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ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES.
                            Amilcar Iván Valladares
                                   Reg. 678.

 I.       DATOS GENERALES:

 1.    Nombre: _______________________________________________________
 2.    Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
 3.    Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
 4.    Dirección y teléfono: ___________________________________________
 5.    Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
 6.    Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
       ________________________________________________________________
       ________________________________________________________________

 II.      HISTORIA FAMILIAR:

 1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________
    Ocupación: _____________________________________________________
    Adicciones: _____________________________________________________
    Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha,
    poca, ninguna comunicación.
 2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
    Ocupación: _____________________________________________________
    Adicciones: _____________________________________________________
    Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha,
    poca, ninguna comunicación.
 3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,
    divorciados, abandono total de un miembro.
    Especificar razones: ____________________________________________
    ________________________________________________________________
 4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
    ________________________________________________________________
    Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable,
    conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
 5. Antecedentes familiares:
    Médicos: _______________________________________________________
    Psiquiátricos: ___________________________________________________
    Tóxicos: ________________________________________________________
 6. Reacción de los padres ante el problema del niño:
    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________

 III. HISTORIA PERSONAL.
 1. Antecedentes:
     Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
     Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
     ________________________________________________________________
     ________________________________________________________________
2


  Período perinatal: Parto: _______________________________________
  (normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación),
  (ictericia), (preclancia materna).
  Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
  Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón
  hasta ____________ meses.
  Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________
  Tipos de sólidos introducidos: __________________________________
  Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
  ________________________________________________________________
  Dificultades para dormir: _______________________________________
  Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
  Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
  Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
  Enfermedades médicas: ________________________________________
  Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________
  Problemas visoperceptivomotores: _______________________________
  ________________________________________________________________

2. Antecedentes Escolares:
   Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________
   Escuela: _______________________________________________________
   ¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
   ________________________________________________________________
   Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________
   ________________________________________________________________
   ¿Qué le gusta mas de la escuela?: ______________________________
   ________________________________________________________________
   ¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________
   ________________________________________________________________
   ¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________
   ¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________
   ¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:
   ________________________________________________________________
   ________________________________________________________________
   ¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________
   ________________________________________________________________
   ¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________
   ________________________________________________________________

3. Aspectos de Socialización y afectivos:
   ¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
   participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
   dependiente, independiente).
   ________________________________________________________________
   ________________________________________________________________
   ¿De que edad son los niños con los que se relaciona?
   ________________________________________________________________
   ¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________
3


  ¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________
  ________________________________________________________________

   ¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________
   ________________________________________________________________
      ¿Por    qué    cosas    se    pelea    con     otros   niños?:
_______________________

________________________________________________________________
      ¿Qué                lo               hace                feliz?:
____________________________________________
      ¿Qué                       lo                      entristece?:
___________________________________________
      ¿Qué                          lo                       enoja?:
________________________________________________
      ¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor
frecuencia?:

________________________________________________________________

________________________________________________________________
   ¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________

4. Intereses y pasatiempos:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:
___________________________________________________________________
¿Qué hace cuando está solo?
___________________________________________________________________
¿Qué no le gusta hacer?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan?
___________________________________________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor,
mamá y papá?
___________________________________________________________________
¿Qué programas de televisión mira?
___________________________________________________________________

5. Desarrollo Psicosexual:

Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?:
__________________________________________________________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical
nocturno: _____________ técnica: __________________________
__________________________________________________________________
4


  ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo,
  agrado, desagrado)
  ___________________________________________________________________
  Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________
  ¿Con quien duerme?: _____________________________________________
  ¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________
  ___________________________________________________________________

  ¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
  ___________________________________________________________________
  Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________
  ___________________________________________________________________

Preadolescencia y adolescencia:

  Menarquia: ______________ experiencia: __________________________
  Polución: ________________ experiencia: __________________________
  ¿Fue informado?: _______________________________________________
  Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
  (extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).
  _________________________________________________________________
  _________________________________________________________________
  Noviazgo: _________
  Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo:
  _________________________________________________________________

  6. Síntomas Neuróticos:

  Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________
  Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
  Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
  Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
  Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________
  Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
  Robo: _______________________ Mentira: _______________________

  7. Castigos:

  ¿Quién es el responsable de la disciplina?:
  ___________________________________________________________________
  ¿Qué comportamientos le molestan del niño?
  ___________________________________________________________________
  ¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
  ___________________________________________________________________

  8. Observaciones finales:
  ___________________________________________________________________
  ___________________________________________________________________
5


___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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Entrevista psicologica infantil

  • 1. 1 ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES. Amilcar Iván Valladares Reg. 678. I. DATOS GENERALES: 1. Nombre: _______________________________________________________ 2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________ 3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________ 4. Dirección y teléfono: ___________________________________________ 5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________ 6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ II. HISTORIA FAMILIAR: 1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________ Ocupación: _____________________________________________________ Adicciones: _____________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 2. Madre: ________________________________________ Edad: __________ Ocupación: _____________________________________________________ Adicciones: _____________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones: ____________________________________________ ________________________________________________________________ 4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________ ________________________________________________________________ Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 5. Antecedentes familiares: Médicos: _______________________________________________________ Psiquiátricos: ___________________________________________________ Tóxicos: ________________________________________________________ 6. Reacción de los padres ante el problema del niño: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ III. HISTORIA PERSONAL. 1. Antecedentes: Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________ Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
  • 2. 2 Período perinatal: Parto: _______________________________________ (normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna). Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________ Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta ____________ meses. Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________ Tipos de sólidos introducidos: __________________________________ Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ________________________________________________________________ Dificultades para dormir: _______________________________________ Reacciones del niño: tranquilo, inquieto. Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________ Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________ Enfermedades médicas: ________________________________________ Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________ Problemas visoperceptivomotores: _______________________________ ________________________________________________________________ 2. Antecedentes Escolares: Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________ Escuela: _______________________________________________________ ¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: ________________________________________________________________ Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________ ________________________________________________________________ ¿Qué le gusta mas de la escuela?: ______________________________ ________________________________________________________________ ¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________ ¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________ ¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________ ________________________________________________________________ 3. Aspectos de Socialización y afectivos: ¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente). ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿De que edad son los niños con los que se relaciona? ________________________________________________________________ ¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________
  • 3. 3 ¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________ ________________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________ ________________________________________________________________ ¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________ ________________________________________________________________ ¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________ ¿Qué lo entristece?: ___________________________________________ ¿Qué lo enoja?: ________________________________________________ ¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 4. Intereses y pasatiempos: ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?: ___________________________________________________________________ ¿Qué hace cuando está solo? ___________________________________________________________________ ¿Qué no le gusta hacer? ___________________________________________________________________ ¿Qué tipo de deportes le gustan? ___________________________________________________________________ ¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá? ___________________________________________________________________ ¿Qué programas de televisión mira? ___________________________________________________________________ 5. Desarrollo Psicosexual: Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?: __________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________ Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________ técnica: __________________________ __________________________________________________________________
  • 4. 4 ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado) ___________________________________________________________________ Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________ ¿Con quien duerme?: _____________________________________________ ¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________ ___________________________________________________________________ ¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad? ___________________________________________________________________ Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________ ___________________________________________________________________ Preadolescencia y adolescencia: Menarquia: ______________ experiencia: __________________________ Polución: ________________ experiencia: __________________________ ¿Fue informado?: _______________________________________________ Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil). _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Noviazgo: _________ Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo: _________________________________________________________________ 6. Síntomas Neuróticos: Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________ Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________ Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________ Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________ Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________ Tics: ________________________ Convulsiones: __________________ Robo: _______________________ Mentira: _______________________ 7. Castigos: ¿Quién es el responsable de la disciplina?: ___________________________________________________________________ ¿Qué comportamientos le molestan del niño? ___________________________________________________________________ ¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente? ___________________________________________________________________ 8. Observaciones finales: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________