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Definición   Aumento del volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones C o n c e p t o s  g e n e r a l e s Heces con ...
Aguda Persistente Crónica Acuosa Inflamatoria Funcional Orgánica Alta Baja Osmótica Secretora Exudativa Motora
Clasificación según tiempo de evolución AGUDA PERSISTENTE CRÓNICA < 14 días   > 14 días > 30 días C o n c e p t o s  g e n...
Diarrea  aguda Etiología <ul><li>Bacterias </li></ul><ul><li>Virus </li></ul><ul><li>Parásitos </li></ul>Infecciosa No inf...
Salmonella ,  Campylobacter ,  Shigella , ECEH, ECEI, Yersinia, ameba,  Plesiomonas, aeromonas, C. difficile Clasificación...
Generalidades <ul><li>Muy frecuente </li></ul><ul><li>90% autolimitadas </li></ul><ul><li>Cuadros leves </li></ul><ul><li>...
BACTERIAS <ul><li>Vibrio cholerae (O1, O139) </li></ul><ul><li>V. parahaemolyticus </li></ul><ul><li>Escherichia coli </li...
Diarrea nosocomial <ul><li>Primera o segunda causa de enfermedad nosocomial </li></ul><ul><li>Hospitales, hogares de ancia...
Diarrea nosocomial Causas <ul><li>Diarrea infecciosa   (C. difficile) </li></ul><ul><li>Medicamentos </li></ul><ul><li>Ali...
<ul><li>AINES </li></ul><ul><li>Antineoplásicos </li></ul><ul><li>AMG </li></ul><ul><li>Colestiramina </li></ul><ul><li>Or...
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Diarrea  aguda  infecciosa Evaluación clínica, duración y severidad <ul><li>Duración de síntomas </li></ul><ul><li>Tipo de...
Diarrea aguda severa <ul><li>Depleción de volumen </li></ul><ul><li>Fiebre o sangre </li></ul><ul><li>6 o más deposiciones...
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Diarrea  aguda  infecciosa <ul><li>Muchos de los gérmenes que dan cultivos (+) producen </li></ul><ul><li>disentería (diar...
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Diarrea  aguda  infecciosa Tratar la deshidratación Cuadros leves Cuadros severos (hipotensión postural, oliguria)
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Antig ü edad Continuidad Sensación Frecuencia Dolor Distensión Pérdida de peso Larga data, cíclica Corta evolución Alterna...
Funcional Orgánica Deshidratación Laboratorio Volumen Mucorrea Sangre No Frecuente Normal Anormal <  200 gr. Frecuente Rar...
Clasificación según localización C o n c e p t o s  g e n e r a l e s Frecuente Ausente Sangre Sí No Mucorrea No Sí Esteat...
Serología para VIH Evaluación inicial L A B O R A T O R I O  D E  S A N G R E <ul><li>Hemograma </li></ul><ul><li>Uremia <...
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Evaluación inicial SINDROME  DE  MALABSORCIÓN <ul><li>Esteatorrea </li></ul><ul><li>Pérdida de peso </li></ul><ul><li>Sínd...
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Insuficiencia pancreática exócrina Se debe destruir  más del 90%  del tejido acinar para que aparezcan  síntomas de malabs...
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Insuficiencia pancreática exócrina Test de Secretina   Sensibilidad 90%  Especificidad 92%   Sensibilidad  63 ,  100  y  1...
Sobrecrecimiento bacteriano Marcus et. al.  J Gastroenterol Hepatol 2004;19(8): 904-9 Small bowel overgrowth is a common c...
Sobrecrecimiento bacteriano Pimentel. AJG 2000 Van Citters. Curr Gastroenterol Rep 2005   <ul><li>Hipotiroidismo  </li></u...
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Sobrecrecimiento bacteriano Glucosa:   Sensibilidad  62-93 %   Especificidad  78- 100%   Lactulosa:   Sensibilidad  17- 68...
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Malabsorción de sales biliares 75 Se- HCAT  (Taurocolato- Selenio 75 )   Sensibilidad  80%   Especificidad  98% Pruebas te...
MALABSORCION  MUCOSA Enteropatías  difusas proximales Enteropatías segmentarias distales <ul><li>Linfoma </li></ul><ul><li...
MALABSORCION  MUCOSA Anticuerpos EMA, aTG, IgA total Cl  α 1 -AT BIOPSIA DE DUODENO / ILEON DIAGNOSTICO TID / enteroclisis...
Mucosa normal Atrofia mucosa
Enfermedad celíaca
Enteritis eosinofílica Abetalipoproteinemia Enf. de Whipple
Amiloidosis Giardiasis Linfangiectasias
Evaluación secundaria <ul><li>Sin sedación </li></ul><ul><li>Corta duración </li></ul><ul><li>Fácil preparación </li></ul>...
Evaluación secundaria DIARREA CR O NICA DE ORIGEN COL O NICO CON ENDOSCOPIA NORMAL Colitis microscópica Colitis linfocític...
“ DIARREA  DIFICIL” GAP osmótico=  {290 – (Na+K) x 2} Osmolaridad de MF Volumen < 1 L/día GAP osmótico >125 mosml/kg (sust...
Déficit de disacaridasas <ul><li>E.celíaca </li></ul><ul><li>Post-enteritis </li></ul><ul><li>SCB </li></ul><ul><li>AINE <...
DIARREA FACTICIA Abuso de laxantes Agregado de orina o agua a la MF <ul><li>Múltiples evaluaciones con resultados negativo...
“ DIARREA  DIFICIL” Evaluación secundaria <ul><li>VIP      Vipoma </li></ul><ul><li>Gastrina      Zollinger Ellison </li...
“ DIARREA  DIFICIL” Evaluación secundaria <ul><li>↑  K +      Diuréticos /  l axantes </li></ul><ul><li>5-HIAA / histamin...
Análisis básicos hemograma, lab. hepático, Ca, B12, folato, TSH, serología p/ celiaquía Historia sugestiva de diarrea orgá...
Conclusiones <ul><li>Endoscopía = Biopsia </li></ul><ul><li>Prevalencia de las enfermedades </li></ul><ul><li>Categorizar ...
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Diarrea 2011

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Diarrea 2011

  1. 1. Enfoque del paciente con diarrea Servicio de Gastroenterología y Hepatología - Hospital Provincial Centenario 17 de febrero de 2011
  2. 2. Definición Aumento del volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones C o n c e p t o s g e n e r a l e s Heces con peso ≥200 grs/día Dato objetivo Estudios epidemiológicos consistencia (heces blandas o líquidas) y ≥3 deposiciones/día
  3. 3. Aguda Persistente Crónica Acuosa Inflamatoria Funcional Orgánica Alta Baja Osmótica Secretora Exudativa Motora
  4. 4. Clasificación según tiempo de evolución AGUDA PERSISTENTE CRÓNICA < 14 días > 14 días > 30 días C o n c e p t o s g e n e r a l e s
  5. 5. Diarrea aguda Etiología <ul><li>Bacterias </li></ul><ul><li>Virus </li></ul><ul><li>Parásitos </li></ul>Infecciosa No infecciosa <ul><li>Drogas </li></ul><ul><li>Colitis isquémica </li></ul><ul><li>Enteritis actínica </li></ul><ul><li>Impactación fecal </li></ul><ul><li>Alergia </li></ul><ul><li>SII </li></ul><ul><li>Intoxicación por </li></ul><ul><li>metales pesados </li></ul><ul><li>Absceso rectosigmoideo </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Apendicitis </li></ul><ul><li>Diverticulitis </li></ul><ul><li>Anexitis </li></ul><ul><li>Peritonitis </li></ul><ul><li>Obstrucción colónica </li></ul>Causa más frecuente 2º causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial
  6. 6. Salmonella , Campylobacter , Shigella , ECEH, ECEI, Yersinia, ameba, Plesiomonas, aeromonas, C. difficile Clasificación según características macroscópicas Acuosa (no inflamatoria) Disentería (inflamatoria) <ul><li>Líquida sin sangre </li></ul><ul><li>Gran volumen (h/1 lt/día) </li></ul><ul><li>Con sangre, pus o moco </li></ul><ul><li>Fiebre >38.5ºC </li></ul><ul><li>Frecuentes y poco volumen </li></ul><ul><li>Smas rectales, dolor abdominal </li></ul>V. cholerae , ECET , Estafilococo , clostridium, rotavirus, Norovirus, Giardia, Cryptosporidium Diarrea aguda infecciosa
  7. 7. Generalidades <ul><li>Muy frecuente </li></ul><ul><li>90% autolimitadas </li></ul><ul><li>Cuadros leves </li></ul><ul><li>Niños y ancianos  Mayor morbi-mortalidad </li></ul><ul><li>No suele ser necesario realizar pruebas diagnósticas </li></ul>Diarrea aguda infecciosa Guidelines on acute infectious diarrhea in adults Am J Gastroenterol 1997;92:1962-75
  8. 8. BACTERIAS <ul><li>Vibrio cholerae (O1, O139) </li></ul><ul><li>V. parahaemolyticus </li></ul><ul><li>Escherichia coli </li></ul><ul><li>Plesiomonas </li></ul><ul><li>Aeromonas </li></ul><ul><li>Bacteroides fragilis </li></ul><ul><li>Campylobacter jejuni </li></ul><ul><li>C. coli </li></ul><ul><li>C. upsaliensis </li></ul><ul><li>Salmonella no-typhi </li></ul><ul><li>Clostridium difficile </li></ul><ul><li>Yersinia enterocolítica </li></ul><ul><li>Y. pseudotuberculosis </li></ul><ul><li>Shigella </li></ul>VIRUS <ul><li>Rotavirus </li></ul><ul><li>Norovirus </li></ul><ul><li>Adenovirus </li></ul><ul><li>Astrovirus </li></ul><ul><li>CMV </li></ul><ul><li>Coronavirus </li></ul>PARÁSITOS <ul><li>Giardia intestinalis </li></ul><ul><li>Cryptosporidium hominis </li></ul><ul><li>Isospora belli </li></ul><ul><li>Entamoeba histolytica </li></ul><ul><li>Blastocystis hominis </li></ul><ul><li>Cyclospora cayetanensis </li></ul><ul><li>Microsporidium </li></ul>Protozoos Helmintos <ul><li>Strongyloides stercoralis </li></ul><ul><li>Schistosoma </li></ul><ul><li>Capillaria </li></ul>Diarrea aguda infecciosa <ul><li>Principal causa </li></ul><ul><li>en países </li></ul><ul><li>en desarrollo </li></ul><ul><li>Pico estacional </li></ul><ul><li>en verano </li></ul><ul><li>Principal causa </li></ul><ul><li>en países </li></ul><ul><li>en desarrollo </li></ul><ul><li>Pico estacional </li></ul><ul><li>en verano </li></ul><ul><li>Principal causa </li></ul><ul><li>en países </li></ul><ul><li>desarrollados </li></ul><ul><li>Pico en invierno </li></ul>WGO Practice Guidelines Acute diarrhea 2008
  9. 9. Diarrea nosocomial <ul><li>Primera o segunda causa de enfermedad nosocomial </li></ul><ul><li>Hospitales, hogares de ancianos, psiquiátricos y UTI </li></ul><ul><li>30-50% pacientes internados en UTI </li></ul><ul><li>Multifactorial </li></ul>Diarrea aguda
  10. 10. Diarrea nosocomial Causas <ul><li>Diarrea infecciosa (C. difficile) </li></ul><ul><li>Medicamentos </li></ul><ul><li>Alimentación por SNG </li></ul><ul><li>Impactación fecal </li></ul><ul><li>Tratamiento oncológico (5-fluorouracilo, radiación) </li></ul>35% Diarrea aguda <ul><li>Contaminación bacteriana de la fórmula </li></ul><ul><li>Dumping (soluciones hipertónicas) </li></ul><ul><li>Lactosa en pacientes con intolerancia </li></ul><ul><li>Elixires con sorbitol </li></ul><ul><li>Fórmulas de bajo contenido de Na </li></ul><ul><li>Hipoalbuminemia o malnutrición </li></ul>
  11. 11. <ul><li>AINES </li></ul><ul><li>Antineoplásicos </li></ul><ul><li>AMG </li></ul><ul><li>Colestiramina </li></ul><ul><li>Orlistat </li></ul><ul><li>Lactulosa </li></ul><ul><li>Laxantes </li></ul><ul><li>Leche de Mg </li></ul>Diarrea osmótica <ul><li>Laxantes </li></ul><ul><li>ATB </li></ul><ul><li>AINES </li></ul><ul><li>Digitales </li></ul>Diarrea secretora <ul><li>Metoclopramida </li></ul><ul><li>Eritromicina </li></ul><ul><li>T4 </li></ul><ul><li>Colchicina </li></ul>Diarrea motora <ul><li>ATB </li></ul><ul><li>Antineoplásicos </li></ul><ul><li>Inmunosupresores </li></ul>Colitis pseudomembranosa <ul><li>AINES </li></ul>Colitis microscópica Diarrea exudativa Esteatorrea Diarrea inducida por drogras
  12. 12. Diarrea aguda infecciosa Algoritmo diagnóstico y de manejo <ul><li>Evaluación clínica, duración y severidad </li></ul><ul><li>Evaluar aspectos epidemiológicos </li></ul><ul><li>Examen físico </li></ul><ul><li>Metodología de estudio </li></ul><ul><li>Tratar la deshidratación (oral si es posible) </li></ul><ul><li>Tratamiento antibiótico y/o sintomático </li></ul><ul><li>Notificar posibles brotes </li></ul>
  13. 13. Diarrea aguda infecciosa Evaluación clínica, duración y severidad <ul><li>Duración de síntomas </li></ul><ul><li>Tipo de diarrea ( acuosa, disentería ) y frecuencia </li></ul><ul><li>Síntomas disentéricos ( fiebre, tenesmo, pujo ) </li></ul><ul><li>Síntomas asociados ( vómitos, dolor abdominal, mialgias ) </li></ul><ul><li>Deshidratación severa ( sed, ortostatismo, oliguria, letargia ) </li></ul><ul><li>Infantes, ancianos, inmunosuprimidos </li></ul>
  14. 14. Diarrea aguda severa <ul><li>Depleción de volumen </li></ul><ul><li>Fiebre o sangre </li></ul><ul><li>6 o más deposiciones/día </li></ul><ul><li>Enfermedad que dure más de 48 hs </li></ul><ul><li>Dolor abdominal significativo en mayores de 50 años </li></ul><ul><li>Mayores de 70 años o inmunocomprometidos </li></ul>Diarrea aguda
  15. 15. Diarrea aguda infecciosa Algoritmo diagnóstico y de manejo <ul><li>Evaluación clínica, duración y severidad </li></ul><ul><li>Evaluar aspectos epidemiológicos </li></ul><ul><li>Examen físico </li></ul><ul><li>Metodología de estudio </li></ul><ul><li>Tratar la deshidratación (oral si es posible) </li></ul><ul><li>Tratamiento antibiótico y/o sintomático </li></ul><ul><li>Notificar posibles brotes </li></ul>
  16. 16. Diarrea aguda infecciosa Diarrea del viajero Ther Adv Gastroenterol 2009;357-375 Aguda Persistente Infección Infección persistente Proceso postinfeccioso Enf. crónica no relacionada
  17. 17. Diarrea aguda infecciosa Algoritmo diagnóstico y de manejo <ul><li>Evaluación clínica, duración y severidad </li></ul><ul><li>Evaluar aspectos epidemiológicos </li></ul><ul><li>Examen físico </li></ul><ul><li>Metodología de estudio </li></ul><ul><li>Tratar la deshidratación (oral si es posible) </li></ul><ul><li>Tratamiento antibiótico y/o sintomático </li></ul><ul><li>Notificar posibles brotes </li></ul>
  18. 18. Diarrea aguda infecciosa Examen físico “ Signos” de deshidratación Signos de otro origen etiológico <ul><li>FC >90 </li></ul><ul><li>Hipotensión postural </li></ul><ul><li>Hipotensión supina </li></ul><ul><li>Sin pulso palpable </li></ul><ul><li>Lengua seca </li></ul><ul><li>Ojos hundidos </li></ul><ul><li>Signo del pliegue </li></ul><ul><li>Sensorio alterado </li></ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul><ul><li>Peritonismo </li></ul>
  19. 19. Diarrea aguda infecciosa Algoritmo diagnóstico y de manejo <ul><li>Evaluación clínica, duración y severidad </li></ul><ul><li>Evaluar aspectos epidemiológicos </li></ul><ul><li>Examen físico </li></ul><ul><li>Metodología de estudio </li></ul><ul><li>Tratar la deshidratación (oral si es posible) </li></ul><ul><li>Tratamiento antibiótico y/o sintomático </li></ul><ul><li>Notificar posibles brotes </li></ul>
  20. 20. Diarrea aguda infecciosa Metodología de estudio Coprocultivo, PMF, SOMF, LMF, lactoferrina en MF En quiénes se deberían solicitar <ul><li>El coprocultivo tiene bajo rédito diagnóstico </li></ul><ul><li>Solicitar PMF no es costo efectivo en diarrea aguda </li></ul><ul><li>Retraso del resultado </li></ul><ul><li>Poca influencia en la toma de decisiones </li></ul>
  21. 21. Aislamiento de patógenos entéricos en cultivos de materia fecal Estados Unidos 1980-1999 Estudio Nº de cultivos Aislamiento, % de cultivos % positivos Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni E.C.E.H. Koplan et al. Lancet 1980 Guerrant et al. Bull NY Acad Med 1987 Siegel et al. JAMA 1990 Choi et al. J Clin Microbiol 1996 Slutsker et al. Ann intern Med 1997 Van Gilder et al FoodNet 1999 2468 2.4 2.4 - 2020 1.5 1.5 - 1964 2 0.6; 1.1; 2.3 - 1423 3 - - 2668 21 - - (Parásitos) (C. difficile) 1800 2.9 - - 30463 5.6 1.8; 1.1; 2.3 0.4 233212 3.2 0.9; 0.6; 1.4 0.3 217886 2.1 - (Parásitos)
  22. 22. Diarrea aguda infecciosa <ul><li>Muchos de los gérmenes que dan cultivos (+) producen </li></ul><ul><li>disentería (diarrea inflamatoria) </li></ul><ul><li>Se pueden analizar marcadores de inflamación en MF </li></ul>JAMA 2001 Am J Med 1996
  23. 23. Diarrea aguda infecciosa Leucocitos en materia fecal (LMF) Lactoferrina en MF <ul><li>Directo de MF con microscopio </li></ul><ul><li>Leucocitos polimorfonucleares </li></ul><ul><li>En fresco </li></ul><ul><li>Bioquímico con experiencia </li></ul><ul><li>S: 70% E: 50% </li></ul><ul><li>Inmunoensayo </li></ul><ul><li>Marcador de polimorfonucleares </li></ul><ul><li>Más sensible </li></ul><ul><li>Más cara </li></ul><ul><li>Cuando son (+) avalan el tto empírico con ATB </li></ul><ul><li>Si son (-) descartan la necesidad de coprocultivo </li></ul>JAMA 2001 Am J Med 1996 <ul><li>La SOMF tiene el mismo significado clínico que los LMF </li></ul><ul><li>pero con falsos positivos </li></ul>
  24. 24. Diarrea aguda infecciosa Calprotectina en MF Am J Med 2008;1099-1106 <ul><li>Proteína citosólica de los neutrófilos </li></ul><ul><li>ELISA </li></ul><ul><li>Método cuantitativo </li></ul>Diagnóstico microbiológico y pruebas en MF en ptes con diarrea aguda Ptes con CC negativo 196 Ptes con CC positivo 195 Calprotectina en MF (+) (>15 mg/L) Lactoferrina en MF (+) SOMF (+) n % n % n % 25 161 12.8 82.6 91 152 46.4 77.9 30 74 15.3 37.9 Especificidad 87 54 85 Conclusión : La calprotectina fecal podría utilizarse como test de screening rápido para detectar diarreas infecciosas y decidir la realización de un CC y tto ATB empírico
  25. 25. Diarrea aguda infecciosa ¿A qué paciente se debería solicitar estudio de MF ? <ul><li>Diarrea disentérica </li></ul><ul><li>Compromiso sistémico </li></ul><ul><li>Deshidratación severa </li></ul><ul><li>Si no mejora en 4-7 días </li></ul><ul><li>Uso reciente de ATB </li></ul><ul><li>Paciente inmunosuprimido </li></ul><ul><li>Brotes epidémicos </li></ul><ul><li>Toxiinfección alimentaria </li></ul>
  26. 26. Diarrea aguda infecciosa ¿A qué paciente se debería solicitar estudio de MF ? <ul><li>La ECEH produce diarrea sanguinolenta con lactoferrina </li></ul><ul><li>negativa o valores bajos </li></ul><ul><li>Existen tests comerciales para rotavirus y virus Norwalk </li></ul><ul><li>aunque no son necesarios para el manejo individual </li></ul><ul><li>En casos de diarrea persistente o recurrente con marcadores </li></ul><ul><li>inflamatorios (+) sospechar EII </li></ul>
  27. 27. Diarrea aguda infecciosa ¿Cuándo solicitar una videocolonoscopía? <ul><li>Colitis isquémica </li></ul><ul><li>Diarrea persistente o recurrente </li></ul><ul><li>(con marcadores inflamatorios + y sospecha de EII) </li></ul><ul><li>Inmunodeprimidos </li></ul><ul><li>(sospecha de CMV, etc.) </li></ul><ul><li>Búsqueda de pseudomembranas </li></ul><ul><li>DA severa con moco y sangre </li></ul>Clin Infect Dis 1999;29:356-360 Endoscopy 1995;27:645-653
  28. 28. Diarrea aguda infecciosa Algoritmo diagnóstico y de manejo <ul><li>Evaluación clínica, duración y severidad </li></ul><ul><li>Evaluar aspectos epidemiológicos </li></ul><ul><li>Examen físico </li></ul><ul><li>Metodología de estudio </li></ul><ul><li>Tratar la deshidratación (oral si es posible) </li></ul><ul><li>Tratamiento antibiótico y/o sintomático </li></ul><ul><li>Notificar posibles brotes </li></ul>
  29. 29. Diarrea aguda infecciosa Tratar la deshidratación Cuadros leves Cuadros severos (hipotensión postural, oliguria)
  30. 30. Diarrea aguda infecciosa Alimentación Comenzar con sólidos 4 hs después de comenzar la rehidratación oral o EV Porciones pequeñas y frecuentes (6 comidas/día) Comidas ricas en micronutrientes y energía Aumentar ingesta de calorías según tolerancia Evitar jugos de frutas envasados, grasas, picantes, lactosa
  31. 31. Diarrea aguda infecciosa Algoritmo diagnóstico y de manejo <ul><li>Evaluación clínica, duración y severidad </li></ul><ul><li>Evaluar aspectos epidemiológicos </li></ul><ul><li>Examen físico </li></ul><ul><li>Metodología de estudio </li></ul><ul><li>Tratar la deshidratación (oral si es posible) </li></ul><ul><li>Tratamiento antibiótico y/o sintomático </li></ul><ul><li>Notificar posibles brotes </li></ul>
  32. 32. Sospechar Giardia Diarrea aguda infecciosa Tratamiento antibiótico resistencia efectos adversos suprainfecciones inducción de toxina shiga costo Diarrea del viajero moderada/severa DA con fiebre >38ºC moderada o severa Diarrea persistente >10-14 días Con o sin disentería, con o sin LMF o GR Sin muestra Muestra Muestra EMPIRICO Ancianos / Inmunosuprimidos / Sepsis / Ptes con prótesis
  33. 33. Diarrea aguda infecciosa Tratamiento antibiótico QUINOLONAS TMS DA de la comunidad Giardia Hasta tener toxina para C. difficile Diarrea persistente Diarrea nosocomial Metronidazol Metronidazol Diarrea del viajero Quinolonas Azitromicina Rifaximina Probióticos Sólo son útiles en diarrea por Rotavirus en niños 1º 2º
  34. 34. Diarrea aguda infecciosa Criterios de internación <ul><li>Rectorragia importante </li></ul><ul><li>Dolor abdominal intenso intratable </li></ul><ul><li>Enfermedad subyacente grave </li></ul><ul><li>Edad avanzada </li></ul><ul><li>Vómitos refractarios que impidan rehidratación oral </li></ul><ul><li>Falta de resolución del cuadro en 7 días </li></ul>
  35. 35. Cultivo o test para: Salmonella, Shigella, Campylobacter Cultivo para EC O157:H7 + toxina Toxina A y B para C. difficile Severidad y duración HC y ex. físico Tratar la deshidratación Diarrea de la comunidad o del viajero <ul><li>Diarrea disentérica </li></ul><ul><li>Compromiso sistémico </li></ul><ul><li>Deshidratación severa </li></ul><ul><li>Si no mejora en 4-7 días </li></ul><ul><li>>6 deposiciones/día </li></ul><ul><li>>70 años </li></ul><ul><li>Inmunocomprometidos </li></ul><ul><li>Dolor abd. severo en >50 años </li></ul><ul><li>Uso reciente de ATB, QMT </li></ul><ul><li>o internación reciente </li></ul><ul><li>Brotes epidémicos </li></ul><ul><li>Toxiinfección alimentaria </li></ul>LMF o Lactoferrina Quinolona Evitar agentes antimotilidad IDSA Guidelines – CID 2001
  36. 36. Toxina A y B para C. difficile Severidad y duración HC y ex. físico Tratar la deshidratación Suspender ATB (si se puede) Metronidazol (si empeora o persiste) <ul><li>Brote nosocomial </li></ul><ul><li>Mayores de 65 años </li></ul><ul><li>Enf. comórbidas </li></ul><ul><li>Neutropenia </li></ul><ul><li>HIV/SIDA </li></ul><ul><li>Infec. entérica sistémica </li></ul>Cultivo o test para: Salmonella, Shigella, Campylobacter Cultivo para EC O157:H7 + toxina Diarrea nosocomial (después de 3 días de internación) IDSA Guidelines – CID 2001
  37. 37. Severidad y duración HC y ex. físico Tratar la deshidratación Tratar según resultados Diarrea persistente (>7-14 días) LMF Lactoferrina PMF seriado p/ protozoos (Giardia, Cyclospora, Cryptosporidium, Isospora) Si es HIV (+) agregar: Microsporidios MAC CMV Strongyloides IDSA Guidelines – CID 2001
  38. 38. 100-500 μ g SC c/ 8 hs Diarrea en SIDA sin respuesta a otros ttos, patógenos (-) o microsporidios Octreotide 30 ml o 2 comp c/ 30´ por 8 dosis. Puede repetirse el día 2. No combinar con ATB y no dar en HIV Cualquier diarrea Menos efectiva que loperamida Subsalicilato de bismuto 0.5-1 ml VO c/ 4-6 hs menos de 2 días Igual A veces en HIV cuando falla la loperamida Tintura de opio 4 mg 4 veces/día, menos de 2 días Efectos opiáceos centrales con altas dosis. EA de atropina Igual Difenoxilato y Atropina (Lomotil) 4 mg y luego 2 mg después de c/ deposición no formada. Máx: 8 mg/día menos de 2 días Sin efectos en SNC Constipación Diarrea aguda acuosa , sin fiebre Loperamida POSOLOGÍA E. ADVERSOS INDICACIÓN DROGA
  39. 39. Bien, bien. ¿Y cómo dice que va con esa diarrea crónica?
  40. 42. TAC con enteroclisis + Guías diagnósticas Maximizar el diagnóstico positivo minimizando el número e invasividad de los estudios
  41. 43. ¿ Diarrea orgánica o funcional? ¿ Malabsorción o diarrea colónica/inflamatoria?
  42. 44. Recolectar MF de 24 hs C o n c e p t o s g e n e r a l e s Heces con peso ≥200 grs/día
  43. 45. Clasificación de DC según características de la MF Acuosa Esteatorrea Inflamatoria Laine L. Gastroenterol 2004;127:287-293
  44. 46. Guías diagnósticas <ul><li>Características de la MF </li></ul><ul><li>La diarrea es nocturna ? </li></ul><ul><li>Antecedentes fliares </li></ul><ul><li>Antecedentes de anemia </li></ul><ul><li>Alterna constipación/diarrea ? </li></ul><ul><li>Enfermedades sistémicas </li></ul><ul><li>Se asocia con alimentos, stress, </li></ul><ul><li>cirugía </li></ul>Interrogatorio Examen físico <ul><li>Estado nutricional ? </li></ul><ul><li>Neuropatía autonómica, </li></ul><ul><li>colagenopatías, enf. </li></ul><ul><li>vascular, etc. </li></ul><ul><li>Mucosa rectal </li></ul><ul><li>Función esfinteriana </li></ul><ul><li>Masas abdominales </li></ul><ul><li>Enfermedad pancreática </li></ul><ul><li>Alcohol o drogas </li></ul><ul><li>Viajes recientes </li></ul>70% diagnóstico
  45. 47. Antig ü edad Continuidad Sensación Frecuencia Dolor Distensión Pérdida de peso Larga data, cíclica Corta evolución Alternante Continua Insatisfecha Pujos, tenesmo Diurna, posprandial Diurna/ NOCTURNA Independiente de la dieta Peri-evacuatorio Sin relación con las evacuaciones Casi siempre Variable Rara, moderada Suele ser importante Clasificación según organicidad Funcional Orgánica C o n c e p t o s g e n e r a l e s
  46. 48. Funcional Orgánica Deshidratación Laboratorio Volumen Mucorrea Sangre No Frecuente Normal Anormal < 200 gr. Frecuente Raro Nunca Posible Características fecales > 200 gr. Clasificación según organicidad
  47. 49. Clasificación según localización C o n c e p t o s g e n e r a l e s Frecuente Ausente Sangre Sí No Mucorrea No Sí Esteatorrea Acuosas, blandas Pastosas Consistencia Marrones, verdosas Amarillentas Color Escaso Abundante Volumen Múltiples Pocas Nº deposiciones Presente No Pujo/tenesmo Cólico, periférico, sacro Leve, periumbilical Dolor Baja Alta
  48. 50. Serología para VIH Evaluación inicial L A B O R A T O R I O D E S A N G R E <ul><li>Hemograma </li></ul><ul><li>Uremia </li></ul><ul><li>Ionograma </li></ul><ul><li>Hepatograma </li></ul><ul><li>Calcio </li></ul><ul><li>Proteínas totales </li></ul><ul><li>Albúmina </li></ul><ul><li>Lípidos </li></ul><ul><li>Ferritina </li></ul><ul><li>VES </li></ul>Laboratorio del hierro Vitamina B12 -Folato Ac enfermedad celíaca EMA IgA - tTG Ig A TSH ¡¡ Ojo con el déficit selectivo de IgA !!
  49. 51. Evaluación inicial E S T U D I O D E M A T E R I A F E C A L <200 grs/día >200 grs/día <ul><li>Grasa </li></ul><ul><li>Sangre </li></ul><ul><li>pH </li></ul><ul><li>Ionograma </li></ul><ul><li>Elastasa </li></ul><ul><li>Cl α 1 -AT </li></ul><ul><li>Laxantes </li></ul><ul><li>Mg+ </li></ul><ul><li>Coprocultivo </li></ul><ul><li>PMF seriado </li></ul>Aunque es poco frecuente en ptes inmunocompetentes en países desarrollados
  50. 52. Evaluación inicial E S T U D I O D E M A T E R I A F E C A L G R A S A <ul><li>Métodos cualitativos Sudán III </li></ul><ul><li>Métodos semicuantitativos Esteatocrito </li></ul><ul><li>Métodos cuantitativos Van de Kamer </li></ul><ul><li>Homogeinado de MF </li></ul><ul><li>Centrifugación (3 fases: </li></ul><ul><li>lipídica, agua, sólida) </li></ul>
  51. 53. Evaluación inicial E S T U D I O D E M A T E R I A F E C A L G R A S A Sugai et al. J Clin Gastro 1994
  52. 54. Evaluación inicial SINDROME DE MALABSORCIÓN Todas aquellas patologías en las cuales se alteran los procesos de digestión o transformación de nutrientes ( MALADIGESTION ) o de captación y transporte mucoso ( MALABSORCION ) WGO Practice Guidelines: Malabsorción 2008
  53. 55. Evaluación inicial SINDROME DE MALABSORCIÓN <ul><li>Esteatorrea </li></ul><ul><li>Pérdida de peso </li></ul><ul><li>Síndrome anémico </li></ul><ul><li>Distensión abdominal </li></ul><ul><li>Edemas </li></ul><ul><li>Neuropatía periférica </li></ul><ul><li>Acrodermatitis, hiperqueratosis </li></ul><ul><li>Glositis </li></ul>WGO Practice Guidelines: Malabsorción 2008 <ul><li>Ceguera nocturna </li></ul><ul><li>Signo de Chvostek </li></ul><ul><li>Dolores óseos </li></ul><ul><li>Fracturas patológicas </li></ul><ul><li>Signos de sangrado </li></ul><ul><li>(peteguias, equimosis) </li></ul>
  54. 56. Evaluación inicial SINDROME DE MALABSORCIÓN Proceso ligado al INTESTINO DELGADO ya que en el intestino grueso sólo se absorbe agua, ClNa y pequeñas cantidades de carbohidratos y proteínas La DIARREA (de características variables) es la manifestación más frecuente Falta en el 20-25% de los casos
  55. 57. Evaluación inicial MALADIGESTION MALABSORCION ESTEATORREA LUZ intestinal PARED intestinal DIARREA CRONICA Insuficiencia pancreática exócrina Sobrecrecimiento bacteriano
  56. 58. Insuficiencia pancreática exócrina Se debe destruir más del 90% del tejido acinar para que aparezcan síntomas de malabsorción Pancreatitis crónica Fibrosis quística Cáncer de páncreas Estudios por imágenes Ecografía Eco-endoscopía TAC CP-RM CPER Estudios funcionales Elastasa fecal Quimiotripsina fecal Test de secretina Test NBTP/PABA Test de Pancreolauril
  57. 59. Insuficiencia pancreática exócrina <ul><li>ERCP </li></ul><ul><li>Sensibilidad 70 % Especificidad 94% </li></ul><ul><li>Colangio-pancreato RM </li></ul><ul><li>Sensibilidad 91 % Especificidad 92% </li></ul><ul><li>ECO </li></ul><ul><li>Sensibilidad 50-60 % </li></ul><ul><li>TAC </li></ul><ul><li>Sensibilidad 74-90 % </li></ul><ul><li>Eco-endoscopía </li></ul><ul><li>Sensibilidad 84 % Especificidad 97% </li></ul>Gold standard
  58. 60. Insuficiencia pancreática exócrina Test de Secretina Sensibilidad 90% Especificidad 92% Sensibilidad 63 , 100 y 100% (insuf. pancreática leve, moderada, severa) Especificidad 93 % Test de pancreolauril Sensibilidad 85% (insuficiencia pancreática severa) Test de NBTP / PABA (Bentiromide) Sensibilidad 64-83 % Especificidad 81-93% La ELASTASA FECAL (por Elisa) es el método de elección ante una diarrea de probable origen pancreático Quimotripsina fecal Sensibilidad 49- 85% Especificidad 90 %
  59. 61. Sobrecrecimiento bacteriano Marcus et. al. J Gastroenterol Hepatol 2004;19(8): 904-9 Small bowel overgrowth is a common cause of chronic diarrhea Estudio prospectivo en 87 pacientes
  60. 62. Sobrecrecimiento bacteriano Pimentel. AJG 2000 Van Citters. Curr Gastroenterol Rep 2005 <ul><li>Hipotiroidismo </li></ul><ul><li>Neuropatía diabética </li></ul><ul><li>Pseudoobstrucción intestinal </li></ul><ul><li>Enfermedad celíaca </li></ul><ul><li>Esclerodermia </li></ul><ul><li>Enteropatía actínica </li></ul><ul><li>Resección intestinal </li></ul><ul><li>Cirugía gástrica: </li></ul><ul><li>B II + vagotomía 50% </li></ul><ul><li>Vagotomía + piloroplastia 5% </li></ul>Etiología Trastorno motor <ul><li>Intestino irritable 70-84%??? </li></ul>Cirugías Anomalías anatómicas Otros <ul><li>Aclorhidria en </li></ul><ul><li>ancianos </li></ul><ul><li>IBP </li></ul>World J Gastroenterol 2010; 2978-2990 <ul><li>Divertículos </li></ul><ul><li>Fístulas </li></ul>
  61. 63. Sobrecrecimiento bacteriano El CULTIVO DEL ASPIRADO INTESTINAL es el gold standard para el diagnóstico (>10 6 organismos/ml) Método poco estandarizado y un resultado positivo puede no reflejar SCB con significado clínico TEST DEL AIRE ESPIRADO
  62. 64. Sobrecrecimiento bacteriano Glucosa: Sensibilidad 62-93 % Especificidad 78- 100% Lactulosa: Sensibilidad 17- 68 % Especificidad 44-100 % TEST DEL AIRE ESPIRADO <ul><li>Algunas bacterias fermentan los hidratos de carbono en hidrógeno </li></ul><ul><li>( 3-25% no tienen bacterias productoras de hidrógeno ) </li></ul><ul><li>Variaciones según tránsito orocecal </li></ul>Un resultado (+) avala el diagnóstico, si es (-) no lo descarta ¿PRUEBA TERAPÉUTICA CON ATB?
  63. 65. Malabsorción de sales biliares Acuosa Esteatorrea Sales libres en la luz (diarrea secretora colerética) ↓ circulación E-H ↓ quilomicrones Maldigestión de grasas <ul><li>Post-colecistectomía </li></ul><ul><li>Enfermedad de Crohn </li></ul><ul><li>Enteritis actínica </li></ul><ul><li>Resección intestinal </li></ul><ul><li>SII </li></ul><ul><li>HIV- SIDA </li></ul><ul><li>Disfunción ileal idiopática </li></ul><ul><li>Ileítis autoinmune </li></ul>
  64. 66. Malabsorción de sales biliares 75 Se- HCAT (Taurocolato- Selenio 75 ) Sensibilidad 80% Especificidad 98% Pruebas terapéuticas 7  - hidroxi 4-colesterol 3-uno sérico Sensibilidad 80% Especificidad 85% (VPP 74 % VPN 98 %) <ul><li>Colestiramina </li></ul><ul><li>TCM </li></ul>
  65. 67. MALABSORCION MUCOSA Enteropatías difusas proximales Enteropatías segmentarias distales <ul><li>Linfoma </li></ul><ul><li>Enfermedad de Crohn </li></ul><ul><li>IPSID </li></ul><ul><li>Enteritis actínica </li></ul><ul><li>Isquemia mesentérica </li></ul><ul><li>TBC </li></ul><ul><li>Yeyunoileítis ulcerativa </li></ul>Evaluación secundaria <ul><li>Enfermedad celíaca </li></ul><ul><li>Giardiasis </li></ul><ul><li>Enf. de Whipple </li></ul><ul><li>Enteritis HIV-SIDA </li></ul><ul><li>Enteritis eosinofílica </li></ul><ul><li>Amiloidosis </li></ul><ul><li>Hipo-  globulinemia </li></ul><ul><li>A-  -lipoproteinemia </li></ul><ul><li>Mastocitosis </li></ul><ul><li>Parásitos, micosis </li></ul><ul><li>Atrofia parcial en SCB </li></ul>
  66. 68. MALABSORCION MUCOSA Anticuerpos EMA, aTG, IgA total Cl α 1 -AT BIOPSIA DE DUODENO / ILEON DIAGNOSTICO TID / enteroclisis T A C LAPAROTOMIA ??? Evaluación secundaria
  67. 69. Mucosa normal Atrofia mucosa
  68. 70. Enfermedad celíaca
  69. 71. Enteritis eosinofílica Abetalipoproteinemia Enf. de Whipple
  70. 72. Amiloidosis Giardiasis Linfangiectasias
  71. 73. Evaluación secundaria <ul><li>Sin sedación </li></ul><ul><li>Corta duración </li></ul><ul><li>Fácil preparación </li></ul><ul><li>Bajo riesgo de perforación </li></ul><ul><li>Fácil aceptación </li></ul><ul><li>Con sedación </li></ul><ul><li>Mayor duración </li></ul><ul><li>Preparación molesta </li></ul><ul><li>Riesgo de perforación </li></ul><ul><li>Patología de CD y/o íleon </li></ul>Endoscopía digestiva baja Sigmoideoscopía Colonoscopía ¿< 45 años? The prevalence, anatomic distribution and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. GIE 2000 ¿> 45 años?
  72. 74. Evaluación secundaria DIARREA CR O NICA DE ORIGEN COL O NICO CON ENDOSCOPIA NORMAL Colitis microscópica Colitis linfocítica Colitis colágena BIOPSIA BIOPSIA
  73. 75. “ DIARREA DIFICIL” GAP osmótico= {290 – (Na+K) x 2} Osmolaridad de MF Volumen < 1 L/día GAP osmótico >125 mosml/kg (sustancias no electrolitos) Ph fecal bajo Volumen > 1 L/día GAP osmótico <50 mosml/kg (electrolitos no absorbidos) Ph fecal >6 OSMOTICA SECRETORA Prueba de ayuno 48 hs (internado) Cede No cede Evaluación secundaria
  74. 76. Déficit de disacaridasas <ul><li>E.celíaca </li></ul><ul><li>Post-enteritis </li></ul><ul><li>SCB </li></ul><ul><li>AINE </li></ul>Sensibilidad 17-68 % Especificidad 70 % Déficit de lactasa Congénita Adquirida Test del aire espirado (lactosa) Disacaridasas en biopsias Prueba terapéutica (lácteos deslactosados)
  75. 77. DIARREA FACTICIA Abuso de laxantes Agregado de orina o agua a la MF <ul><li>Múltiples evaluaciones con resultados negativos </li></ul><ul><li>Desórdenes alimentarios </li></ul><ul><li>Otros desórdenes metabólicos y/o clínicos </li></ul><ul><li>(hipocratismo digital, hiperpigmentación cutánea, litiasis renal, osteomalacia) </li></ul>Espectrofotometría o cromatografía Orina MF <ul><li>Antraquinonas </li></ul><ul><li>Bisacodilo </li></ul><ul><li>Fenoftaleína </li></ul><ul><li>Mg ++ </li></ul><ul><li>Fosfato </li></ul>Secretora Osmótica Dilucional Evaluación secundaria
  76. 78. “ DIARREA DIFICIL” Evaluación secundaria <ul><li>VIP  Vipoma </li></ul><ul><li>Gastrina  Zollinger Ellison </li></ul><ul><li>Glucagón  Glucagonoma </li></ul>En sangre Hipopotasemia (excluyendo diuréticos/laxantes)
  77. 79. “ DIARREA DIFICIL” Evaluación secundaria <ul><li>↑ K +  Diuréticos / l axantes </li></ul><ul><li>5-HIAA / histamina  Tumor carcinoide </li></ul><ul><li>Ac. vainillilmandélico  Feocromocitoma </li></ul>En orina
  78. 80. Análisis básicos hemograma, lab. hepático, Ca, B12, folato, TSH, serología p/ celiaquía Historia sugestiva de diarrea orgánica Análisis básicos anormales Smas sugestivos de diarrea funcional <45 años + análisis básicos normales Historia o hallazgos sugestivos de malabsorción SII Historia o hallazgos sugestivos de enf. colónica o íleon distal Intestino delgado Biopsia D2 TID / Enteroclisis Páncreas Elastasa o quimiotripsina fecal Test pancreolauril Enteropatía Revisar histología Enteroscopía Sobrec. bacteriano Test aire espirado Aspirado y cultivo yeyunal Estudios estructurales del páncreas (CPER, CP-RMI, TAC) Se excluye enf. del íleon?? TID / Enteroclisis 99m Tc-HMPAO 75 Se-HCAT Hormonas intestinales (gastrina, VIP, 5-HIAA urinario) VCC (>45años) RSG (<45 años) Diarrea difícil Laxantes?? Smas persistentes estudios (-) Diarrea ↑ volumen Internación MF: peso, OSM y anión GAP Laxantes
  79. 81. Conclusiones <ul><li>Endoscopía = Biopsia </li></ul><ul><li>Prevalencia de las enfermedades </li></ul><ul><li>Categorizar la materia fecal </li></ul><ul><li>Sensibilidad y especificidad </li></ul><ul><li>Costo-beneficio </li></ul>
  80. 82. ¡Muchas gracias por su atención!

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