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Enfermedad Cerebro Vascular

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Enfermedad Cerebro Vascular

  1. 1. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR María Laura Menichini. Neuróloga.
  2. 2. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • CAUSA MÁS COMÚN DE MUERTE POR ENFERMEDAD NEUROLOGICA • PRIMER CAUSA DE DISCAPACIDAD SEVERA EN ADULTOS • MORTALIDAD CERCANA AL 30% EN EL PRIMER AÑO • SOLO 30-50% DE LOS PACIENTES RECONOCEN LOS SINTOMAS ECV
  3. 3. • EXISTEN 2 TIPOS DE ATAQUE CEREBRAL: 1.ISQUÉMICO 2.HEMORRÁGICO ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  4. 4. Presentación de caso clínico ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Varón de 56 años que hoy al levantarse nota pérdida de fuerza brazo derecho, desviación de comisura labial a izquierda y dificultad para expresarse. Tres días antes había presentado un episodio de características similares que había cedido al cabo de 5 a 10 minutos. Hace un año sufrió un cuadro de perdida brusca de visión en ojo izquierdo del cuál se recuperó completamente en minutos. .
  5. 5. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  6. 6. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • ESCALA EMPLEADA EN LA EVALUACIÓN PREHOSPITALARIA • SENSIBILIDAD 87%, ESPECIFICIDAD 60% PARA EL DIAGNÓSTICO DE ATAQUE CEREBRAL
  7. 7. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ¿QUÉ HACEMOS? 1. Manejo general de vía aérea, respiración y circulación (ABC) 2. Interrogatorio y examen físico
  8. 8. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  9. 9. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Antecedentes: •DBT insulinodependiente. Retinopatía DBT. •HTA. •IAM. •EF: TA 150/90 -Soplo carotideo izquierdo-Afasia- Hemiparesia faciobraquial derecha -Babinski derecho. NIHSS: 7
  10. 10. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ESCALA NIHS (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE, NIHSS) La NIHSS es la escala más empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está constituida por 11 ítems que permiten explorar de forma rápida: funciones corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Nos permite detectar fácilmente mejoría o empeoramiento neurológico (aumento de al menos 4 puntos respecto al estado basal). Según la puntuación obtenida podemos clasificar la gravedad neurológica en varios grupos: 0: sin déficit; 1: déficit mínimo; 2-5: leve; 6-15: moderado; 15-20: déficit importante; > 20: grave (Montaner 2006). La puntuación global inicial tiene valor pronóstico (Heinemman 1997), considerando que un NIHSS < 7 se corresponde con una excelente recuperación neurológica y cada incremento en un punto empeoraría la evolución (Adams 1999). Pacientes con fibrilación auricular, una NIHSS >17 ya se considera de muy mal pronóstico (Frankel 2000). Otra de las ventajas de esta escala es que predice la respuesta al tratamiento trombolítico, y según la puntuación, que estima la gravedad del ictus, se recomienda o no la administración del tratamiento (recomendado en rango NIHSS 4-25). Algunas limitaciones que presenta esta escala son que los infartos en el territorio de la ACM izquierda puntúan más alto que los del lado derecho, ya que hay mayor afectación de funciones corticales; además no permite buena valoración en los ictus vertebrobasilares (Linfante 2001).
  11. 11. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  12. 12. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR RESUMIENDO: Paciente con síndrome neurológico deficitario focal agudo con antecedentes de HTA, DBT, IAM, estenosis carotídea y 2 episodios previos deficitarios focales transitorios .
  13. 13. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 3. Planteos diagnósticos: • ACV • AIT
  14. 14. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ¿POR QUÉ PENSAMOS EN ACV?
  15. 15. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Déficit focal • Forma de instalación aguda • Síntomas y signos en relación a un territorio vascular • Factores de riesgo
  16. 16. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Factores de riesgo modificables • HTA • Sedentarismo • FA • DBT • Tabaquismo • Dislipemia • Alcoholismo • Obesidad • Otras enfermedades cardiacas • Ateromas en arco aórtico • Desordenes hematológicos • Homocisteína elevada • PCR • Apnea obstructiva del sueño • Anticonceptivos orales • Consumo de estimulantes • Edad • Sexo • Historia vascular personal • Raza • Tamaño de aurícula izquierda • Epilepsia • Herencia Factores de riesgo no modificables
  17. 17. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ACV-DEFINICIÓN • Disfunción neurológica focal • Instalación aguda • Afección de un área encefálica o retiniana perfundida por una arteria específica • Origen vascular • Duración mayor a 24 horas
  18. 18. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AIT-DEFINICIÓN CLÁSICA • Disfunción neurológica focal • Instalación aguda • Afección de un área encefálica o retiniana perfundida por una arteria específica • Origen vascular • Duración menor a 24 horas
  19. 19. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AIT-DEFINICIÓN ACTUALIZADA Disfunción neurológica focal causada por isquemia encefálica o retiniana, de instalación aguda y duración breve (menos de 1 hora), sin evidencia de infarto agudo. (Albers et al 2002).
  20. 20. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 1. Manejo general de vía aérea, respiración y circulación (ABC) 2. Interrogatorio y examen físico 3. Planteos diagnósticos 4. Topodiagnóstico
  21. 21. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ¿PARA QUE ME SIRVE HACER TOPODIAGNOSTICO?
  22. 22. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Decisión adecuada en relación a exámenes complementarios
  23. 23. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 4. Topodiagnóstico •Circulación anterior •Circulación posterior •Cortical •Subcortical
  24. 24. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Signos y síntomas que orientan hacia el compromiso de circulación anterior o carotidea: Ceguera monocular transitoria Síntomas neurocognitivos: afasia-apraxia- agnosia Síntomas y signos directos: de un mismo lado
  25. 25. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Signos y síntomas que orientan hacia el compromiso de circulación anterior o carotidea: Soplos carotideos Desviación oculocefálica contralateral a paresia
  26. 26. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Signos y síntomas que orientan hacia el compromiso de circulación posterior o vertebrobasilar: Vértigos, nauseas, disfonía, disfagia, diplopía Cuadros alternos: hemiplejía contralateral a parálisis craneal Ataxia
  27. 27. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Signos y síntomas que orientan hacia el compromiso de circulación posterior o vertebrobasilar: Perdida de visión binocular Alucinaciones visuales Alteración del nivel de conciencia Debilidad bilateral
  28. 28. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Signos y síntomas que orientan hacia el compromiso de circulación posterior o vertebrobasilar: Sentido anteroposterior: – Vía motora: base o pie – Vía sensitiva y cerebelosa, sustancia reticular: tegmento – Movimientos oculares conjugados: techo
  29. 29. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Signos y síntomas que orientan hacia el compromiso de circulación posterior o vertebrobasilar: Sentido cefalocaudal: –Par craneal –Parálisis mirada • Vertical: mesencéfalo • Horizontal: protuberancia
  30. 30. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 80% DE LOS ACV ISQUÉMICOS COMPROMETEN LA CIRCULACIÓN ANTERIOR
  31. 31. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  32. 32. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Síndrome total de circulación anterior • Síndrome parcial de circulación anterior • Síndrome lacunar • Síndrome de circulación posterior
  33. 33. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ARTERIA CEREBRAL MEDIA Síndromes • Total • Parcial Superficial Profundo
  34. 34. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ARTERIA CEREBRAL MEDIA • Total – Hemiplejia proporcionada – Hemianestesia – Hemianopsia – Desviación oculocefálica – Neurocognitivos según lado
  35. 35. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ARTERIA CEREBRAL MEDIA • Parcial Superficial – extenso 1. Hemiplejia FB 2. Sensitivo cortical 3. Campimétricos 4. Neurocognitivos – incompleto • Anterior 1-2 • Posterior 3-4
  36. 36. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ARTERIA CEREBRAL MEDIA • Parcial profundo – Síndromes • Motores • Sensitivos • Puros o combinados • Sin neurocognitivos
  37. 37. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ¿CÓMO CONTINUAMOS EVALUANDO AL PACIENTE?
  38. 38. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Exámenes complementarios LABORATORIO Hemograma completo Glucemia Uremia Creatininemia Ionograma Ves TP KPTT Lipidograma Función hepática Enzimas cardiacas Serología HIV TCECG
  39. 39. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Esto nos permitió principalmente descartar hemorragia e hipoglicemia
  40. 40. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Otros diagnósticos diferenciales: Tumor cerebral Absceso cerebral Hematomas extracerebrales Enfermedad desmielinizante Sincope Vértigo Epilepsia Migraña Amnesia global transitoria
  41. 41. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ¿Cuál es el siguiente paso?
  42. 42. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 5. Determinación del mecanismo fisiopatológico y diagnóstico etiológico probable: • Interrupción del flujo sanguíneo en un área encefálica determinada • Alteración del metabolismo energético • Despolarización de las células con aumento del calcio intracelular • Aumento del lactato, acidosis y producción de radicales libres • Activación del receptor N-metil-D-aspartato por aumento del glutamato, reacciones inflamatorias y muerte celular
  43. 43. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  44. 44. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • El flujo cerebral normal en adultos es 50 -60ml/100g/min • Entre 10 y 20 ml/100g/min ocurre la zona de penumbra • Cuando el flujo cerebral es menor de 10 ml/100g/min ocurre el infarto
  45. 45. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • PenumbraPenumbra • InfartoInfarto
  46. 46. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Mecanismos de isquemia: Trombosis Embolia Hipoperfusión
  47. 47. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • SUBTIPOS DE ACV ISQUEMICOS (TOAST 1993):  Aterosclerosis de grandes vasos  Cardioembolismo  Oclusión de pequeños vasos (lagunas)  ACV de otra etiología determinada  ACV de etiología indeterminada
  48. 48. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Petty et al 2000 • Cardioembolico: 30%, • Pequeños vasos: 20%, • Ateroesclerosis de grandes vasos: 15% • Indeterminado 35% Adams et al 1995 • Cardioembolico: 17.6%, • Pequeños vasos: 7.9%, • Ateroesclerosis de grandes vasos: 9.7% • Indeterminado: 34.3% • Otras causas: 30.4%
  49. 49. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Otros exámenes complementarios a fin de determinar probable etiología: ECOCARDIOGRAMA ECODOPPLER VASOS DE CUELLO
  50. 50. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Otros exámenes complementarios a fin de determinar probable etiología: RMN
  51. 51. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Otros exámenes complementarios a fin de determinar probable etiología: ARTERIOGRAFIA
  52. 52. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ¿QUÉ NOS HABLA A FAVOR DE ENFERMEDAD DE GRANDES VASOS?
  53. 53. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Soplo carotideo ipsilateral a la isquemia • Ecodoppler VC con estenosis significativa • AIT previos ipsilaterales a la isquemia • Historia de cardiopatía isquémica • Arteriopatía periférica en miembros inferiores • Antecedentes de hipertensión arterial y diabetes • Relacionado al sueño o a hipotensión • Ausencia de cardiopatía embolígena
  54. 54. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ¿CUANDO PENSAR EN ENFERMEDAD DE PEQUEÑOS VASOS?
  55. 55. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Síndromes: 1. Hemiparesia/hemiplejía motora pura 2. Síndrome sensitivo puro 3. Síndrome sensitivo-motor 4. Ataxia-hemiparesia 5. Disartria-mano torpe • Antecedentes de HTA/DBT • Neuroimágenes con lagunas • Ausencia de soplo carotideo • Ecodoppler no demostrativo • Ausencia de cardiopatía embolígena
  56. 56. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ¿CUANDO PENSAR EN CAUSA CARDIOEMBÓLICA?
  57. 57. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Presencia de cardiopatía embolígena • Sospecha o evidencia de taquiarritmia • Instalación brusca del déficit neurológico máximo • Crisis epiléptica • Ecocardiograma con trombos • Neuroimágen con infartos cortico- subcorticales/hemorragias • Ausencia de soplo carotideo o doppler no demostrativo
  58. 58. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR CONCLUSIÓN: Estamos frente a un paciente que ha sufrido un ACV isquémico, por afección del territorio vascular anterior (ACM), cuyo mecanismo y etiología probable es embolia a partir de ateroesclerosis de grandes vasos(ACI)
  59. 59. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 1. Manejo general de vía aérea, respiración y circulación (ABC) 2. Interrogatorio y examen físico 3. Planteos diagnósticos 4. Topodiagnóstico 5. Determinación del mecanismo fisiopatológico y diagnóstico etiológico probable 6. Pronóstico 7. Tratamiento
  60. 60. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Al mes, muere el 7,6% de los pacientes • Entre los sobrevivientes el 18% no puede volver al trabajo y el 4% requiere cuidados permanentes
  61. 61. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • La recuperación funcional depende de: Edad Déficit neurológico Comorbilidades Factores psicosociales Nivel educacional
  62. 62. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Signos precoces de ACV en TC son factor de mal pronóstico • Hipodensidad mayor a 50% del hemisferio: riesgo de edema maligno • Menor mortalidad a los 3 meses en pacientes tratados con rt-PA dentro de ventana terapéutica • Menor discapacidad a los 3 meses en pacientes tratados con rt-PA dentro de ventana terapéutica
  63. 63. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • TRATAMIENTO AGUDO: Recanalizar vasos ocluidos y prevenir la extensión de la isquemia Prevención de las complicaciones secundarias: TVP, neumonía, convulsiones, arritmias, edema cerebral, trastornos hidroelectroliticos, ulceras, infecciones urinarias
  64. 64. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Medidas generales – Normohidratación • Utilizar soluciones salinas • Evitar soluciones glucosadas – Protección gástrica – Saturación oxígeno mayor a 92-95% – Normotermia – Evitar la hipoglicemia y tratar la hiperglicemia – Manejo TA
  65. 65. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • Medidas farmacológicas específicas – Trombolíticos – Anticoagulantes – Antiagregantes – Estatinas
  66. 66. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ¿TIENE INDICACIÓN DE INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS?
  67. 67. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • INDICACIONES: • Difícil control de TA • Arritmias agudas • IAM • Alteración de la conciencia • Infarto hemisférico cerebral o con riesgo de edema cerebral • Infarto cerebeloso
  68. 68. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ¿TROMBOLITICOS?
  69. 69. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  70. 70. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • PREVENCIÓN SECUNDARIA: Cambios estilo de vida Tratamiento farmacológico Procedimientos de revascularización
  71. 71. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR • REHABILITACIÓN MULTIDISCIPLINARIA: Kinesio y fisioterapia Fonoterapia Terapia ocupacional Tratamiento psicológico
  72. 72. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ¿PODRÍA HABERSE PREVENIDO EL ACV EN NUESTRO PACIENTE?
  73. 73. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Sí!!! LOS AIT SON LOS MEJORES AVISOS DE LA POSIBILIDAD FUTURA DE INSTALAR UN ACV ISQUÉMICO: 5% experimentará un infarto durante la semana siguiente 11% experimentará un infarto dentro de los 3 meses 35% experimentará un infarto dentro de los 5 años
  74. 74. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  75. 75. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

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