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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR80% DE LOS ACV ISQUÉMICOSCOMPROMETEN LA CIRCULACIÓNANTERIOR
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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Signos precoces de ACV en TC son factor demal pronóstico• Hipodensidad mayor a 50% del hemisfe...
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• TRATAMIENTO AGUDO:Recanalizar vasos ocluidos y prevenir la extensiónde la isquemiaPrevención d...
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Medidas generales– Normohidratación• Utilizar soluciones salinas• Evitar soluciones glucosadas...
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Medidas farmacológicas específicas– Trombolíticos– Anticoagulantes– Antiagregantes– Estatinas
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR¿TIENE INDICACIÓN DEINTERNACION ENUNIDAD DE CUIDADOSINTENSIVOS?
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• INDICACIONES:• Difícil control de TA• Arritmias agudas• IAM• Alteración de la conciencia• Infa...
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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• REHABILITACIÓN MULTIDISCIPLINARIA:Kinesio y fisioterapiaFonoterapiaTerapia ocupacionalTratamie...
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR¿PODRÍA HABERSEPREVENIDO EL ACV ENNUESTRO PACIENTE?
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  1. 1. ENFERMEDADCEREBROVASCULARMaría Laura Menichini.Neuróloga.
  2. 2. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• CAUSA MÁS COMÚN DE MUERTE POR ENFERMEDADNEUROLOGICA• PRIMER CAUSA DE DISCAPACIDAD SEVERA ENADULTOS• MORTALIDAD CERCANA AL 30% EN EL PRIMER AÑO• SOLO 30-50% DE LOS PACIENTES RECONOCEN LOSSINTOMAS ECV
  3. 3. • EXISTEN 2 TIPOS DE ATAQUE CEREBRAL:1.ISQUÉMICO2.HEMORRÁGICOENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  4. 4. Presentación de caso clínicoENFERMEDAD CEREBROVASCULARVarón de 56 años que hoy al levantarse notapérdida de fuerza brazo derecho, desviación decomisura labial a izquierda y dificultad paraexpresarse. Tres días antes había presentado unepisodio de características similares que habíacedido al cabo de 5 a 10 minutos. Hace un año sufrióun cuadro de perdida brusca de visión en ojoizquierdo del cuál se recuperó completamente enminutos..
  5. 5. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  6. 6. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• ESCALA EMPLEADA EN LA EVALUACIÓNPREHOSPITALARIA• SENSIBILIDAD 87%, ESPECIFICIDAD 60% PARAEL DIAGNÓSTICO DE ATAQUE CEREBRAL
  7. 7. ENFERMEDADCEREBROVASCULAR¿QUÉHACEMOS?1. Manejo general de vía aérea, respiración ycirculación (ABC)2. Interrogatorio y examen físico
  8. 8. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  9. 9. ENFERMEDAD CEREBROVASCULARAntecedentes:•DBT insulinodependiente. Retinopatía DBT.•HTA.•IAM.•EF: TA 150/90 -Soplo carotideo izquierdo-Afasia-Hemiparesia faciobraquial derecha -Babinskiderecho. NIHSS: 7
  10. 10. ENFERMEDAD CEREBROVASCULARESCALA NIHS (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE, NIHSS)La NIHSS es la escala más empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda delictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está constituida por 11 ítems que permiten explorarde forma rápida: funciones corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad, coordinación ylenguaje. Nos permite detectar fácilmente mejoría o empeoramiento neurológico (aumento de al menos 4 puntosrespecto al estado basal).Según la puntuación obtenida podemos clasificar la gravedad neurológica en varios grupos: 0: sin déficit; 1:déficit mínimo; 2-5: leve; 6-15: moderado; 15-20: déficit importante; > 20: grave (Montaner 2006).La puntuación global inicial tiene valor pronóstico (Heinemman 1997), considerando que un NIHSS < 7 secorresponde con una excelente recuperación neurológica y cada incremento en un punto empeoraría laevolución (Adams 1999). Pacientes con fibrilación auricular, una NIHSS >17 ya se considera de muy malpronóstico (Frankel 2000).Otra de las ventajas de esta escala es que predice la respuesta al tratamiento trombolítico, y según lapuntuación, que estima la gravedad del ictus, se recomienda o no la administración del tratamiento(recomendado en rango NIHSS 4-25). Algunas limitaciones que presenta esta escala son que los infartos en elterritorio de la ACM izquierda puntúan más alto que los del lado derecho, ya que hay mayor afectación defunciones corticales; además no permite buena valoración en los ictus vertebrobasilares (Linfante 2001).
  11. 11. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  12. 12. ENFERMEDAD CEREBROVASCULARRESUMIENDO:Paciente con síndrome neurológicodeficitario focal agudo con antecedentes deHTA, DBT, IAM, estenosis carotídea y 2episodios previos deficitarios focalestransitorios .
  13. 13. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR3. Planteos diagnósticos:• ACV• AIT
  14. 14. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR¿POR QUÉPENSAMOS ENACV?
  15. 15. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Déficit focal• Forma de instalación aguda• Síntomas y signos en relación a un territoriovascular• Factores de riesgo
  16. 16. ENFERMEDAD CEREBROVASCULARFactores de riesgo modificables• HTA• Sedentarismo• FA• DBT• Tabaquismo• Dislipemia• Alcoholismo• Obesidad• Otras enfermedades cardiacas• Desordenes hematológicos• Apnea obstructiva del sueño• Anticonceptivos orales• Consumo de estimulantes• Edad• Sexo• Historia vascular personal• Raza• Epilepsia• HerenciaFactores de riesgo no modificables
  17. 17. ENFERMEDAD CEREBROVASCULARACV-DEFINICIÓN• Disfunción neurológica focal• Instalación aguda• Afección de un área encefálica o retinianaperfundida por una arteria específica• Origen vascular• Duración mayor a 24 horas
  18. 18. ENFERMEDAD CEREBROVASCULARAIT-DEFINICIÓN CLÁSICA• Disfunción neurológica focal• Instalación aguda• Afección de un área encefálica o retinianaperfundida por una arteria específica• Origen vascular• Duración menor a 24 horas
  19. 19. ENFERMEDAD CEREBROVASCULARAIT-DEFINICIÓN ACTUALIZADADisfunción neurológica focal causada porisquemia encefálica o retiniana, de instalaciónaguda y duración breve (menos de 1 hora), sinevidencia de infarto agudo. (Albers et al2002).
  20. 20. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR1. Manejo general de vía aérea,respiración y circulación (ABC)2. Interrogatorio y examen físico3. Planteos diagnósticos4. Topodiagnóstico
  21. 21. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR¿PARA QUE ME SIRVEHACERTOPODIAGNOSTICO?
  22. 22. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR4. Topodiagnóstico•Circulación anterior•Circulación posterior
  23. 23. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Signos y síntomas que orientan hacia elcompromiso de circulación anterior ocarotidea:Ceguera monocular transitoriaSíntomas neurocognitivos: afasia-apraxia-agnosiaSíntomas y signos directos: de un mismo lado
  24. 24. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Signos y síntomas que orientan hacia elcompromiso de circulación anterior ocarotidea:Soplos carotideosDesviación oculocefálica contralateral aparesia
  25. 25. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Signos y síntomas que orientan hacia elcompromiso de circulación posterior overtebrobasilar:Vértigos, nauseas, disfonía, disfagia, diplopíaCuadros alternos: hemiplejía contralateral aparálisis cranealAtaxiaDesviación oculocefálica homolateral a laparesia
  26. 26. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Signos y síntomas que orientan hacia elcompromiso de circulación posterior overtebrobasilar:Perdida de visión binocularAlucinaciones visualesAlteración del nivel de concienciaDebilidad bilateral
  27. 27. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Signos y síntomas que orientan hacia elcompromiso de circulación posterior overtebrobasilar:Sentido anteroposterior:– Vía motora: base o pie– Vía sensitiva y cerebelosa, sustancia reticular:tegmento– Movimientos oculares conjugados: techo
  28. 28. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Signos y síntomas que orientan hacia elcompromiso de circulación posterior overtebrobasilar:Sentido cefalocaudal:–Par craneal–Parálisis mirada• Vertical: mesencéfalo• Horizontal: protuberancia
  29. 29. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR80% DE LOS ACV ISQUÉMICOSCOMPROMETEN LA CIRCULACIÓNANTERIOR
  30. 30. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  31. 31. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR¿CÓMOCONTINUAMOSEVALUANDO ALPACIENTE?
  32. 32. ENFERMEDAD CEREBROVASCULARExámenes complementariosLABORATORIOHemograma completoGlucemiaUremiaCreatininemiaIonogramaVesTPKPTTLipidogramaFunción hepáticaEnzimas cardiacasTCECG
  33. 33. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAREsto nos permitióprincipalmente descartarhemorragia e hipoglicemia
  34. 34. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR¿Cuál es elsiguiente paso?
  35. 35. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR5. Determinación del mecanismo fisiopatológicoy diagnóstico etiológico probable:• Interrupción del flujo sanguíneo en un áreaencefálica determinada• Alteración del metabolismo energético• Despolarización de las células con aumento delcalcio intracelular• Aumento del lactato, acidosis y producción deradicales libres• Activación del receptor N-metil-D-aspartato poraumento del glutamato, reaccionesinflamatorias y muerte celular
  36. 36. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  37. 37. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• El flujo cerebral normal en adultos es 50-60ml/100g/min• Entre 10 y 20 ml/100g/min ocurre la zona depenumbra• Cuando el flujo cerebral es menor de 10ml/100g/min ocurre el infarto
  38. 38. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• PenumbraPenumbra• InfartoInfarto
  39. 39. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Mecanismos de isquemia:TrombosisEmboliaHipoperfusión
  40. 40. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• SUBTIPOS DE ACV ISQUEMICOS (TOAST 1993): Aterosclerosis de grandes vasos Cardioembolismo Oclusión de pequeños vasos (lagunas) ACV de otra etiología determinada ACV de etiología indeterminada
  41. 41. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  42. 42. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAROtros exámenes complementarios afin de determinar probable etiología:ECOCARDIOGRAMA ECODOPPLER VASOS DE CUELLO
  43. 43. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAROtros exámenes complementarios afin de determinar probable etiología:RMN
  44. 44. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAROtros exámenes complementarios afin de determinar probable etiología:ARTERIOGRAFIA
  45. 45. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR¿QUÉ NOS HABLA AFAVOR DEENFERMEDAD DEGRANDES VASOS?
  46. 46. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Ausencia de cardiopatía embolígena• Soplo carotideo ipsilateral a la isquemia• AIT previos ipsilaterales a la isquemia• Historia de cardiopatía isquémica• Arteriopatía periférica en miembros inferiores• Antecedentes de hipertensión arterial y diabetes• Relacionado al sueño o a hipotensión
  47. 47. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR¿CUANDO PENSAR ENENFERMEDAD DEPEQUEÑOS VASOS?
  48. 48. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Síndromes:1. Hemiparesia/hemiplejía motora pura2. Síndrome sensitivo puro3. Ataxia-hemiparesia4. Disartria-mano torpe• Antecedentes de HTA/DBT• Ausencia de soplo carotideo• Ecodoppler no demostrativo• Neuroimágenes con lagunas• Ausencia de cardiopatía embolígena
  49. 49. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR¿CUANDO PENSAR ENCAUSACARDIOEMBÓLICA?
  50. 50. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Presencia de cardiopatía embolígena• Sospecha o evidencia de taquiarritmia• Instalación brusca del déficit neurológicomáximo• Ausencia de soplo carotideo o doppler nodemostrativo• Crisis epiléptica• Ecocardiograma con trombos• Neuroimágen con infartos cortico-subcorticales/hemorragias
  51. 51. ENFERMEDAD CEREBROVASCULARCONCLUSIÓN:Estamos frente a un paciente que hasufrido un ACV isquémico, por afección delterritorio vascular anterior(ACM), cuyo mecanismo y etiologíaprobable es embolia a partir deateroesclerosis de grandes vasos(ACI)
  52. 52. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR1. Manejo general de vía aérea, respiración ycirculación (ABC)2. Interrogatorio y examen físico3. Planteos diagnósticos4. Topodiagnóstico5. Determinación del mecanismofisiopatológico y diagnóstico etiológicoprobable6. Pronóstico7. Tratamiento
  53. 53. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Al mes, muere el 7,6% de los pacientes• Entre los sobrevivientes el 18% no puedevolver al trabajo y el 4% requiere cuidadospermanentes
  54. 54. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• La recuperación funcional depende de:EdadDéficit neurológicoComorbilidadesFactores psicosocialesNivel educacional
  55. 55. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Signos precoces de ACV en TC son factor demal pronóstico• Hipodensidad mayor a 50% del hemisferio:riesgo de edema maligno• Menor mortalidad a los 3 meses en pacientestratados con rt-PA dentro de ventanaterapéutica• Menor discapacidad a los 3 meses enpacientes tratados con rt-PA dentro deventana terapéutica
  56. 56. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• TRATAMIENTO AGUDO:Recanalizar vasos ocluidos y prevenir la extensiónde la isquemiaPrevención de las complicaciones secundarias:TVP, neumonía, convulsiones, arritmias, edemacerebral, trastornos hidroelectroliticos, ulceras,infecciones urinarias
  57. 57. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Medidas generales– Normohidratación• Utilizar soluciones salinas• Evitar soluciones glucosadas– Protección gástrica– Saturación oxígeno mayor a 92-95%– Normotermia– Evitar la hipoglicemia y tratar la hiperglicemia– Manejo TA
  58. 58. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• Medidas farmacológicas específicas– Trombolíticos– Anticoagulantes– Antiagregantes– Estatinas
  59. 59. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR¿TIENE INDICACIÓN DEINTERNACION ENUNIDAD DE CUIDADOSINTENSIVOS?
  60. 60. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• INDICACIONES:• Difícil control de TA• Arritmias agudas• IAM• Alteración de la conciencia• Infarto hemisférico cerebral o con riesgo deedema cerebral• Infarto cerebeloso
  61. 61. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR¿TROMBOLITICOS?
  62. 62. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  63. 63. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• PREVENCIÓN SECUNDARIA:Cambios estilo de vidaTratamiento farmacológicoProcedimientos de revascularización
  64. 64. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR• REHABILITACIÓN MULTIDISCIPLINARIA:Kinesio y fisioterapiaFonoterapiaTerapia ocupacionalTratamiento psicológico
  65. 65. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR¿PODRÍA HABERSEPREVENIDO EL ACV ENNUESTRO PACIENTE?
  66. 66. ENFERMEDAD CEREBROVASCULARSí!!!LOS AIT SON LOS MEJORES AVISOS DE LAPOSIBILIDAD FUTURA DE INSTALAR UN ACVISQUÉMICO:5% experimentará un infarto durante la semanasiguiente11% experimentará un infarto dentro de los 3 meses35% experimentará un infarto dentro de los 5 años
  67. 67. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
  68. 68. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

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