. Precoz + T. EndoscópicoE. Precoz + T. Endoscópico
Número de transfusione...
Endoscopía Precoz
Recomendada para la mayoría de los pacientes
Permite una alta temprana y segura para pacientes con lesi...
Hemorragia Digestiva Alta No Variceal
Endoscopía Precoz
Predictores de sangrado activoPredictores de sangrado activo
Sang...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Contraindicaciones de EndoscopíaContraindicaciones de Endoscopía
Sospec...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Ulcera péptica 44%Ulcera péptica 44%
U. DuodenalU. D...
SANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICASANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICA
FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES
Ruptura de laRuptura...
AINES EpidemiologíaAINES Epidemiología
 50 % de los tomadores crónicos de AINES presentan
erosiones gástricas
 15-30 % t...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Úlcera PépticaÚlcera Péptica
A I N E SA I N E S
BARKUN – Aliment Pharma...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Úlcera PépticaÚlcera Péptica
AINESAINES
Factores de Riesgo
Historia pre...
Efecto en elEfecto en el
tracto gastrointestinaltracto gastrointestinal
15-30 minutos
HemorragiasHemorragias
subepiteliale...
Hemorragia por Ulcera Péptica
Profilaxis CardiovascularProfilaxis Cardiovascular
AASAAS
Pacientes en tratamiento con bajas...
Hemorragia por Ulcera Péptica
Profilaxis CardiovascularProfilaxis Cardiovascular
CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL
Clopidogrel es co...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Úlcera pépticaÚlcera péptica
Helicobacter pyloriHelicobacter pylori
Se...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Gastropatía aguda hemorrágica-erosivaGastropatía aguda hemorrágica-eros...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Gastropatía aguda hemorrágica-erosivaGastropatía aguda hemorrágica-eros...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Mallory - WeissMallory - Weiss
 Úlcera longitudinal en la unión E-G, e...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Mallory - WeissMallory - Weiss
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
TUMORESTUMORES
SAVIDES – ENDOSCOPY 1996
La mayoría de los tumores eran ...
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAALTA
HEMOBILIAHEMOBILIA
Las causas mas frecuentes son trauma, parásitos, liti...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
LESIONES VASCULARESLESIONES VASCULARES
Desordenes de Ectasia Vascular
T...
SANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICASANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICA
FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES
Ruptura de laRuptura...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Enfermedad Mucosa Relacionada a StressEnfermedad Mucosa Relacionada a S...
HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI
Lesiones agudas de la mucosaLesiones agudas de la mucosa
Lesiones t...
HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI
Lesiones Agudas de la MucosaLesiones Agudas de la Mucosa
Factores d...
HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI
Factores de riesgoFactores de riesgo
COOK – NEJM 1994
Estudio multi...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Enfermedad Mucosa Relacionada a StressEnfermedad Mucosa Relacionada a S...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Enfermedad Mucosa Relacionada a StressEnfermedad Mucosa Relacionada a S...
HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UCIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UCI
Reducción del sangrado por Lesiones Agudas de la MucosaReducción de...
HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UCIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UCI
ProfilaxisProfilaxis
Aliment Pharmacol Ther 2005Aliment Pharmacol T...
HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UCIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UCI
Profilaxis - ReviewProfilaxis - Review
Aliment Pharmacol Ther 2005A...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
TratamientoTratamiento
EndoscópicoEndoscópico
FarmacológicoFarmacológic...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico
Inhibidores de bomba...
INDICACIÓN DE INHIBIDORES DE BOMBA PRE-ENDOSCOPÍA
METAANALISIS
IBP EV vs Placebo - Anti-H2
No modifican la tasa de resangr...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Tratamiento Sangrado Úlcera PépticaTratamiento Sangrado Úlcera Péptica
...
Hemorragia Digestiva Alta No Variceal
Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico
Pacientes con estigmas de alto ri...
Hemorragia Digestiva Alta No Variceal
Agentes Promotilidad
No deberían ser usados en forma rutinariaNo deberían ser usados...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Tratamiento EndoscópicoTratamiento Endoscópico
Métodos de InyecciónMéto...
Tratamiento EndoscópicoTratamiento Endoscópico
Hemorragia Digestiva Alta No Variceal
Coágulo adheridoCoágulo adherido
Trat...
Tratamiento EndoscópicoTratamiento Endoscópico
Hemorragia Digestiva Alta No Variceal
Lesiones de Alto RiesgoLesiones de Al...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Predictores de Fracaso TerapéuticoPredictores de Fracaso Terapéutico
Me...
Hemorragia Digestiva Alta No Variceal
Resangrado
Se debe realizar nueva endoscopía ante el primer episodio
Si fracasa hemo...
Angiografía
Embolización arterial
Considerada como una alternativa a la cirugía ante el fracaso endoscópicoConsiderada com...
Hemorragia Digestiva Alta No Variceal
Second Look endoscópico no es recomendadoSecond Look endoscópico no es recomendado
S...
Hemorragia Digestiva Alta No Variceal
Estratificación endoscópica
Alta precoz
Selección de lesiones de bajo riego de sangr...
La mayoría de las lesiones con estigmas de alto riesgo pasan a lesiones de bajo riesgo en 72 hsLa mayoría de las lesiones ...
Conclusiones
Estratificación en pacientes de alto y bajo riesgo
Las drogas promotilidad no deberían ser usadas en forma ...
Conclusiones
Los estigmas de alto riesgo deben recibir tratamiento endoscópico
La eficacia de adrenalina como terapéutic...
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS
Copia de hemorragia digestiva alta no variceal 2010
Copia de hemorragia digestiva alta no variceal 2010
Copia de hemorragia digestiva alta no variceal 2010
Copia de hemorragia digestiva alta no variceal 2010
Copia de hemorragia digestiva alta no variceal 2010
Copia de hemorragia digestiva alta no variceal 2010
Copia de hemorragia digestiva alta no variceal 2010
Copia de hemorragia digestiva alta no variceal 2010
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Copia de hemorragia digestiva alta no variceal 2010

4.014 visualizaciones

Publicado el

0 comentarios
2 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
4.014
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
1.257
Acciones
Compartido
0
Descargas
242
Comentarios
0
Recomendaciones
2
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Copia de hemorragia digestiva alta no variceal 2010

  1. 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEALNO VARICEAL Servicio de Gastroenterología y Hepatología Hospital Provincial del Centenario 2010 Dr Orlando RuffinengoDr Orlando Ruffinengo
  2. 2. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA  Prevalencia 170 casos por 100000 adultos / añoPrevalencia 170 casos por 100000 adultos / año  Costo estimado 750 millones de dólares anualesCosto estimado 750 millones de dólares anuales  Ulcera péptica es la causa mas comúnUlcera péptica es la causa mas común  MortalidadMortalidad Pacientes de mayor edadPacientes de mayor edad Enfermedades comórbidasEnfermedades comórbidas No terapéutica endoscópicaNo terapéutica endoscópica
  3. 3. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA INCIDENCIAINCIDENCIA LONGSTRETH – AJG 1995
  4. 4. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA MORTALIDADMORTALIDAD ROCKALL – BMJ 1995 7 - 10 %7 - 10 %
  5. 5. EXTRAHOSPITALARIAEXTRAHOSPITALARIA INTRAHOSPITALARIAINTRAHOSPITALARIA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
  6. 6. HEMATEMESISHEMATEMESIS MELENAMELENA HEMATOQUECIAHEMATOQUECIA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
  7. 7. HEMATOQUECIA EN PACIENTESHEMATOQUECIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTACON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Wilcox – Am J Gastroenterol 1999 727 pacientes727 pacientes con HDAcon HDA HematoqueciaHematoquecia 104 pacientes104 pacientes 14%14% La causa más frecuente de presentación fue laLa causa más frecuente de presentación fue la Úlcera DuodenalÚlcera Duodenal.. Los pacientes requirieron un mayor número de transfusiones,Los pacientes requirieron un mayor número de transfusiones, presentaron una tasa de cirugía mas alta y una mortalidadpresentaron una tasa de cirugía mas alta y una mortalidad significativamente mayor que aquellos con melena.significativamente mayor que aquellos con melena.
  8. 8. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ACTITUD FRENTE AL PACIENTEACTITUD FRENTE AL PACIENTE  Anamnesis y examen físicoAnamnesis y examen físico  Valoración hemodinámicaValoración hemodinámica  Establecer vía periférica o centralEstablecer vía periférica o central  Colocación de SNGColocación de SNG  Laboratorio de rutina y coagulaciónLaboratorio de rutina y coagulación  Grupo y factorGrupo y factor
  9. 9. VALOR DE LA SNGVALOR DE LA SNG  Permite evaluar presencia de sangrado activo.Permite evaluar presencia de sangrado activo.  La existencia de un contenido claro no descarta unaLa existencia de un contenido claro no descarta una lesión post-pilórica.lesión post-pilórica.  La observación de un contenido bilioso sugiere la ausen-La observación de un contenido bilioso sugiere la ausen- cia de sangrado activo.cia de sangrado activo.  Además nos permite el lavado de la cavidad gástricaAdemás nos permite el lavado de la cavidad gástrica previo a la endoscopía.previo a la endoscopía.
  10. 10. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SNG AspirativaSNG Aspirativa Aljebreen - Gastrointest Endosc 2004Aljebreen - Gastrointest Endosc 2004 Predicción de Lesiones de Alto RiesgoPredicción de Lesiones de Alto Riesgo Mayor utilidad en pacientes con estabilidad hemodinámica sin hematemesisMayor utilidad en pacientes con estabilidad hemodinámica sin hematemesis SNGSNG SanguinolentoSanguinolento SNGSNG Claro/BiliosoClaro/Bilioso Asociado a Lesiones de Alto RiesgoAsociado a Lesiones de Alto Riesgo Elevada EspecificidadElevada Especificidad Menor probabilidad de Lesiones deMenor probabilidad de Lesiones de Alto RiesgoAlto Riesgo
  11. 11.  Medidas de ReanimaciónMedidas de Reanimación  Estratificar Riesgo ClínicoEstratificar Riesgo Clínico  Endoscopía PrecozEndoscopía Precoz  Tratamiento AdecuadoTratamiento Adecuado HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
  12. 12. Baradarian - Am J Gastroenterol 2004Baradarian - Am J Gastroenterol 2004 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Early Intensive ResuscitationEarly Intensive Resuscitation Grupo de ObservaciónGrupo de Observación Grupo de Reanimación IntensivaGrupo de Reanimación Intensiva Disminución significativa en el intervalo de tiempo desde la admisión Estabilización HemodinámicaEstabilización Hemodinámica Mejoría del HtoMejoría del Hto Corrección de CoagulopatíaCorrección de Coagulopatía MortalidadMortalidad
  13. 13. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Estratificación de RiesgoEstratificación de Riesgo -- Indicadores ClínicosIndicadores Clínicos  Edad > de 65 añosEdad > de 65 años  Presencia de ShockPresencia de Shock  Enfermedades ComórbidasEnfermedades Comórbidas  Baja Hb inicialBaja Hb inicial  Hematemesis , Melena repetidas o HematoqueziaHematemesis , Melena repetidas o Hematoquezia  Requerimiento de transfusiones > 6 URequerimiento de transfusiones > 6 U  Sangrado IntrahospitalarioSangrado Intrahospitalario  Severa CoagulopatíaSevera Coagulopatía ASGE – Gastrointestinal Endoscopy 2004ASGE – Gastrointestinal Endoscopy 2004
  14. 14. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Estratificación de RiesgoEstratificación de Riesgo Criterios Clínicos EndoscópicosCriterios Clínicos Endoscópicos Score de Rockall MortalidadScore de Rockall Mortalidad Score de Baylor ResangradoScore de Baylor Resangrado Pacientes con Terapéutica EndoscópicaPacientes con Terapéutica Endoscópica
  15. 15. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Probabilidad deProbabilidad de resangradoresangrado post hemostasia endoscópicapost hemostasia endoscópica Score de BaylorScore de Baylor Pre-endoscopy scorePre-endoscopy score Endoscopy scoreEndoscopy score ScoreScore Age Number of Severity ofAge Number of Severity of illnesses illnessesillnesses illnesses Site of Stigma ofSite of Stigma of bleeding bleedingbleeding bleeding 00 <30 0 -- -- --<30 0 -- -- -- 11 30-49 1 o 2 -- -- Clot30-49 1 o 2 -- -- Clot 22 50-59 -- -- -- --50-59 -- -- -- -- 33 60-69 -- -- -- Vissible vessel60-69 -- -- -- Vissible vessel 44 -- 3 o 4 Chronic Posterior wall bulb ---- 3 o 4 Chronic Posterior wall bulb -- 55 >70 > 5 Acute -- Active bleeding>70 > 5 Acute -- Active bleeding Pre-endoscopy + Endoscopy ScorePre-endoscopy + Endoscopy Score Am J Gastroenterol 1993Am J Gastroenterol 1993
  16. 16. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Mortalidad después de admisión al hospitalMortalidad después de admisión al hospital Score de RockallScore de Rockall Rockall - GUT 1996Rockall - GUT 1996 VariableVariable ScoreScore 0 1 2 30 1 2 3 Edad <60 60-79 >80Edad <60 60-79 >80 Shock No Shock Taquicardia HipotensiónShock No Shock Taquicardia Hipotensión (PS>100 / FC>100) (PS<100 / FC>100)(PS>100 / FC>100) (PS<100 / FC>100) Comorbilidad No ICC, I. Miocardio I. RenalComorbilidad No ICC, I. Miocardio I. Renal Otra C. Mayor I. HepáticaOtra C. Mayor I. Hepática NeoNeo diseminadadiseminada Diagnóstico M Weiss Otros diagnósticos Neoplasia GIDiagnóstico M Weiss Otros diagnósticos Neoplasia GI No ESRNo ESR No LesiónNo Lesión E. Mayores No o PPN Sangre en cavidadE. Mayores No o PPN Sangre en cavidad F I, II a y bF I, II a y b
  17. 17. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EndoscopíaEndoscopía Determinar localización y naturaleza de la lesiónDeterminar localización y naturaleza de la lesión Estigmas de alto riesgoEstigmas de alto riesgo Estigmas de bajo riesgoEstigmas de bajo riesgo
  18. 18. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EndoscopíaEndoscopía E. Precoz + T. EndoscópicoE. Precoz + T. Endoscópico Número de transfusionesNúmero de transfusiones Número de días de internaciónNúmero de días de internación CostosCostos
  19. 19. Endoscopía Precoz Recomendada para la mayoría de los pacientes Permite una alta temprana y segura para pacientes con lesiones de bajo riesgo Mejora los resultados en pacientes de alto riesgo Disminuye el uso de recursos para pacientes de alto y bajo riesgo Endoscopía Diferida Sindrome coronario agudo Sospecha de perforación Pacientes de bajo riesgo clínico ???
  20. 20. Hemorragia Digestiva Alta No Variceal Endoscopía Precoz Predictores de sangrado activoPredictores de sangrado activo Sangre fresca en SNG Inestabilidad hemodinámica Niveles de Hb 80gr/l
  21. 21. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Contraindicaciones de EndoscopíaContraindicaciones de Endoscopía Sospecha de perforaciónSospecha de perforación Falta de consentimiento escritoFalta de consentimiento escrito Paciente no cooperativoPaciente no cooperativo Hemostasia en coagulopatía severaHemostasia en coagulopatía severa
  22. 22. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ETIOLOGÍAETIOLOGÍA Ulcera péptica 44%Ulcera péptica 44% U. DuodenalU. Duodenal 43%43% U. GástricaU. Gástrica 57%57% Varices esofágicas 18%Varices esofágicas 18% Gastropatía Erosiva-Hemorrágica 16%Gastropatía Erosiva-Hemorrágica 16% Mallory-Weiss 4%Mallory-Weiss 4% Etiología Incierta 7%Etiología Incierta 7% Otras Lesiones 11%Otras Lesiones 11% Hospital Provincial del Centenario - RosarioHospital Provincial del Centenario - Rosario
  23. 23. SANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICASANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICA FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES Ruptura de laRuptura de la Integridad MucosaIntegridad Mucosa UlceraciónUlceración SangradoSangrado AINESAINES EnfermedadEnfermedad CríticaCrítica H. pyloriH. pylori ÁcidoÁcido
  24. 24. AINES EpidemiologíaAINES Epidemiología  50 % de los tomadores crónicos de AINES presentan erosiones gástricas  15-30 % tienen úlceras  3 - 4,5 % presentan síntomas  1,5 % desarrollan complicaciones graves
  25. 25. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Úlcera PépticaÚlcera Péptica A I N E SA I N E S BARKUN – Aliment Pharmacol Ther 1999BARKUN – Aliment Pharmacol Ther 1999 Los AINES se encuentran asociados a un mayor riesgo de úlcera gástrica y sangrado. La ulceración ocurre mas frecuentemente en el primer mes de tratamiento y es dosis dependiente. Los pacientes que presentan hemorragia GI deben discontinuar el tratamiento con AINES .
  26. 26. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Úlcera PépticaÚlcera Péptica AINESAINES Factores de Riesgo Historia previa de úlcera péptica o hemorragia Edad > 60 años Altas dosis de AINES Uso concomitante de corticoides Uso concomitante de anticoagulantes The Anatolian Journal of Cardiology 2007
  27. 27. Efecto en elEfecto en el tracto gastrointestinaltracto gastrointestinal 15-30 minutos HemorragiasHemorragias subepitelialessubepiteliales 24 hs ErosionesErosiones Mecanismos de adaptación 7 días UlcerasUlceras (predominio en(predominio en estómago)estómago) Cualquier dosis de aspirina aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal Es controvertido si dosis bajas están asociadas a menor daño Los comprimidos de cubierta entérica no reducen el riesgo de daño mucoso a largo plazo
  28. 28. Hemorragia por Ulcera Péptica Profilaxis CardiovascularProfilaxis Cardiovascular AASAAS Pacientes en tratamiento con bajas dosis de AAS Hemorragia aguda por úlcera péptica Restaurar AAS tan pronto como el riesgo de complicación cardiovascular supere al riesgo de resangrado
  29. 29. Hemorragia por Ulcera Péptica Profilaxis CardiovascularProfilaxis Cardiovascular CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL Clopidogrel es considerado relativamente seguro en eventos GI adversos Existen datos de alto riesgo de resangrado como monoterapia Clopidogrel presenta mayor riesgo de resangrado comparado con AAS + IBP
  30. 30. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Úlcera pépticaÚlcera péptica Helicobacter pyloriHelicobacter pylori Se debe testear la presencia de H. pylori con biopsia durante la endoscopíaSe debe testear la presencia de H. pylori con biopsia durante la endoscopía La erradicación de H. pylori se encuentra asociado a una disminución enLa erradicación de H. pylori se encuentra asociado a una disminución en la incidencia de resangradola incidencia de resangrado Si la biopsia para Hp es negativa , se debe reevaluar en el seguimientoSi la biopsia para Hp es negativa , se debe reevaluar en el seguimiento
  31. 31. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Gastropatía aguda hemorrágica-erosivaGastropatía aguda hemorrágica-erosiva CausasCausas AINESAINES AlcoholAlcohol Ácidos biliaresÁcidos biliares TraumaTrauma Grandes quemadosGrandes quemados ShockShock SepsisSepsis Acción directaAcción directa Hipoxia mucosaHipoxia mucosa
  32. 32. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Gastropatía aguda hemorrágica-erosivaGastropatía aguda hemorrágica-erosiva  Se caracterizan por la presencia de múltiples hemorragias petequiales y pequeñas erosiones rojas o negras.  Las lesiones relacionadas con el stress se localizan en fundus.  Aquellas asociadas a los AINES son mas evidentes en antro.  La gastropatía por injuria directa suele desaparecer rápida- mente.  La histología suele mostrar cambios sutiles.
  33. 33. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Mallory - WeissMallory - Weiss  Úlcera longitudinal en la unión E-G, en el interior de una hernia o en la mucosa esofágica adyacente a la unión esófago-gástrica.  Se presenta en pacientes menores de 60 años con una historia de vómitos previos.  La presencia de hipertensión portal se asocia a sangrado severo.  Frecuentemente el sangrado cede en forma espontánea.  La mayoría de los desgarros cura en forma precoz (24-48 hs).
  34. 34. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Mallory - WeissMallory - Weiss
  35. 35. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA TUMORESTUMORES SAVIDES – ENDOSCOPY 1996 La mayoría de los tumores eran malignosLa mayoría de los tumores eran malignos El tumor mas frecuente fue el adenocarcinomaEl tumor mas frecuente fue el adenocarcinoma El 52 % presentó sangrado como primera manifestaciónEl 52 % presentó sangrado como primera manifestación Todos los tumores presentaban un estadio avanzadoTodos los tumores presentaban un estadio avanzado La hemostasia endoscópica es segura y efectivaLa hemostasia endoscópica es segura y efectiva Pobre pronóstico ( mortalidad 89 % al año)Pobre pronóstico ( mortalidad 89 % al año)
  36. 36. HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAALTA HEMOBILIAHEMOBILIA Las causas mas frecuentes son trauma, parásitos, litiasis tumores, coagulopatía. Se presenta con dolor en abdomen superior, ictericia, melena o hematemesis. El diagnóstico se realiza con ERCP y angiografía. El tratamiento definitivo es quirúrgico.
  37. 37. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA LESIONES VASCULARESLESIONES VASCULARES Desordenes de Ectasia Vascular Tumores vasculares Otras lesiones Angiodisplasias Ectasia Vascular del Antro Gástrico Telangiectasia Asociada con Enfermedad Sistémica Lesión de Dieulafoy Misceláneas Hemangiomas Sindrome de Múltiples Hemangiomas Tumores Vasculares Malignos (Angiosarcoma – S. Kaposi)
  38. 38. SANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICASANGRADO POR ÚLCERA PÉPTICA FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES Ruptura de laRuptura de la Integridad MucosaIntegridad Mucosa UlceraciónUlceración SangradoSangrado AINESAINES EnfermedadEnfermedad CríticaCrítica H. pyloriH. pylori ÁcidoÁcido
  39. 39. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Enfermedad Mucosa Relacionada a StressEnfermedad Mucosa Relacionada a Stress Injuria Relacionada a StressInjuria Relacionada a Stress Úlceras de StressÚlceras de Stress Daño Mucoso SuperficialDaño Mucoso Superficial Daño Mucoso ProfundoDaño Mucoso Profundo Spirt - Clinical Therapeutics 2004Spirt - Clinical Therapeutics 2004
  40. 40. HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI Lesiones agudas de la mucosaLesiones agudas de la mucosa Lesiones tempranasLesiones tempranas Lesiones tardíasLesiones tardías  Aparecen en las primeras 72 hsAparecen en las primeras 72 hs  Un pequeño porcentaje presentaUn pequeño porcentaje presenta compromiso hemodinámicocompromiso hemodinámico  El sangrado ocurre después del día 5-7El sangrado ocurre después del día 5-7  Las lesiones son dístales y profundasLas lesiones son dístales y profundas  La U. duodenal es la causa mas comúnLa U. duodenal es la causa mas común
  41. 41. HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI Lesiones Agudas de la MucosaLesiones Agudas de la Mucosa Factores de RiesgoFactores de Riesgo ShockShock SepsisSepsis Falla hepáticaFalla hepática Falla renalFalla renal Trauma múltipleTrauma múltiple Grandes quemados (> 35%)Grandes quemados (> 35%) Post transplantePost transplante Traumatismo de cráneoTraumatismo de cráneo Historia previa de úlcera pépticaHistoria previa de úlcera péptica
  42. 42. HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UTI Factores de riesgoFactores de riesgo COOK – NEJM 1994 Estudio multicéntrico 2252 pacientes internados en UCIEstudio multicéntrico 2252 pacientes internados en UCI Sangrado clínicamente importante 1.5 %Sangrado clínicamente importante 1.5 % Factores de Riesgo Insuficiencia RespiratoriaFactores de Riesgo Insuficiencia Respiratoria CoagulopatíaCoagulopatía MortalidadMortalidad 48.5 % vs 9.1 %48.5 % vs 9.1 %
  43. 43. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Enfermedad Mucosa Relacionada a StressEnfermedad Mucosa Relacionada a Stress Hipoperfusión de la Mucosa GástricaHipoperfusión de la Mucosa Gástrica Agresivo Manejo de la Enfermedad SubyacenteAgresivo Manejo de la Enfermedad Subyacente Neutralizar Acidez GástricaNeutralizar Acidez Gástrica
  44. 44. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Enfermedad Mucosa Relacionada a StressEnfermedad Mucosa Relacionada a Stress FisiopatologíaFisiopatología Hipoperfusión – Isquemia/Reperfusión Daño celular – Muerte celular – Deterioro de barrera de protección mucosa Flujo sanguíneo Producción de mucus Secreción de bicarbonato Producción de prostaglandinas Uniones celulares AlteraciónAlteración Incremento de retrodifusión H Disminución pH <4 Daño mucosoDaño mucoso Pepsinógeno Pepsina Review - Aliment Pharmacol Ther 2005
  45. 45. HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UCIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UCI Reducción del sangrado por Lesiones Agudas de la MucosaReducción del sangrado por Lesiones Agudas de la Mucosa  Creación de unidades especializadas  Reanimación precoz  Sostén de falla multiorgánica  Medidas de recuperación cardiopulmonar  Uso de Antibióticos  Utilización de alimentación parenteral
  46. 46. HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UCIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UCI ProfilaxisProfilaxis Aliment Pharmacol Ther 2005Aliment Pharmacol Ther 2005 ARM por mas de 48 HsARM por mas de 48 Hs CoagulopatíasCoagulopatías Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal Quemados gravesQuemados graves Traumatismos de CráneoTraumatismos de Cráneo ProbablesProbablesProbablesProbables No se constató mayor riesgo de neumoníaNo se constató mayor riesgo de neumonía Omeprazol de LP 40 mg VO única dosisOmeprazol de LP 40 mg VO única dosis AlternativaAlternativa Efectiva y SeguraEfectiva y Segura
  47. 47. HEMORRAGIA DIGESTIVA EN UCIHEMORRAGIA DIGESTIVA EN UCI Profilaxis - ReviewProfilaxis - Review Aliment Pharmacol Ther 2005Aliment Pharmacol Ther 2005 Prostaglandinas no son mas efectivas que el placeboProstaglandinas no son mas efectivas que el placebo Sucralfato es efectivo pero no es superior a Antagonistas H2Sucralfato es efectivo pero no es superior a Antagonistas H2 Pantoprazol EV es tan efectivo como la cimetidina en el primer díaPantoprazol EV es tan efectivo como la cimetidina en el primer día Pantoprazol EV presenta un efecto mas prolongado que los Anti H2Pantoprazol EV presenta un efecto mas prolongado que los Anti H2 Omeprazol-IR en suspensión es superior a la Cimetidina en el mantenimiento de pHOmeprazol-IR en suspensión es superior a la Cimetidina en el mantenimiento de pH No existen evidencias de mayor incidencia de neumonía intrahospitalariaNo existen evidencias de mayor incidencia de neumonía intrahospitalaria
  48. 48. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA TratamientoTratamiento EndoscópicoEndoscópico FarmacológicoFarmacológico QuirúrgicoQuirúrgico
  49. 49. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico Inhibidores de bombaInhibidores de bomba Antogonistas receptores HAntogonistas receptores H22 Somatostatina-OctreotideSomatostatina-Octreotide ??
  50. 50. INDICACIÓN DE INHIBIDORES DE BOMBA PRE-ENDOSCOPÍA METAANALISIS IBP EV vs Placebo - Anti-H2 No modifican la tasa de resangrado, cirugía y mortalidad Disminución estigmas de alto riesgo Tratamiento endoscópico Útiles en pacientes con predictores clínicos de alto riesgoÚtiles en pacientes con predictores clínicos de alto riesgo
  51. 51. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Tratamiento Sangrado Úlcera PépticaTratamiento Sangrado Úlcera Péptica Efecto del Omeprazol endovenoso en el sangrado recurrenteEfecto del Omeprazol endovenoso en el sangrado recurrente J Lau - N Engl J Med 2000J Lau - N Engl J Med 2000 5 10 15 20 25 305 10 15 20 25 30 Days after Endoscopic TreatmentDays after Endoscopic Treatment ProbabilityofNoRecurrentBleedingProbabilityofNoRecurrentBleeding 0.00.0 0.20.2 0.40.4 0.60.6 0.80.8 1.01.0 -------------------------------------- OmeprazolOmeprazol PlaceboPlacebo
  52. 52. Hemorragia Digestiva Alta No Variceal Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico Pacientes con estigmas de alto riesgo y tratamiento endoscópico satisfactorio IBP en bolo(80 mg), seguido de infusión contínua (8 mg/h) durante 3 díasIBP en bolo(80 mg), seguido de infusión contínua (8 mg/h) durante 3 días Resangrado Cirugía Mortalidad D i s m i n u y e n
  53. 53. Hemorragia Digestiva Alta No Variceal Agentes Promotilidad No deberían ser usados en forma rutinariaNo deberían ser usados en forma rutinaria Metanálisis Evaluaron eritromicina y metoclopramida Disminuye la necesidad de una segunda endoscopía en pacientes con sangre en cavidad gástrica Requerimiento de transfusiones Necesidad de cirugía Mayor costo-beneficio Indicados ante la sospecha de sangre en cavidad o aquellos con poca horas de ayunoIndicados ante la sospecha de sangre en cavidad o aquellos con poca horas de ayuno No se constató mejoría
  54. 54. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Tratamiento EndoscópicoTratamiento Endoscópico Métodos de InyecciónMétodos de Inyección Adrenalina 1/10000Adrenalina 1/10000 Polidocanol 1 %Polidocanol 1 % Fibrina Glue - TrombinaFibrina Glue - Trombina MecánicosMecánicos HemoclipsHemoclips Ligadura con bandasLigadura con bandas TermocoagulaciónTermocoagulación Coagulación BipolarCoagulación Bipolar Heater ProbeHeater Probe Argon Plasma CoagulaciónArgon Plasma Coagulación Láser Nd-YLáser Nd-Y
  55. 55. Tratamiento EndoscópicoTratamiento Endoscópico Hemorragia Digestiva Alta No Variceal Coágulo adheridoCoágulo adherido Tratamiento controvertido La terapia endoscópica puede ser sugerida Los IBP pueden ser suficientes La irrigación vigorosa de un coágulo expone un estigma en 26-43% de los casos El riesgo de resangrado de un coágulo que no se puede remover es de 0-8% Inyección de adrenalina Resección del coágulo con asa de polipectomía Tratamiento del estigma residual Consenso - Ann Intern Med 2010
  56. 56. Tratamiento EndoscópicoTratamiento Endoscópico Hemorragia Digestiva Alta No Variceal Lesiones de Alto RiesgoLesiones de Alto Riesgo La terapia con adrenalina es superior al tratamiento farmacológico soloLa terapia con adrenalina es superior al tratamiento farmacológico solo La monoterapia con métodos térmicos, clips, trombina o fibrina glue es superior a la adrenalinaLa monoterapia con métodos térmicos, clips, trombina o fibrina glue es superior a la adrenalina La terapia combinada ha mostrado ser superior a la monoterapiaLa terapia combinada ha mostrado ser superior a la monoterapia Epinefrina + otro método (metanalisis) Resangrado Cirugía Mortalidad Complicaciones de la Terapia combinada Inducción del sangrado Perforación Consenso - Ann Intern Med 2010
  57. 57. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Predictores de Fracaso TerapéuticoPredictores de Fracaso Terapéutico Med Clin N Am 2008Med Clin N Am 2008  Coagulopatía severaCoagulopatía severa  Sangrado activo durante la endoscopíaSangrado activo durante la endoscopía  Úlcera sobre curvatura menor proximalÚlcera sobre curvatura menor proximal  Ulcera de cara posterior de bulboUlcera de cara posterior de bulbo  Úlcera mayor de 2 cm y profundaÚlcera mayor de 2 cm y profunda
  58. 58. Hemorragia Digestiva Alta No Variceal Resangrado Se debe realizar nueva endoscopía ante el primer episodio Si fracasa hemostasia o se produce nuevo resangradoSi fracasa hemostasia o se produce nuevo resangrado CirugíaCirugía
  59. 59. Angiografía Embolización arterial Considerada como una alternativa a la cirugía ante el fracaso endoscópicoConsiderada como una alternativa a la cirugía ante el fracaso endoscópico Hemostasia 52-98% Resangrado 10-20%Hemostasia 52-98% Resangrado 10-20% Pacientes de alto riesgo quirúrgico Complicaciones Isquemia intestinal Estenosis duodenal Infarto esplénico, hepático o gástrico
  60. 60. Hemorragia Digestiva Alta No Variceal Second Look endoscópico no es recomendadoSecond Look endoscópico no es recomendado Second lookSecond look es definido como la realización de una segunda endoscopía planificada 16-24 hs después de una endoscopía terapéutica inicial satisfactoria
  61. 61. Hemorragia Digestiva Alta No Variceal Estratificación endoscópica Alta precoz Selección de lesiones de bajo riego de sangrado Punto plano pigmentado Ulcera de base limpia Estabilidad hemodinámica Ausencia de enfermedades comórbidas Accesibilidad hospitalaria Sustento familiar
  62. 62. La mayoría de las lesiones con estigmas de alto riesgo pasan a lesiones de bajo riesgo en 72 hsLa mayoría de las lesiones con estigmas de alto riesgo pasan a lesiones de bajo riesgo en 72 hs Cuando y como dar de alta? Los pacientes deberían ser dados de alta con dosis únicas de IBP
  63. 63. Conclusiones Estratificación en pacientes de alto y bajo riesgo Las drogas promotilidad no deberían ser usadas en forma rutinaria Seleccionar pacientes de bajo riesgo para externación temprana Los IBP pre-endoscópicos pueden ser utilizados en pacientes de alto riesgo La endoscopía precoz es una indicación para la mayoría de los pacientes Debe existir un staff entrenado La terapia hemostática endoscópica no esta indicada en pacientes de bajo riesgo El tratamiento del coágulo adherido continúa siendo controvertido
  64. 64. Conclusiones Los estigmas de alto riesgo deben recibir tratamiento endoscópico La eficacia de adrenalina como terapéutica única es subóptima La adrenalina debe ser utilizada en forma combinada Los métodos de hemostasia térmica no son superiores unos a otros Se recomienda terapia combinada Los métodos térmicos, inyección de esclerosantes o clips pueden usarse solos Un second look de rutina no es recomendado En el resangrado un segundo intento de tratamiento endoscópico está indicado
  65. 65. MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

×