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1 FIEBRE AMARILLA Dra  Dzuryk Servicio Infectologia  H.E.E.P
Un poco de historia … 2 “El origen de esta enfermedad, las causas bajo cuya influencia se desarrolla, se hallan todavía rodeadas de oscuridad, conviene sin embargo, generalmente en colocar el origen de ella en los efluvios pantanosos de ciertas comarcas tropicales. Una vez desarrollado bajo esta u otra influencia, no es menos cierto que la fiebre amarilla se propaga con gran facilidad y esta propagación se hace por miasmas, que este caso no están dotados de transportarse lejos….” “Tratado de higiene privada y publica” A.  Becquerel, 1875
Un poco de historia … Las epidemias de fiebre Amarilla en BA. tuvieron lugar en 1852, 1858, 1870, 1871 3
Un poco de historia…. 4 El 27 de enero de 1871 se conocieron tres casos de fiebre amarilla en Buenos Aires, ocurridos en el barrio de San Telmo. A partir de esa fecha se registraron cada vez más casos. La Comisión Municipal, desoyó las advertencias de los doctores Tamini, Larrosa y Montes de Oca sobre la presencia de un brote epidémico, y no dio a publicidad los casos ya que la Municipalidad trabajaba en los festejos oficiales del carnaval.  El mes de febrero terminó con un registro de 300 casos en total, y el mes de marzo comenzó con más de 40 muertes diarias, llegando a 100 el día 6, todas consecuencia de la fiebre. Y sin embargo aún se estaba lejos de lo peor. A mediados de mes los muertos eran más de 150 por día, y llegaron a 200 el 20 de marzo. El 4/4/71 mueren 400 enfermos. El 9, 10, y 11 de abril se registraron mas de 500 defunciones diarias, siendo el día 10 el del pico máximo de la epidemia, con 583 muertes, cuando el promedio diario normal de muertes antes de la epidemia era de apenas veinte individuos. La cifra comenzó entonces a descender, ayudada además por los primeros fríos del invierno, hasta llegar a 89, pero a fin de mes se produjo un nuevo pico de 161, probablemente provocado por el regreso de algunos de los autoevacuados, lo cual condujo a su vez a una nueva huida. El mes terminó con un saldo de 8.000 muertos. Los decesos disminuyeron en mayo, a mediados de ese mes la ciudad recuperó su actividad normal, y el día 20 la comisión dio por finalizada su misión. El 2 de junio ya no se registró ningún caso. (1er censo 177.787 personas -  año 1969)
Fiebre Amarilla Distribución Geográfica del Mosquito Aedes A. 5
FIEBRE AMARILLA 6 Es una infección viral caracterizada por injuria hepática, renal, miocárdica y hemorragias.  Transmitida por el AedesHaemagogus spp. en sudamérica, y Aedes spp. en Africa.   Es un virus ARN, de cadena simple, con un serotipoúnicoantigenicamenteconservado. Es una enfermedad de declaración mundial obligatoria, cuya vacunación se exige antes de viajar a numerosos países.
FIEBRE AMARILLA 7
Fiebre Amarilla - Fisiopatología   8 Aprox 100.000 partículas virales son inoculadas a nivel intradérmico, durante la alimentación del A.A. La replica viral comienza en el lugar de la inoculación y se distribuye a los ganglios linfáticos. Las monocitos, macrófagos y los histiocitos parecen ser los lugares de replicación primaria. El virus llega a distintos órganos por V. linfática y de estos pasan a la circulación sanguínea.
9
Fiebre Amarilla 10 Se caracteriza por disfunción hepática, coagulopatia y shock. Daño hepático: En los casos fatales el 80 % de los hepatocitos, tienen necrosis coagulativa. La región que rodea a la vena central y tractos portales son los mas afectados por la injuria viral.  Daño renal: degeneración eosinofilia y cambios grasos en epitelio tubular, sin inflamación.
Fiebre Amarilla 11 D. Miocárdico: se caracteriza por degeneración celular y cambios grasos, como resultado de la replicación viral. Diátesis hemorrágica: se debe al decremento de la síntesis de los factores Vit K dependientes; disfunción plaquetaria y coagulación vascular diseminada. Shock circulatorio: probablemente debida a desregulación de las citokinas (IL6, IL1R antag, TNF-alfa elevadas).
Fiebre amarilla 12
Características Clínicas 13 Infección subclínica; abortiva Enfermedad febril inespecífica, sin ictericia. Enfermedad grave, fiebre, ictericia, falla renal y hemorragia. Comienzo súbito, 3 a 6 días después de la picadura por la AA infectado
Características ClínicasLa enfermedad clásica se caracteriza por 3 estadios: 14 P. DE INFECCIÓN:  3-4 días, S y S inespecíficos, fiebre, malestar, gonalgias, dolor lumbosacro, mialgias, nauseas, anorexia, vómitos, irritabilidad, mareos, fotofobia. Ex. F.: el pacimpresiona muy enfermo, congestión de conjuntivas, encías y cara; hipersensibilidad epigástrica y hepática. La lengua esta roja en los bordes con una región central blanca, signo de Faget (+).  Tº: 39-41ºC Lab: leucopenia (neutropenia relativa).  ñ de las transaminasas precediendo a la ictericia. (48-72hs).
Características Clínicas 15 P. DE REMISIÓN:  Disminuyen los síntomas y la fiebre. Dura hasta 48hs. Algunos pacientes abortan la infección en este estadio, pero un 15 % de los pacientes entraran en la 3era etapa. P. DE INTOXICACIÓN:  Comienza entre el 3er y el 6to día. Vuelven los primeros síntomas y agregan oliguria y diátesis hemorrágica. (termina la viremia y aparecen Anticuerpos). Comienza la disfunción hepática, renal y CV.
Características Clínicas 16 Laboratorio:  Los niveles de ASAT/TGO, exceden los niveles de ALAT/TGP.       Los niveles son proporcionales a la severidad de la enfermedad. FAL: N o leve  ñ. Bilirrubina D: 5-10mg/dl Daño Renal:  Oliguria, azoemia,  y proteinuria. Creatinina plasmática es 3 a 8 veces mayor a lo N.   Hemorragias:  Hematemesis, melena, metrorragias, petequias, equimosis, espistaxis, sangrado gingival y en los sitios de puntura. Trombocitopenia, TPñ.
Características Clínicas 17 Daño Miocárdico:   Bradicardia, sin defectos en la conducción. Anormalidades en el ST-T (ondas T altas), extrasístoles.  La miocarditis y la bradicardia contribuyen a la hipotensión, reducción de la perfusión y acidosis Met. en casos severos. Las arritmias se han sugerido como la causa de muerte en la convalescencia. SNC:  delirio, agitación, convulsiones, estupor y coma. LCR: ñde prot, y cels N.   Encefalitis es muy rara.
Características Clínicas 18   RESOLUCIÓN:  2da semana luego del comienzo de los síntomas; en la cual el paciente muere o se recupera rápidamente.  Los signos de mal pronostico: anuria, shock, hipotermia, agitación, delirio, convulsiones, hipoglucemia, hiper K+, acidosis metabólica, respiración Cheyne-Stokes, estupor y coma. Convalecencia: dura varias semanas en las cuales pueden persistir la ictericia y la transaminasas elevadas.
Características Clínicas 19 Complicaciones : Superinfecciones, neumonía, parotiditis, y sepsis asociada a la recuperación de necrosis tubular R. Muertes en la convalescencia se atribuyen a las miocarditis , arritmias o falla cardíaca.
Ante caso sospechoso 20
Diagnósticos diferenciales  21
Diagnostico diferencial 22
DIAGNÓSTICO 23 Caso sospechoso:  Paciente con cuadro febril agudo de inicio súbito hasta 7 días, residente o que estuvo en área con circulación viral (ocurrencia de casos humanos, epizootias o aislamiento viral en mosquitos), en los últimos 15 días, sin antecedentes de vacunación antiamarílica o con situación vaccinaldesconocida. En situación epidemiológica de país con transmisión como Brasil, se considera: individuo con cuadro febril agudo de inicio súbito, seguido de ictericia y/o manifestaciones hemorrágicas independiente de la situación vacunal para la Fiebre Amarilla.
DIAGNÓSTICO 24 Caso confirmado: 	Caso sospechoso confirmado por: Laboratorio: Presencia de IgM específica. ñ cuádruple de IgG sérica en muestras pareadas de suero (fase aguda y convalescencia).  Detección del Ag. específico en los tejidos por inmunohistoquímica.  Detección de secuencias genómicas del virus (PCR) en sangre / órganos. Aislamiento viral
DIAGNÓSTICO 25 Por criterio clínico - epidemiológico Caso sospechoso que evolucionó a la muerte en menos de 10 días desde el inicio de los síntomas, sin confirmación de laboratorio, en el curso de un brote en que otros casos fueron confirmados por laboratorio. En situación epidemiológica con transmisión, se considera también a toda persona asintomática u oligosintomática detectada en búsqueda activa que no haya sido vacunada y que presente serología (MAC-ELISA) positiva para Fiebre Amarilla.
26
27
TRATAMIENTO 28 Sintomático. Nutrición adecuada y prevención hipoglucemia. Succión nasogastrica para prevenir distención gástrica y aspiración. Administración de fluidos y drogas vasoactivas. Administración de O2. Corrección de la acidosis metabólica. TTO del sangrado con plasma fresco congelado. Diálisis en falla renal. ATB, si existieran infecciones secundarias. Heparina con extremo cuidado en el CID.
Vacuna antiamaríllica 29 Vacuna contra la Fiebre Amarilla STAMARIL:  jga.prell. x 0.5 ml - Inmunización activa.   Sanofi Pasteur. Produce altos niveles de protección. (seroconversión > 95%). Contraindicada en: embarazadas, lactancia, < 9 meses, inmunodeprimidos, alergia al huevo.
Región Donde Se Recomienda La Vacunación 30
Región Donde Se Recomienda La Vacunación 31
Vacuna antiamaríllica 32 Reacciones adversas:  Leves : fiebre, cefalea, mialgias, malestar. Graves:  YEL-AND (enf. Neurotrópica asociada a                            vacuna fiebre amarilla) YEL – AVD (enf. viscerotrópica asociada a                                                  vacuna fiebre amarilla) ESAVI
Repelentes. 33 Los repelentes más efectivos contienen DEET (N,N-dietil-m-toluamida) o permetrina.  DEET se puede usar directamente sobre piel o ropa.  Permetrina solo sobre ropa, no directamente sobre la piel.  Un repelente con el 23.8 % de DEET proporciona unas 5 horas de protección  en promedio de picaduras de mosquitos.  Con un 20% de DEET proporciona casi 4 horas de protección.  Con un  6.65 % de DEET proporciona casi 2 horas de protección.  Los productos con 4.75 % de DEET y 2% de aceite de soja proporcionaron aproximadamente 90 minutos de protección. CDC
Y para terminar… un  poco de humor…    Muchas Gracias! 34 Fontanarrosa

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Fiebre amarilla historia

  • 1. 1 FIEBRE AMARILLA Dra Dzuryk Servicio Infectologia H.E.E.P
  • 2. Un poco de historia … 2 “El origen de esta enfermedad, las causas bajo cuya influencia se desarrolla, se hallan todavía rodeadas de oscuridad, conviene sin embargo, generalmente en colocar el origen de ella en los efluvios pantanosos de ciertas comarcas tropicales. Una vez desarrollado bajo esta u otra influencia, no es menos cierto que la fiebre amarilla se propaga con gran facilidad y esta propagación se hace por miasmas, que este caso no están dotados de transportarse lejos….” “Tratado de higiene privada y publica” A. Becquerel, 1875
  • 3. Un poco de historia … Las epidemias de fiebre Amarilla en BA. tuvieron lugar en 1852, 1858, 1870, 1871 3
  • 4. Un poco de historia…. 4 El 27 de enero de 1871 se conocieron tres casos de fiebre amarilla en Buenos Aires, ocurridos en el barrio de San Telmo. A partir de esa fecha se registraron cada vez más casos. La Comisión Municipal, desoyó las advertencias de los doctores Tamini, Larrosa y Montes de Oca sobre la presencia de un brote epidémico, y no dio a publicidad los casos ya que la Municipalidad trabajaba en los festejos oficiales del carnaval. El mes de febrero terminó con un registro de 300 casos en total, y el mes de marzo comenzó con más de 40 muertes diarias, llegando a 100 el día 6, todas consecuencia de la fiebre. Y sin embargo aún se estaba lejos de lo peor. A mediados de mes los muertos eran más de 150 por día, y llegaron a 200 el 20 de marzo. El 4/4/71 mueren 400 enfermos. El 9, 10, y 11 de abril se registraron mas de 500 defunciones diarias, siendo el día 10 el del pico máximo de la epidemia, con 583 muertes, cuando el promedio diario normal de muertes antes de la epidemia era de apenas veinte individuos. La cifra comenzó entonces a descender, ayudada además por los primeros fríos del invierno, hasta llegar a 89, pero a fin de mes se produjo un nuevo pico de 161, probablemente provocado por el regreso de algunos de los autoevacuados, lo cual condujo a su vez a una nueva huida. El mes terminó con un saldo de 8.000 muertos. Los decesos disminuyeron en mayo, a mediados de ese mes la ciudad recuperó su actividad normal, y el día 20 la comisión dio por finalizada su misión. El 2 de junio ya no se registró ningún caso. (1er censo 177.787 personas - año 1969)
  • 5. Fiebre Amarilla Distribución Geográfica del Mosquito Aedes A. 5
  • 6. FIEBRE AMARILLA 6 Es una infección viral caracterizada por injuria hepática, renal, miocárdica y hemorragias. Transmitida por el AedesHaemagogus spp. en sudamérica, y Aedes spp. en Africa. Es un virus ARN, de cadena simple, con un serotipoúnicoantigenicamenteconservado. Es una enfermedad de declaración mundial obligatoria, cuya vacunación se exige antes de viajar a numerosos países.
  • 8. Fiebre Amarilla - Fisiopatología 8 Aprox 100.000 partículas virales son inoculadas a nivel intradérmico, durante la alimentación del A.A. La replica viral comienza en el lugar de la inoculación y se distribuye a los ganglios linfáticos. Las monocitos, macrófagos y los histiocitos parecen ser los lugares de replicación primaria. El virus llega a distintos órganos por V. linfática y de estos pasan a la circulación sanguínea.
  • 9. 9
  • 10. Fiebre Amarilla 10 Se caracteriza por disfunción hepática, coagulopatia y shock. Daño hepático: En los casos fatales el 80 % de los hepatocitos, tienen necrosis coagulativa. La región que rodea a la vena central y tractos portales son los mas afectados por la injuria viral. Daño renal: degeneración eosinofilia y cambios grasos en epitelio tubular, sin inflamación.
  • 11. Fiebre Amarilla 11 D. Miocárdico: se caracteriza por degeneración celular y cambios grasos, como resultado de la replicación viral. Diátesis hemorrágica: se debe al decremento de la síntesis de los factores Vit K dependientes; disfunción plaquetaria y coagulación vascular diseminada. Shock circulatorio: probablemente debida a desregulación de las citokinas (IL6, IL1R antag, TNF-alfa elevadas).
  • 13. Características Clínicas 13 Infección subclínica; abortiva Enfermedad febril inespecífica, sin ictericia. Enfermedad grave, fiebre, ictericia, falla renal y hemorragia. Comienzo súbito, 3 a 6 días después de la picadura por la AA infectado
  • 14. Características ClínicasLa enfermedad clásica se caracteriza por 3 estadios: 14 P. DE INFECCIÓN: 3-4 días, S y S inespecíficos, fiebre, malestar, gonalgias, dolor lumbosacro, mialgias, nauseas, anorexia, vómitos, irritabilidad, mareos, fotofobia. Ex. F.: el pacimpresiona muy enfermo, congestión de conjuntivas, encías y cara; hipersensibilidad epigástrica y hepática. La lengua esta roja en los bordes con una región central blanca, signo de Faget (+). Tº: 39-41ºC Lab: leucopenia (neutropenia relativa). ñ de las transaminasas precediendo a la ictericia. (48-72hs).
  • 15. Características Clínicas 15 P. DE REMISIÓN: Disminuyen los síntomas y la fiebre. Dura hasta 48hs. Algunos pacientes abortan la infección en este estadio, pero un 15 % de los pacientes entraran en la 3era etapa. P. DE INTOXICACIÓN: Comienza entre el 3er y el 6to día. Vuelven los primeros síntomas y agregan oliguria y diátesis hemorrágica. (termina la viremia y aparecen Anticuerpos). Comienza la disfunción hepática, renal y CV.
  • 16. Características Clínicas 16 Laboratorio: Los niveles de ASAT/TGO, exceden los niveles de ALAT/TGP. Los niveles son proporcionales a la severidad de la enfermedad. FAL: N o leve ñ. Bilirrubina D: 5-10mg/dl Daño Renal: Oliguria, azoemia, y proteinuria. Creatinina plasmática es 3 a 8 veces mayor a lo N. Hemorragias: Hematemesis, melena, metrorragias, petequias, equimosis, espistaxis, sangrado gingival y en los sitios de puntura. Trombocitopenia, TPñ.
  • 17. Características Clínicas 17 Daño Miocárdico: Bradicardia, sin defectos en la conducción. Anormalidades en el ST-T (ondas T altas), extrasístoles. La miocarditis y la bradicardia contribuyen a la hipotensión, reducción de la perfusión y acidosis Met. en casos severos. Las arritmias se han sugerido como la causa de muerte en la convalescencia. SNC: delirio, agitación, convulsiones, estupor y coma. LCR: ñde prot, y cels N. Encefalitis es muy rara.
  • 18. Características Clínicas 18 RESOLUCIÓN: 2da semana luego del comienzo de los síntomas; en la cual el paciente muere o se recupera rápidamente. Los signos de mal pronostico: anuria, shock, hipotermia, agitación, delirio, convulsiones, hipoglucemia, hiper K+, acidosis metabólica, respiración Cheyne-Stokes, estupor y coma. Convalecencia: dura varias semanas en las cuales pueden persistir la ictericia y la transaminasas elevadas.
  • 19. Características Clínicas 19 Complicaciones : Superinfecciones, neumonía, parotiditis, y sepsis asociada a la recuperación de necrosis tubular R. Muertes en la convalescencia se atribuyen a las miocarditis , arritmias o falla cardíaca.
  • 23. DIAGNÓSTICO 23 Caso sospechoso: Paciente con cuadro febril agudo de inicio súbito hasta 7 días, residente o que estuvo en área con circulación viral (ocurrencia de casos humanos, epizootias o aislamiento viral en mosquitos), en los últimos 15 días, sin antecedentes de vacunación antiamarílica o con situación vaccinaldesconocida. En situación epidemiológica de país con transmisión como Brasil, se considera: individuo con cuadro febril agudo de inicio súbito, seguido de ictericia y/o manifestaciones hemorrágicas independiente de la situación vacunal para la Fiebre Amarilla.
  • 24. DIAGNÓSTICO 24 Caso confirmado: Caso sospechoso confirmado por: Laboratorio: Presencia de IgM específica. ñ cuádruple de IgG sérica en muestras pareadas de suero (fase aguda y convalescencia). Detección del Ag. específico en los tejidos por inmunohistoquímica. Detección de secuencias genómicas del virus (PCR) en sangre / órganos. Aislamiento viral
  • 25. DIAGNÓSTICO 25 Por criterio clínico - epidemiológico Caso sospechoso que evolucionó a la muerte en menos de 10 días desde el inicio de los síntomas, sin confirmación de laboratorio, en el curso de un brote en que otros casos fueron confirmados por laboratorio. En situación epidemiológica con transmisión, se considera también a toda persona asintomática u oligosintomática detectada en búsqueda activa que no haya sido vacunada y que presente serología (MAC-ELISA) positiva para Fiebre Amarilla.
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  • 27. 27
  • 28. TRATAMIENTO 28 Sintomático. Nutrición adecuada y prevención hipoglucemia. Succión nasogastrica para prevenir distención gástrica y aspiración. Administración de fluidos y drogas vasoactivas. Administración de O2. Corrección de la acidosis metabólica. TTO del sangrado con plasma fresco congelado. Diálisis en falla renal. ATB, si existieran infecciones secundarias. Heparina con extremo cuidado en el CID.
  • 29. Vacuna antiamaríllica 29 Vacuna contra la Fiebre Amarilla STAMARIL: jga.prell. x 0.5 ml - Inmunización activa. Sanofi Pasteur. Produce altos niveles de protección. (seroconversión > 95%). Contraindicada en: embarazadas, lactancia, < 9 meses, inmunodeprimidos, alergia al huevo.
  • 30. Región Donde Se Recomienda La Vacunación 30
  • 31. Región Donde Se Recomienda La Vacunación 31
  • 32. Vacuna antiamaríllica 32 Reacciones adversas: Leves : fiebre, cefalea, mialgias, malestar. Graves: YEL-AND (enf. Neurotrópica asociada a vacuna fiebre amarilla) YEL – AVD (enf. viscerotrópica asociada a vacuna fiebre amarilla) ESAVI
  • 33. Repelentes. 33 Los repelentes más efectivos contienen DEET (N,N-dietil-m-toluamida) o permetrina. DEET se puede usar directamente sobre piel o ropa. Permetrina solo sobre ropa, no directamente sobre la piel. Un repelente con el 23.8 % de DEET proporciona unas 5 horas de protección en promedio de picaduras de mosquitos. Con un 20% de DEET proporciona casi 4 horas de protección. Con un 6.65 % de DEET proporciona casi 2 horas de protección. Los productos con 4.75 % de DEET y 2% de aceite de soja proporcionaron aproximadamente 90 minutos de protección. CDC
  • 34. Y para terminar… un poco de humor… Muchas Gracias! 34 Fontanarrosa