La poesía del encarcelamiento de Raúl Zurita en el aula: una propuesta didáctica
Presentación2
1. Trastornos de ansiedad
Luis O. Pérez Flores
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN
PSICOTERAPIA COGNITIVO
COMPORTAMENTAL
1
2. Ansiedad, formas exageradas de reacciones y conductas normales que tienen
lugar ante acontecimientos estresantes.
En trastorno de ansiedad existen diversas manifestaciones psicofisiologicas
intensas y desproporcionadas de temor, preocupación , obsesión o depresión,
ante situaciones o experiencias vitales.
Neurosis ( Freud ) “ alteración nerviosa funcional y sin base orgánica “
ICD -9: Neurosis
1. No causadas por ningún trastorno cerebral orgánica
2. No conllevan pérdida del contacto con la realidad
3. No van asociadas a alteraciones graves de la personalidad
2
4. Prevalencia 25% de la población
Es el trastorno mental más frecuente
Suele debutar antes de los 30 años
Antecedentes familiares de ansiedad y/o
depresión
Mas frecuente en mujeres
Curso crónico (recidivas sin tratamiento)
5. 5
Prevalencia a 1 mes de Trastornos Psiquiátricos en la
población adulta de los EUA
0 2 4 6 8
Fobia
Distimia
Alcoholismo
Depresión mayor
TOC
Demencia
Abuso de drogas
Esquizofrenia
Pánico
Ttno pnal. antisocial
Episodio maníaco
Ttno somatización
Tasa (%)
Regier et al, ECA 1988
6. 6
18,2
9,9
7,9
6
3,7
3,4
2
1,6
1,1
0,1
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Episodio depresivo
TAG
Fobia social
TEPT
Trast.pánico
Agorafobia s P
Psicosis
TOC
Agorafobia c P
T.Bipolar
16,2
8,2
2,9
12,8
0,6
1,2
0,3
0,4
1,8
0,1
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Episodio depresivo
TAG
Fobia social
TEPT
Trast. pánico
Distimia
Psicosis
TOC
Agorafobia
T. Bipolar
LIMAY CALLAO SIERRA
Fuente: EEMSM-2002 Fuente: EESMSP-2003
Prevalencia de Vida de Trastorno Mentales Según CIE-10 en Lima y la
Sierra Peruana (Ayacucho, Cajamarca, Huaraz)
8. Ansiedad y Depresión
Estudios dimensionales de la ansiedad y depresión
encuentran un solapamiento de estos constructo
Interrelaciones en medidas de autoevaluación ( STAI, BDI ) y
escalas de evaluación clínica ( HARS, HDRS ) suelen superar el
0.7 ( Clark, 1991; Kendall, 1989 )
Ansiedad y depresión clínica representan fenómenos
diferentes
Clark y Watson , 1991: “ Ansiedad y depresión comparten un
inespecífico significativo que abarca desde el sufrimiento
afectivo general y otros síntomas comunes, los que se
pueden diferenciar a través de rasgos singulares , proponen
estructura tripartita para la ansiedad y depresión
8
9. 9
Afecto negativo
“sufrimiento general
“
Preocupación,
irritabilidad y
tensión
Afecto positivo
“interacción
placentera con el
ambiente “
Buen humor,
sociabilidad, energía
y entusiasmo
Hiperactividad
vegetativa
Taquicardia, disnea y
temblor
Ansiedad
y
Depresión
Chorpita, 1998 a; Joiner,
1996 Watson, 1995 a )
Vulnerabilidad de
rasgo ( gray, 1987;
Eysenck, 1970;
Barlow,1996
Inhibición
conductual,
neuroticismo y
aprensión ansiosa,
(Gray, Eysenck y
Barlow) Activación
conductual, y
extraversión, (Gray,
Eysenck )
10. Solapamiento entre trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, aportaría
claves esenciales para comprender orígenes y mantenimiento de síndromes.
Esta postura compatible con explicación de comorbilidad
Sugerencias:
a. acentuar el ÉNFASIS EN LAS MEDIDAS DIMENSIONALES DE
FENÓMENOS y trastornos psicopatológicos ;
b. aumentar el USO DE LA MODELACIÓN ESTRUCTURADA MEDIANTE
ANÁLISIS DE DATOS ( ventajas, error de medición, error teórico ) ;
c. incrementar el ÉNFASIS SOBRE UN MAYOR ESPECTRO DE
TRASTORNOS , dado el solapamiento y patogenia sobre categorías de
síndromes;
d. incorporar varias MEDIDAS ASOCIADAS CON DIMENSIONES DE
VULNERABILIDAD LLAMATIVAS ( afecto negativo, inhibición conductual)
que sirvan de predictores de aparición de síndromes clínicos
10
Ansiedad y Depresión
12. María, 3O años, había experimentado episodios de angustia desde los 20 años. Estos
comenzaban espontáneamente “como caídos del cielo”, aunque con frecuencia
aparecían en el contexto del enfado o de otros extremos emocionales de tristeza o
decepción. Había despertado de su sueño, experimentando una sensación de
angustia en varias ocasiones. Aunque inicialmente se preocupaba de que los
escenarios o las circunstancias en los que ocurría la angustia podían estar causando
los episodios , después concluyó que no podía detectarse algún patrón confiable. Ella
no fumaba ni bebía alcohol y había suprimido la cafeína debido a que esta la hacía
sentir agitada.
Los ataque se caracterizaban por diaforesis, nauseas, escalofrío, temblor y temor de
hacer algo incontrolado. Los primeros episodios graves habían incluido síntomas
relacionados con hiperventilación, incluyendo “sofocamiento” , asfixia, molestia en
el tórax, desmayo y parestesias, pero una vez que ella reconoció la asociación de las
crisis con la sobrerespiración, fue capaz de controlarlas aprendiendo a respirar “
despacio y superficialmente” .
La paciente presentó un aumento de frecuencia, pero no dela intensidad, de las crisis
de angustia en el periodo premenstrual
Caso clínico
13. Continuación:
Existían antecedentes familiares de episodios similares en edades que iban de los 25
a los 45 años en su madre y de depresión en ambas partes de la familia .
Después de cada una de sus primeras crisis, la paciente buscaba tratamiento en una
sala de urgencias , o con su medico de primeros cuidados , quien la examinaba
cuidadosamente y, al no encontrar “ nada malo” , intento tranquilizarla diciéndole
que sus síntomas eran una manifestación de ansiedad .
Ella tomó por corto tiempo, benzodiacepinas, prescritas por su medico, refiriendo
sentirse “drogada”. La angustia ceso por un periodo de tres años y ocurrió menos de
una vez por mes por otros tres años. Ella permaneció , sin embargo preocupada
porque la angustia pudiera recurrir en cualquier momento. Durante los dos años
anteriores a que buscara el tratamiento, las crisis de angustia habían ocurrido al
menos dos veces por mes. Se le prescribió Imipramina hasta 100 mg/dia y cesaron
crisis, por 6 meses. Estas se reanudaron cuando dosis disminuyo a 75 mg/día
15. 16
Trastorno de Pánico
4 de 13 síntomas
Palpitaciones
o mayor frecuencia cardiaca
Sudoración
Temblores o sacudidas
Sensación de ahogo
o falta de aliento
Sensación de atragantarse
Opresión o malestar torácico
Inestabilidad, mareo o desmayo
Náuseas
o molestias abdominales
Desrealización
o despersonalización
Miedo a perder el control
o a volverse loco
Miedo a morir
Parestesias
Escalofríos o sofocaciones
Ansiedad
(Ataques de pánico
periódicos e inesperados)
Ansiedad
Anticipatoria
(Persistente preocupación
por tener nuevos ataques)
Ideación
Catastrófica
Sesgos
cognitivos
Parálisis
Inquietud
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
Episodio breve de ansiedad no
tolerada que surge de manera brusca
con un miedo intenso y signos y
síntomas de disfunción autonómica
DSM IV TR
18. Investigación farmacológica , ATD bloquean ataques de
pánico, pero no reducen ansiedad anticipatoria, las
benzodiacepinas producen lo contrario ( Klein, 1985)
Ciertas sustancias son capaces de inducir ataques de pánico
en sujetos con historia de ataques de pánico, pero no en
controles.
Genética demuestra riesgo de morbilidad para ataques de
pánico en familiares de primer grado.
Carácter espontáneo de los ataques de pánico, en ausencia
de estímulos externos
19
19. 24/03/1220
Vulnerabilidad
psicológica generalizada Vulnerabilidad
biológica generalizada
Estrés debido a sucesos de la vida
Falsa Alarma
Asociada con sensaciones
somáticas ( claves
interoceptivas) : latidos
cardiacos aumentados,
mareos
Vulnerabilidad psicológica especifica
Las sensaciones fisicas no explicadas se hacen
peligrosas
Alarmas aprendidas
Aprensión ansiosa
Centrada en sensaciones somáticas
Trastorno
de pánico
Modelo de las Causas delTrastorno de Pánico con/sin Agorafobia ( White y Barlow,1988
Desarrollo de la EVITACION
“Agorafobica”
Determinada por factores
culturales, sociales y
ambientales y mediada por la
presencia o ausencia de
señales de seguridad
TP con
agorafo
bia
20. Modelo de las Causas del Trastorno de Pánico
con/sin Agorafobia
EL MODELO COGNITIVO: los pensamientos negativos causan ansiedad. La
"Cognición" es simplemente una palabra que denota un pensamiento.
EL MODELO DE EXPOSICIÓN: la evasión es la causa de toda ansiedad. Es
decir, se siente ansiedad porque se evita lo que se teme. Según esta teoría,
en el momento en que se deja de huir y uno se enfrenta al monstruo
temido, se derrotan los miedos.
EL MODELO DE LA EMOCIÓN OCULTA: la amabilidad es la causa de todas
las ansiedades. Las personas propensas a la ansiedad son casi siempre
personas amables que temen los conflictos y evitan sentimientos negativos
como la ira.
EL MODELO BIOLÓGICO: la ansiedad y la depresión, resultan de un
desequilibrio químico en el cerebro y de la necesidad de medicación para
corregir el problema. Normalmente, se recetan dos tipos de
medicamentos: tranquilizantes menores y antidepresivos.
Burns, D (2006)
21. Modelo Integrador de Casey, Oei, y
Newcombe ( 2004)
Autoeficacia respecto
al pánico
Estimulo
desencadenante
Amenaza percibida
Interpretación
catastrófica
Aprehensión de
miedo
Sensaciones
corporales
22. Género:
Mayor prevalencia en mujeres (Faravelli et al, 1989; Eaton et al, 1989; Regier
et al, 1990; Kessler et al, 1994; Hollifield et al, 1994; Weissman et al, 1997)
Proporción de mujeres dos veces superior a los hombres (Sheikh et al, 2002)
Edad de inicio:
Edad de inicio en la tercera década de la vida (Burke et al, 1990; Weissman et
al, 1997)
Estado civil:
Mayor prevalencia en solteros (Eaton et al, 1994) o separados y divorciados
(Regier et al, 1990; Wittchen y Essau, 1993
Formación académica:
Mayor prevalencia en personas con menos años de formación académica
(Noyes et al, 1993; Eaton et al, 1994; Hollifield et al, 1997)
Espectro afectivo en estudios familiares (Hudson et al, 2003)
Elevada comorbilidad del TP con enfermedades somáticas (Zaubler y Katon,
1996; Kaiya et al, 2002
Comorbilidad del TP y otros Trastornos mentales:
– Otros trastornos de ansiedad: 70% Agorafobia a 1,3% TOC (Marshall, 1996)
– Depresión mayor: 22% a 91% (Marshall, 1996)
– T de personalidad: 30% a 70% (Marshall, 19
23. EnTP se combina la ansiedad con Evitación Fóbica
Todas las personas que presentan TP asociadas a esta conducta de
evitación que progresivamente lo limitan muestran la denominada
AGORAFOBIA
La agorafobia, se inicia con miedo/ pánico en algún sitio público y se
reduce cuando el paciente escapa de situación, lo que lleva a evitación de
ese lugar así como de otros donde nunca hubo ataques ( Marks, 1992)
DESARROLLO DE LA AGORAFOBIA
1871Westpahl , acuña termino agorafobia. Este alude al temor a las
plazas publicas.
Lugares estresantes para los agorafobicos los centros comerciales
Ansiedad disminuye en un agorafobico, si consideran que un sitio o una
persona son seguros
Aunque la conducta agorafobica se vincula con la Crisis de Angustia,
puede volverse independiente de ellas ( Craske yVbarlow,1988)
24. Centros comerciales
Automóviles ( como conductor o pasajero)
Autobuses
Trenes
Transporte subterráneo
Avenidas
Túneles
Restaurant
Teatros o cines
Estar lejos de casa
Quedarse sola en casa
Esperar en una fila
Supermercados
Tiendas
Multitudes
Aviones
26. Trastorno de Pánico con o sin agorafobia común
+/- 3.5 % de población presenta criterios deTP
75 % en mujeres ( Eaton, et al, 1994)
5.3% con criterios de Agorafobia ( Kessler et al, 1994)
Edad promedio de aparición 25 y 29 años ( Craske y
Barlow,2001; Ost,1987)
Episodios de ataques de pánico inesperados de inicio a partir
de pubertad
Wisocki,1988: salud y vitalidad principal foco de ansiedad en
ancianos .
Factor de Riesgo para consumo de alcohol
27. Depresión
Trastornos Esquizofrénicos y Paranoides
Trastornos de Ansiedad: Fobia Social,TOC yTSPT
Trastornos de personalidad ( Esquizoide, Esquizotipico,
Evitativo)
Útil en diagnóstico diferencial:
1. ¿ Hay situaciones o cosas que usted evita?
2. ¿ Que siente que pasara sino evita?
3. ¿ Sus temores parecen exagerados o fuera de proporción?
4. Si Ud. debe enfrentar situaciones de evitación ¿ Como lo hace ?
5. ¿ Alguna vez tuvo la experiencia de que la ansiedad disminuyera si n
o podía dejar la situación incomoda por mucho tiempo?
30. Trastorno de Ansiedad Generalizada
Equivale al viejo concepto de NEUROSIS DE
ANGUSTIA ( ANSIEDAD)
Puede coexistir con otros trastornos de
angustia y con depresión
El compromiso del funcionamiento social u
ocupacional es el ve a moderado, excepto
cuando se cronifica
32
31. Caso clínico
Juan, 53 años, recuerda siempre haber sido una persona que se había “
preocupado” por cosas que nunca llegan a pasar; su posible ocurrencia
tenia poco fundamento en realidad, y si ocurrían, era improbable que
fueran de graves consecuencias. Se describía a si mismo siempre con un
sentimiento de tensión e intranquilidad, algunas veces tembloroso o
estando al borde y sintiéndose irritable y fácilmente fatigado.Tenia
problemas para dormirse y permanecer dormido debido a las “
preocupaciones” . En momento de preocupación máxima, describía
síntomas de angustia autónoma, que incluyen boca seca, sudoración,
taquicardia, aumento en la frecuencia urinaria y diarrea. Estos síntomas
estaban presentes la mayor parte de los días, en mayor o menor grado, y
nunca empeoraban repentinamente
Había asistido a dos cursos de psicoterapia ,cada una con una duración
de mas de un año, así como a un “entrenamiento en relajación” y en
biorretroalimentaciòn
33
32. Caso clínico
Continuación:
Ninguno de estos tratamientos había llevado a una reducción
significativa de los síntomas.Cuando las benzodiacepinas estuvieron
disponibles, su medico familiar comenzó el tratamiento con diazepan, el
cual probó ser notablemente eficaz durante los siguientes 20 años en
dosis de 15 mg/ día.
El paciente nunca incremento la dosis y en repetidas ocasiones, cuando
el o su doctor habían intentado suprimir el medicamento , los síntomas
reaparecieron.
34
Greist & Jefferson, Trastornos de Ansiedad pp347-367 en Goldman
(2001) Psiquiatría General
33. Trastorno de Ansiedad
Generalizada
Alteraciones
del sueño
Irritabilidad
Vigilancia
Hiperactividad
autonómica Ansiedad
“top down”
Preocupación
Anticipación
Tensión
Motora
Inquietud
Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales
30/04/201535
35. 30/04/2015
37
37
Vulnerabilidad psicológica
Vulnerabilidad biológica
Estrés debido a sucesos de la vida negativos
Procesos de preocupación
Concentración en un gran variedad de circunstancias de vida
menores con fracaso para solucionarlos
Aprensión ansiosa
Evitación de la Imaginería
Respuesta Autónoma
Restringida
TAG
Modelo Integral del Trastorno de Ansiedad Generalizada
Procesamiento cognitivo intenso
Inadecuada Solución de
Problemas
Posibles
falsas
alarmas
36. Curso y pronóstico
Curso crónico y recurrente
Bajas tasas de remisión
Elevadas tasas de recaídas
Elevada frecuencia de formas comórbidas
(TAG sin comorbilidad: 10 -26%)
Depresión, Trastorno de pánico
Consumo de alcohol, otras sustancias
38
37. Diagnostico Diferencial
Depresión , en particular Depresión Agitada (F32.2), aquí
predomina depresión y tensión intermitente
Trastorno de Adaptación con animo ansioso, aquí existe un
factor estresante psicosocial , y duración menor de 6 meses.
Trastornos psicóticos como manía irritable, esquizofrenia en
estadios iniciales o depresión psicótica
Otros trastornos: disturbios del apetito y del comer,
personalidad múltiple, trastornos disociativos y otros
trastornos de personalidad ( Eje II del DSM IVTR)
39
38. Curso y pronóstico
Predictores de Pronostico desfavorable
Larga duración del trastorno
Presencia de comorbilidad
Eje I
Eje II (TP)
Trastorno somático
Relaciones familiares pobres
Escaso ajuste social
40
40. Caso Clínico
Jorge, 28 años, soltero, barbero, secundaria completa, sin antecedentes
psiquiátricos familiares y con referencias de haber sido “quisquilloso”,
exigente, muy preocupado por la limpieza y el orden. Se describe como poco
tolerante a la frustración, detallista y perfeccionista. En su trabajo le critican
por su excesiva preocupación por mantener ene l mismo orden sus utensilios
de trabajo. Ha sido tratado en dos ocasiones anteriores por cuadros similares
al actual que se resolvieron en consulta especializada.
En esta oportunidad refiere que desde hace unos quince días comenzó
tener nuevamente representaciones mentales angustiosas en las que se ve
sosteniendo relaciones homosexuales con su hermano.
Pese a reconocer “lo absurdo de este pensamiento”, no puede alejarlo de su
mente y “ cuanto mas trata de evitarlo “ lejos de atenuarlo , aprecia que se
incrementa su intensidad y su angustia acompañante.
30/04/2015
42
41. Caso Clínico
•Continuación:
El sabe que no existe fundamento alguno para esta preocupación, pero le
tortura hasta el punto de afectar notablemente su vida laboral y familiar,
pues durante sus relaciones sexuales con la esposa, nota que cuando le
asalta dicha representación, se interrumpe la erección.
El interrogatorio recoge que el episodio anterior, dos años atrás, presentaba
la compulsión de escribir el numero de “Placas” de los autos que circulaban
frente a su hogar.
Hay manifestaciones depresivas secundarias a su cuadro.
Como factores ambientales, se recoge el fallecimiento de su anciana madre
dos meses atrás.
30/04/2015
43
González, 1985: Psiquiatría para Médicos Generales
43. Hacia el DSM 5
DSM 5 (APA,2010)
Cambios:
1.Criterio A se sustituye “impulso” por “urgue”
2. Criterio A se reemplaza “inapropiado “ por “indeseado”
3. En ítem 1 del criterio A se añade “usualmente “
4. Items 2 y 4 del Criterio A DSM IV TR son suprimidos
44. EPIDEMIOLOGÍA
Debido a la NATURALEZA EGODISTÓNICA del trastorno en sus fases
iniciales y a que los pacientes suelen esconder su sintomatología de los
demás, se creía hace algunos años que la prevalencia del trastorno era
tan baja como 0.05%, pero estudios más recientes muestran una
prevalencia tan alta como 0.9% a 2.2% (Rapoport, 1989 ; Swedo et al.,
1989).
La edad promedio para el inicio de los síntomas es 15 años (10 a 23 años),
pero los pacientes sólo inician la búsqueda de tratamiento a los 24 años
en promedio (se ha estimado que sólo un 20% de los individuos con TOC
están en tratamiento (Rasmussen & Eisen, 1992)).
10a causa de discapacidad en el mundo después de la depresión mayor,
el uso de alcohol, el trastorno bipolar y la esquizofrenia entre otros
(Liebowitz, 1997 )
30/04/2015
46
45. EPIDEMIOLOGÍA
Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es
frecuente en los pacientes con TOC.
La depresión, fobia específica, fobia social, trastornos de
alimentación, abuso o dependencia al alcohol, el trastorno
de pánico y el trastorno de Tourette figuran entre los más
frecuentes trastornos comorbidos del TOC (Rasmussen et
al., 1988).
30/04/2015
47
46. Modelo explicativos
Factores genéticos y familiares
Estudios de GMZ 80% y Tasas de heredabilidad 26 a 65 % ( Van
Grootheest,2005,2007)
Riesgo de desarrollar TOC es mayor en familiares con TOC
Autoinmunidad
Inicio infantil se agrupan en “trastornos neuropsiquiatricos
pediátricos autoinmunes asociados a infecciones por estreptococos”
( PANDAS)
Neuroquímica y neuroanatomía del TOC
Déficit de 5-HT en sus receptores: mejores fármacos anti TOC--ISRS
Modelo Conductual
Teorías de aprendizaje de dos factores del miedo y evitación de
Mowrer y Teoría de incubación de Eysenck (Cruzado, 1993; 1998)
47. 30/04/2015
49
Vulnerabilidad
psicológica generalizada
Vulnerabilidad
biológica generalizada
Estrés debido a sucesos de la vida
Pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos
Vulnerabilidad psicológica específica
(pensamientos peligrosos e inaceptables)
Aprensión ansiosa
(centrada en pensamientos
recurrentes )
Alarmas falsas
(asociada a pensamientos
inaceptables)
Alarmas aprendidas
Rituales cognitivos o conductuales para neutralizar o
suprimir pensamientos
TOC
Modelo de las Causas del Trastorno Obsesivo Compulsivo ( Steketee y Barlow,1988
48. Diagnostico diferencial
Trastornos fóbicos “ Ideas sobrevaloradas sobre temores”
Trastornos depresivos “Rumiacion de pensamiento”
Trastorno esquizofrénico: Ideas delusivas vs Ideas Obsesivas
Trastornos mentales Orgánicos: Epilepsia y demencias
Trastorno de Personalidad Anacastica u Obsesiva
30/04/2015
50
49. Trastorno Situacional
Los TRASTORNOS ADAPTATIVOS son cuadros cuya
característica esencial es una respuesta psicológica a uno o
varios estresantes identificables.
CIE 10, circunscribe esta categoría a trastornos que
suceden a acontecimientos agudos y no mas de tres meses
tras éstos.
Vulnerabilidad personal del sujeto
Síntomas y signos variables predominando los de tipo
depresivo, ansiosos o mixto
Síndromes incompletos y no graves
30/04/2015
51
50. Curso de trastornos neuróticos y
de adaptación
30/04/2015
52
Reacción ( Trastorno psicológico no de estrés
agudo)
“Reacción psicológica “ depresiva ( trastorno
adaptativo ,< 2 años)
“Trastorno de Estrés Postraumático ( Periodo
de latencia de < de 6 meses)
51. Caso clínico
Rafael, 45 años, casado, mecánico automotriz, secundaria
completa. Sin antecedentes familiares, ni personales. La familia lo
describe antes de su afección como muy sociable, trabajador y
maduro. Últimamente sin embargo, luego de la muerte accidental
de su hijo menor, se le ha notado triste , irritable, su apetito ha
disminuido y ha bajado 5 kg en el último mes. En la noche se
despierta y n o logra conciliar el sueño.
En la entrevista refiere que piensa con frecuencia en su hijo y le
angustia la idea de que el accidente pudo haberse evitado.
Reconoce que el cuadro psicopatológico se instaló inmediatamente
después del suceso
30/04/2015
53
54. Trastornos Adaptativos
F43.20 Con estado de ánimo depresivo [309.0]
F43.28 Con ansiedad [309.24]
F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo
[309.28]
F43.24 Con trastorno de comportamiento [309.3]
F43.25 Con alteración mixta de las emociones y el
comportamiento [309.4]
F43.9 No especificado [309.9]
30/04/2015
56
56. Introduccion
30/04/2015
58
Por definición, la aparición de este trastorno sigue siempre a un
acontecimiento que fue un importante de la vida, del individuo ,
que debe ser grave e inusual los que enfrenta en la vida
cotidiana.
El trauma puede implicar una amenaza a la vida o la vida de la
familia, la destrucción de la casa, la victimización en un delito, o
ver otra persona con lesiones graves o la muerte.
EL TSPT, se identificó después de la guerra de Vietnam como
consecuencia de la gran cantidad de combate
Cabe señalar, sin embargo, que el síndrome ciertamente existía
antes de este tiempo (por ejemplo, como "neurosis de guerra"
durante la Primera Guerra Mundial) (Tierney, 2000).
58
57. Caso
Cuatro años antes de buscar tratamiento, un camionero de mucho éxito con una
historia de 21 años conducir sin ningún percance, se vio involucrado en un accidente
entre dos camiones, en el que el otro conductor quedo atrapado y murió quemado a
pesar de los esfuerzos del paciente por liberarlo. Además de las quemaduras
recibidas en el intento de rescate, sufrió conmoción, magulladuras, y una laceración
en el cuero cabelludo. Mientras estaba aún en el hospital inmediatamente después
del accidente , tenía pesadillas de la repetición del accidente . Se volvió precavido
ante posibilidad de quedarse dormido, rechazaba hablar del accidente con su familia
o las autoridades y decía no recordar gran cosa de lo sucedido.
El paciente parecía muy distante de los miembros cercanos de la familia y expresaba
preocupación acerca de que no tenía a nadie con quien contar en la vida. Todos
observaban irritabilidad y el parecía tener dificultad para concentrarse.
30/04/2015
59
Greist & Jefferson, Trastornos de Ansiedad pp347-367 en
Goldman (2001) Psiquiatría General
58. Caso
Continuación:
Debido a las circunstancias del accidente , no se le permitió retomar su trabajo
como conductor por más de nueve meses, hasta que las audiencias
administrativas concluyeran que el no había cometido una falta.
Durante este intervalo su trastorno permaneció en gran parte como se ha
descrito , aunque sus pesadillas se volvieron menso frecuentes y mejoró la
calidad de su relación con su familia. Cuando se le permitió reanudar su trabajo
, sintió una aprensión extrema y no logró conducir de nuevo debido al temor de
otro accidente; también estaba temeroso de conducir o subirse a un automóvil
y afirmaba específicamente que “ había visto que lo que los camiones podían
hacer “. Los ATC disminuyeron la frecuencia de las pesadillas y mejoraron el
sueño, pero tuvieron poco efecto en su ansiedad y evitación. La psicoterapia
previa no había sido útil y la terapia de exposición hizo poco por aliviar su
aflicción
30/04/2015
60
59. TSPT: aspectos fundamentales
Seguin (1890) “Neurosis de Guerra”
DSM III (APA,1980)
Dos dimensiones de respuesta humana en acontecimiento
traumático: EVITACIÒN de personas y sociedad e incluso
propician AMNESIA frente al miedo, el sufrimiento y la
indefensión que estas generan.
Personas con preocupación por recuerdos traumáticos,
intrusos y desagradables de experiencias remotas.
Modelo del periodo de amnesia radica en el de Abusos
sexuales en infancia
30/04/2015
61
McFarlane, en Stein, & Holander, 2004
60. TSPT: naturaleza del trauma
30/04/2015
62
Acontecimiento
Traumático
Acontecimiento
Traumático
•Realidad Externa e
Interna,
•Que se opone a
creencias de seguridad ,
•Control y ausencia de
dolor
Desastres naturales,
guerras, violaciones,
agresiòn,accidentes
de transito y ataques
de predadores
Realidad interna de miedo,
horro y falta de control
Individuo atrapado por
recuerdo de
percepciones y
sentimientos de
indefensión
Fragmentaciòn y
retraumatizaciòn
constante por recuerdos
desencadenados por
estímulos disparadores
Incapacidad de individuo
a afrontar
acontecimientos
Consecuencias negativas:
Ideas destrozadas sobre seguridad e
invulnerabilidad
Relaciones se convierten en
inseguras y riesgosas
62. Prevalencia del trauma
National Comorbidity Survey (Kessler et al, 1995) y Australian
Bureau of Statistic Epidemiology,1998: mas de la mitad de
población adulta expuesta a experiencias traumáticas
Kessler, 1995: causa principal de TSPT en varones guerras –
participación, presenciar muertes o lesiones graves, etc. ; en
mujeres violaciones y tocamientos
Norris,1992: n=1000 del Sur de USA 69.% expuestos a
acontecimiento traumático a lo largo de vida; 21 % en ultimo
año
Traumas como presenciar muerte trágica, agresiones sexuales
y accidentes de transito
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64. Etiología e incidencia
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Un acontecimiento estresante traumática es una
condición necesaria para la aparición de este trastorno.
No está claro, sin embargo, ¿por qué algunos individuos
son susceptibles mientras que otros que han
experiencias similares, no se puede desarrollar
trastorno de estrés postraumático. Por ejemplo, no
todos los veteranos de guerra el desarrollo Trastorno de
estrés postraumático (Murray, 1992)
Ha habido cierta especulación de que los individuos
que desarrollan la enfermedad tenían psicopatología
preexistente (Choy y DeBosset, 1992; Keane & Wolfe,
1990)
Bonder(2004) Psychopathology and Function
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65. TSPT: Sintomas
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Recuerdos
Intrusivos
Repetición espontánea
Precedidos de Ed
( recuerdos sensoriales
y visuales intensos)
Evitación de
Estímulos y
embotamiento
Estado de desapego,
embotamiento afectivo y
ausencia relativa de
sensibilidad frente
Síntomas de
hiperactivaciòn
Alteración del sueño,
problemas de memoria y
concentración , irritabilidad
y exagerado sobresalto
TSPT
Disociaciòn
66. Comorbilidad
Trastorno del estado de animo
Trastorno de angustia
Trastorno de abuso de alcohol
Disociación y personalidad: Herman,1992: asociación de trauma
y TPLimite -precedidos de traumas infantiles ( abuso físico y
sexual , generan cambios en capacidad individual de
modelar y tolerar afectos, propensión a disociación y
capacidad para relacionarse,Saxe,1993
Somatizaciones “ corazón de soldado”
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70. El paciente evita un objeto o situación reconocida por el individuo como
irracionalmente atemorizadora, que despierta en él una reacción ansiosa
desproporcionada en su presencia o cuando anticipa su encuentro .
Las fobias simples también pueden involucrar aspectos como pérdida de
control, pánico y desfallecimiento en presencia del objeto o situación
atemorizadora.
Se presenta desde la infancia o en la adultez; la edad de inicio varía de acuerdo al
tipo de fobia: 7 años para la fobia animal, 9 años para la fobia a contenidos
hemáticos, 12 años para la fobia dental, 20 años para la claustrofobia y la
agorafobia (Öst, 1987).
En niños se manifiesta como llanto, rabietas, inmovilidad o apego. Los niños a
menudo no reconocen que el temor es irrazonable y expresan poco malestar por
tener una fobia simple.
72
71. Es más común en mujeres que en hombres (especialmente los tipos
animal y medioambiental) (2 : 1); una proporción inversa se encontró
para la fobia a las alturas según el estudio ECA.
El componente familiar se encuentra en el 73% de los pacientes con fobia social
vs. el 29% de los sujetos controles, con tendencia a la presentación de la misma
fobia de los padres. El riesgo es pues del 31% para los parientes de primer grado
vs. 11% para los controles (Fyer et al., 1990).
Prevalencia: Es el trastorno más frecuente según el estudio ECA con tasas
a 6 meses del 4.5% a 11.8% (Myers et al., 1984) y >6% en 1 mes (Regier et
al., 1988)
73
72. Acrofobia: Temor a los lugares altos
Aigmofobia: a los objetos
puntiagudos
Algofobia: al dolor
Apitofobia: a las abejas
Brontofobia: a los truenos
Ceraunofobia: a los relámpagos
Cinofobia: a los perros
Cliptofobia: a los espacios pequeños
Dismorfofobia: a la deformidad
Dromofobia: a cruzar las calles
Entomofobia: a los insectos
Ereutofobia: a ruborizarse
Fobofobia: a sufrir angustia
Gefirofobia: a cruzar los puentes
Gelofobia: a los gatos
Misofobia: al contagio
Muridofobia: a los ratones
Neofobia: a lo nuevo
Nictalofobia: a la noche
Nosofobia: a las enfermedades
Ofidiofobia: a las serpientes
Queimofobia: a las tempestades
Tafiofobia: a ser enterrado vivo *
Tanatofobia: a la muerte
Teniofobia: a los gusanos
(lombrices)
Traumatofobia: a tener un
accidente
Zoofobia: a los animales
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Fobia Social
• CIE-10
Miedo marcado a ser el foco de atención o
miedo a comportarse de manera
embarazosa o humillante, lo que conduce a
la evitación
• DSM-IV (1995)
Miedo persistente y acusado a situaciones
sociales o a actuaciones en público por temor
a que resulten embarazosas
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¿Qué es el trastorno de ansiedad social?
• Trastorno de ansiedad social (fobia social)
– preocupación excesiva acerca del escrutinio por otros
– en estas situaciones, la persona cree que él/ella
• hará algo que pueda ser embarazoso o humillante
• o mostrará signos de ansiedad
– conduce a
• evitación
• soportarlo con estrés
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Situaciones que provocan ansiedad social
• Actuación
– hablar en público
formal; grandes grupos
informal; pequeños grupos
– escribir delante de otros
– comer delante de otros
– tocar un instrumento
– practicar deportes
– entrar en una sala
– utilizar un aseo público
• Interacción
– ir a una fiesta
socializarse
– comer con coetáneos
iniciar conversaciones
– citas
– preguntar al profesor
– hablar con el jefe en el trabajo
– preguntar a un vendedor
– preguntar direcciones
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Evolución y Curso Clínico
Edad
(años)
10 20 30 40
Antecedentes Evolución Curso clínico
Gravedad
0
Timidez
en ciertos
niños
Pubertad
Búsqueda de
Tratamiento
RelaciónVaron:Mujer 1:1
Causa ?
Greist & Jefferson en Goldman (2001)
81. Factores aprendidos en entorno social por modelado o aprendizaje
vicario.
Se menciona como causa inmediata de fobia social la presencia de
cogniciones anticipatorios negativas, en especial situaciones embarazosas
o humillantes que favorecen activación fisiológica y la ansiedad.
Relación de fobia social con características psicobiológicas que los
diferencian de pacientes con trastorno de pánico. Los pacientes con FS no
experimentan TP
Tasas elevadas de prevalencia familiar
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