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Trastornos de ansiedad
Luis O. Pérez Flores
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN
PSICOTERAPIA COGNITIVO
COMPORTAMENTAL
1
 Ansiedad, formas exageradas de reacciones y conductas normales que tienen
lugar ante acontecimientos estresantes.
 En trastorno de ansiedad existen diversas manifestaciones psicofisiologicas
intensas y desproporcionadas de temor, preocupación , obsesión o depresión,
ante situaciones o experiencias vitales.
 Neurosis ( Freud ) “ alteración nerviosa funcional y sin base orgánica “
 ICD -9: Neurosis
 1. No causadas por ningún trastorno cerebral orgánica
 2. No conllevan pérdida del contacto con la realidad
 3. No van asociadas a alteraciones graves de la personalidad
2
3
 Prevalencia 25% de la población
 Es el trastorno mental más frecuente
 Suele debutar antes de los 30 años
 Antecedentes familiares de ansiedad y/o
depresión
 Mas frecuente en mujeres
 Curso crónico (recidivas sin tratamiento)
5
Prevalencia a 1 mes de Trastornos Psiquiátricos en la
población adulta de los EUA
0 2 4 6 8
Fobia
Distimia
Alcoholismo
Depresión mayor
TOC
Demencia
Abuso de drogas
Esquizofrenia
Pánico
Ttno pnal. antisocial
Episodio maníaco
Ttno somatización
Tasa (%)
Regier et al, ECA 1988
6
18,2
9,9
7,9
6
3,7
3,4
2
1,6
1,1
0,1
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Episodio depresivo
TAG
Fobia social
TEPT
Trast.pánico
Agorafobia s P
Psicosis
TOC
Agorafobia c P
T.Bipolar
16,2
8,2
2,9
12,8
0,6
1,2
0,3
0,4
1,8
0,1
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Episodio depresivo
TAG
Fobia social
TEPT
Trast. pánico
Distimia
Psicosis
TOC
Agorafobia
T. Bipolar
LIMAY CALLAO SIERRA
Fuente: EEMSM-2002 Fuente: EESMSP-2003
Prevalencia de Vida de Trastorno Mentales Según CIE-10 en Lima y la
Sierra Peruana (Ayacucho, Cajamarca, Huaraz)
7
Ansiedad y Depresión
 Estudios dimensionales de la ansiedad y depresión
encuentran un solapamiento de estos constructo
 Interrelaciones en medidas de autoevaluación ( STAI, BDI ) y
escalas de evaluación clínica ( HARS, HDRS ) suelen superar el
0.7 ( Clark, 1991; Kendall, 1989 )
 Ansiedad y depresión clínica representan fenómenos
diferentes
 Clark y Watson , 1991: “ Ansiedad y depresión comparten un
inespecífico significativo que abarca desde el sufrimiento
afectivo general y otros síntomas comunes, los que se
pueden diferenciar a través de rasgos singulares , proponen
estructura tripartita para la ansiedad y depresión
8
9
Afecto negativo
“sufrimiento general
“
Preocupación,
irritabilidad y
tensión
Afecto positivo
“interacción
placentera con el
ambiente “
Buen humor,
sociabilidad, energía
y entusiasmo
Hiperactividad
vegetativa
Taquicardia, disnea y
temblor
Ansiedad
y
Depresión
Chorpita, 1998 a; Joiner,
1996 Watson, 1995 a )
Vulnerabilidad de
rasgo ( gray, 1987;
Eysenck, 1970;
Barlow,1996
Inhibición
conductual,
neuroticismo y
aprensión ansiosa,
(Gray, Eysenck y
Barlow) Activación
conductual, y
extraversión, (Gray,
Eysenck )
 Solapamiento entre trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, aportaría
claves esenciales para comprender orígenes y mantenimiento de síndromes.
 Esta postura compatible con explicación de comorbilidad
 Sugerencias:
 a. acentuar el ÉNFASIS EN LAS MEDIDAS DIMENSIONALES DE
FENÓMENOS y trastornos psicopatológicos ;
 b. aumentar el USO DE LA MODELACIÓN ESTRUCTURADA MEDIANTE
ANÁLISIS DE DATOS ( ventajas, error de medición, error teórico ) ;
 c. incrementar el ÉNFASIS SOBRE UN MAYOR ESPECTRO DE
TRASTORNOS , dado el solapamiento y patogenia sobre categorías de
síndromes;
 d. incorporar varias MEDIDAS ASOCIADAS CON DIMENSIONES DE
VULNERABILIDAD LLAMATIVAS ( afecto negativo, inhibición conductual)
que sirvan de predictores de aparición de síndromes clínicos

10
Ansiedad y Depresión
Trastorno de Pánico
11
 María, 3O años, había experimentado episodios de angustia desde los 20 años. Estos
comenzaban espontáneamente “como caídos del cielo”, aunque con frecuencia
aparecían en el contexto del enfado o de otros extremos emocionales de tristeza o
decepción. Había despertado de su sueño, experimentando una sensación de
angustia en varias ocasiones. Aunque inicialmente se preocupaba de que los
escenarios o las circunstancias en los que ocurría la angustia podían estar causando
los episodios , después concluyó que no podía detectarse algún patrón confiable. Ella
no fumaba ni bebía alcohol y había suprimido la cafeína debido a que esta la hacía
sentir agitada.
 Los ataque se caracterizaban por diaforesis, nauseas, escalofrío, temblor y temor de
hacer algo incontrolado. Los primeros episodios graves habían incluido síntomas
relacionados con hiperventilación, incluyendo “sofocamiento” , asfixia, molestia en
el tórax, desmayo y parestesias, pero una vez que ella reconoció la asociación de las
crisis con la sobrerespiración, fue capaz de controlarlas aprendiendo a respirar “
despacio y superficialmente” .
 La paciente presentó un aumento de frecuencia, pero no dela intensidad, de las crisis
de angustia en el periodo premenstrual
Caso clínico
 Continuación:
 Existían antecedentes familiares de episodios similares en edades que iban de los 25
a los 45 años en su madre y de depresión en ambas partes de la familia .
 Después de cada una de sus primeras crisis, la paciente buscaba tratamiento en una
sala de urgencias , o con su medico de primeros cuidados , quien la examinaba
cuidadosamente y, al no encontrar “ nada malo” , intento tranquilizarla diciéndole
que sus síntomas eran una manifestación de ansiedad .
 Ella tomó por corto tiempo, benzodiacepinas, prescritas por su medico, refiriendo
sentirse “drogada”. La angustia ceso por un periodo de tres años y ocurrió menos de
una vez por mes por otros tres años. Ella permaneció , sin embargo preocupada
porque la angustia pudiera recurrir en cualquier momento. Durante los dos años
anteriores a que buscara el tratamiento, las crisis de angustia habían ocurrido al
menos dos veces por mes. Se le prescribió Imipramina hasta 100 mg/dia y cesaron
crisis, por 6 meses. Estas se reanudaron cuando dosis disminuyo a 75 mg/día
15
16
Trastorno de Pánico
4 de 13 síntomas
Palpitaciones
o mayor frecuencia cardiaca
Sudoración
Temblores o sacudidas
Sensación de ahogo
o falta de aliento
Sensación de atragantarse
Opresión o malestar torácico
Inestabilidad, mareo o desmayo
Náuseas
o molestias abdominales
Desrealización
o despersonalización
Miedo a perder el control
o a volverse loco
Miedo a morir
Parestesias
Escalofríos o sofocaciones
Ansiedad
(Ataques de pánico
periódicos e inesperados)
Ansiedad
Anticipatoria
(Persistente preocupación
por tener nuevos ataques)
Ideación
Catastrófica
Sesgos
cognitivos
Parálisis
Inquietud
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Episodio breve de ansiedad no
tolerada que surge de manera brusca
con un miedo intenso y signos y
síntomas de disfunción autonómica
DSM IV TR
17
18
 Investigación farmacológica , ATD bloquean ataques de
pánico, pero no reducen ansiedad anticipatoria, las
benzodiacepinas producen lo contrario ( Klein, 1985)
 Ciertas sustancias son capaces de inducir ataques de pánico
en sujetos con historia de ataques de pánico, pero no en
controles.
 Genética demuestra riesgo de morbilidad para ataques de
pánico en familiares de primer grado.
 Carácter espontáneo de los ataques de pánico, en ausencia
de estímulos externos
19
24/03/1220
Vulnerabilidad
psicológica generalizada Vulnerabilidad
biológica generalizada
Estrés debido a sucesos de la vida
Falsa Alarma
Asociada con sensaciones
somáticas ( claves
interoceptivas) : latidos
cardiacos aumentados,
mareos
Vulnerabilidad psicológica especifica
Las sensaciones fisicas no explicadas se hacen
peligrosas
Alarmas aprendidas
Aprensión ansiosa
Centrada en sensaciones somáticas
Trastorno
de pánico
Modelo de las Causas delTrastorno de Pánico con/sin Agorafobia ( White y Barlow,1988
Desarrollo de la EVITACION
“Agorafobica”
Determinada por factores
culturales, sociales y
ambientales y mediada por la
presencia o ausencia de
señales de seguridad
TP con
agorafo
bia
Modelo de las Causas del Trastorno de Pánico
con/sin Agorafobia
 EL MODELO COGNITIVO: los pensamientos negativos causan ansiedad. La
"Cognición" es simplemente una palabra que denota un pensamiento.
 EL MODELO DE EXPOSICIÓN: la evasión es la causa de toda ansiedad. Es
decir, se siente ansiedad porque se evita lo que se teme. Según esta teoría,
en el momento en que se deja de huir y uno se enfrenta al monstruo
temido, se derrotan los miedos.
 EL MODELO DE LA EMOCIÓN OCULTA: la amabilidad es la causa de todas
las ansiedades. Las personas propensas a la ansiedad son casi siempre
personas amables que temen los conflictos y evitan sentimientos negativos
como la ira.
 EL MODELO BIOLÓGICO: la ansiedad y la depresión, resultan de un
desequilibrio químico en el cerebro y de la necesidad de medicación para
corregir el problema. Normalmente, se recetan dos tipos de
medicamentos: tranquilizantes menores y antidepresivos.
Burns, D (2006)
Modelo Integrador de Casey, Oei, y
Newcombe ( 2004)
Autoeficacia respecto
al pánico
Estimulo
desencadenante
Amenaza percibida
Interpretación
catastrófica
Aprehensión de
miedo
Sensaciones
corporales
 Género:
Mayor prevalencia en mujeres (Faravelli et al, 1989; Eaton et al, 1989; Regier
et al, 1990; Kessler et al, 1994; Hollifield et al, 1994; Weissman et al, 1997)
Proporción de mujeres dos veces superior a los hombres (Sheikh et al, 2002)
 Edad de inicio:
Edad de inicio en la tercera década de la vida (Burke et al, 1990; Weissman et
al, 1997)
 Estado civil:
Mayor prevalencia en solteros (Eaton et al, 1994) o separados y divorciados
(Regier et al, 1990; Wittchen y Essau, 1993
 Formación académica:
Mayor prevalencia en personas con menos años de formación académica
(Noyes et al, 1993; Eaton et al, 1994; Hollifield et al, 1997)
 Espectro afectivo en estudios familiares (Hudson et al, 2003)
 Elevada comorbilidad del TP con enfermedades somáticas (Zaubler y Katon,
1996; Kaiya et al, 2002
 Comorbilidad del TP y otros Trastornos mentales:
– Otros trastornos de ansiedad: 70% Agorafobia a 1,3% TOC (Marshall, 1996)
– Depresión mayor: 22% a 91% (Marshall, 1996)
– T de personalidad: 30% a 70% (Marshall, 19
 EnTP se combina la ansiedad con Evitación Fóbica
 Todas las personas que presentan TP asociadas a esta conducta de
evitación que progresivamente lo limitan muestran la denominada
AGORAFOBIA
 La agorafobia, se inicia con miedo/ pánico en algún sitio público y se
reduce cuando el paciente escapa de situación, lo que lleva a evitación de
ese lugar así como de otros donde nunca hubo ataques ( Marks, 1992)
 DESARROLLO DE LA AGORAFOBIA
 1871Westpahl , acuña termino agorafobia. Este alude al temor a las
plazas publicas.
Lugares estresantes para los agorafobicos los centros comerciales
 Ansiedad disminuye en un agorafobico, si consideran que un sitio o una
persona son seguros
 Aunque la conducta agorafobica se vincula con la Crisis de Angustia,
puede volverse independiente de ellas ( Craske yVbarlow,1988)
 Centros comerciales
 Automóviles ( como conductor o pasajero)
 Autobuses
 Trenes
 Transporte subterráneo
 Avenidas
 Túneles
 Restaurant
 Teatros o cines
 Estar lejos de casa
 Quedarse sola en casa
 Esperar en una fila
 Supermercados
 Tiendas
 Multitudes
 Aviones
Presentación2
 Trastorno de Pánico con o sin agorafobia común
 +/- 3.5 % de población presenta criterios deTP
 75 % en mujeres ( Eaton, et al, 1994)
 5.3% con criterios de Agorafobia ( Kessler et al, 1994)
 Edad promedio de aparición 25 y 29 años ( Craske y
Barlow,2001; Ost,1987)
 Episodios de ataques de pánico inesperados de inicio a partir
de pubertad
 Wisocki,1988: salud y vitalidad principal foco de ansiedad en
ancianos .
 Factor de Riesgo para consumo de alcohol
 Depresión
 Trastornos Esquizofrénicos y Paranoides
 Trastornos de Ansiedad: Fobia Social,TOC yTSPT
 Trastornos de personalidad ( Esquizoide, Esquizotipico,
Evitativo)
 Útil en diagnóstico diferencial:
 1. ¿ Hay situaciones o cosas que usted evita?
 2. ¿ Que siente que pasara sino evita?
 3. ¿ Sus temores parecen exagerados o fuera de proporción?
 4. Si Ud. debe enfrentar situaciones de evitación ¿ Como lo hace ?
 5. ¿ Alguna vez tuvo la experiencia de que la ansiedad disminuyera si n
o podía dejar la situación incomoda por mucho tiempo?
30
Trastorno de Ansiedad
Generalizada
Trastorno de Ansiedad Generalizada
 Equivale al viejo concepto de NEUROSIS DE
ANGUSTIA ( ANSIEDAD)
 Puede coexistir con otros trastornos de
angustia y con depresión
 El compromiso del funcionamiento social u
ocupacional es el ve a moderado, excepto
cuando se cronifica
32
Caso clínico
 Juan, 53 años, recuerda siempre haber sido una persona que se había “
preocupado” por cosas que nunca llegan a pasar; su posible ocurrencia
tenia poco fundamento en realidad, y si ocurrían, era improbable que
fueran de graves consecuencias. Se describía a si mismo siempre con un
sentimiento de tensión e intranquilidad, algunas veces tembloroso o
estando al borde y sintiéndose irritable y fácilmente fatigado.Tenia
problemas para dormirse y permanecer dormido debido a las “
preocupaciones” . En momento de preocupación máxima, describía
síntomas de angustia autónoma, que incluyen boca seca, sudoración,
taquicardia, aumento en la frecuencia urinaria y diarrea. Estos síntomas
estaban presentes la mayor parte de los días, en mayor o menor grado, y
nunca empeoraban repentinamente
 Había asistido a dos cursos de psicoterapia ,cada una con una duración
de mas de un año, así como a un “entrenamiento en relajación” y en
biorretroalimentaciòn
33
Caso clínico
Continuación:
 Ninguno de estos tratamientos había llevado a una reducción
significativa de los síntomas.Cuando las benzodiacepinas estuvieron
disponibles, su medico familiar comenzó el tratamiento con diazepan, el
cual probó ser notablemente eficaz durante los siguientes 20 años en
dosis de 15 mg/ día.
 El paciente nunca incremento la dosis y en repetidas ocasiones, cuando
el o su doctor habían intentado suprimir el medicamento , los síntomas
reaparecieron.
34
Greist & Jefferson, Trastornos de Ansiedad pp347-367 en Goldman
(2001) Psiquiatría General
Trastorno de Ansiedad
Generalizada
Alteraciones
del sueño
Irritabilidad
Vigilancia
Hiperactividad
autonómica Ansiedad
“top down”
Preocupación
Anticipación
Tensión
Motora
Inquietud
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
30/04/201535
30/04/201536
Tamayo, 2006
30/04/2015
37
37
Vulnerabilidad psicológica
Vulnerabilidad biológica
Estrés debido a sucesos de la vida negativos
Procesos de preocupación
Concentración en un gran variedad de circunstancias de vida
menores con fracaso para solucionarlos
Aprensión ansiosa
Evitación de la Imaginería
Respuesta Autónoma
Restringida
TAG
Modelo Integral del Trastorno de Ansiedad Generalizada
Procesamiento cognitivo intenso
Inadecuada Solución de
Problemas
Posibles
falsas
alarmas
Curso y pronóstico
 Curso crónico y recurrente
 Bajas tasas de remisión
 Elevadas tasas de recaídas
 Elevada frecuencia de formas comórbidas
(TAG sin comorbilidad: 10 -26%)
 Depresión, Trastorno de pánico
 Consumo de alcohol, otras sustancias
38
Diagnostico Diferencial
 Depresión , en particular Depresión Agitada (F32.2), aquí
predomina depresión y tensión intermitente
 Trastorno de Adaptación con animo ansioso, aquí existe un
factor estresante psicosocial , y duración menor de 6 meses.
 Trastornos psicóticos como manía irritable, esquizofrenia en
estadios iniciales o depresión psicótica
 Otros trastornos: disturbios del apetito y del comer,
personalidad múltiple, trastornos disociativos y otros
trastornos de personalidad ( Eje II del DSM IVTR)
39
Curso y pronóstico
 Predictores de Pronostico desfavorable
 Larga duración del trastorno
 Presencia de comorbilidad
 Eje I
 Eje II (TP)
 Trastorno somático
 Relaciones familiares pobres
 Escaso ajuste social
40
Trastorno Obsesivo Compulsivo
30/04/2015
41
Caso Clínico
Jorge, 28 años, soltero, barbero, secundaria completa, sin antecedentes
psiquiátricos familiares y con referencias de haber sido “quisquilloso”,
exigente, muy preocupado por la limpieza y el orden. Se describe como poco
tolerante a la frustración, detallista y perfeccionista. En su trabajo le critican
por su excesiva preocupación por mantener ene l mismo orden sus utensilios
de trabajo. Ha sido tratado en dos ocasiones anteriores por cuadros similares
al actual que se resolvieron en consulta especializada.
En esta oportunidad refiere que desde hace unos quince días comenzó
tener nuevamente representaciones mentales angustiosas en las que se ve
sosteniendo relaciones homosexuales con su hermano.
Pese a reconocer “lo absurdo de este pensamiento”, no puede alejarlo de su
mente y “ cuanto mas trata de evitarlo “ lejos de atenuarlo , aprecia que se
incrementa su intensidad y su angustia acompañante.
30/04/2015
42
Caso Clínico
•Continuación:
El sabe que no existe fundamento alguno para esta preocupación, pero le
tortura hasta el punto de afectar notablemente su vida laboral y familiar,
pues durante sus relaciones sexuales con la esposa, nota que cuando le
asalta dicha representación, se interrumpe la erección.
El interrogatorio recoge que el episodio anterior, dos años atrás, presentaba
la compulsión de escribir el numero de “Placas” de los autos que circulaban
frente a su hogar.
Hay manifestaciones depresivas secundarias a su cuadro.
Como factores ambientales, se recoge el fallecimiento de su anciana madre
dos meses atrás.
30/04/2015
43
González, 1985: Psiquiatría para Médicos Generales
30/04/2015
44
Tamayo, 2006
Hacia el DSM 5
 DSM 5 (APA,2010)
 Cambios:
 1.Criterio A se sustituye “impulso” por “urgue”
 2. Criterio A se reemplaza “inapropiado “ por “indeseado”
 3. En ítem 1 del criterio A se añade “usualmente “
 4. Items 2 y 4 del Criterio A DSM IV TR son suprimidos
EPIDEMIOLOGÍA
 Debido a la NATURALEZA EGODISTÓNICA del trastorno en sus fases
iniciales y a que los pacientes suelen esconder su sintomatología de los
demás, se creía hace algunos años que la prevalencia del trastorno era
tan baja como 0.05%, pero estudios más recientes muestran una
prevalencia tan alta como 0.9% a 2.2% (Rapoport, 1989 ; Swedo et al.,
1989).
 La edad promedio para el inicio de los síntomas es 15 años (10 a 23 años),
pero los pacientes sólo inician la búsqueda de tratamiento a los 24 años
en promedio (se ha estimado que sólo un 20% de los individuos con TOC
están en tratamiento (Rasmussen & Eisen, 1992)).
 10a causa de discapacidad en el mundo después de la depresión mayor,
el uso de alcohol, el trastorno bipolar y la esquizofrenia entre otros
(Liebowitz, 1997 )
30/04/2015
46
EPIDEMIOLOGÍA
 Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es
frecuente en los pacientes con TOC.
 La depresión, fobia específica, fobia social, trastornos de
alimentación, abuso o dependencia al alcohol, el trastorno
de pánico y el trastorno de Tourette figuran entre los más
frecuentes trastornos comorbidos del TOC (Rasmussen et
al., 1988).
30/04/2015
47
Modelo explicativos
 Factores genéticos y familiares
 Estudios de GMZ 80% y Tasas de heredabilidad 26 a 65 % ( Van
Grootheest,2005,2007)
 Riesgo de desarrollar TOC es mayor en familiares con TOC
 Autoinmunidad
 Inicio infantil se agrupan en “trastornos neuropsiquiatricos
pediátricos autoinmunes asociados a infecciones por estreptococos”
( PANDAS)
 Neuroquímica y neuroanatomía del TOC
 Déficit de 5-HT en sus receptores: mejores fármacos anti TOC--ISRS
 Modelo Conductual
 Teorías de aprendizaje de dos factores del miedo y evitación de
Mowrer y Teoría de incubación de Eysenck (Cruzado, 1993; 1998)
30/04/2015
49
Vulnerabilidad
psicológica generalizada
Vulnerabilidad
biológica generalizada
Estrés debido a sucesos de la vida
Pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos
Vulnerabilidad psicológica específica
(pensamientos peligrosos e inaceptables)
Aprensión ansiosa
(centrada en pensamientos
recurrentes )
Alarmas falsas
(asociada a pensamientos
inaceptables)
Alarmas aprendidas
Rituales cognitivos o conductuales para neutralizar o
suprimir pensamientos
TOC
Modelo de las Causas del Trastorno Obsesivo Compulsivo ( Steketee y Barlow,1988
Diagnostico diferencial
 Trastornos fóbicos “ Ideas sobrevaloradas sobre temores”
 Trastornos depresivos “Rumiacion de pensamiento”
 Trastorno esquizofrénico: Ideas delusivas vs Ideas Obsesivas
 Trastornos mentales Orgánicos: Epilepsia y demencias
 Trastorno de Personalidad Anacastica u Obsesiva
30/04/2015
50
Trastorno Situacional
Los TRASTORNOS ADAPTATIVOS son cuadros cuya
característica esencial es una respuesta psicológica a uno o
varios estresantes identificables.
CIE 10, circunscribe esta categoría a trastornos que
suceden a acontecimientos agudos y no mas de tres meses
tras éstos.
Vulnerabilidad personal del sujeto
Síntomas y signos variables predominando los de tipo
depresivo, ansiosos o mixto
Síndromes incompletos y no graves
30/04/2015
51
Curso de trastornos neuróticos y
de adaptación
30/04/2015
52
Reacción ( Trastorno psicológico no de estrés
agudo)
“Reacción psicológica “ depresiva ( trastorno
adaptativo ,< 2 años)
“Trastorno de Estrés Postraumático ( Periodo
de latencia de < de 6 meses)
Caso clínico
 Rafael, 45 años, casado, mecánico automotriz, secundaria
completa. Sin antecedentes familiares, ni personales. La familia lo
describe antes de su afección como muy sociable, trabajador y
maduro. Últimamente sin embargo, luego de la muerte accidental
de su hijo menor, se le ha notado triste , irritable, su apetito ha
disminuido y ha bajado 5 kg en el último mes. En la noche se
despierta y n o logra conciliar el sueño.
 En la entrevista refiere que piensa con frecuencia en su hijo y le
angustia la idea de que el accidente pudo haberse evitado.
Reconoce que el cuadro psicopatológico se instaló inmediatamente
después del suceso
30/04/2015
53
TrastornodeAdaptación(CIE10:F43.2;DSMIVTR:309
30/04/2015
54
Criterios CEI 10 y DSM IV TR para diagnóstico
Trastorno de Adaptación ( CIE 10:
F43.2 ; DSM IV TR:309: subtipos
30/04/2015
55
Trastornos Adaptativos
 F43.20 Con estado de ánimo depresivo [309.0]
F43.28 Con ansiedad [309.24]
F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo
[309.28]
F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3]
F43.25 Con alteración mixta de las emociones y el
comportamiento [309.4]
F43.9 No especificado [309.9]
30/04/2015
56
Trastorno de Estrés Postraumático (TSPT )
30/04/2015
57
Introduccion
30/04/2015
58
 Por definición, la aparición de este trastorno sigue siempre a un
acontecimiento que fue un importante de la vida, del individuo ,
que debe ser grave e inusual los que enfrenta en la vida
cotidiana.
 El trauma puede implicar una amenaza a la vida o la vida de la
familia, la destrucción de la casa, la victimización en un delito, o
ver otra persona con lesiones graves o la muerte.
 EL TSPT, se identificó después de la guerra de Vietnam como
consecuencia de la gran cantidad de combate
 Cabe señalar, sin embargo, que el síndrome ciertamente existía
antes de este tiempo (por ejemplo, como "neurosis de guerra"
durante la Primera Guerra Mundial) (Tierney, 2000).
58
Caso
Cuatro años antes de buscar tratamiento, un camionero de mucho éxito con una
historia de 21 años conducir sin ningún percance, se vio involucrado en un accidente
entre dos camiones, en el que el otro conductor quedo atrapado y murió quemado a
pesar de los esfuerzos del paciente por liberarlo. Además de las quemaduras
recibidas en el intento de rescate, sufrió conmoción, magulladuras, y una laceración
en el cuero cabelludo. Mientras estaba aún en el hospital inmediatamente después
del accidente , tenía pesadillas de la repetición del accidente . Se volvió precavido
ante posibilidad de quedarse dormido, rechazaba hablar del accidente con su familia
o las autoridades y decía no recordar gran cosa de lo sucedido.
El paciente parecía muy distante de los miembros cercanos de la familia y expresaba
preocupación acerca de que no tenía a nadie con quien contar en la vida. Todos
observaban irritabilidad y el parecía tener dificultad para concentrarse.
30/04/2015
59
Greist & Jefferson, Trastornos de Ansiedad pp347-367 en
Goldman (2001) Psiquiatría General
Caso
Continuación:
Debido a las circunstancias del accidente , no se le permitió retomar su trabajo
como conductor por más de nueve meses, hasta que las audiencias
administrativas concluyeran que el no había cometido una falta.
Durante este intervalo su trastorno permaneció en gran parte como se ha
descrito , aunque sus pesadillas se volvieron menso frecuentes y mejoró la
calidad de su relación con su familia. Cuando se le permitió reanudar su trabajo
, sintió una aprensión extrema y no logró conducir de nuevo debido al temor de
otro accidente; también estaba temeroso de conducir o subirse a un automóvil
y afirmaba específicamente que “ había visto que lo que los camiones podían
hacer “. Los ATC disminuyeron la frecuencia de las pesadillas y mejoraron el
sueño, pero tuvieron poco efecto en su ansiedad y evitación. La psicoterapia
previa no había sido útil y la terapia de exposición hizo poco por aliviar su
aflicción
30/04/2015
60
TSPT: aspectos fundamentales
Seguin (1890) “Neurosis de Guerra”
DSM III (APA,1980)
Dos dimensiones de respuesta humana en acontecimiento
traumático: EVITACIÒN de personas y sociedad e incluso
propician AMNESIA frente al miedo, el sufrimiento y la
indefensión que estas generan.
Personas con preocupación por recuerdos traumáticos,
intrusos y desagradables de experiencias remotas.
Modelo del periodo de amnesia radica en el de Abusos
sexuales en infancia
30/04/2015
61
McFarlane, en Stein, & Holander, 2004
TSPT: naturaleza del trauma
30/04/2015
62
Acontecimiento
Traumático
Acontecimiento
Traumático
•Realidad Externa e
Interna,
•Que se opone a
creencias de seguridad ,
•Control y ausencia de
dolor
Desastres naturales,
guerras, violaciones,
agresiòn,accidentes
de transito y ataques
de predadores
Realidad interna de miedo,
horro y falta de control
Individuo atrapado por
recuerdo de
percepciones y
sentimientos de
indefensión
Fragmentaciòn y
retraumatizaciòn
constante por recuerdos
desencadenados por
estímulos disparadores
Incapacidad de individuo
a afrontar
acontecimientos
Consecuencias negativas:
Ideas destrozadas sobre seguridad e
invulnerabilidad
Relaciones se convierten en
inseguras y riesgosas
30/04/2015
63
Acontecimiento traumático(DSM III: elemento que causa malestar
intenso en personas; DSM IIIR “ traumas suponen grave amenaza a la
vida o integridad física,….
Prevalencia del trauma
National Comorbidity Survey (Kessler et al, 1995) y Australian
Bureau of Statistic Epidemiology,1998: mas de la mitad de
población adulta expuesta a experiencias traumáticas
Kessler, 1995: causa principal de TSPT en varones guerras –
participación, presenciar muertes o lesiones graves, etc. ; en
mujeres violaciones y tocamientos
Norris,1992: n=1000 del Sur de USA 69.% expuestos a
acontecimiento traumático a lo largo de vida; 21 % en ultimo
año
Traumas como presenciar muerte trágica, agresiones sexuales
y accidentes de transito
30/04/2015
64
30/04/2015
65
Etiología e incidencia
30/04/2015
66
 Un acontecimiento estresante traumática es una
condición necesaria para la aparición de este trastorno.
 No está claro, sin embargo, ¿por qué algunos individuos
son susceptibles mientras que otros que han
experiencias similares, no se puede desarrollar
trastorno de estrés postraumático. Por ejemplo, no
todos los veteranos de guerra el desarrollo Trastorno de
estrés postraumático (Murray, 1992)
 Ha habido cierta especulación de que los individuos
que desarrollan la enfermedad tenían psicopatología
preexistente (Choy y DeBosset, 1992; Keane & Wolfe,
1990)
Bonder(2004) Psychopathology and Function
66
TSPT: Sintomas
30/04/2015
67
Recuerdos
Intrusivos
Repetición espontánea
Precedidos de Ed
( recuerdos sensoriales
y visuales intensos)
Evitación de
Estímulos y
embotamiento
Estado de desapego,
embotamiento afectivo y
ausencia relativa de
sensibilidad frente
Síntomas de
hiperactivaciòn
Alteración del sueño,
problemas de memoria y
concentración , irritabilidad
y exagerado sobresalto
TSPT
Disociaciòn
Comorbilidad
 Trastorno del estado de animo
 Trastorno de angustia
 Trastorno de abuso de alcohol
 Disociación y personalidad: Herman,1992: asociación de trauma
y TPLimite -precedidos de traumas infantiles ( abuso físico y
sexual , generan cambios en capacidad individual de
modelar y tolerar afectos, propensión a disociación y
capacidad para relacionarse,Saxe,1993
 Somatizaciones “ corazón de soldado”
30/04/2015
68
69
70
71
Trastornos Fóbicos
Hiperactividad
Autonómica
(simpática)
Respuestas
Parasimpáticas
Switches
Ansiedad
Asco
Ansiedad
anticipatorio
Condicionamientos
Mecanismos vicarios
Aprendizaje
Aversión
Preparación
Evitación
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
 El paciente evita un objeto o situación reconocida por el individuo como
irracionalmente atemorizadora, que despierta en él una reacción ansiosa
desproporcionada en su presencia o cuando anticipa su encuentro .
 Las fobias simples también pueden involucrar aspectos como pérdida de
control, pánico y desfallecimiento en presencia del objeto o situación
atemorizadora.
 Se presenta desde la infancia o en la adultez; la edad de inicio varía de acuerdo al
tipo de fobia: 7 años para la fobia animal, 9 años para la fobia a contenidos
hemáticos, 12 años para la fobia dental, 20 años para la claustrofobia y la
agorafobia (Öst, 1987).
 En niños se manifiesta como llanto, rabietas, inmovilidad o apego. Los niños a
menudo no reconocen que el temor es irrazonable y expresan poco malestar por
tener una fobia simple.
72
 Es más común en mujeres que en hombres (especialmente los tipos
animal y medioambiental) (2 : 1); una proporción inversa se encontró
para la fobia a las alturas según el estudio ECA.
 El componente familiar se encuentra en el 73% de los pacientes con fobia social
vs. el 29% de los sujetos controles, con tendencia a la presentación de la misma
fobia de los padres. El riesgo es pues del 31% para los parientes de primer grado
vs. 11% para los controles (Fyer et al., 1990).
 Prevalencia: Es el trastorno más frecuente según el estudio ECA con tasas
a 6 meses del 4.5% a 11.8% (Myers et al., 1984) y >6% en 1 mes (Regier et
al., 1988)
73
 Acrofobia: Temor a los lugares altos
 Aigmofobia: a los objetos
puntiagudos
 Algofobia: al dolor
 Apitofobia: a las abejas
 Brontofobia: a los truenos
 Ceraunofobia: a los relámpagos
 Cinofobia: a los perros
 Cliptofobia: a los espacios pequeños
 Dismorfofobia: a la deformidad
 Dromofobia: a cruzar las calles
 Entomofobia: a los insectos
 Ereutofobia: a ruborizarse
 Fobofobia: a sufrir angustia
 Gefirofobia: a cruzar los puentes
 Gelofobia: a los gatos
 Misofobia: al contagio
 Muridofobia: a los ratones
 Neofobia: a lo nuevo
 Nictalofobia: a la noche
 Nosofobia: a las enfermedades
 Ofidiofobia: a las serpientes
 Queimofobia: a las tempestades
 Tafiofobia: a ser enterrado vivo *
 Tanatofobia: a la muerte
 Teniofobia: a los gusanos
(lombrices)
 Traumatofobia: a tener un
accidente
 Zoofobia: a los animales
74
75
76
Fobia Social
• CIE-10
Miedo marcado a ser el foco de atención o
miedo a comportarse de manera
embarazosa o humillante, lo que conduce a
la evitación
• DSM-IV (1995)
Miedo persistente y acusado a situaciones
sociales o a actuaciones en público por temor
a que resulten embarazosas
77
¿Qué es el trastorno de ansiedad social?
• Trastorno de ansiedad social (fobia social)
– preocupación excesiva acerca del escrutinio por otros
– en estas situaciones, la persona cree que él/ella
• hará algo que pueda ser embarazoso o humillante
• o mostrará signos de ansiedad
– conduce a
• evitación
• soportarlo con estrés
78
79
Prevalencia en la población
• National Comorbidity Survey
– DSM-III-R; cross-national US survey
• 12-meses: prevalencia 8% (vida 13%)
• Ontario Health Survey MHS
– DSM-III-R; Canadian provincial survey
• 1-año: prevalencia 7% (vida 13%)
• EDSP (Wittchen et al, 1998)
– DSM-IV; Alemanes, 14-24 años
• 1-año: prevalencia 5% (vida 10%)
80
81
Situaciones que provocan ansiedad social
• Actuación
– hablar en público
 formal; grandes grupos
 informal; pequeños grupos
– escribir delante de otros
– comer delante de otros
– tocar un instrumento
– practicar deportes
– entrar en una sala
– utilizar un aseo público
• Interacción
– ir a una fiesta
 socializarse
– comer con coetáneos
 iniciar conversaciones
– citas
– preguntar al profesor
– hablar con el jefe en el trabajo
– preguntar a un vendedor
– preguntar direcciones
82
Evolución y Curso Clínico
Edad
(años)
10 20 30 40
Antecedentes Evolución Curso clínico
Gravedad
0
Timidez
en ciertos
niños
Pubertad
Búsqueda de
Tratamiento
RelaciónVaron:Mujer 1:1
Causa ?
Greist & Jefferson en Goldman (2001)
 Factores aprendidos en entorno social por modelado o aprendizaje
vicario.
 Se menciona como causa inmediata de fobia social la presencia de
cogniciones anticipatorios negativas, en especial situaciones embarazosas
o humillantes que favorecen activación fisiológica y la ansiedad.
 Relación de fobia social con características psicobiológicas que los
diferencian de pacientes con trastorno de pánico. Los pacientes con FS no
experimentan TP
 Tasas elevadas de prevalencia familiar
83

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Presentación2

  • 1. Trastornos de ansiedad Luis O. Pérez Flores PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL 1
  • 2.  Ansiedad, formas exageradas de reacciones y conductas normales que tienen lugar ante acontecimientos estresantes.  En trastorno de ansiedad existen diversas manifestaciones psicofisiologicas intensas y desproporcionadas de temor, preocupación , obsesión o depresión, ante situaciones o experiencias vitales.  Neurosis ( Freud ) “ alteración nerviosa funcional y sin base orgánica “  ICD -9: Neurosis  1. No causadas por ningún trastorno cerebral orgánica  2. No conllevan pérdida del contacto con la realidad  3. No van asociadas a alteraciones graves de la personalidad 2
  • 3. 3
  • 4.  Prevalencia 25% de la población  Es el trastorno mental más frecuente  Suele debutar antes de los 30 años  Antecedentes familiares de ansiedad y/o depresión  Mas frecuente en mujeres  Curso crónico (recidivas sin tratamiento)
  • 5. 5 Prevalencia a 1 mes de Trastornos Psiquiátricos en la población adulta de los EUA 0 2 4 6 8 Fobia Distimia Alcoholismo Depresión mayor TOC Demencia Abuso de drogas Esquizofrenia Pánico Ttno pnal. antisocial Episodio maníaco Ttno somatización Tasa (%) Regier et al, ECA 1988
  • 6. 6 18,2 9,9 7,9 6 3,7 3,4 2 1,6 1,1 0,1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Episodio depresivo TAG Fobia social TEPT Trast.pánico Agorafobia s P Psicosis TOC Agorafobia c P T.Bipolar 16,2 8,2 2,9 12,8 0,6 1,2 0,3 0,4 1,8 0,1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Episodio depresivo TAG Fobia social TEPT Trast. pánico Distimia Psicosis TOC Agorafobia T. Bipolar LIMAY CALLAO SIERRA Fuente: EEMSM-2002 Fuente: EESMSP-2003 Prevalencia de Vida de Trastorno Mentales Según CIE-10 en Lima y la Sierra Peruana (Ayacucho, Cajamarca, Huaraz)
  • 7. 7
  • 8. Ansiedad y Depresión  Estudios dimensionales de la ansiedad y depresión encuentran un solapamiento de estos constructo  Interrelaciones en medidas de autoevaluación ( STAI, BDI ) y escalas de evaluación clínica ( HARS, HDRS ) suelen superar el 0.7 ( Clark, 1991; Kendall, 1989 )  Ansiedad y depresión clínica representan fenómenos diferentes  Clark y Watson , 1991: “ Ansiedad y depresión comparten un inespecífico significativo que abarca desde el sufrimiento afectivo general y otros síntomas comunes, los que se pueden diferenciar a través de rasgos singulares , proponen estructura tripartita para la ansiedad y depresión 8
  • 9. 9 Afecto negativo “sufrimiento general “ Preocupación, irritabilidad y tensión Afecto positivo “interacción placentera con el ambiente “ Buen humor, sociabilidad, energía y entusiasmo Hiperactividad vegetativa Taquicardia, disnea y temblor Ansiedad y Depresión Chorpita, 1998 a; Joiner, 1996 Watson, 1995 a ) Vulnerabilidad de rasgo ( gray, 1987; Eysenck, 1970; Barlow,1996 Inhibición conductual, neuroticismo y aprensión ansiosa, (Gray, Eysenck y Barlow) Activación conductual, y extraversión, (Gray, Eysenck )
  • 10.  Solapamiento entre trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, aportaría claves esenciales para comprender orígenes y mantenimiento de síndromes.  Esta postura compatible con explicación de comorbilidad  Sugerencias:  a. acentuar el ÉNFASIS EN LAS MEDIDAS DIMENSIONALES DE FENÓMENOS y trastornos psicopatológicos ;  b. aumentar el USO DE LA MODELACIÓN ESTRUCTURADA MEDIANTE ANÁLISIS DE DATOS ( ventajas, error de medición, error teórico ) ;  c. incrementar el ÉNFASIS SOBRE UN MAYOR ESPECTRO DE TRASTORNOS , dado el solapamiento y patogenia sobre categorías de síndromes;  d. incorporar varias MEDIDAS ASOCIADAS CON DIMENSIONES DE VULNERABILIDAD LLAMATIVAS ( afecto negativo, inhibición conductual) que sirvan de predictores de aparición de síndromes clínicos  10 Ansiedad y Depresión
  • 12.  María, 3O años, había experimentado episodios de angustia desde los 20 años. Estos comenzaban espontáneamente “como caídos del cielo”, aunque con frecuencia aparecían en el contexto del enfado o de otros extremos emocionales de tristeza o decepción. Había despertado de su sueño, experimentando una sensación de angustia en varias ocasiones. Aunque inicialmente se preocupaba de que los escenarios o las circunstancias en los que ocurría la angustia podían estar causando los episodios , después concluyó que no podía detectarse algún patrón confiable. Ella no fumaba ni bebía alcohol y había suprimido la cafeína debido a que esta la hacía sentir agitada.  Los ataque se caracterizaban por diaforesis, nauseas, escalofrío, temblor y temor de hacer algo incontrolado. Los primeros episodios graves habían incluido síntomas relacionados con hiperventilación, incluyendo “sofocamiento” , asfixia, molestia en el tórax, desmayo y parestesias, pero una vez que ella reconoció la asociación de las crisis con la sobrerespiración, fue capaz de controlarlas aprendiendo a respirar “ despacio y superficialmente” .  La paciente presentó un aumento de frecuencia, pero no dela intensidad, de las crisis de angustia en el periodo premenstrual Caso clínico
  • 13.  Continuación:  Existían antecedentes familiares de episodios similares en edades que iban de los 25 a los 45 años en su madre y de depresión en ambas partes de la familia .  Después de cada una de sus primeras crisis, la paciente buscaba tratamiento en una sala de urgencias , o con su medico de primeros cuidados , quien la examinaba cuidadosamente y, al no encontrar “ nada malo” , intento tranquilizarla diciéndole que sus síntomas eran una manifestación de ansiedad .  Ella tomó por corto tiempo, benzodiacepinas, prescritas por su medico, refiriendo sentirse “drogada”. La angustia ceso por un periodo de tres años y ocurrió menos de una vez por mes por otros tres años. Ella permaneció , sin embargo preocupada porque la angustia pudiera recurrir en cualquier momento. Durante los dos años anteriores a que buscara el tratamiento, las crisis de angustia habían ocurrido al menos dos veces por mes. Se le prescribió Imipramina hasta 100 mg/dia y cesaron crisis, por 6 meses. Estas se reanudaron cuando dosis disminuyo a 75 mg/día
  • 14. 15
  • 15. 16 Trastorno de Pánico 4 de 13 síntomas Palpitaciones o mayor frecuencia cardiaca Sudoración Temblores o sacudidas Sensación de ahogo o falta de aliento Sensación de atragantarse Opresión o malestar torácico Inestabilidad, mareo o desmayo Náuseas o molestias abdominales Desrealización o despersonalización Miedo a perder el control o a volverse loco Miedo a morir Parestesias Escalofríos o sofocaciones Ansiedad (Ataques de pánico periódicos e inesperados) Ansiedad Anticipatoria (Persistente preocupación por tener nuevos ataques) Ideación Catastrófica Sesgos cognitivos Parálisis Inquietud Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales Episodio breve de ansiedad no tolerada que surge de manera brusca con un miedo intenso y signos y síntomas de disfunción autonómica DSM IV TR
  • 16. 17
  • 17. 18
  • 18.  Investigación farmacológica , ATD bloquean ataques de pánico, pero no reducen ansiedad anticipatoria, las benzodiacepinas producen lo contrario ( Klein, 1985)  Ciertas sustancias son capaces de inducir ataques de pánico en sujetos con historia de ataques de pánico, pero no en controles.  Genética demuestra riesgo de morbilidad para ataques de pánico en familiares de primer grado.  Carácter espontáneo de los ataques de pánico, en ausencia de estímulos externos 19
  • 19. 24/03/1220 Vulnerabilidad psicológica generalizada Vulnerabilidad biológica generalizada Estrés debido a sucesos de la vida Falsa Alarma Asociada con sensaciones somáticas ( claves interoceptivas) : latidos cardiacos aumentados, mareos Vulnerabilidad psicológica especifica Las sensaciones fisicas no explicadas se hacen peligrosas Alarmas aprendidas Aprensión ansiosa Centrada en sensaciones somáticas Trastorno de pánico Modelo de las Causas delTrastorno de Pánico con/sin Agorafobia ( White y Barlow,1988 Desarrollo de la EVITACION “Agorafobica” Determinada por factores culturales, sociales y ambientales y mediada por la presencia o ausencia de señales de seguridad TP con agorafo bia
  • 20. Modelo de las Causas del Trastorno de Pánico con/sin Agorafobia  EL MODELO COGNITIVO: los pensamientos negativos causan ansiedad. La "Cognición" es simplemente una palabra que denota un pensamiento.  EL MODELO DE EXPOSICIÓN: la evasión es la causa de toda ansiedad. Es decir, se siente ansiedad porque se evita lo que se teme. Según esta teoría, en el momento en que se deja de huir y uno se enfrenta al monstruo temido, se derrotan los miedos.  EL MODELO DE LA EMOCIÓN OCULTA: la amabilidad es la causa de todas las ansiedades. Las personas propensas a la ansiedad son casi siempre personas amables que temen los conflictos y evitan sentimientos negativos como la ira.  EL MODELO BIOLÓGICO: la ansiedad y la depresión, resultan de un desequilibrio químico en el cerebro y de la necesidad de medicación para corregir el problema. Normalmente, se recetan dos tipos de medicamentos: tranquilizantes menores y antidepresivos. Burns, D (2006)
  • 21. Modelo Integrador de Casey, Oei, y Newcombe ( 2004) Autoeficacia respecto al pánico Estimulo desencadenante Amenaza percibida Interpretación catastrófica Aprehensión de miedo Sensaciones corporales
  • 22.  Género: Mayor prevalencia en mujeres (Faravelli et al, 1989; Eaton et al, 1989; Regier et al, 1990; Kessler et al, 1994; Hollifield et al, 1994; Weissman et al, 1997) Proporción de mujeres dos veces superior a los hombres (Sheikh et al, 2002)  Edad de inicio: Edad de inicio en la tercera década de la vida (Burke et al, 1990; Weissman et al, 1997)  Estado civil: Mayor prevalencia en solteros (Eaton et al, 1994) o separados y divorciados (Regier et al, 1990; Wittchen y Essau, 1993  Formación académica: Mayor prevalencia en personas con menos años de formación académica (Noyes et al, 1993; Eaton et al, 1994; Hollifield et al, 1997)  Espectro afectivo en estudios familiares (Hudson et al, 2003)  Elevada comorbilidad del TP con enfermedades somáticas (Zaubler y Katon, 1996; Kaiya et al, 2002  Comorbilidad del TP y otros Trastornos mentales: – Otros trastornos de ansiedad: 70% Agorafobia a 1,3% TOC (Marshall, 1996) – Depresión mayor: 22% a 91% (Marshall, 1996) – T de personalidad: 30% a 70% (Marshall, 19
  • 23.  EnTP se combina la ansiedad con Evitación Fóbica  Todas las personas que presentan TP asociadas a esta conducta de evitación que progresivamente lo limitan muestran la denominada AGORAFOBIA  La agorafobia, se inicia con miedo/ pánico en algún sitio público y se reduce cuando el paciente escapa de situación, lo que lleva a evitación de ese lugar así como de otros donde nunca hubo ataques ( Marks, 1992)  DESARROLLO DE LA AGORAFOBIA  1871Westpahl , acuña termino agorafobia. Este alude al temor a las plazas publicas. Lugares estresantes para los agorafobicos los centros comerciales  Ansiedad disminuye en un agorafobico, si consideran que un sitio o una persona son seguros  Aunque la conducta agorafobica se vincula con la Crisis de Angustia, puede volverse independiente de ellas ( Craske yVbarlow,1988)
  • 24.  Centros comerciales  Automóviles ( como conductor o pasajero)  Autobuses  Trenes  Transporte subterráneo  Avenidas  Túneles  Restaurant  Teatros o cines  Estar lejos de casa  Quedarse sola en casa  Esperar en una fila  Supermercados  Tiendas  Multitudes  Aviones
  • 26.  Trastorno de Pánico con o sin agorafobia común  +/- 3.5 % de población presenta criterios deTP  75 % en mujeres ( Eaton, et al, 1994)  5.3% con criterios de Agorafobia ( Kessler et al, 1994)  Edad promedio de aparición 25 y 29 años ( Craske y Barlow,2001; Ost,1987)  Episodios de ataques de pánico inesperados de inicio a partir de pubertad  Wisocki,1988: salud y vitalidad principal foco de ansiedad en ancianos .  Factor de Riesgo para consumo de alcohol
  • 27.  Depresión  Trastornos Esquizofrénicos y Paranoides  Trastornos de Ansiedad: Fobia Social,TOC yTSPT  Trastornos de personalidad ( Esquizoide, Esquizotipico, Evitativo)  Útil en diagnóstico diferencial:  1. ¿ Hay situaciones o cosas que usted evita?  2. ¿ Que siente que pasara sino evita?  3. ¿ Sus temores parecen exagerados o fuera de proporción?  4. Si Ud. debe enfrentar situaciones de evitación ¿ Como lo hace ?  5. ¿ Alguna vez tuvo la experiencia de que la ansiedad disminuyera si n o podía dejar la situación incomoda por mucho tiempo?
  • 28. 30
  • 30. Trastorno de Ansiedad Generalizada  Equivale al viejo concepto de NEUROSIS DE ANGUSTIA ( ANSIEDAD)  Puede coexistir con otros trastornos de angustia y con depresión  El compromiso del funcionamiento social u ocupacional es el ve a moderado, excepto cuando se cronifica 32
  • 31. Caso clínico  Juan, 53 años, recuerda siempre haber sido una persona que se había “ preocupado” por cosas que nunca llegan a pasar; su posible ocurrencia tenia poco fundamento en realidad, y si ocurrían, era improbable que fueran de graves consecuencias. Se describía a si mismo siempre con un sentimiento de tensión e intranquilidad, algunas veces tembloroso o estando al borde y sintiéndose irritable y fácilmente fatigado.Tenia problemas para dormirse y permanecer dormido debido a las “ preocupaciones” . En momento de preocupación máxima, describía síntomas de angustia autónoma, que incluyen boca seca, sudoración, taquicardia, aumento en la frecuencia urinaria y diarrea. Estos síntomas estaban presentes la mayor parte de los días, en mayor o menor grado, y nunca empeoraban repentinamente  Había asistido a dos cursos de psicoterapia ,cada una con una duración de mas de un año, así como a un “entrenamiento en relajación” y en biorretroalimentaciòn 33
  • 32. Caso clínico Continuación:  Ninguno de estos tratamientos había llevado a una reducción significativa de los síntomas.Cuando las benzodiacepinas estuvieron disponibles, su medico familiar comenzó el tratamiento con diazepan, el cual probó ser notablemente eficaz durante los siguientes 20 años en dosis de 15 mg/ día.  El paciente nunca incremento la dosis y en repetidas ocasiones, cuando el o su doctor habían intentado suprimir el medicamento , los síntomas reaparecieron. 34 Greist & Jefferson, Trastornos de Ansiedad pp347-367 en Goldman (2001) Psiquiatría General
  • 33. Trastorno de Ansiedad Generalizada Alteraciones del sueño Irritabilidad Vigilancia Hiperactividad autonómica Ansiedad “top down” Preocupación Anticipación Tensión Motora Inquietud Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales 30/04/201535
  • 35. 30/04/2015 37 37 Vulnerabilidad psicológica Vulnerabilidad biológica Estrés debido a sucesos de la vida negativos Procesos de preocupación Concentración en un gran variedad de circunstancias de vida menores con fracaso para solucionarlos Aprensión ansiosa Evitación de la Imaginería Respuesta Autónoma Restringida TAG Modelo Integral del Trastorno de Ansiedad Generalizada Procesamiento cognitivo intenso Inadecuada Solución de Problemas Posibles falsas alarmas
  • 36. Curso y pronóstico  Curso crónico y recurrente  Bajas tasas de remisión  Elevadas tasas de recaídas  Elevada frecuencia de formas comórbidas (TAG sin comorbilidad: 10 -26%)  Depresión, Trastorno de pánico  Consumo de alcohol, otras sustancias 38
  • 37. Diagnostico Diferencial  Depresión , en particular Depresión Agitada (F32.2), aquí predomina depresión y tensión intermitente  Trastorno de Adaptación con animo ansioso, aquí existe un factor estresante psicosocial , y duración menor de 6 meses.  Trastornos psicóticos como manía irritable, esquizofrenia en estadios iniciales o depresión psicótica  Otros trastornos: disturbios del apetito y del comer, personalidad múltiple, trastornos disociativos y otros trastornos de personalidad ( Eje II del DSM IVTR) 39
  • 38. Curso y pronóstico  Predictores de Pronostico desfavorable  Larga duración del trastorno  Presencia de comorbilidad  Eje I  Eje II (TP)  Trastorno somático  Relaciones familiares pobres  Escaso ajuste social 40
  • 40. Caso Clínico Jorge, 28 años, soltero, barbero, secundaria completa, sin antecedentes psiquiátricos familiares y con referencias de haber sido “quisquilloso”, exigente, muy preocupado por la limpieza y el orden. Se describe como poco tolerante a la frustración, detallista y perfeccionista. En su trabajo le critican por su excesiva preocupación por mantener ene l mismo orden sus utensilios de trabajo. Ha sido tratado en dos ocasiones anteriores por cuadros similares al actual que se resolvieron en consulta especializada. En esta oportunidad refiere que desde hace unos quince días comenzó tener nuevamente representaciones mentales angustiosas en las que se ve sosteniendo relaciones homosexuales con su hermano. Pese a reconocer “lo absurdo de este pensamiento”, no puede alejarlo de su mente y “ cuanto mas trata de evitarlo “ lejos de atenuarlo , aprecia que se incrementa su intensidad y su angustia acompañante. 30/04/2015 42
  • 41. Caso Clínico •Continuación: El sabe que no existe fundamento alguno para esta preocupación, pero le tortura hasta el punto de afectar notablemente su vida laboral y familiar, pues durante sus relaciones sexuales con la esposa, nota que cuando le asalta dicha representación, se interrumpe la erección. El interrogatorio recoge que el episodio anterior, dos años atrás, presentaba la compulsión de escribir el numero de “Placas” de los autos que circulaban frente a su hogar. Hay manifestaciones depresivas secundarias a su cuadro. Como factores ambientales, se recoge el fallecimiento de su anciana madre dos meses atrás. 30/04/2015 43 González, 1985: Psiquiatría para Médicos Generales
  • 43. Hacia el DSM 5  DSM 5 (APA,2010)  Cambios:  1.Criterio A se sustituye “impulso” por “urgue”  2. Criterio A se reemplaza “inapropiado “ por “indeseado”  3. En ítem 1 del criterio A se añade “usualmente “  4. Items 2 y 4 del Criterio A DSM IV TR son suprimidos
  • 44. EPIDEMIOLOGÍA  Debido a la NATURALEZA EGODISTÓNICA del trastorno en sus fases iniciales y a que los pacientes suelen esconder su sintomatología de los demás, se creía hace algunos años que la prevalencia del trastorno era tan baja como 0.05%, pero estudios más recientes muestran una prevalencia tan alta como 0.9% a 2.2% (Rapoport, 1989 ; Swedo et al., 1989).  La edad promedio para el inicio de los síntomas es 15 años (10 a 23 años), pero los pacientes sólo inician la búsqueda de tratamiento a los 24 años en promedio (se ha estimado que sólo un 20% de los individuos con TOC están en tratamiento (Rasmussen & Eisen, 1992)).  10a causa de discapacidad en el mundo después de la depresión mayor, el uso de alcohol, el trastorno bipolar y la esquizofrenia entre otros (Liebowitz, 1997 ) 30/04/2015 46
  • 45. EPIDEMIOLOGÍA  Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es frecuente en los pacientes con TOC.  La depresión, fobia específica, fobia social, trastornos de alimentación, abuso o dependencia al alcohol, el trastorno de pánico y el trastorno de Tourette figuran entre los más frecuentes trastornos comorbidos del TOC (Rasmussen et al., 1988). 30/04/2015 47
  • 46. Modelo explicativos  Factores genéticos y familiares  Estudios de GMZ 80% y Tasas de heredabilidad 26 a 65 % ( Van Grootheest,2005,2007)  Riesgo de desarrollar TOC es mayor en familiares con TOC  Autoinmunidad  Inicio infantil se agrupan en “trastornos neuropsiquiatricos pediátricos autoinmunes asociados a infecciones por estreptococos” ( PANDAS)  Neuroquímica y neuroanatomía del TOC  Déficit de 5-HT en sus receptores: mejores fármacos anti TOC--ISRS  Modelo Conductual  Teorías de aprendizaje de dos factores del miedo y evitación de Mowrer y Teoría de incubación de Eysenck (Cruzado, 1993; 1998)
  • 47. 30/04/2015 49 Vulnerabilidad psicológica generalizada Vulnerabilidad biológica generalizada Estrés debido a sucesos de la vida Pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos Vulnerabilidad psicológica específica (pensamientos peligrosos e inaceptables) Aprensión ansiosa (centrada en pensamientos recurrentes ) Alarmas falsas (asociada a pensamientos inaceptables) Alarmas aprendidas Rituales cognitivos o conductuales para neutralizar o suprimir pensamientos TOC Modelo de las Causas del Trastorno Obsesivo Compulsivo ( Steketee y Barlow,1988
  • 48. Diagnostico diferencial  Trastornos fóbicos “ Ideas sobrevaloradas sobre temores”  Trastornos depresivos “Rumiacion de pensamiento”  Trastorno esquizofrénico: Ideas delusivas vs Ideas Obsesivas  Trastornos mentales Orgánicos: Epilepsia y demencias  Trastorno de Personalidad Anacastica u Obsesiva 30/04/2015 50
  • 49. Trastorno Situacional Los TRASTORNOS ADAPTATIVOS son cuadros cuya característica esencial es una respuesta psicológica a uno o varios estresantes identificables. CIE 10, circunscribe esta categoría a trastornos que suceden a acontecimientos agudos y no mas de tres meses tras éstos. Vulnerabilidad personal del sujeto Síntomas y signos variables predominando los de tipo depresivo, ansiosos o mixto Síndromes incompletos y no graves 30/04/2015 51
  • 50. Curso de trastornos neuróticos y de adaptación 30/04/2015 52 Reacción ( Trastorno psicológico no de estrés agudo) “Reacción psicológica “ depresiva ( trastorno adaptativo ,< 2 años) “Trastorno de Estrés Postraumático ( Periodo de latencia de < de 6 meses)
  • 51. Caso clínico  Rafael, 45 años, casado, mecánico automotriz, secundaria completa. Sin antecedentes familiares, ni personales. La familia lo describe antes de su afección como muy sociable, trabajador y maduro. Últimamente sin embargo, luego de la muerte accidental de su hijo menor, se le ha notado triste , irritable, su apetito ha disminuido y ha bajado 5 kg en el último mes. En la noche se despierta y n o logra conciliar el sueño.  En la entrevista refiere que piensa con frecuencia en su hijo y le angustia la idea de que el accidente pudo haberse evitado. Reconoce que el cuadro psicopatológico se instaló inmediatamente después del suceso 30/04/2015 53
  • 53. Trastorno de Adaptación ( CIE 10: F43.2 ; DSM IV TR:309: subtipos 30/04/2015 55
  • 54. Trastornos Adaptativos  F43.20 Con estado de ánimo depresivo [309.0] F43.28 Con ansiedad [309.24] F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo [309.28] F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3] F43.25 Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento [309.4] F43.9 No especificado [309.9] 30/04/2015 56
  • 55. Trastorno de Estrés Postraumático (TSPT ) 30/04/2015 57
  • 56. Introduccion 30/04/2015 58  Por definición, la aparición de este trastorno sigue siempre a un acontecimiento que fue un importante de la vida, del individuo , que debe ser grave e inusual los que enfrenta en la vida cotidiana.  El trauma puede implicar una amenaza a la vida o la vida de la familia, la destrucción de la casa, la victimización en un delito, o ver otra persona con lesiones graves o la muerte.  EL TSPT, se identificó después de la guerra de Vietnam como consecuencia de la gran cantidad de combate  Cabe señalar, sin embargo, que el síndrome ciertamente existía antes de este tiempo (por ejemplo, como "neurosis de guerra" durante la Primera Guerra Mundial) (Tierney, 2000). 58
  • 57. Caso Cuatro años antes de buscar tratamiento, un camionero de mucho éxito con una historia de 21 años conducir sin ningún percance, se vio involucrado en un accidente entre dos camiones, en el que el otro conductor quedo atrapado y murió quemado a pesar de los esfuerzos del paciente por liberarlo. Además de las quemaduras recibidas en el intento de rescate, sufrió conmoción, magulladuras, y una laceración en el cuero cabelludo. Mientras estaba aún en el hospital inmediatamente después del accidente , tenía pesadillas de la repetición del accidente . Se volvió precavido ante posibilidad de quedarse dormido, rechazaba hablar del accidente con su familia o las autoridades y decía no recordar gran cosa de lo sucedido. El paciente parecía muy distante de los miembros cercanos de la familia y expresaba preocupación acerca de que no tenía a nadie con quien contar en la vida. Todos observaban irritabilidad y el parecía tener dificultad para concentrarse. 30/04/2015 59 Greist & Jefferson, Trastornos de Ansiedad pp347-367 en Goldman (2001) Psiquiatría General
  • 58. Caso Continuación: Debido a las circunstancias del accidente , no se le permitió retomar su trabajo como conductor por más de nueve meses, hasta que las audiencias administrativas concluyeran que el no había cometido una falta. Durante este intervalo su trastorno permaneció en gran parte como se ha descrito , aunque sus pesadillas se volvieron menso frecuentes y mejoró la calidad de su relación con su familia. Cuando se le permitió reanudar su trabajo , sintió una aprensión extrema y no logró conducir de nuevo debido al temor de otro accidente; también estaba temeroso de conducir o subirse a un automóvil y afirmaba específicamente que “ había visto que lo que los camiones podían hacer “. Los ATC disminuyeron la frecuencia de las pesadillas y mejoraron el sueño, pero tuvieron poco efecto en su ansiedad y evitación. La psicoterapia previa no había sido útil y la terapia de exposición hizo poco por aliviar su aflicción 30/04/2015 60
  • 59. TSPT: aspectos fundamentales Seguin (1890) “Neurosis de Guerra” DSM III (APA,1980) Dos dimensiones de respuesta humana en acontecimiento traumático: EVITACIÒN de personas y sociedad e incluso propician AMNESIA frente al miedo, el sufrimiento y la indefensión que estas generan. Personas con preocupación por recuerdos traumáticos, intrusos y desagradables de experiencias remotas. Modelo del periodo de amnesia radica en el de Abusos sexuales en infancia 30/04/2015 61 McFarlane, en Stein, & Holander, 2004
  • 60. TSPT: naturaleza del trauma 30/04/2015 62 Acontecimiento Traumático Acontecimiento Traumático •Realidad Externa e Interna, •Que se opone a creencias de seguridad , •Control y ausencia de dolor Desastres naturales, guerras, violaciones, agresiòn,accidentes de transito y ataques de predadores Realidad interna de miedo, horro y falta de control Individuo atrapado por recuerdo de percepciones y sentimientos de indefensión Fragmentaciòn y retraumatizaciòn constante por recuerdos desencadenados por estímulos disparadores Incapacidad de individuo a afrontar acontecimientos Consecuencias negativas: Ideas destrozadas sobre seguridad e invulnerabilidad Relaciones se convierten en inseguras y riesgosas
  • 61. 30/04/2015 63 Acontecimiento traumático(DSM III: elemento que causa malestar intenso en personas; DSM IIIR “ traumas suponen grave amenaza a la vida o integridad física,….
  • 62. Prevalencia del trauma National Comorbidity Survey (Kessler et al, 1995) y Australian Bureau of Statistic Epidemiology,1998: mas de la mitad de población adulta expuesta a experiencias traumáticas Kessler, 1995: causa principal de TSPT en varones guerras – participación, presenciar muertes o lesiones graves, etc. ; en mujeres violaciones y tocamientos Norris,1992: n=1000 del Sur de USA 69.% expuestos a acontecimiento traumático a lo largo de vida; 21 % en ultimo año Traumas como presenciar muerte trágica, agresiones sexuales y accidentes de transito 30/04/2015 64
  • 64. Etiología e incidencia 30/04/2015 66  Un acontecimiento estresante traumática es una condición necesaria para la aparición de este trastorno.  No está claro, sin embargo, ¿por qué algunos individuos son susceptibles mientras que otros que han experiencias similares, no se puede desarrollar trastorno de estrés postraumático. Por ejemplo, no todos los veteranos de guerra el desarrollo Trastorno de estrés postraumático (Murray, 1992)  Ha habido cierta especulación de que los individuos que desarrollan la enfermedad tenían psicopatología preexistente (Choy y DeBosset, 1992; Keane & Wolfe, 1990) Bonder(2004) Psychopathology and Function 66
  • 65. TSPT: Sintomas 30/04/2015 67 Recuerdos Intrusivos Repetición espontánea Precedidos de Ed ( recuerdos sensoriales y visuales intensos) Evitación de Estímulos y embotamiento Estado de desapego, embotamiento afectivo y ausencia relativa de sensibilidad frente Síntomas de hiperactivaciòn Alteración del sueño, problemas de memoria y concentración , irritabilidad y exagerado sobresalto TSPT Disociaciòn
  • 66. Comorbilidad  Trastorno del estado de animo  Trastorno de angustia  Trastorno de abuso de alcohol  Disociación y personalidad: Herman,1992: asociación de trauma y TPLimite -precedidos de traumas infantiles ( abuso físico y sexual , generan cambios en capacidad individual de modelar y tolerar afectos, propensión a disociación y capacidad para relacionarse,Saxe,1993  Somatizaciones “ corazón de soldado” 30/04/2015 68
  • 67. 69
  • 68. 70
  • 70.  El paciente evita un objeto o situación reconocida por el individuo como irracionalmente atemorizadora, que despierta en él una reacción ansiosa desproporcionada en su presencia o cuando anticipa su encuentro .  Las fobias simples también pueden involucrar aspectos como pérdida de control, pánico y desfallecimiento en presencia del objeto o situación atemorizadora.  Se presenta desde la infancia o en la adultez; la edad de inicio varía de acuerdo al tipo de fobia: 7 años para la fobia animal, 9 años para la fobia a contenidos hemáticos, 12 años para la fobia dental, 20 años para la claustrofobia y la agorafobia (Öst, 1987).  En niños se manifiesta como llanto, rabietas, inmovilidad o apego. Los niños a menudo no reconocen que el temor es irrazonable y expresan poco malestar por tener una fobia simple. 72
  • 71.  Es más común en mujeres que en hombres (especialmente los tipos animal y medioambiental) (2 : 1); una proporción inversa se encontró para la fobia a las alturas según el estudio ECA.  El componente familiar se encuentra en el 73% de los pacientes con fobia social vs. el 29% de los sujetos controles, con tendencia a la presentación de la misma fobia de los padres. El riesgo es pues del 31% para los parientes de primer grado vs. 11% para los controles (Fyer et al., 1990).  Prevalencia: Es el trastorno más frecuente según el estudio ECA con tasas a 6 meses del 4.5% a 11.8% (Myers et al., 1984) y >6% en 1 mes (Regier et al., 1988) 73
  • 72.  Acrofobia: Temor a los lugares altos  Aigmofobia: a los objetos puntiagudos  Algofobia: al dolor  Apitofobia: a las abejas  Brontofobia: a los truenos  Ceraunofobia: a los relámpagos  Cinofobia: a los perros  Cliptofobia: a los espacios pequeños  Dismorfofobia: a la deformidad  Dromofobia: a cruzar las calles  Entomofobia: a los insectos  Ereutofobia: a ruborizarse  Fobofobia: a sufrir angustia  Gefirofobia: a cruzar los puentes  Gelofobia: a los gatos  Misofobia: al contagio  Muridofobia: a los ratones  Neofobia: a lo nuevo  Nictalofobia: a la noche  Nosofobia: a las enfermedades  Ofidiofobia: a las serpientes  Queimofobia: a las tempestades  Tafiofobia: a ser enterrado vivo *  Tanatofobia: a la muerte  Teniofobia: a los gusanos (lombrices)  Traumatofobia: a tener un accidente  Zoofobia: a los animales 74
  • 73. 75
  • 74. 76 Fobia Social • CIE-10 Miedo marcado a ser el foco de atención o miedo a comportarse de manera embarazosa o humillante, lo que conduce a la evitación • DSM-IV (1995) Miedo persistente y acusado a situaciones sociales o a actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas
  • 75. 77 ¿Qué es el trastorno de ansiedad social? • Trastorno de ansiedad social (fobia social) – preocupación excesiva acerca del escrutinio por otros – en estas situaciones, la persona cree que él/ella • hará algo que pueda ser embarazoso o humillante • o mostrará signos de ansiedad – conduce a • evitación • soportarlo con estrés
  • 76. 78
  • 77. 79 Prevalencia en la población • National Comorbidity Survey – DSM-III-R; cross-national US survey • 12-meses: prevalencia 8% (vida 13%) • Ontario Health Survey MHS – DSM-III-R; Canadian provincial survey • 1-año: prevalencia 7% (vida 13%) • EDSP (Wittchen et al, 1998) – DSM-IV; Alemanes, 14-24 años • 1-año: prevalencia 5% (vida 10%)
  • 78. 80
  • 79. 81 Situaciones que provocan ansiedad social • Actuación – hablar en público  formal; grandes grupos  informal; pequeños grupos – escribir delante de otros – comer delante de otros – tocar un instrumento – practicar deportes – entrar en una sala – utilizar un aseo público • Interacción – ir a una fiesta  socializarse – comer con coetáneos  iniciar conversaciones – citas – preguntar al profesor – hablar con el jefe en el trabajo – preguntar a un vendedor – preguntar direcciones
  • 80. 82 Evolución y Curso Clínico Edad (años) 10 20 30 40 Antecedentes Evolución Curso clínico Gravedad 0 Timidez en ciertos niños Pubertad Búsqueda de Tratamiento RelaciónVaron:Mujer 1:1 Causa ? Greist & Jefferson en Goldman (2001)
  • 81.  Factores aprendidos en entorno social por modelado o aprendizaje vicario.  Se menciona como causa inmediata de fobia social la presencia de cogniciones anticipatorios negativas, en especial situaciones embarazosas o humillantes que favorecen activación fisiológica y la ansiedad.  Relación de fobia social con características psicobiológicas que los diferencian de pacientes con trastorno de pánico. Los pacientes con FS no experimentan TP  Tasas elevadas de prevalencia familiar 83