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輸液、基礎の基礎

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分かりにくくて、答えが1つではない輸液。だけど、入院患者さんの多くに使うもの。その基礎の基礎をまとめました。

Publicado en: Salud y medicina
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輸液、基礎の基礎

  1. 1. 輸液、基礎の基礎 ® ~「とりあえずヴィーンF 」と言ってしまう 全ての方々へ贈る 1年次臨床研修医 OKB/FJM 13年11月30日土曜日
  2. 2. ある救急外来の夜… Pt.    「昨日から下痢と熱が続いてまして」 研修医F 「水分は摂れてますか?」 Pt.    「ほとんど摂れてません」 F    「そうですか…じゃあ点滴をしましょう。        岡部さーん。とりあえずヴィーンF® で!」 D    「せやな」 13年11月30日土曜日
  3. 3. そして上申 指導医K 「もしもし、内科のコウエンだけど」 F  「あっ、研修医の藤本ですが、         今上申よろしいですか?」 K  「今カテ終わったばっかだけどいいよ」 F  「ありがとうございます。実はかくかくしか        じかで…脱水強そうなのでとりあえず        ヴィーンF ® 入れておきました。」 13年11月30日土曜日
  4. 4. コウエン先生キレる K 「ちょちょ、待て待てお前、『とりあえずヴィーン ® ®     F 』ってどういうことだよ。お前ヴィーンF     繋いどけばいいと思ってんのか!?…まあ、     とりあえず見に行くわ」 F 「すんません!!よろしくお願いします!」      m(_ _)m 13年11月30日土曜日
  5. 5. なぜ、コウエン先生は怒ってしまった のでしょうか? • 輸液には様々な種類が あるが、種々の病態に 合わせた使い方をしな ければならない。 • フジモンの一言「とりあ えず」が余計だった。 マスター。いつものやつ、頼む。 13年11月30日土曜日
  6. 6. 輸液の基礎 why What Where How Why? What? 輸液の目的 輸液内容 Where? How much? 補充場所 輸液量 13年11月30日土曜日
  7. 7. why Why? 輸液の目的 13年11月30日土曜日 What Where How
  8. 8. 輸液=補液 目的は 13年11月30日土曜日 why What Where How
  9. 9. 輸液=補液 why What Where How 目的は 水と電解質を補うこと。 13年11月30日土曜日
  10. 10. why What? 輸液内容 13年11月30日土曜日 What Where How
  11. 11. why ゆ え き 当院救外での武器 What Where How 5 % ア ソ ソ ミ 生 ブ ア リ ル ヴ ソ ソ ソ ヴ ノ 理 ド ク タ デ ィ リ リ ル ィ レ 食 ウ チ 3 ム | タ タ デ | バ 塩 糖 ッ 3 ン 液 ト A D T 1 ン 水 T 3 ム ン T G 1 F 13年11月30日土曜日
  12. 12. why 輸液の分類 生理食塩水 ヴィーンF ヴィーンD ソリタT1 ソルデム1 ソリタT3 5%ブドウ糖液 13年11月30日土曜日 細胞外液製剤 Na濃度 130∼154mEq/L 張度 約300mOsm/kg What Where How 生理食塩水 Na 154mEq/l 1号液 Na濃度 77~90mEq/L 張度 約200mOsm/kg 2号液 Na濃度 60~84mEq/L 張度 約200mOsm/kg 3号液 Na濃度 35mEq/L 張度 約100mOsm/kg 4号液 Na 0mEq/l Na濃度 30mEq/L 張度 約60mOsm/kg 5%ブドウ糖液
  13. 13. 細胞外液製剤① why What Where How 細胞外液は、出血や脱水で一番失われやすい。 13年11月30日土曜日
  14. 14. 細胞外液製剤① why What Where How 細胞外液は、出血や脱水で一番失われやすい。 生理食塩水=血漿の電解質をすべてNaClにしたもの 13年11月30日土曜日
  15. 15. 細胞外液製剤① why What Where How 細胞外液は、出血や脱水で一番失われやすい。 生理食塩水=血漿の電解質をすべてNaClにしたもの リンゲル液=生食を血漿の組成に近づけたもの KやCaを含む 13年11月30日土曜日
  16. 16. 細胞外液製剤② 13年11月30日土曜日 why What Where How
  17. 17. 細胞外液製剤② why What Where How 乳酸/酢酸リンゲル液  生食やリンゲル液はアルカリ成分を含まず、大量投与 でアシドーシスの危険性がある。これを改良したもの。 ・生食やリンゲル液と比較しNa/Cl過剰になりにくい。 ・代謝性アシドーシスの是正が期待できる。 13年11月30日土曜日
  18. 18. 細胞外液製剤② 乳酸/酢酸リンゲル液 why What Where How =ヴィーンF®  生食やリンゲル液はアルカリ成分を含まず、大量投与 でアシドーシスの危険性がある。これを改良したもの。 ・生食やリンゲル液と比較しNa/Cl過剰になりにくい。 ・代謝性アシドーシスの是正が期待できる。 13年11月30日土曜日
  19. 19. 細胞外液製剤② 乳酸/酢酸リンゲル液 why What Where How =ヴィーンF®  生食やリンゲル液はアルカリ成分を含まず、大量投与 でアシドーシスの危険性がある。これを改良したもの。 ・生食やリンゲル液と比較しNa/Cl過剰になりにくい。 ・代謝性アシドーシスの是正が期待できる。 糖加乳酸/酢酸リンゲル液   糖質としてマルトースやソルビトール、 ブドウ糖を加えたもの。 ・経口摂取不能に伴う血糖値低下を防ぐ。 13年11月30日土曜日
  20. 20. 細胞外液製剤② 乳酸/酢酸リンゲル液 why What Where How =ヴィーンF®  生食やリンゲル液はアルカリ成分を含まず、大量投与 でアシドーシスの危険性がある。これを改良したもの。 ・生食やリンゲル液と比較しNa/Cl過剰になりにくい。 ・代謝性アシドーシスの是正が期待できる。 糖加乳酸/酢酸リンゲル液  =ヴィーンD®  糖質としてマルトースやソルビトール、 ブドウ糖を加えたもの。 ・経口摂取不能に伴う血糖値低下を防ぐ。 13年11月30日土曜日
  21. 21. why Where? 補充場所 13年11月30日土曜日 What Where How
  22. 22. why 細胞内液 細胞外液 間質 8 : 28L(体重70kgと仮定) 13年11月30日土曜日 What Where How 3 : 11L 血管内 1 3L
  23. 23. why What Where How どこを補充しよう? 細胞内液 細胞外液 間質 8 : 28L(体重70kgと仮定) 13年11月30日土曜日 3 : 11L 血管内 1 3L
  24. 24. 浸透圧 why What Where How ある溶液中に存在する浸透圧を有する粒子の数 “1L中のツブの数” 13年11月30日土曜日
  25. 25. 浸透圧 why What Where How ある溶液中に存在する浸透圧を有する粒子の数 “1L中のツブの数” ツブが多いと水を引き寄せる 13年11月30日土曜日
  26. 26. 浸透圧 why What Where How ある溶液中に存在する浸透圧を有する粒子の数 “1L中のツブの数” ツブが多いと水を引き寄せる 細胞外の浸透圧 Glu BUN =2Na+ + 18 2.8 90 14 =2×140+ + 18 2.8 =290 mosmol/L 13年11月30日土曜日
  27. 27. 浸透圧 why What Where How ある溶液中に存在する浸透圧を有する粒子の数 “1L中のツブの数” ツブが多いと水を引き寄せる 細胞外の浸透圧 Glu BUN =2Na+ + 18 2.8 90 14 =2×140+ + 18 2.8 =290 mosmol/L =細胞内浸透圧 13年11月30日土曜日
  28. 28. why 浸透圧 What Where How ①細胞内と細胞外の浸透圧は常に等しい ②Na, ブドウ糖は細胞外液だけに分布 尿素は細胞内外に分布 ③浸透圧の平衡状態は常に水の移動によって保たれる。 細胞内液 K 尿素 13年11月30日土曜日 細胞外液 Na ブドウ糖 尿素
  29. 29. why 生理食塩水 細胞内液 細胞外液 間質 8 : 28L(体重70kgと仮定) 13年11月30日土曜日 What Where How 3 : 11L 血管内 1 3L
  30. 30. why 生理食塩水 What Where How 750mL 250mL 細胞内液 細胞外液 間質 8 : 28L(体重70kgと仮定) 13年11月30日土曜日 3 : 11L 血管内 1 3L
  31. 31. 5%ブドウ糖液 細胞内液 why 細胞外液 間質 8 : 28L(体重70kgと仮定) 13年11月30日土曜日 What Where How 3 : 11L 血管内 1 3L
  32. 32. 5%ブドウ糖液 667mL why 250mL 83mL 細胞内液 細胞外液 間質 8 : 28L(体重70kgと仮定) 13年11月30日土曜日 What Where How 3 : 11L 血管内 1 3L
  33. 33. why ソリタ1 細胞内液 細胞外液 間質 8 : 28L(体重70kgと仮定) 13年11月30日土曜日 What Where How 3 : 11L 血管内 1 3L
  34. 34. why ソリタ1 What Where How 250mL 500mL 250mL 細胞内液 細胞外液 間質 8 : 28L(体重70kgと仮定) 13年11月30日土曜日 3 : 11L 血管内 1 3L
  35. 35. why ソリタ1 What Where How 250mL 1/4 NS 500mL 250mL 3/4 5%Tz 細胞内液 細胞外液 間質 8 : 28L(体重70kgと仮定) 13年11月30日土曜日 3 : 11L 血管内 1 3L
  36. 36. why How much? 輸液量 13年11月30日土曜日 What Where How
  37. 37. why 体液・電解質不足あり 循環動態不安定 血圧低下 初期輸液 生理食塩水急速点滴 循環動態安定 経口摂取困難 補充輸液+維持輸液 13年11月30日土曜日 What Where How
  38. 38. why What Where How 体液・電解質不足あり 循環動態不安定 血圧低下 初期輸液 生理食塩水急速点滴 循環動態安定 経口摂取困難 補充輸液+維持輸液 13年11月30日土曜日 投与量は この合計
  39. 39. why 喪失体液量 What Where How 重症度 臨床所見 喪失体液量 軽症 なし 1.5~2L 中等症 粘膜の乾燥 2~4L 重症 +skin turgor低下 4~6L 最重症 +起立性低血圧 頻脈またはショック 6L以上 若手医師セミナー2012 水・Na代謝異常の考え方 須藤博 13年11月30日土曜日
  40. 40. 維持量 13年11月30日土曜日 why What Where How
  41. 41. 維持量 why What Where How 水分 一日の喪失量  =尿+便+不感蒸泄  =500mL(最大濃縮尿)+200mL(通常便)+1500mL  =2.2L 代謝水=200mL程度 →2.2Lー200mL=2.0L程度 13年11月30日土曜日
  42. 42. 維持量 why What Where How 水分 一日の喪失量  =尿+便+不感蒸泄  =500mL(最大濃縮尿)+200mL(通常便)+1500mL  =2.2L 代謝水=200mL程度 →2.2Lー200mL=2.0L程度 電解質 Na一日喪失量=1.5~2.0mEq/kg→90mEq K一日喪失量=0.5~1.0mEq/kg→40mEq 13年11月30日土曜日
  43. 43. 維持量 why What Where How 水分 一日の喪失量  =尿+便+不感蒸泄  =500mL(最大濃縮尿)+200mL(通常便)+1500mL  =2.2L 代謝水=200mL程度 →2.2Lー200mL=2.0L程度 3号液4本 電解質 Na一日喪失量=1.5~2.0mEq/kg→90mEq K一日喪失量=0.5~1.0mEq/kg→40mEq 13年11月30日土曜日
  44. 44. 体液貯留時 13年11月30日土曜日 why What Where How
  45. 45. 体液貯留時 why What Where How 全体に貯留=低Na血症 →Naは含まない尿(低張尿)を排泄 13年11月30日土曜日
  46. 46. 体液貯留時 why What Where How 全体に貯留=低Na血症 →Naは含まない尿(低張尿)を排泄 間質に貯留=浮腫 →なるべくNaを含む尿を排泄 13年11月30日土曜日
  47. 47. 体液貯留時 why What Where How 全体に貯留=低Na血症 →Naは含まない尿(低張尿)を排泄 間質に貯留=浮腫 →なるべくNaを含む尿を排泄 血管内に貯留=頚静脈怒張、肺水腫、心不全徴候 →なるべくNaを含む尿を排泄 13年11月30日土曜日
  48. 48. 体液貯留時 why What Where How 全体に貯留=低Na血症 →Naは含まない尿(低張尿)を排泄 間質に貯留=浮腫 →なるべくNaを含む尿を排泄 血管内に貯留=頚静脈怒張、肺水腫、心不全徴候 →なるべくNaを含む尿を排泄 入れるなら 5%ブドウ糖液 13年11月30日土曜日
  49. 49. まとめ 13年11月30日土曜日 why What Where How
  50. 50. まとめ why What Where How 輸液の目的=水と電解質を補うこと。 13年11月30日土曜日
  51. 51. まとめ why What Where How 輸液の目的=水と電解質を補うこと。 ヴィーンFは細胞外を補充したい時に使え、 さらに代謝性アシドーシスの是正が期待できる。 13年11月30日土曜日
  52. 52. まとめ why What Where How 輸液の目的=水と電解質を補うこと。 ヴィーンFは細胞外を補充したい時に使え、 さらに代謝性アシドーシスの是正が期待できる。 細胞内に入れたい時は5%ブドウ糖液が使える。 13年11月30日土曜日
  53. 53. まとめ why What Where How 輸液の目的=水と電解質を補うこと。 ヴィーンFは細胞外を補充したい時に使え、 さらに代謝性アシドーシスの是正が期待できる。 細胞内に入れたい時は5%ブドウ糖液が使える。 輸液量は、脱水状況を見て、 初期輸液と補充輸液+維持輸液で決まる。 13年11月30日土曜日
  54. 54. ある救急外来の一例 13年11月30日土曜日 case study
  55. 55. ある救急外来の一例 case study 【患者】72歳男性(体重60kg)     生来健康(普段の血圧120/65mmHg程度) 【現病歴】ウイルス性の下痢、発熱が続き、経口摂取      もとれず、家族とともに救急外来受診。 【身体所見】意識清明、血圧100/60mmHg, 脈拍110回/分       口腔内・腋窩乾燥あり。 【検査値】Na 156mEq/L, K 4.0mEq/L, Cl 123mEq/L,      BUN 31mg/dL, Cr 1.1mg/dL, Hb 15.4g/L 13年11月30日土曜日
  56. 56. 輸液処方 13年11月30日土曜日 case study
  57. 57. 輸液処方 case study ①発熱と下痢にて細胞内脱水をきたしている。 (高Na血症がある) 13年11月30日土曜日
  58. 58. 輸液処方 case study ①発熱と下痢にて細胞内脱水をきたしている。 (高Na血症がある) ②血圧は比較的安定しているので、経口摂取困難であれ ば補充輸液と維持輸液を行う。 13年11月30日土曜日
  59. 59. 輸液処方 case study ①発熱と下痢にて細胞内脱水をきたしている。 (高Na血症がある) ②血圧は比較的安定しているので、経口摂取困難であれ ば補充輸液と維持輸液を行う。 ③ 粘膜乾燥しており、体液は2~4Lは喪失している。 13年11月30日土曜日
  60. 60. 輸液処方 case study ①発熱と下痢にて細胞内脱水をきたしている。 (高Na血症がある) ②血圧は比較的安定しているので、経口摂取困難であれ ば補充輸液と維持輸液を行う。 ③ 粘膜乾燥しており、体液は2~4Lは喪失している。 ④ 頻脈ありヴィーンFも悪くないが、細胞内に水が必要。 腎機能障害も来しており、救外でも1Lは入れたい。 →5%ブドウ糖液500mL+ソリタT3 500mL 13年11月30日土曜日
  61. 61. case study つまりこう言えばよかった。 研修医F 13年11月30日土曜日
  62. 62. case study つまりこう言えばよかった。 研修医F 13年11月30日土曜日 「高Na血症がありますので、細胞外だけ でなく、細胞内脱水をきたしています。血 圧は比較的安定しているので初期輸液は 不要であり、細胞内と細胞外の補充のた めに5%Tzを開始しておきました。」
  63. 63. case study つまりこう言えばよかった。 研修医F 「高Na血症がありますので、細胞外だけ でなく、細胞内脱水をきたしています。血 圧は比較的安定しているので初期輸液は 不要であり、細胞内と細胞外の補充のた めに5%Tzを開始しておきました。」 指導医K 「なんだ、やるじゃねーか」 救急外来は今日も平和だった・・・。 13年11月30日土曜日

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