Tratamiento de icc

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    1. 1. Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca
    2. 2. Es la incapacidad del corazón como bomba en su objetivo de mantener un débito sanguíneo adecuado para la demanda de los tejidos, ya sea en reposo o en ejercicio.
    3. 3. Manejo de la Insuficiencia Cardíaca  Establecer el diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca  Determinar los rasgos carácterísticos (edema, disnea, etc)  Evaluar la severidad de los síntomas  Determinar la etiología de la insuficiencia cardíaca  Identificar los factores de precipitación y exacerbación
    4. 4. Manejo de la Insuficiencia Cardíaca  Identificar enfermedades concomitantes relevantes para la insuficiencia cardíaca y su manejo  Estimar el pronóstico  Aconsejar al paciente y su familia  Elegir la estrategia de tratamiento  Monitorizar el progreso de la enfermedad y actuar concomitantemente
    5. 5. Objetivos del Tratamiento  Prevención, un objetivo primario:  prevención y/ó control de las enfermedades que conducen a la disfunción cardíaca.  prevención de la evolución de la Insuficiencia Cardíaca, una vez que ella se ha establecido.  Mantenimiento ó mejoría de la calidad de vida.  Mejoría de la supervivencia.
    6. 6. Prevención primaria  Objetivo fundamental:  Hipertensión Arterial  Enfermedad Coronaria  Diabetes
    7. 7. TRATAMIENTO NoNo farmacológicofarmacológico FarmacológicoFarmacológico
    8. 8. Tratamiento no farmacológico  Consejos y medidas generales  Control del peso  Medidas dietéticas  Tabaquismo  Viajes  Actividad sexual  Programa de ejercicios físicos  Reposo  Fármacos que deben evitarse  Obesidad  Pérdida anormal de peso
    9. 9. Medidas dietéticas  Sodio: problema más importante en IC avanzada ó IC + HTA  Líquidos: se desconoce con exactitud la cantidad ideal 1,5 – 2lts. en IC avanzada.  Alcohol: consumo moderado (1-2 copas de vino) excepto en los casos de miocardiopatía alcohólica.
    10. 10. TratamientoTratamiento farmacológicofarmacológico PremisaBásica: conseguir laadhesión al tratamiento  Simplificándolo en la dosificación  Adecuándolo a la realidad socio - económica
    11. 11. Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico  Diuréticos  Inotrópicos  Vasodilatadores  Inhibidores de la enzima de conversión  B. Bloqueantes
    12. 12. DiuréticosDiuréticos Introducción de diuréticos en 1960 Gran impacto sobre la resolución de la retención hidrosalina Eficacia obvia No se realizan estudios clínicos para: Iniciar su uso Evaluar eficacia y seguridad
    13. 13. RALESRALES Espironolactona:Espironolactona:  IC grado III - IV  24 meses  27% reducción de mortalidad  36% menor internación
    14. 14. Diuréticos
    15. 15. DigoxinaDigoxina Su uso es una de las controversias más antiguas de laSu uso es una de las controversias más antiguas de la medicina:medicina:  1970-1980 = Estudios no controlados cuestionan su uso Ritmo sinusal IC  1990 = Metaanálisis de Jaeschelde y Col Empeoramiento de IC con suspensión de digoxina (647 pac.-7 trabajos) Crítica: la mayoría no tomaba IECA
    16. 16. Digoxina Contraindicaciones:  Bradicardia sinusal  Bloqueo AV de 2do. Y 3er. Grado  Enfermedad del nódulo sinusal  Sindrome de Wolf-Parkinson-White  Miocardiopatía hipertrófica  Hipo e hiperpotasemia
    17. 17. Digoxina
    18. 18. VasodilatadoresVasodilatadores Mejoría hemodinámica y sintomática en el corto plazo Incremento de la tasa de mortalidad en el largo plazo Para que esto no suceda Vasodilatadores que posean antagonismo Neurohormonal: IECA
    19. 19. IECAIECA Gran cantidad de trabajos Consensus I (1978) Mortalidad (Enalapril) Aire (1997) IC+IAM (Ramipril) Disminución de mortalidad a los seis meses Gran mejoría de clase funcional Disminución de mortalidad 27%
    20. 20. Efectos clínicos de los IECAEfectos clínicos de los IECA  Mejoran los síntomas y la calidad de vida  Aumentan la tolerancia al esfuerzo  Retrasan la aparición y la progresión de la insuficiencia cardíaca  Disminuyen los episodios de descompensación de la insuficiencia cardíaca  Reducen los episodios isquémicos agudos  Disminuyen la mortalidad
    21. 21. IECA Dosis:  Insuficiencia Cardíaca  Disfunción ventricular izquierda
    22. 22. Dosis de mantenimiento: IECA
    23. 23. Antagonistas ATIIAntagonistas ATII Los IECA son más efectivos y continúan siendo la droga de 1ª elección AT II buena alternativa en pacientes con intolerancia a los IECA Mejoría parámetros hemodinámicos. No probada disminución de mortalidad.
    24. 24. B- BloqueantesB- Bloqueantes Evidencia para su uso en IC estable, clase funcional II-III No hay clara evidencia Disfunción ventricular izquierda asintomática. En clase funcional IV. Metoprolol Carvedilol
    25. 25. B-Bloqueantes Contraindicaciones:  Asma bronquial  Enfermedad bronquial severa  Bradicardia sintomática  Hipotensión
    26. 26. B-Bloqueantes
    27. 27. Tratamiento Quirúrgico No se dispone de datos de estudios que apoyen el uso de procedimientos de revascularización para el alivio de los sintomas de IC.
    28. 28. Tratamiento Quirúrgico La cirugía de la válvula mitral puede mejorar los síntomas de determinados pacientes con IC severa.
    29. 29. Tratamiento Quirúrgico La aneurismectomía del VI está indicada en pacientes con aneurisma ventricular izquierdo grande, que desarrollan IC.
    30. 30. Trasplante Cardíaco Alternativa aceptada de tratamiento para la IC terminal.  Aumenta la supervivencia  Aumenta la capacidad de ejercicio  Favorece el retorno a la actividad laboral  Mejora la calidad de vida
    31. 31. Contraindicaciones del trasplante  Consumo de drogas y/o alcohol en el presente  Falta de cooperación  Enfermedad mental seria que no se puede controlar de forma adecuada  Cáncer tratado con remisión y < 5 años de seguimiento  Enfermedad multiorgánica  Infección incontrolada  Insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina < 50 ml/min) ó creatinina > 250 umol/l, aunque algunos centros aceptan pacientes en hemodiálisis.
    32. 32. Contraindicaciones del trasplante (cont.)  Resistencia vascular pulmonar alta y fija (6-8 unidades Wood y un gradiente transpulmonar medio > 15 mmHg y una presión sistólica arterial pulmonar > 60 mmHg)  Complicaciones tromboembólicas recientes  Úlcera péptica sin cicatrizar  Evidencia de afectación hepética significativa  Otras enfermedades con mal pronóstico
    33. 33. Dispositivos Marcapasos Desfibrilador automá- tico implantable
    34. 34. ResumenResumen Para el tratamiento de la IC: 1) Regulación higiénica-dietética 2) Drogas: Diuréticos IECA B-Bloqueantes en clase II-III ¿Digital? ¿AT II?
    35. 35. DigoxinaDigoxina Insuficiencia Cardíaca Cardiomegalía Fibrilación auricular FA RS Discutido: Prof. Serra en su libro ICCrónica: Digital, droga de 1ª línea, salvo en hipertróficos
    36. 36. En caso de intolerancia a los IECA ATIIATII
    37. 37. Nuevas perspectivas Tratamiento de ICC •Papel del BNP (diagnóstico y monitorización del tratamiento) •Papel del BNP en el tratamiento – NESERITIDE. •Bloqueante de Endotelina •Bloqueante de la enfermedad pro-inflamatoria •Nuevos inotrópicos (Levosimendan) •Hormona de crecimiento (GH) •Filtros de inmunoabsorción (shock refractario) •Terapia de Resincronización •Terapia Génica (células madres)
    38. 38. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
    39. 39. • Presencia mantenida de cifras de PA sistólica iguales o superiores a 140 mmHg; PA diastólica de 90 mmHg o superior, o ambas. Presión de pulso: PS – PD <63mmHg
    40. 40. A) determinar si la HTA es sostenida B) descartar la existencia de causas curables de HTA C) detectar la coexistencia de otros factores de riesgo vascular D) identificar la existencia de afectación orgánica especialmente silente E) establecer si el paciente va a beneficiarse del tratamiento
    41. 41. • En consultorio: 3 series de medidas en semanas diferentes • Auto medida de la PA en el domicilio: límite normal < 135/85 mmHg. (AMPA) • MAPA: vigilia < 135/85 mmHg descanso < 120/70 mmHg normo tenso verdadero, HTA sostenido, HTA aislado en consulta o HTA aislado ambulatorio se relacionan mejor con el pronóstico cardiovascular
    42. 42. A) determinar si la HTA es sostenida B) descartar la existencia de causas curables de HTA C) detectar la coexistencia de otros factores de riesgo vascular D) identificar la existencia de afectación orgánica especialmente silente E) establecer si el paciente va a beneficiarse del tratamiento
    43. 43. AINES incluidos inhibidores de la Cox· 2 CTC·  Anfetaminas, Cocaína y otras drogas· ilícitas Simpaticomiméticos: descongestivos· nasales, anorexígenos  Anticonceptivos orales·  Eritropoyetina, ciclosporina·  Uso excesivo de alcohol· Antidepresivos, especialmente· inhibidores de la monoaminooxidasa
    44. 44. A) determinar si la HTA es sostenida B) descartar la existencia de causas curables de HTA C) detectar la coexistencia de otros factores de riesgo vascular D) identificar la existencia de afectación orgánica especialmente silente E) establecer si el paciente va a beneficiarse del tratamiento
    45. 45. • Dislipemia : Prevención 1º: En ptes con riesgo cardiovascular global > 20% a 10 años, < de 80 años y con colesterol plasmático > a 135 mg/% deben ser tratados con estatinas. • Antiplaquetario: ptes que más se beneficiaron con AAS fueron aquellos con Cr > 1,30 mg/%, alto riesgo cardiovascular, > 50 años y altos niveles de PA. Para evitar sangrado indicarse luego de lograr normotensión. • DBT: glucemia en ayunas <110 mg/% y HbA1 menor a 6,5%.
    46. 46. A) determinar si la HTA es sostenida B) descartar la existencia de causas curables de HTA C) detectar la coexistencia de otros factores de riesgo vascular D) identificar la existencia de afectación orgánica especialmente silente E) establecer si el paciente va a beneficiarse del tratamiento
    47. 47. A) determinar si la HTA es sostenida B) descartar la existencia de causas curables de HTA C) detectar la coexistencia de otros factores de riesgo vascular D) identificar la existencia de afectación orgánica especialmente silente E) establecer si el paciente va a beneficiarse del tratamiento
    48. 48. TODOS LOS PACIENTES HIPERTENSOS SE BENEFICIAN DEL TRATAMIENTO!! HIGIÉNICO-DIETÉTICO FARMACOLÓGICO
    49. 49. • Interrumpir tabaquismo • Disminuir de peso • Reducir el exceso de ingesta Alcohólica • Ejercicio físico: 30 a 45 min 3 o 4 veces x semana • Reducir la ingesta de sal: h 6gr cloruro Na • Incrementar la ingesta de frutas y verduras, disminuir la ingesta de grasas saturadas y las grasas totales. • Auto control de PA
    50. 50. 3 conceptos fundamentales • el beneficio del tto se deriva principalmente del descenso de la PA • hay 5 grupos principales de fármacos antihipertensivos • la mayoría de los ptes necesitarán más de un fármaco para el control adecuado de la PA
    51. 51. Mejoría del pronóstico cardiovascular Reducen: enfermedad coronaria, ACV, ICC, Eventos cardiovasculares mayores, mortalidad cardiovascular, mortalidad total
    52. 52. • Diuréticos a bajas dosis ( 12,5- 25mg7d hidroclorotiazida) contra placebo fueron efectivos en reducir los 6 eventos . • Las demás estrategias presentaron efectividad similar o menor a los diuréticos ( si mayor que placebo)
    53. 53. • La combinación de dos o más drogas presenta efecto aditivo sin producirse un incremento proporcional en las reacciones adversas.
    54. 54. • Un metaanálisis reciente sugiere que los BB no deberían usarse como fármacos de primera línea para tto de HTA; ya que tiene débil efecto sobre la reducción de ACV y nula sobre la enfermedad coronaria. ( atenolol)
    55. 55. • Reducción del gasto cardíaco, reducción de los niveles de renina y bloqueo beta- adrenérgico del sistema nervioso central
    56. 56. • HTA intraglomerular, ( nefropatía diabética o no diabética, retardando la progresión del daño renal). • También mejoran la sensibilidad a la insulina, para diabéticos y obesos centrípetas. • Son útiles en paciente con ICC
    57. 57. • Mismos efectos benéficos que los IECAs, pero menos efectos secundarios
    58. 58. • No tienen efectos metabólicos, de manera que son útiles en pacientes diabéticos y dislipidémicos
    59. 59. • Por vasodilatación directa, caída de la resistencia periférica y taquicardia
    60. 60. DOSIS
    61. 61. Muchas Gracias !!!!

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