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Hepatocitos periportales  tumefactos y balonizados Celularidad   portal aumentada
De transmisión  enteral De transmisión parenteral VIRUS A y E VIRUS B, C y D  Hepatitis virales
<ul><li>Hacer diagnóstico etiológico </li></ul><ul><li>Evaluar la gravedad </li></ul>Cuales son las dos primeras funciones...
<ul><li>Hacer diagnóstico etiológico </li></ul><ul><li>Evaluar la gravedad </li></ul>Cuales son las dos primeras funciones...
Diferenciar otras causas de aumento de transaminasas que pueden  confundirse con hepatitis virales por virus hepatototrópi...
<ul><li>Hepatitis reactiva inespecífica </li></ul><ul><li>Herpes virus </li></ul><ul><li>Hepatitis Autoinmune </li></ul><u...
<ul><li>Varicela </li></ul><ul><li>Reovirus </li></ul><ul><li>Parotiditis </li></ul><ul><li>Coxaquie B </li></ul><ul><li>E...
Hepatitis Virales <ul><li>Período de latencia </li></ul><ul><li>Sintomatología </li></ul><ul><li>Laboratorio </li></ul><ul...
<ul><li>MAYOR NECROSIS </li></ul><ul><li>Herpes simplex </li></ul><ul><li>CMV </li></ul><ul><li>EBV </li></ul><ul><li>Hepa...
<ul><li>MAYOR NECROSIS </li></ul><ul><li>Herpes simplex </li></ul><ul><li>CMV </li></ul><ul><li>EBV </li></ul><ul><li>Hepa...
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<ul><li>Hepatitis aguda </li></ul><ul><li>Hipertransaminasemia asintomática </li></ul><ul><li>Hepatitis fulminante </li></...
El diagnóstico de hepatitis autoinmune  es la  combinación  de anormalidades clínicas y de laboratorio sugestivas de  enfe...
Clínico De laboratorio Histológico Diagnóstico de Hepatitis Autoinmune
Clínico De laboratorio Histológico Diagnóstico de Hepatitis Autoinmune
<ul><li>Fase prodrómica de varios meses </li></ul><ul><li>Varios episodios previos de hepatitis </li></ul><ul><li>Astenia ...
<ul><li>Screening bioquímico </li></ul><ul><li>Detectada por otros especialistas </li></ul>Hipertransaminasemia asintomáti...
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Biochemical liver test results in 140 adult patients with histologically severe type 1 AIH McFarlane Clin Liver Dis 2002
 
<ul><li>Hepatitis reactiva inespecífica </li></ul><ul><li>Herpes virus </li></ul><ul><li>Hepatitis Autoinmune </li></ul><u...
Reacciones hepatotóxicas Metabolitos reactivos Conducto biliar Sinusoide Célula endotelial Célula estrellada Inmuno- react...
Células involucradas en la hepatotoxicidad por drogas Hígado Hepatocitos <ul><li>Hepatitis aguda </li></ul><ul><li>Hepatit...
Hepatitis aguda Metabolitos  reactivos Proteinas Unión covalente con proteinas de transporte y con enzimas Electrofílicos ...
 
 
<ul><li>Hacer diagnóstico etiológico </li></ul><ul><li>Evaluar la gravedad </li></ul>Cuales son las dos primeras funciones...
Distintas formas de gravedad <ul><li>Hepatitis severa </li></ul><ul><li>Forma subfulminante </li></ul><ul><li>Forma fulmin...
 
SEVERA INJURIA  HEPATOCELULAR EN CORTO PERÍODO DE TIEMPO Definición de hepatitis fulminante
 
ETIOLOGÍA DE LA HEPATITIS FULMINANTE INDETERMINADA  VIRAL TOXICOS DROGAS MAS FRECUENTES   Hepatitis Isquémica  Budd Chiari...
Enfermedad hepática aguda fulminante PLANTEA   TRES SITUACIONES DIFERENTES Hepatitis de novo Enfermedad hepática crónica r...
De transmisión  enteral De transmisión parenteral VIRUS A y E VIRUS B, C y D  Hepatitis virales
ETIOLOGIA Picornaviridae Hepatovirus Un solo serotipo humano No posee  envoltura Cadena simple de RNA Replicación: citopla...
HEPATITIS A 1 2 3 4 5 8 12 ALT Bilirrubina IgG Anti-HAV IgM Anti-HAV Fecal HAV Meses después de la exposición Síntomas
Evolución clínica HEPATITIS AGUDA 99 % HEPATITIS A Recuperación Hepatitis  Colestática Hepatitis  bifásica Hepatitis prolo...
HEPATITIS E  Morfologia características <ul><li>Virus RNA </li></ul><ul><li>Grupo Calcivirus </li></ul><ul><li>Replicación...
 
Virus de la hepatitis E (HEV) <ul><li>Período de incubación  2-9 semanas   </li></ul><ul><li>Duración  6-7 semanas </li></...
HEV INFECCION  Secuencia de eventos 15 30 45 50 90 120 150 IgM anti E IgG anti E RNA VHE VHE Fecal ALT Síntomas Días
Virus de la Hepatitis B
Hepatitis B <ul><li>Forma frecuente (Ictérica)  </li></ul><ul><li>Síntomas abdominales </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul>...
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VIRUS DE LA HEPATITIS C
Ictericia (<10%) Anictérico (>90%) INFECCION AGUDA HCV “ Carrier” (20-25%) Cronicidad (60-70%) Curación (10-15%) Hepatitis...
Evolución clínica y serológica de cronicidad 0 200 400 600 800 1000 -  +  +  +  +  +  -  +  +  +  +  +  +  +  HCV RNA 2 4 ...
El laboratorio en las hepatitis  <ul><li>AST (citoplasma o mitocondria)  </li></ul><ul><li>ALT (citoplasma) </li></ul><ul>...
Como y cuando pedir la serología viral en la hepatitis aguda?  <ul><li>Siempre solicitar HBs Ag e IgM VHA  </li></ul><ul><...
Situaciones mal interpretadas como verdaderas hepatitis agudas virales <ul><li>Virosis asociada a enfermedad de Gilbert </...
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Otros virus noAnoE ?… <ul><li>5-20% de las hepatitis son criptogenéticas </li></ul><ul><li>70-80% autolimitadas </li></ul>...
 
Cuantos virus m á s me seguir á n atacando ?....  H,  I,   J,   K  .....??? Y HBV HAV HDV HCV HGV HEV
 
Hepatitis aguda <ul><li>Compromete el acino </li></ul><ul><li>Necrosis de hepatocitos </li></ul><ul><li>Injuria hepatocelu...
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Diagnostico diferencial de las hepatitis virales

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  • Evidently, priests and fortune-tellers at that time became interested primarily in the liver and thus great mantic-religious significance was attributed to this organ. For the Babylonians and Assyrians, the inspection of entrails, in reality inspection of the liver, was the most important method of foretelling events . This “hepatoscopy” was based on the premise that the god to whom the sacrifice was offered would show his pleasure by revealing the future through variations in the appearance of the sacrificial animal’s liver. The sacrificial priests of Mesopotamia had acquired a precise knowledge of the size, colour and external structure of the animal liver, especially that of the sheep
  • They assigned specific names to the individual parts of the liver and gall bladder and to their different variations in form and appearance, reflecting similarities to everyday objects such as mountains, rivers, roads, nose, ear, tooth, hand, finger , etc. Hepatoscopy was carried out in accordance with stipulated ceremonial rites and in the face of an image of a god. It was limited to assessing the outer appearance of the liver; the organ itself was not dissected. The Babylonian sacrificial priests taught the art of hepatoscopy Clearly recognizable on the concave surface are 2 lobes: the coniform gall bladder with the cystic duct and the caudate lobe with the pyramidal process and the smaller papillary process (). Carved lines divide the lower surface into approximately 40 small, rectangular fields, which contain cuneiform inscriptions of sacral symbols and mantic readings, one of the recurrent themes being “May your liver be smooth” . • Many of the rectangles show small holes, presumably used to insert tiny wooden pins according to the variations in form observed in the animal liver. Such a topographical fixation of findings facilitated a more accurate prophecy.
  • Diagnostico diferencial de las hepatitis virales

    1. 1. Las hepatitis virales y sus diagnósticos diferenciales más importantes en la práctica clínica Fernando Bessone Universidad Nacional Rosario
    2. 2. El hígado fue siempre misterioso… Desde tiempos primitivos se lo consideró como el órgano más poderoso del reino animal y la base donde se asentaba la vida Modelo de higado en arcilla que data de 1700 años AC Lugar de los sentimientos, deseos y potencia sexual
    3. 3. El hígado como asiento de emociones internas… “ Four vessels lead to the liver, supplying it with air and water, and, being overfilled with blood, influence the occurrence of all sorts of illness”; or: “The wrath of the heart results from ebullition of parts of the liver and rectum.” (Papiro egipcio 1550 AC) Modelo Etrúsco de higado de carnero en bronce - 300 años AC
    4. 4. La mitología y Prometeus… El primer registro de la capacidad regenerativa del hígado Prometeus atado en las montañas del Cáucaso - 525 años AC
    5. 5. <ul><li>Para los Babilonios, la inspección del higado fue el </li></ul><ul><li>método más importante para describir algunos eventos </li></ul><ul><li>Esta “Hepatoscopía” se basaba en la aprobación de </li></ul><ul><li>Dios y su posterior vaticinio del futuro, de acuerdo al </li></ul><ul><li>aspecto del hígado del animal sacrificado </li></ul>
    6. 6. <ul><ul><li>La pieza de un hígado más antigua fue hallada en un templo Babilonio y data de 2000 años AC. Diferencia claramente 2 lóbulos, la vesicula, el conducto cístico y el lóbulo caudado </li></ul></ul><ul><ul><li>Lineas cavadas lo dividian en 40 pequeños cuadrados </li></ul></ul><ul><ul><li>que contenian inscripciones con símbolos sacros </li></ul></ul>
    7. 7. <ul><li>La primera referencia de una hepatitis viral </li></ul><ul><li>data del siglo V antes de Cristo… e Hipocrates </li></ul><ul><li>ya era conciente de esta entidad refiriendose </li></ul><ul><li>a ella como ictericia infecciosa </li></ul><ul><li>Poca información hasta 1791 cuando Herlitz en </li></ul><ul><li>Gottingen comunica un brote de ictericia epidémica </li></ul><ul><ul><li>Virchow en 1868 describe la Ictericia catarral </li></ul></ul>
    8. 8. <ul><li>La hepatitis aguda se define como una </li></ul><ul><li>inflamación aguda del higado entero, donde la </li></ul><ul><li>necrosis de células hepáticas está asociada a </li></ul><ul><li>una reacción inflamatoria con infiltración de </li></ul><ul><li>globulos blancos e histiocitos. </li></ul>Este proceso es más marcado en la zona 3 y esta asociado a mayor celularidad en los espacios porta
    9. 9. Hepatocitos periportales tumefactos y balonizados Celularidad portal aumentada
    10. 10. De transmisión enteral De transmisión parenteral VIRUS A y E VIRUS B, C y D Hepatitis virales
    11. 11. <ul><li>Hacer diagnóstico etiológico </li></ul><ul><li>Evaluar la gravedad </li></ul>Cuales son las dos primeras funciones del clínico frente a una hepatitis aguda ?
    12. 12. <ul><li>Hacer diagnóstico etiológico </li></ul><ul><li>Evaluar la gravedad </li></ul>Cuales son las dos primeras funciones del clínico frente a una hepatitis aguda ?
    13. 13. Diferenciar otras causas de aumento de transaminasas que pueden confundirse con hepatitis virales por virus hepatototrópicos Cuales son las dos primeras funciones del clínico frente a una hepatitis aguda ?
    14. 14. <ul><li>Hepatitis reactiva inespecífica </li></ul><ul><li>Herpes virus </li></ul><ul><li>Hepatitis Autoinmune </li></ul><ul><li>Inducida por fármacos </li></ul><ul><li>Otros virus y bacterias </li></ul>Diagnósticos diferenciales de las hepatitis virales
    15. 15. <ul><li>Varicela </li></ul><ul><li>Reovirus </li></ul><ul><li>Parotiditis </li></ul><ul><li>Coxaquie B </li></ul><ul><li>Echo virus </li></ul><ul><li>Lassa fever virus </li></ul><ul><li>Rubeola </li></ul><ul><li>Rift valey fever </li></ul><ul><li>Pueden producir > necrosis </li></ul><ul><li>Herpes simplex </li></ul><ul><li>CMV </li></ul><ul><li>EBV </li></ul><ul><li>Hepatitis de células gigantes </li></ul><ul><li>Adenovirus </li></ul>Hepatitis reactiva inespecífica
    16. 16. Hepatitis Virales <ul><li>Período de latencia </li></ul><ul><li>Sintomatología </li></ul><ul><li>Laboratorio </li></ul><ul><li>Histología </li></ul><ul><li>Manifestaciones sistémicas </li></ul><ul><li>Cronicidad </li></ul>Diferencias entre virus hepatotrópicos y otros agentes
    17. 17. <ul><li>MAYOR NECROSIS </li></ul><ul><li>Herpes simplex </li></ul><ul><li>CMV </li></ul><ul><li>EBV </li></ul><ul><li>Hepatitis de células gigantes </li></ul><ul><li>Adenovirus </li></ul>Hepatitis reactiva inespecífica
    18. 18. <ul><li>MAYOR NECROSIS </li></ul><ul><li>Herpes simplex </li></ul><ul><li>CMV </li></ul><ul><li>EBV </li></ul><ul><li>Hepatitis de células gigantes </li></ul><ul><li>Adenovirus </li></ul>Hepatitis reactiva inespecífica
    19. 19. Hapatitis por Herpes (HSV) Cuadro clínico <ul><li> marcado de ALT </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Coagulopatía </li></ul><ul><li>Ausencia de ictericia </li></ul><ul><li>Lesiones vesiculares </li></ul><ul><li>en periné y cérvix </li></ul>Diagnóstico <ul><li>Serología </li></ul><ul><li>Biopsia hepática: </li></ul><ul><li>(inclusiones nucleares) </li></ul>Tratamiento <ul><li>Aciclovir </li></ul>
    20. 27. <ul><li>Hepatitis reactiva inespecífica </li></ul><ul><li>Herpes virus </li></ul><ul><li>Hepatitis Autoinmune </li></ul><ul><li>Inducida por fármacos </li></ul><ul><li>Otros virus y bacterias </li></ul>Diagnósticos diferenciales de las hepatitis virales
    21. 28. <ul><li>Hepatitis aguda </li></ul><ul><li>Hipertransaminasemia asintomática </li></ul><ul><li>Hepatitis fulminante </li></ul><ul><li>Cirrosis con complicaciones </li></ul>Formas de presentación clínica Hepatitis autoinmune
    22. 29. El diagnóstico de hepatitis autoinmune es la combinación de anormalidades clínicas y de laboratorio sugestivas de enfermedad y la exclusión de otras causas de enfermedad hepática
    23. 30. Clínico De laboratorio Histológico Diagnóstico de Hepatitis Autoinmune
    24. 31. Clínico De laboratorio Histológico Diagnóstico de Hepatitis Autoinmune
    25. 32. <ul><li>Fase prodrómica de varios meses </li></ul><ul><li>Varios episodios previos de hepatitis </li></ul><ul><li>Astenia (marcada fatiga) </li></ul><ul><li>Artralgias y mialgias </li></ul><ul><li>Oligomenorrea </li></ul><ul><li>50% con presentación ictérica </li></ul>Presentación típica como hepatitis aguda (50%) Hepatitis autoinmune
    26. 33. <ul><li>Screening bioquímico </li></ul><ul><li>Detectada por otros especialistas </li></ul>Hipertransaminasemia asintomática Hepatitis autoinmune (15 a 20%) <ul><li>Amenorrea </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul><ul><li>Artralgias </li></ul><ul><li>Rash en piel </li></ul>
    27. 34. <ul><li>Screening bioquímico </li></ul><ul><li>Detectada por otros especialistas </li></ul>Hepatitis autoinmune <ul><li>Amenorrea </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul><ul><li>Artritis </li></ul><ul><li>Rash en piel </li></ul>Hipertransaminasemia asintomática (15-20%) Otras enfermedades autoinmunes en el 40-50%
    28. 35. Biochemical liver test results in 140 adult patients with histologically severe type 1 AIH McFarlane Clin Liver Dis 2002
    29. 37. <ul><li>Hepatitis reactiva inespecífica </li></ul><ul><li>Herpes virus </li></ul><ul><li>Hepatitis Autoinmune </li></ul><ul><li>Inducida por fármacos </li></ul><ul><li>Otros virus y bacterias </li></ul>Diagnósticos diferenciales de las hepatitis virales
    30. 38. Reacciones hepatotóxicas Metabolitos reactivos Conducto biliar Sinusoide Célula endotelial Célula estrellada Inmuno- reactividad Toxicidad a Organelas y membranas DROGA
    31. 39. Células involucradas en la hepatotoxicidad por drogas Hígado Hepatocitos <ul><li>Hepatitis aguda </li></ul><ul><li>Hepatitis crónica </li></ul><ul><li>Cirrosis </li></ul><ul><li>Esteatosis </li></ul><ul><li>Esteatohepatitis </li></ul><ul><li>Granulomas </li></ul>Colangiocitos <ul><li>Colangitis </li></ul><ul><li>(aguda y crónica) </li></ul><ul><li>Colangitis </li></ul><ul><li>esclerosante </li></ul>Endoteliales <ul><li>Enf. veno-oclusiva </li></ul><ul><li>Dilatación sinusoidal </li></ul><ul><li>Peliosis </li></ul><ul><li>Budd-Chiari </li></ul>Estrelladas <ul><li>Fibrosis perisinusoidal </li></ul>
    32. 40. Hepatitis aguda Metabolitos reactivos Proteinas Unión covalente con proteinas de transporte y con enzimas Electrofílicos Peroxidación lipídica R+ Elevación asintomática de ALT NECROSIS CELULAR Hepatitis anicterica Hepatitis ictérica <ul><li>Con o sin colestásis </li></ul><ul><li>Con o sin hipersensibilidad </li></ul>Hepatitis fulminante <ul><li>Nauseas , vomitos, anorexia </li></ul><ul><li>y dolor abdominal </li></ul>
    33. 43. <ul><li>Hacer diagnóstico etiológico </li></ul><ul><li>Evaluar la gravedad </li></ul>Cuales son las dos primeras funciones del clínico frente a una hepatitis aguda ?
    34. 44. Distintas formas de gravedad <ul><li>Hepatitis severa </li></ul><ul><li>Forma subfulminante </li></ul><ul><li>Forma fulminante </li></ul>
    35. 46. SEVERA INJURIA HEPATOCELULAR EN CORTO PERÍODO DE TIEMPO Definición de hepatitis fulminante
    36. 48. ETIOLOGÍA DE LA HEPATITIS FULMINANTE INDETERMINADA VIRAL TOXICOS DROGAS MAS FRECUENTES Hepatitis Isquémica Budd Chiari Wilson -Autoinmune Linfoma MENOS FRECUENTES Higado graso agudo del Embarazo
    37. 49. Enfermedad hepática aguda fulminante PLANTEA TRES SITUACIONES DIFERENTES Hepatitis de novo Enfermedad hepática crónica reagudizada - HAI - Wilson - Hepatitis B Enfermedad hepática crónica + Noxa
    38. 50. De transmisión enteral De transmisión parenteral VIRUS A y E VIRUS B, C y D Hepatitis virales
    39. 51. ETIOLOGIA Picornaviridae Hepatovirus Un solo serotipo humano No posee envoltura Cadena simple de RNA Replicación: citoplasma del hepatocito
    40. 52. HEPATITIS A 1 2 3 4 5 8 12 ALT Bilirrubina IgG Anti-HAV IgM Anti-HAV Fecal HAV Meses después de la exposición Síntomas
    41. 53. Evolución clínica HEPATITIS AGUDA 99 % HEPATITIS A Recuperación Hepatitis Colestática Hepatitis bifásica Hepatitis prolongada Hepatitis Fulminante Muerte
    42. 54. HEPATITIS E Morfologia características <ul><li>Virus RNA </li></ul><ul><li>Grupo Calcivirus </li></ul><ul><li>Replicación en hepatocitos </li></ul><ul><li>Un único serotipo </li></ul>Frecuente forma epidémica Similar forma clínica al virus A
    43. 56. Virus de la hepatitis E (HEV) <ul><li>Período de incubación 2-9 semanas </li></ul><ul><li>Duración 6-7 semanas </li></ul><ul><li>Diseminación por agua </li></ul><ul><li>Frecuentemente subclínica </li></ul><ul><li>De rápida resolución </li></ul><ul><li>Alta mortalidad en embarazadas </li></ul>
    44. 57. HEV INFECCION Secuencia de eventos 15 30 45 50 90 120 150 IgM anti E IgG anti E RNA VHE VHE Fecal ALT Síntomas Días
    45. 58. Virus de la Hepatitis B
    46. 59. Hepatitis B <ul><li>Forma frecuente (Ictérica) </li></ul><ul><li>Síntomas abdominales </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Urticaria </li></ul><ul><li>Artralgias </li></ul><ul><li>Formas infrecuentes </li></ul><ul><li>Anictérica </li></ul><ul><li>Colestática </li></ul><ul><li>Asociada a fenómenos inmunológicos </li></ul><ul><li>Fulminante </li></ul>
    47. 60. HEPATITIS B Marcadores Utilizados <ul><li>HBsAg </li></ul><ul><li>Anti- HBc (core) IgM </li></ul><ul><li>Anti- HBc (core) IgG Total </li></ul><ul><li>HBe Ag </li></ul><ul><li>Anti- HBe </li></ul><ul><li>Anti- HBs </li></ul><ul><li>HBV- DNA cuantitativa (carga viral) </li></ul><ul><li>HBV- DNA PCR (cualitativa) </li></ul>
    48. 61. HBsAg Anti-HBc(core)total (+/+) (-/+) (-/-) Investigar HBe Ag/Anti HBe (-) Realizar Anti-HBc (core) IgM HBV AGUDA (+) Realizar Anti-HBs Infección por HBV Infección pasada NO infección
    49. 62. VIRUS DE LA HEPATITIS C
    50. 63. Ictericia (<10%) Anictérico (>90%) INFECCION AGUDA HCV “ Carrier” (20-25%) Cronicidad (60-70%) Curación (10-15%) Hepatitis Crónica (>80%) ? Cirrosis (Rara) Hepatitis Crónica (>90%) Cirrosis (20-25%) Insuficiencia Hepática (5-10%) Carcinoma Hepatocelular (?<5%)
    51. 64. Evolución clínica y serológica de cronicidad 0 200 400 600 800 1000 - + + + + + - + + + + + + + HCV RNA 2 4 6 8 10 12 1 0 6 5 2 3 4 24 semanas años Tiempo después de la exposición ALT (U/L) Anti-HCV Síntomas
    52. 65. El laboratorio en las hepatitis <ul><li>AST (citoplasma o mitocondria) </li></ul><ul><li>ALT (citoplasma) </li></ul><ul><li>LDH (citoplasma) </li></ul><ul><li>Como interpretar el de bilirrubina? </li></ul><ul><li>Cuando preocuparse por el de TP? </li></ul>Necrosis y daño hepatocelular <ul><li>Cuando existe > necrosis predomina AST sobre ALT </li></ul><ul><li>Daño agudo: ALT > 10 veces - Daño Crónico: < 5 veces </li></ul>
    53. 66. Como y cuando pedir la serología viral en la hepatitis aguda? <ul><li>Siempre solicitar HBs Ag e IgM VHA </li></ul><ul><li>Cuando solicitar virus Delta? </li></ul><ul><li>Se debe incluir de rutina el virus E? </li></ul><ul><li>Que valor tiene la IgG para VHA? </li></ul><ul><li>Cuando solicitar HCV RNA ? </li></ul>
    54. 67. Situaciones mal interpretadas como verdaderas hepatitis agudas virales <ul><li>Virosis asociada a enfermedad de Gilbert </li></ul><ul><li>Reactivación de hepatitis autoinmune </li></ul><ul><li>Hipertransaminasemia por drogas </li></ul><ul><li>Hipertensión biliar (preguntar tipo de dolor) </li></ul><ul><li>Virosis con ALT > a 300 UI/L (CMV, EBV, ?) </li></ul>
    55. 68. Que hay de nuevo...viejo...
    56. 69. Otros virus noAnoE ?… <ul><li>5-20% de las hepatitis son criptogenéticas </li></ul><ul><li>70-80% autolimitadas </li></ul><ul><li>20-30% pasan a la cronicidad </li></ul><ul><li>Son causa de formas fulminantes </li></ul>
    57. 71. Cuantos virus m á s me seguir á n atacando ?.... H, I, J, K .....??? Y HBV HAV HDV HCV HGV HEV
    58. 73. Hepatitis aguda <ul><li>Compromete el acino </li></ul><ul><li>Necrosis de hepatocitos </li></ul><ul><li>Injuria hepatocelular </li></ul>balonización apoptosis <ul><li>Hipertrofia de células de Kupffer </li></ul><ul><li>Inflamación de áreas portales y lobulares </li></ul>

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