Clinical features, diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis

Dra. Dalia Ibarra Morales
R1MI


 Es una enfermedad
crónica, sistémica, inflamatoria, autoinmune que su
principal órgano blanco es la cápsula sinovial.
 Esta es simétrica y puede remitir, pero si no se
controla puede evolucionar a la destrucción de la
articulación debido a erosión del cartílago y del
hueso lo que conduce a una deformidad.
Introducción
Clinical features of rheumatoid arthritis. Up to Date oct 6, 2012


 Es la artritis más común
 Afecta de 0.5 a 1% de la población en el mundo.
 Mujeres 3:1
 Todo el mundo y todas las razas.
 Predominio en África subsahariana y en el Caribe
 4ta y 5ta década
Epidemiología


 Muchos genes están implicados en la patogénesis.
 MHC II: HLA DR4 (70%)
 Familiares de primer grado: enfermedad más
agresiva… 10%
 otros genes: PTPN22, FcRL3 y PAD14.
 Otros factores de riesgo ambientales.
Genética


 Respuesta exagerada contra infecciones.
Etiología
Agente infeccioso Mecanismo patogénico
Mycoplasma Infección directa de la sinovial;
superantigenos
Parvovirus B19 Infección directa de la sinovial;
Retrovirus Infección directa de la sinovial;
Enteric bacteria Molecular mimicry (QKRAA)
Mycobacterium Molecular mimicry (proteoglycans,
QKRAA), inmunoestimulación del
DNA
Epstein-Barr virus Molecular mimicry (QKRAA)
Bacterial cell walls Activación de macrófagos
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.


 Neoformación de vasos
sanguíneos en la membrana
sinovial
 Infiltrado de células
mononucleares y células
presentadoras de antígenos
 Infiltrado de células T
principalmente CD4 +
 Reclutamiento de células B que
forman nódulos germinales
 Activación de sinoviocitos tipo
fibroblasto
Eventos que se dan en la membrana
sinovial de pacientes con AR


• Producción local de
anticuerpos
• Producción Local de FR
• Presencia de complejos
inmunes y activación del
complemento ( complejos
IgM- IgG)
• Producción de Citocinas:
factor de necrosis tumoral,
producción de factor de
crecimiento plaquetario y
expresión de ICAM-1

 Producido principalmente por macrófagos
 Induce la expresión de ICAM-1 que favorece en
rodamiento de los leucocitos
 Induce la secreción de IL-1 e IL-6 e IL-8
 FNT e IL1: activan osteoclastos e inducen la síntesis de Pg
E2, ) y aceleran el catabolismo proteico en músculo
 Induce la expresión de metaloproteinasas.
Etiopatogenia-Factor de Necrosis
Tumoral alfa


 El diagnóstico de la AR más que una ciencia es un
arte en el que se combinan síntomas, signos y
pruebas biológicas y de imagen.
 Existen criterios de clasificación de la AR, que han
mostrado buena sensibilidad y especificidad para
diagnosticar casos de AR en fases avanzadas, como
los criterios de clasificación de la ACR de 1987.
Diagnóstico


Criterios de clasificación de AR del Colegio Americano de Reumatología - 1987
1. Rigidez articular Matutina Dura al menos 1 hora
2. Artritis de 3 o más grupos articulares 3 grupos articulares inflamados
simultáneamente y ser objetivados por el
medico. 14 puntos articulares: IFP, MCF,
muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF
3. Artritis de articulaciones de las manos Al menos 1 art de las manos
4. Artritis simétrica En ambos lados del cuerpo
5. Nódulos reumatoides Nódulos subcutáneos en prominencias
óseas, superficies de extensión o en zonas
yuxta-articulares observados por un
medico
6. Factor reumatoide en suero Presencia de valores elevados de FR con un
resultado en controles inferior al 5%
7. Alteraciones radiológicas Alteraciones típicas de AR en RX AP de
manos. Erosión u osteoporosis yuxta-
articular clara y definida en articulación
afectada.


2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European
League Against Rheumatism collaborative initiativeAnn Rheum Dis 2010 69: 1580-1588
Criterios diagnósticos 2010 Score
Población objetivo (¿Quién debe hacerse la prueba?): Pacientes que:
1) tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva (edema)*
2) con sinovitis no explicada mejor por otra enfermedad†
6 o más puntos son definitivos de AR.
A. COMPROMISO ARTICULAR
1 Articulación grande
2-10 articulaciones grandes
1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de art grandes)
4-10 art. Pequeñas (con o sin compromiso de grandes art)
> 10 articulaciones (al menos 1 pequeña)
0
1
2
3
5
B. Serología (al menos 1 resultado de la prueba es necesario para la clasificación)
FR negativo y ACPA negativo
FR débil positivo o ACPA débil positivo
FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo
0
2
3
C. Reactantes de la fase aguda (al menos 1 prueba)
PCR normal y VSG normal
PCR anormal y VSG anormal
0
1
D. Duración de los síntomas
< 6 semanas
>/= 6 semanas
0
1

Inicio insidioso con ataque al estado general,
adinamia, astenia, pérdida de peso, mialgias,
artralgias y febrícula
 Ataque articular
Dolor y datos de inflamación (flogosis), la
afección articular es simétrica y poliarticular,
tiende afectarse más el lado dominante, se
afectan inicialmente pequeñas y medianas
articulaciones
Manifestaciones Clínicas


ARTICULACIONES MAS AFECTADAS
Interfalángicas
proximales, carpos, metacarpofalángicas y
metatarsofalángicas
Rodillas, Tobillos y Codos
CON MENOR FRECUENCIA
Hombros, Columna cervical (25-
30%), Temporomandibulares, art. de la laringe y
de los huesos del oído.


Articulaciones rara vez afectadas
 Columna dorsal y lumbar
 Art. Sacroiliacas y coxofemorales
Rigidez Articular Matutina: > 60 min.
Afección de Tejidos Blandos
 Tenosinovitis y Bursitis
 Miositis
 Atrapamiento de Nervios Periféricos ( síndrome del túnel del
carpo)
 Quistes Sinoviales (quiste de Baker en hueco poplíteo)


Manos con sinovitis en MCF


 Osteopenia yuxtaarticular y aumento de tejidos
blandos
 Erosiones y disminución del espacio articular
 Pérdida de la alineación
 Anquilosis Articular
Hallazgos radiológicos


Deformidades por AR (dedos en cuello de
cisne)


Desviación cubital, hipotrofia de
interóseos y dedos en cuello de cisne


Síndrome de Sjögren
Nódulos Reumatoides
Vasculitis Reumatoidea
Mononeuritis Múltiple y Neuropatías
Afección Ocular
Síndrome de Felty
Síndrome de Caplan
Manifestaciones Extraarticulares


 Xerostomía
 Xeroftalmia
 40% de los pacientes
• Leucopenia (neutropenia)
• Esplenomegalia
• Artritis


 Necrosis de Pulpejos
 Úlceras en sitios de presión
 Vasculitis de Nervios Periféricos ( mononeuritis
múltiple)
• Superficies extensoras
• No dolorosos
• Es una manifestación de vasculitis

 Uveítis anterior
 Epiescleritis
 Escleromalacia
• Serositis con derrame pleural
• Fibrosis Pulmonar Intersticial• Serositis con derrame
pericárdico
• Nódulos Reumatoides


Biometría Hemática y plaquetas: anemia leve y
trombocitosis en fases activas
Velocidad de sedimentación globular acelerada
en periodos de actividad
Proteína C reactiva: + en fases activas.
Factor reumatoide + 1: 160, 80% de los
pacientes, + a títulos bajos en el 5% de la
población sana
Antiestreptolisinas: no tienen valor en AR
Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado.
Hallazgos de Laboratorio


 Tratamiento no farmacológico:
 Estas intervenciones sirven como base de la terapia
para cada paciente e incluyen:
 educación del paciente,
 descanso,
 ejercicio,
 terapia física, ocupacional y dietética, y
 las medidas generales de protección de la estructura
ósea y la función.
Opciones terapéuticas
General principles of management of rheumatoid arthritis. Up to Date. Oct 2012.


 Agentes farmacológicos
 El tratamiento farmacológico es la base del tratamiento para
todos los pacientes, excepto para aquellos en remisión
clínica.
 objetivos del tratamiento:
 Inducir la remisión
 Prevenir una mayor pérdida de tejidos de las articulaciones
o de la función en las actividades diarias.
 Estos objetivos deben alcanzarse sin causar efectos
secundarios permanentes o inaceptable.
 a favor de la continuación del tratamiento con FARME en
dosis reducidas para los pacientes en remisión.


 Cirugía –
 Es una opción para aquellos con alteraciones
funcionales causadas por una sinovitis proliferativa
(por ejemplo, rotura del tendón) o por hueso y
destrucción de las articulaciones


Existen 5 clases de medicamentos utilizados
actualmente:
 Analgésicos
 AINES
 Glucocorticoides
 FARME
 No biológicos
 Biológicos
Tratamiento farmacológico


Analgésicos
 Medicamentos que sólo proporcionan analgesia,
 Agentes tópicos
 capsaicina o diclofenaco
 Oral
 acetaminofeno, el propoxifeno, tramadol y los
opiáceos más potentes (por
ejemplo, oxicodona, hidrocodona).


Medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos AINE
 Tienen propiedades analgésicas y
antiinflamatorias, pero no alteran los resultados
de la enfermedad.
 Inhibidores selectivo de la ciclooxigenasa 2
 pueden ser sustituidos por los AINE no
selectivos en algunos pacientes que están en
mayor riesgo de efectos adversos
gastroduodenales.


 Glucocorticoides –
 prednisona o prednisolona son los más
comúnmente utilizados para suprimir la
inflamación, y puede ser administrado por vías
oral, intravenosa, o intraarticular.
 Las dosis orales equivalentes a 7,5 mg / día o
menos de prednisolona son relativamente seguros
para corta duración (varios meses o menos).


 Las dosis más altas son más eficaces en el alivio
del dolor tienen un efecto mayor sobre estas
manifestaciones que hacen los AINE, pero
también tienen un riesgo mayor de efectos
secundarios.
 Las dosis superiores a 7,5 mg / día debe utilizarse
durante el menor tiempo posible.


Fármacos modificadores de la enfermedad
 Hay dos clases de fármacos modificadores de la
enfermedad antirreumáticos (FARME):
 No biológicos (molécula pequeña tradicional
o sintético)
 biológicos
 Estos fármacos tienen el potencial de reducir o
prevenir el daño articular, preservar la integridad
y función articular.


Los FARME no biológicos incluyen
hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotr
exato, leflunomida, y minociclina.
El más recomendado:
Metotrexato
Leflunomida


FARME biológicos
Son producidos por tecnología de ADN
recombinante, generalmente dirigidos a
citoquinas o sus receptores o están
dirigidos contra otras moléculas de la
superficie celular.


Estos incluyen terapias anticitocinas,
 Inhibidor de TNF alfa, etanercept, infliximab,
adalimumab, golimumab, y certolizumab pegol,
antagonista del receptor de la interleucina (IL),
anakinra, y antagonista del receptor de IL-6,
tocilizumab, y otro biológico modificadores de la
respuesta tales como abatacept (CTLA4-Ig) y el
anti-CD20 de células B: rituximab.


 Todo paciente con artritis de más de 4 semanas de
duración. Si se sospecha de artritis séptica el envío debe
ser inmediato.
 El tiempo máximo que debe esperar un paciente con
sospecha de AR para ser atendido en una consulta de
Reumatología es de dos semanas. [5, D]
¿Cuándo referir?
Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide en el adulto. GPC CENETEC.
Aquellos pacientes con afección de más de 3
articulaciones dentro de las primeras 6 semanas
de inicio de los síntomas.


 Pacientes con vasculitis asociada a perdida de peso y
agravamiento de enfermedad cardiaca o pulmonar.
¿Cuándo referir?
• Paciente con evidencia de artritis, RX con
erosión óseas y enfermedad sistémica con
afección articular.


 Referir a ortopedia:
 DOLOR INACEPTABLE
 PERDIDA SIGNIFICATIVA DE LA MOVILIDAD
 SIGNIFICATIVA LIMITACIÓN FUNCIONAL
SECUNDARIA AL DAÑO ESTRUCTURAL DE 1 Ó MÁS
ARTICULACIONES
¿Cuándo referir?


 ENVIAR A SEGUNDO NIVEL:
 UNA INFECCION GRAVE
 COMORBILIDADES
 USO DE ESTEROIDES
 EDAD AVANZADA
 LEUCOPENIA
 PRESENCIA DE MANIFESTACIONES
EXTRAARTICULARES
¿Cuándo referir?


 ENVIAR A SEGUNDO NIVEL:
 DISESTESIAS
 PARESTESIAS
 DOLOR CERVICAL PERSISTENTE Y SEVERO
 DISMINUCION DE LA FUERZA DE LAS
EXTREMIDADES
¿Cuándo referir?


 MEDICINA FISICA Y REHABILITACION:
 DOLOR Y LIMITACION ARTICULAR MODERADA
 CONTRAINDICACION DE CIRUGIAS
 POSOPERADOS A PARTIR DE LA TERCERA SEMANA
¿Cuándo referir?
– RX DE LA REGION AFECTADA PARA UNA
EVALUACION INTEGRAL.


1. Rigidez Articular Matutina de 15 minutos o
menor
2. Ausencia de Fatiga
3. Ausencia de Dolor Articular por historia
4. Ausencia de Dolor Articular a la exploración
5. Ausencia de Hinchazón Articular
6. Velocidad de Sedimentación Globular
menor de 30 mm/h en las mujeres y menos
de 20 mm/ h en los hombres
CRITERIOS DE REMISION DE
AR (ACR)

Clasificación funcional de artritis reumatoide
Clase I. Ninguna limitación de la capacidad para realizar
las actividades normales
Clase II. Restricción moderada, aunque todavía suficiente
para llevar actividades normales.
Clase III. Restricción considerable, incapacidad de realizar
la mayor parte de las tareas de la profesión o del
autodesempeño del paciente.
Clase IV. Paciente incapacitado o confinado a la cama o a la
silla de ruedas.


 Poliartritis:
 Infecciones
 Otras del tejido conectivo
 LES
 SINDROME DE SJÖGREN
 SINDROME DE SOBREPOSICIÓN
 ARTRITIS REACTIVAS
 PARANEOPLASICAS
Diagnóstico diferencial

Clinical features, diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Clinical features, diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis

Similar a Clinical features, diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis (20)

Último

Último (20)

Clinical features, diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis