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Exploración del Dolor Lumbar y Hernia Discal

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Clase de Dolor lumbar en Universidad de Chile. Se complementa con la clase de biografía del dolor lumbar. En estas se abordan detalladamente la HNP, dolor facetario, algunos casos de dolor visceral. Esta vez no se profundiza en la exploración articular sacroilíaca pues el enfoque fue la columna lumbar. En clases complementarias se abordarán problemas sacroilíacos y pélvicos además de la evaluación y estabilización del CORE abdóminoespinal.

Publicado en: Salud y medicina

Exploración del Dolor Lumbar y Hernia Discal

  1. 1. EXPLORACIÓN DEL DOLOR DE COLUMNA VERTEBRAL Prof. Klgo. David López Sánchez Quiropráctico DC Universidad de Chile
  2. 2. ¿Razonamiento Clínico en Dolor Lumbar? ¿Causal, local, global, patológico o funcional ? • Saber decidir: • Saber analizar: • Saber diagnosticar: requiere conocimiento ante un problema clínico específico requiere proponer varias opciones requiere experiencia Klgo. David López DC
  3. 3. • Término proveniente del latín functĭo utilizada en diversos ámbitos y con distintos significados. • Desde el punto de vista de la salud, la "función" abarca cuatro dimensiones del individuo: la física, la mental, la emocional y la social. • Cuantificación de una o más variables fisiológicas o física mediante realización de tareas motrices llamadas pruebas funcionales Funcional Klgo. David López DC
  4. 4. • Evaluación cualitativa: valora más la calidad del proceso. Asociada a la acción de apreciar, valorar comparar y comprender. • Evaluación Cuantitativa: Basada en la medición y cuantificación de variables. Presta mayor atención al instrumento de medición, que al sujeto que va a ser evaluado. Sus procedimientos son más lineales y de causa y efecto. Evaluación Proceso dinámico, continuo y sistemático, enfocado hacia la observación y registro de los cambios de las conductas y rendimientos, mediante el cual se evidencian los desempeños y observaciones adquiridas en función de los objetivos de valoración propuestos. Klgo. David López DC
  5. 5. • La Escala de Discapacidad de Oswestry (1980) es la más utilizada para SDL a nivel mundial. • Indica repercusión funcional del dolor lumbar en el paciente. (Palmer, M.; Epler, M. 2002. Fundamentos de las Técnicas de Evaluación Musculoesquelética. 53-54 p. ) • En cuanto a la categorización, se tiene que: 0-20%, discapacidad mínima; 21-40%, discapacidad moderada; 41- 60%, discapacidad grave; 61-80%, discapacitado; 81-100%, postrado en cama. Test de Oswestry: Sugerencia del protocolo de derivación GES para HNP en Chile Fairbank JCT, Davies JB, MBaot JC, O'Brien JP: Oswestry low-bac k pain questionnaire. Physiotherapy 1980; 66: 271-273. Klgo. David López DC
  6. 6. • Se ha relacionado el test isokinético de extensión con escala de discapacidad de OSWESTRY, encontrando que quienes presentaban un índice OW de 72 a 86% presentaban un torque máximo de -56.3 Nw. • Buen predictor de cronicidad en SDL. Oswestry y dolor lumbar Klgo. David López DC
  7. 7. Calidad de Vida DiscapacidadEnfermedad Impedimento Limitación funcional Intervenciones Condiciones secundarias FACTORES DE RIESGO Prevención y promoción de la salud, bienestar y condición física Salud relacionada a calidad de vida MODELO DE DISCAPACIDAD MODIFICADO Hall & Brody Therapeutic exercise moving toward function, 2005 Lippincott W. & Wilkins Klgo. David López DC
  8. 8. Evaluación Integral de la postura y equilibrio • ¿Analizar el balance corporal por partes en vez de analizar el patrón de movimiento? • Evaluar los desequilibrios posturales y de movimiento mediante patrones globales de movimiento. • Un movimiento específico alterado siempre formará parte de un patrón, observe la globalidad primero. • “Un bebé aprende a caminar a través de los patrones de globales y de gateo. No realiza ejercicios de flexo extensión específicos con los pies, los tobillos y cadera para llegar desde prono hasta bípedo y la marcha. Gray Cook, PT. Klgo. David López DC
  9. 9. Resumen de la integración neural Aferente Eferente Klgo. David López DC
  10. 10. “Invariante Postural” • Representa la posición “ideal del cuerpo” en el espacio, en un momento dado de nuestra evolución filogenética. • El sistema de regulación postural tiene diferentes captores como oído medio, visión y el pie. • No olvidar: El pie y visión tienen una función endo y exocaptora cuya desregulación por pequeña que sea, provoca demandas anormales en todo el sistema locomotor. Klgo. David López DC
  11. 11. Efectos de la disfunción de exocaptores y endocaptores posturales Leves trastornos de convergencia ocular Asimetría CoxoPélvica- Podal Desequilibrio de cadenas musculares  Exteroceptores: nos determinan espacialmente en relación con nuestro entorno (tacto, visión, audición)  Propioceptores: determinan espacialmente las partes del cuerpo en relación con el conjunto (kinestesia)  Centros superiores: integran y seleccionan estrategias adaptativas reflejas y adquiridas (cognitivas). Desbalance Klgo. David López DC
  12. 12. Bases para la exploración de la función: Globalidad y función • Relacionar con historia clínica remota y reciente. Requiere objetivar la influencia de las cadenas articulares, miofasciales, indemnidad de tejidos neurales y vasculares y control motor. Klgo. David López DC Observación Funcional: • Calidad, armonía, fluidez, simetría • Tanto activo como pasivo Movimiento activo: • Rangos de ejecución: Normal, anormal • Produce signos y síntomas de disfunción motora o problemas de origen tisular o articular Movimiento Pasivo: • Pruebas exploratorias neuro ortopédicas • Evalúa el juego articular y tisular adicional • Reproducen síntomas de signos y síntomas de disfunción
  13. 13. Exploración del paciente Desbalance-Inestabilidad-restricción del movimiento Con síntomas o compensaciones con movimiento global y/o pruebas exploratorias Sin síntomas ni compensaciones con movimiento global y/o pruebas exploratorias ¿Porqué? ¿Control Motor? ¿Falla TensoActiva del movimiento? El desplazamiento de los componentes reproduce la falla durante el movimiento activo y/o pasivo ¿Para qué evaluar la disfunción? Tiene objetivos ¿Causa? ¿Causa? ¿Requiere intervención o Tratamiento.? ¿Cuál? Klgo. David López DC
  14. 14. Disfunciones Tensoactivas y MotoActivas No completa el movimiento sin síntomas ni compensaciones Reproduce signos, síntomas y/o inestabilidad, asimetrías Ejecución Sin disfunción ni compensaciones Con disfunción Exploración Movimiento (global-local) Pruebas Neuro ortopédicas y funcionales Hallazgos (Dolor, restricción articular o miofascial, parestesias, pérdida de fuerza, hipo o hiperreflexia, etc.) Klgo. David López DC ¡¡No descartar origen visceral¡¡
  15. 15. DOLOR DE ESPALDA • 70% a 85% de la población alguna vez en la vida, Maher 2004. • 6 a 10 % de los adultos que pueden sufrir dolor de espalda, Wadell 1992, 15% según otros autores. • 6 a 10% de los adultos pueden sufrir dolor de espalda Wadell. Klgo. David López DC
  16. 16. SDL Compresión neural y dolor HNP-Estenoraquis Radiculopatias, Mielopatias, otros Lesión y desgaste de tejidos Discopatías Artrosis facetaria y uncoartrosis Sinovitis y pinzamiento facetario otros Disfunción muscular y postural • Inestabilidad segmentaria •Disfunción lumbopélvica •Escoliosis-cifosis • Contracturas y acortamiento •otros Klgo. David López DC
  17. 17. DOLOR LUMBAR BASES CINEMATICAS FACTORES DE RIESGO: 1. Edad (20 a 60 años). 2. Postura espinal estática. 3. Ocupación y postura dinámica. 4. Exposición a la vibración corporal prolongada. 5. Condición física y actividad deportiva. 6. Aspectos psicológicos. CINEMATICA 1. Movilidad de la unidad funcional. 2. Movilidad de la columna vertebral. Klgo. David López DC
  18. 18. Esquema de Evaluación FUNCIONALIDAD Síntomas Dolor, Reflejos, Fuerza, Sensibilidad Pruebas Exploratorias Segmentarias, Globales Imagenología, Laboratorio, otros MOVIMIENTO ROM Activo, Observación ROM Pasivo, Palpación ANAMNESIS Remota Reciente
  19. 19. Flexión Lumbar • Compromete segmentos lumbares y dorsales. • Observar aplanamientos en segmentos dorsales- lumbares. • Repetir con rodillas en semiflexión. • Medir distancia de dedos al piso. ¿Está comprometida su cadena posterior? ¿ implica la articulación de la cadera? ¿implica la flexión lumbar, dorsal o ambas? ¿falla el control motor de la flexión del tronco?
  20. 20. Inclinación lateral lumbar • Codo en 90° en rotación externa o neutra con ABD de 90°. • El antebrazo apoyado en la pared. Marcar la línea del pie. • Comparar ambos lados. • Evitar torsiones pélvicas o rotaciones dorsales compensatorias
  21. 21. • Decúbito prono • Antebrazo apoyado • Rotar el tronco hacia el lado opuesto al antebrazo apoyado con el brazo opuesto en la cintura en la cintura • Debe rotar al menos a 45° • Tiene reserva pasiva de rotación asistida Rotación Lumbar
  22. 22. Klgo. David López DC Empujes segmentarios de escaneo rápido
  23. 23. Síndrome de Dolor Lumbar  Dolor de origen facetario  Dolor de origen mecánico (inestabilidad)  Dolor mixto facetario discogénico (triarticular)  Dolor discogénico puro  Dolor radicular sin dolor lumbar. Claudicación neuro  Dolor radicular con dolor lumbar  Dolor inespecífico Klgo. David López DC
  24. 24. CASO CLINICO DOLOR FACETARIO • Pamela 42 años, mujer, dueña de casa, siente dolor lumbar de predominio matinal de EVA 3. • Pregunta porqué a veces cuando se agacha tiene dolor lumbar agudo que cede con el reposo. Ocasionalmente baja descuidadamente la acera y siente fuerte dolor que se irradia desde columna lumbar hasta los glúteos. • No hace mucha actividad física aunque tiene un negocio donde pasa gran parte del día de pie. Se tomó radiografías y no encontró nada significativo el examen excepto pérdida de la lordosis lumbar. • ¿qué le contestaría Usted? • ?Porqué cree Usted que se produce el dolor en la paciente? • ¿Cómo evaluaría la condición de Pamela?
  25. 25. Esquema de Evaluación: Síndrome Facetario FUNCIONALIDAD Síntomas Dolor SI, Reflejos NO, Fuerza +-, Sensibilidad NO Pruebas Exploratorias Segmentarias: compresión, Globales: Kemp . Imagenología, Laboratorio, otros Sinovitis Facetaria, Artrosis MOVIMIENTO Extensión, Rotaciones, Observación ROM Pasivo Doloroso, Palpación -* ANAMNESIS Cuadros repetitivos Dolor Facetario agudo
  26. 26. D. F. KADER:Correlation Between the MRI Changes in the Lumbar Multifidus Muscles and Leg Pain Clinical Radiology (2000) 55, 145–149 • El dolor de origen facetario provocaría un reflejo inhibitorio vía ramo dorsal sobre multífidus (1) perpetuando el SDL por la atrofia inducida (2). 1. Macintosh J, Valencia F, Bogduk M, Munro R. The morphology of the lumbar multifidus. Clin Biomech1986; 1:196-204. 2. Hodges P, Holm A, HanssonT, Holm S. Rapid atrophy of the lumbar multifidus follows experimental disc or nerve root injury. Spine 2006; 31:2926-2933.
  27. 27. Maniobra de Kemp • 1) Sentado, inducir Rotación, inclinación ipsilateral y extensión. • Profundizar el gesto empujando con su mano o puño cerrado • 2) De pie, solicitar rotación ipsilateral y extensión de columna. • Tocarse con la mano la rodilla opuesta por atrás. • Si el dolor es precoz, solo intentar alcanzar por detrás la rodilla ipsilateral
  28. 28. Simulación del rol estabilizador del Multífidus y erectores espinales. • Primero inducir una extensión abrupta de la columna lumbar y provocar arts. sacroilíacas bilateralmente para la reproducción del dolor de origen facetario y SIJ (Patrick Fabere, Yeomans, palpación local, provocación lateral en apertura o cierre – últimas dos menos efectivas). • Evaluar si en reposo también existe dolor. Test de provocación (KEMP) • Evaluar si el dolor desaparece cuando están activos los multífidus: test positivo Klgo. David López DC
  29. 29. Reestabilización del segmento posterior: Hipertrofia de las Art. Interapofisiarias Causada por tensiones repetidas sobre las Art. Interapofisiarias lo que provoca un desprendimiento gradual del cartílago articular, pellizcamiento meniscal zigoapofisiario y con el paso del tiempo cursar a la degeneración la hipertrofia del hueso subyacente. Klgo. David López DC
  30. 30. Manejo del cuadro facetario espinal • Evitar ejercicios bruscos, de rotación y extensión en etapa aguda • En etapa aguda crioterapia, electroanalgesia y ejercicios isométricos (ej. de solicitación a distancia). • AINES, bloqueos zigoapofisiarios. • En etapa subaguda iniciar fortalecimiento muscular y acondicionamiento general. Klgo. David López DC
  31. 31. DOLOR DE COLUMNA VERTEBRAL: RADICULOPATÍA Klgo. David López DC
  32. 32. Dolor de origen discal Degeneración Discal • La presencia de osteofitos en el cuerpo vertebral, el estrechamiento del espacio intervertebral (mayormente en mujeres) y el factor edad parecen estar directamente relacionados con el dolor lumbar de origen discal y radiculopatías. • El estrechamiento del espacio discal en 2 o más niveles vertebrales se asociaría más con lumbalgia que otras características radiológicas. • Spine. 2010 Mar 1;35(5):531-6. Klgo. David López DC
  33. 33. Nucleo Pulposo • Ubicado en el centro del disco intervertebral • Avascular (largest area in body) • Gel muco proteico y fibas sueltas contenidas  Células Notocordales (desaparecería a los 10 años), reemplazadas por “chondrocyte-like” cells  Colágeno Tipo II  Matriz Extracelular  Agua  Disminuye su contenido en agua con la edad Nordin 1989 Estudios en ratas han ratificado un aumento de la expresión de IL1, IL6 y NO sintetasa después de la implantación de fragmentos de núcleo pulposo, situación observada en pacientes con HNP. Kawakami M, Matsumoto T, Kuribayashi K, et al: J Orthop Res 17: 941–946, 1999 Kang JD, Georgescu HI, McIntyre-Larkin L, et al: Herniated. Spine 21:271–277, 1996 Klgo. David López DC
  34. 34. Desgarro anular •Corresponde a una interrupción de las fibras colágenas concéntricas que comprenden el anillo fibroso. •Reducen la capacidad del disco para resistir el movimiento. •Mechanical effects of intervertebral disc lesions” •R.Thompson et al…Clinical Biomechanics 19(2004) 448-455 Klgo. David López DC
  35. 35. DESGARROS DISCALES ANULARES DESGARROS ANULARES RADIALES • Corresponde a un desgarro anular que comienza en el centro del disco (núcleo) y progresa en dirección radial hacia externo pudiendo provocar protusión, extrusión y salida del material del núcleo pulposo (HNP). • Se encuentran estrechamente relacionados con procesos de degeneración discal asociados a procesos de envejecimiento o trauma Osti OL, Vernon-Roberts B, et al. “Annular Tears & Disc Degeneration” J Bone Joint Surg [Br] 1992; 74-B:678-82 Klgo. David López DC
  36. 36. Mediadores inflamatorios en el DIV • Reacción autoinmune mediada por macrófagos y moléculas de adhesión intercelular • Los agentes inflamatorios pueden producir una excitación de los nociceptores, un daño directo neural  inflamación nerviosa; o un realce de la sensibilización de otras sustancias pro-dolor como la bradicinina Klgo. David López DC
  37. 37. Mediadores inflamatorios en el DIV • El rol de los mediadores inflamatorios no ha sido probado como agente causal del dolor radicular. • Estudios siguieren que la respuesta inflamatoria (etapas tempranas de la herniación) es transitoria. • Estudios en herniaciones crónicas, fallan en demostrar el rol del proceso inflamatorio en la generación de dolor Klgo. David López DC
  38. 38. Propiedades inflamatorias del NP • Se ha descrito en varios estudios la irritación química del nervio por el NP y su capacidad de generar una respuesta inmunológica. • HNP extruida: es un contenido considerado como extraño, el cual desarrolla una respuesta autoinmune y comanda una respuesta inflamatoria crónica (13, 14, 15, 16, 17) • El responsable de esta respuesta inmunológica sería una porción de PG (18) 13. Bobechko WE Hirsch C. Auto-immune response to nucleus pulposus in the rabbit. J Bone Joint Surg Br 1965;47:574-80. 14. Elves MW, Bucknill T, Sullivan MF. In vitro inhibition of leukocyte migration in patients with intervertebral disclesions. Orthop Clin North Am 1975;6:59-65. 15. Gertzbein SD, Tyle M, Gross A. Autoimmunity in degenerative disc disease of the lumbar spine. Orthop ClinNorth Am 1975;6:67- 73. 16. Gertzbein SD, Tait JH, Devlin SR. The stimulation of lymphocytes by nucleus pulposus in patients with degenerative disk disease of the lumbar spine. Clin OKbop 1977; 123:149-54. 17. Hirsch C, Shajowicz F. Studies on structural changes in the lumbar annulus fibrosis. Acta Orthop Scand 1952;22:184- 23l. 18. Pankovitch AM, Korngold L. A comparison of the antigen properties of nucleus pulposus and cartilage protein polysaccharide complexes. J Immunol 1967;99:431-7. Klgo. David López DC
  39. 39. Propiedades inflamatorias del NP • Inyección NP en puercos provoca reacción inflamatoria importante en 7 días, además de el desarrollo de tejido de granulación y fibrosis en 21 días. (18, 19) • Se ha demostrado en cerdos que la misma inyección de NP posee propiedades quimiotácticas que induce a la formación de trombos. (20) • En una HNP las células inflamatorias migran a traves de la pared endotelial de los vasos sanguíneos recién formados, hacia la periferia del disco dañado. (21) 18. Pankovitch AM, Korngold L. A comparison of the antigen properties of nucleus pulposus and cartilage protein polysaccharide complexes. J Immunol 1967;99:431-7. 19. Marshall LL, Trethewie ER, Curtain CC. Chemical radiculitis: a clinical, physiological and immunological study. Clin Orthop 1977;129:61-7. 20. Olmarker K, Blomquist J, Str6mberg J, Nannmark U, Thomsen R Rydevik B. Inflammatogenic properties of nucleus pulposus. Spine 1995;20:665-9. 21. Gr6nblad M, Virri J, Tolonen J, Seitsalo S, K~i~ipa E, Kankare J, et al. A contTolled immunohistochemical
  40. 40. Las proteínas que constituyen el Núcleo Pulposo, aisladas de la circulación general actúan como agentes inmunológicos cuando se vierten en el espacio epidural. La respuesta autoinmune es una de las causas de inflamación de la raíz, y origen de dolor aun en ausencia de una verdadera protusión discal. • Mc Carron RF, Wimpee MW, Hudkins Phg, Laros GS. The inflammatory effect of nucleus pulposus. A possible element in the pathogenesis of low-back pain. Spine 1987; 12: 760-764. • Spiliopoulou I, Korovessis P, Konstantinou D, Dimitracopoulos G. IgG and IgM concentration in the prolapsed human intervertebral disc and sciatica etiology. Spine 1994; 19: 1320-1323. • Lipson SJ, Muir H. Proteglycans in experimental intervertebral disc degeneration. Spine 1981; 6: 194-210. Klgo. David López DC
  41. 41. Pruebas de exploración de columna lumbar con compromiso radicular Klgo. David López DC
  42. 42. Dolor radicular Klgo. David López DC
  43. 43. Hernia: • Según morfología del material desplazado. • Protrusión: Si la mayor de la distancias entre los bordes del material discal desplazado coincide con la base en el mismo plano. • Base: área de contacto del material discal desplazado y el que no lo está. Klgo. David López DC
  44. 44. Objetivando la clínica subjetiva en HNP B.Fakourietal./JournalofClinicalNeuroscience16(2009)1153–1156 Klgo. David López DC
  45. 45. Objetivando la clínica subjetiva en HNP B.Fakourietal./JournalofClinicalNeuroscience16(2009)1153–1156Klgo. David López DC
  46. 46. Ann Rheum Dis 2006;65:141-143 • ¿Humira* 40 mg. Cada 10 dias? Los anti-TNF comercializados son: adalimumab*, infliximab y etanercept. Klgo. David López DC
  47. 47. Raquis Lumbar Evaluación • Iniciar con TEPE o Lassege: Rodulla extendida elevar la extremidad . Positivo antes de 30° = HNP – radiculopatía. • 30° - 60° = Podría ser HNP o atrapamiento neural periférico. < 60° muscular, articular. • Agregar Test de Bragard. • LSR+ dorsiflexión pasiva del tobillo. Si está positivo mayor compromiso radicular, debe realizar Neri. Klgo. David López DC
  48. 48. Raquis Lumbar Evaluación • Test de Valsalva. Indica irritación neural aguda por aumento de la presión intradiscal e intratecal, lesión discal o HNP. Klgo. David López DC
  49. 49. Test de Milgram Cae la pierna afectada en radiculopatía, en caso de discopatías aparece dolor lumbar no irradiado. Descartar trigger point en psoas. Klgo. David López DC
  50. 50. Slump test • Desde position sentado el paciente se inclina hacia adelante, el terapeuta aumenta la presion (Lhermitte); Luego el terapeuta flecta el MI y solicita dosrsiflexion de tobillo. • (+) Radiculitis, HNP u otro. Si el dolor es irradiado, podría existir compromiso del saco tecal en segmentos altos lumbares o incluso superiores. Klgo. David López DC
  51. 51. Test de Neri • LSR + Flexión anterior de cuello • Tensión meníngea • Síntomas pueden ser dolor, parestesias de distribución territorial dermatómica o irradiada a la extremidad. Podría existir HNP posterior contactando el saco tecal con compromiso dural en los niveles lumbares. Solicitar Valsalva y SLUMP test. Klgo. David López DC
  52. 52. Prueba de elongación del Nervio Obturador Klgo. David López DC
  53. 53. • Elevación del antepie en punta de talón. Miotoma para el nivel Neurológico L3 – L4 – L5. Klgo. David López DC
  54. 54. •Nivel Neurológico L4 – L5. • Test resistido para el tibial anterior. (Winkle L3 – L4) Klgo. David López DC
  55. 55. •Nivel Neurológico L4 – L5. • Test resistido para el extensor propio del primer ortejo. Klgo. David López DC
  56. 56. Test de Yeoman El terapeuta extiende la cadera con rodilla en 90 grados y presiona en la EIPS ipsilateral (+) Dolor SI: Esguince o inflamación de SI (+) Dolor cara anterior de muslo: elongación del nervio femoral Klgo. David López DC
  57. 57. Reflejo Nivel L4 Reflejo Nivel L5 Klgo. David López DC
  58. 58. Reflejo S1 o aquiliano Reflejo Aquiliano. Nivel neurológico L5 a S2. Klgo. David López DC
  59. 59. Raquis Lumbar Evaluación • Test resistido para el Psoas Iliaco. • Nivel neurológico L1 – L2 – L3 Klgo. David López DC
  60. 60. Argumentos contra la “teoría mecánica” 1. Pacientes con hernias de gran tamaño no tienen sintomatología radicular 2. Pacientes sin evidencias de HNP presentan severos síntomas de radiculopatía. 3. Resultados favorables en tratamientos no-quirúrgicos con hernias extruídas y radiculopatías. Luego de 10 años de seguimiento se encuentran resultados similares v/s tratamientos quirúrgicos (1,2) 4. El daño neurológico al momento del tratamiento conservador no fue impedimento para un pronóstico favorable. 1. Saal JA, Saal JS. The nonoperative treatment of herniated nucleus pulposus with radiculopathy: an outcome study. Spine 1989; 14:431-7 2. Weber H. Lumbar disc heruiation: a controlled prospective study with ten years of observations. Spine 1983 ;8:131-40.
  61. 61. Mediadores inflamatorios en el DIV • Tardíamente se genera una reacción autoinmune lo que genera aumento de citoquinas inflamatorias IL-1a, TNFa  responsable del DOLOR RADICULAR. Estudios han identificado mediadores inflamatorios en la generación del dolor lumbar: – Fosfolipasa A2 – PG E2 – Leucotrienos – ON – Inmunoglobulinas – Citoquinas proinflamatorias: IL1a, IL 1b, IL6 – TNFα Klgo. David López DC
  62. 62. Mediadores inflamatorios en el DIV • Reacción autoinmune mediada por macrófagos y moléculas de adhesión intercelular • Los agentes inflamatorios pueden producir una excitación de los nociceptores, un daño directo neural  inflamación nerviosa; o un realce de la sensibilización de otras sustancias pro-dolor como la bradicinina Klgo. David López DC
  63. 63. Resultados • Takahashi: Demuestra que la administración de 0.4 mg de betametasona disminuyen la secreción de IL-1a, IL- 1b, IL-6, TNF α y PGE2 (27) • Un desconocido factor de activación (posiblemente de origen biomecánico), conduce a un desequilibrio en el complejo activador/inhibidor del sistema de regulación enzImática de degradación tisular DEGRADACIÓN DE COLAGENO, DEBILIDAD DEL ANILLO y la posterior HNP. 27. Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, Motegi M, Okada Y, Kakiuchi T. Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumbar spine. Spine 1996;21:218-24. Klgo. David López DC
  64. 64. Discopatía y hernia discal: Un problema de forma de cierre • Pacientes con rigidez toracolumbar • Acortamiento de la capsula anterior y m. flexores de cadera. • Falla del sistema estabilizador por fuerzas de cierre con consecuente hipermovilidad segmentaria. • Iniciar estabilización con previa reubicación del núcleo pulposo (centralización del dolor). • Movilización neural. Klgo. David López DC
  65. 65.  Alta Incidencia de patología en la población asintomática : – Discos Degenerativos, protusiones, y HNP 1 - 5 – Estenosis espinal 1,2,3,5 – Espondilolistesis < grado III 1 – Vértebra lumbar transicional 6,7 1. Jensen, M et al., NEJM, 1994,14:331(2): 69-73 2. Boden SD et al., J Bone Joint Surg Am 1990 Mar;72(3):403-8 3. Borenstein DG et al., J Bone Joint Surg Am 2001 Sep;83-A(9):1306-11 4. Boos N et.al. Spine 1995 Dec 15;20(24):2613-25 (Volvo Award) 5. Greenberg JO et al., J Neuroimaging 1991 Feb;1(1):2-7 6. Bonaiuti D, et al., Med Lav 1997 May-Jun;88(3):226-36 7. Elster AD. Spine 1989 Dec;14(12):1373-7 Klgo. David López DC
  66. 66. Discos sintomáticos  La incidencia es menos común de lo que se pensó previamente – 76% asintomáticos Vs. 96% sintomáticos tienen HNP ( 1) – 25% asintomáticos tienen zonas de alta intensidad en la MRI ( 2)  Los predictores de discos sintomáticos: – las protuberancias discales y el compromiso nervioso ( 1) – Respuesta de Immuno/Inflamatoria agresiva ( 3) 1. Jensen, M et al., NEJM, 1994,14:331(2): 69-73 2. Boden SD et al., J Bone Joint Surg Am 1990 Mar;72(3):403-8 3. Borenstein DG et al., J Bone Joint Surg Am 2001 Sep;83-A(9):1306-11 4. Boos N et.al. Spine 1995 Dec 15;20(24):2613-25 (Volvo Award) 5. Greenberg JO et al., J Neuroimaging 1991 Feb;1(1):2-7 6. Bonaiuti D, et al., Med Lav 1997 May-Jun;88(3):226-36 7. Elster AD. Spine 1989 Dec;14(12):1373-7 Klgo. David López DC
  67. 67. Preguntas • 1.- ¿Es la compresión el único factor que incide en la irritación radicular? Klgo. David López DC
  68. 68. Preguntas • 2.- ¿Existen otras causas de compresión radicular? Klgo. David López DC
  69. 69. Preguntas • 3.- ¿La hernia es una patología de manejo quirúrgico? Klgo. David López DC
  70. 70. Preguntas • 4.- ¿Existen tests válidos para evaluar la radiculopatía cervical y lumbar? Klgo. David López DC
  71. 71. 5.- ¿Qué tratamientos son útiles en radiculopatía? Klgo. David López DC
  72. 72. SDL Compresión neural y dolor HNP-Estenoraquis Radiculopatias, Mielopatias, otros Lesión y desgaste de tejidos Discopatías Artrosis facetaria y uncoartrosis Sinovitis y pinzamiento facetario otros Disfunción muscular y postural • Inestabilidad segmentaria •Disfunción lumbopélvica •Escoliosis-cifosis • Contracturas y acortamiento •otros Klgo. David López DC
  73. 73. Dx Diferencial • Causas Musculares • Se origina en articulaciones de la cadera o sacroilíacas • De origen visceral, vascular, sistémico, otros. • Banderas rojas: Trauma; dolor irreversible; debilidad motora progresiva; antecedentes de CA o metástasis (BROMATIRIPRO), fiebre, pérdida de peso sin causa aparente, etc. Klgo. David López DC
  74. 74. Test de Thomas •Verifica el acortamiento de flexores de cadera. Observe la retracción del MI en el lado opuesto. • La retracción y trigger points del psoas produce inhibición recíproca del glúteo mayor. • Esta hipofunción del glúteo es compensada con una mayor actividad erectora espinal y mayor frecuencia de lumbalgia por fatiga muscular espinal lumbar. Klgo. David López DC
  75. 75. Sindrome del Músculo Piriformes • Dolor de nalga y sacroiliaco • Ciática hasta rodilla • Empeora con movimientos de cadera: – flexión – aducción – rotación interna Klgo. David López DC
  76. 76. Sindrome del Piriforme síntomas • Tension del Piriforme en examen rectal • La maniobra de Freiberg o Bonnet – Estiramiento del piriforme por rotación interna del muslo extendido – La maniobra de Pace – el paciente abduce cadera en la posición sentada – Hay contracción dolorosa del piriforme Klgo. David López DC
  77. 77. Upton y McComas formalizaron la hipótesis del "Síndrome Doble Compresión” (SDC). Se sugiere que la compresión de un axón en un solo lugar hace que sea más sensible a los efectos de la compresión en otro lugar, debido al flujo de axoplasma deteriorado. Brent S Russell, Carpal tunnel syndrome and the "double crush" hypothesis: a review and implications for chiropractic. Chiropractic & Osteopathy 2008, 16:2 doi:10.1186/1746-1340-16-2 Doble Crush Klgo. David López DC
  78. 78. Michael Shacklock, Clinical Neurodynamics, a new system musculoskeletal treatment, editorial Elsevier, 2007 Compresión del Tejido Nervioso por la Contracción de Músculo Contiguo Klgo. David López DC
  79. 79. Prueba de Bonnet • Con la extremidad extendida en el punto de dolor ciatico, retroceda unos 5 grados y rote la cadera internamente. • (+) Inflamación ciatica por contractura del piriforme Klgo. David López DC
  80. 80. •Freiberg y Bonnet realizan extensión de rodilla, con flexion de cadera y rotación interna. Normalmente el dolor aparece sobre los 60° •Pace provoca el dolor con paciente sentado y solicitando Abducción en rotación interna. The piriformis muscle syndrome: a simple diagnostic maneuver. Beatty RA. Neurosurgery. 1994 Mar;34(3):512-4; discussion 514. Klgo. David López DC
  81. 81. Klgo. David López DC
  82. 82. SDL Compresión neural y dolor HNP-Estenoraquis Radiculopatias, Mielopatias, otros Lesión y desgaste de tejidos Discopatías Artrosis facetaria y uncoartrosis Sinovitis y pinzamiento facetario otros Disfunción muscular y postural • Inestabilidad segmentaria •Disfunción lumbopélvica •Escoliosis-cifosis • Contracturas y acortamiento •otros Klgo. David López DC
  83. 83. Disfunción y dolor sacro ilíaco Dolor en la zona articular sacroilíaca que puede ser causado por desordenes biomecánicos locales o irradiado desde la zona lumbar (sindrome de Maigne) y desórdenes reumatológicos. La sacroileítis puede asociarse a pelviespondilopatías. The reliability of multitest regimens with sacroiliac pain provocation tests. Kokmeyer, Dirk J. et al .Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics , Volume 25 , Issue 1 , 42 - 48
  84. 84. • ASI transfieren grandes cargas, las sup. Art. son aplanadas y ayudan a transferir F compresivas y momentos de inclinación, pero son vulnerables a F cizalla . • La sínfisis púbica es soportada externamente por ligamentos sup, inf, ant y post. Es vulnerable a F cizalla en los planos vertical y horizontal y depende de elementos dinámicos (miofascia), más estructuras pasivas para la estabilización. Disfunción Sacroilíaca: Klgo. David López DC
  85. 85. Pelvic Pain Epidemiology  1990’s  University of North Carolina  23% of 973 women evaluated (LAS & piriformis syndrome) (Tu FF et al JRM 06, Hetrick DC et al J Urol 2003)  University of Colorado  74% of 177 women with CPP had identifiable pelvic trigger points (Reiter R, Gambone J JRM ’91, Slocumb JC AJOG 1984) Klgo. David López DC
  86. 86. Disfunción sacroiliaca. • Se ha considerado al desalineamiento del sacro como un elemento frecuente de la disfunción sacro ilíaca y muscular pélvica, esto como consecuencia de la disfunción de L5. • Aunque existen muchos casos en que la manipulación sacro ilíaca presenta positivos cambios frente al dolor, existe mucho disenso en sus sistemas de evaluación. • Kirstin A. Shearar et Als. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. September 2005. Klgo. David López DC
  87. 87. Etiología de la disfunción sacroiliaca. Agente traumático. • Esfuerzos pélvicos unidireccionales • Fuerzas repetitivas y de torsión • Trauma directo sobre la zona, como en el caso de caídas sobre la nalga o accidentes automovilísticos. Slipman CW. y cols. Sacroiliac joint Syndrome. Pain Physician. 4(2):143-52. Abril. 2001. Toussaint R. y cols. Sacroiliac joint diagnostics in the Hamburg construction Workers study. J manipulative Physiol Ther. 22(3):139-43. Marzo-Abril. 1999. Klgo. David López DC
  88. 88. Piso Pélvico – Acción sobre la ASI Los cuatro músculos colectivamente traccionan el coccyx y sacro hacia anterior (contranutación) LA contraccion aislada del isquiococcigeo comprime la SIJ (fuerza de cierre) LA contraccion aislada del pubococcígeo comprime la sínfisis púbica (fuerza de cierrre) Klgo. David López DC
  89. 89. El M. transversus abdominis y a nivel caudal los músculos del piso pélvicos evitan el movimiento lateral de los coxales.
  90. 90. Trabajo del acoplamiento del multífidus (posterior external unit) con la acción del piso pélvico y de TA y oblícuos conjuntamente estabilizan indirectamente las ASI • La acción del Multifidus multifidus, iliococcigeo e isquiococcigeo mantienen control sobre la posición del sacro
  91. 91. Algunos tests de diagnóstico diferencial sacroilíaco Cadera: Test de Patrick Fabere puede reproducir dolor sacroíliaco. Yeoman´s test: Puede reproducir el dolor sacroilíaco. . Klgo. David López DC
  92. 92. Etiopatogenia Imagenológicadel Dolor Lumbopélvico COMPROMISO NEUROLÓGICO Compresión neural y dolor HNP-Estenoraquis Radiculopatias, Mielopatias, otros LESIÓN Y DESGASTE DE TEJIDOS Discopatías Artrosis facetaria y uncoartrosis Sinovitis y pinzamiento facetario, pinzamiento y artrosis de cadera, sacroileítis DEFICIT MUSCULAR Y DEL CONTROL MOTOR ESPINAL Deficiencia del CORE Disfunción y atrofia muscular Acortamientos y contracturas ALINEAMIENTO Y ASIMETRÍAS Escoliosis-Cifosis- Desnivel Pélvico Disfunción muscular y postural • Inestabilidad segmentaria •Disfunción sacroilíaca •Coxa valga, vara, •otros y…..¡¡¡¡¡Dolor Referido¡¡¡¡ Klgo. David López DC
  93. 93. Diagnóstico diferencial visceral Muchos cuadros lumbares pueden ser reflejo de organos internos entre ellos la zona renal. El aneurisma aortico es un gran agente de origen de dolor lumbar. Una separacion del pulso antes de los 5 cms es indicativo de probable aneurisma aortico abdominal Klgo. David López DC
  94. 94. CASO CLINICO • Paciente sexo masculino de 69 años, contador, activo, con antecedente de cáncer operado de próstata hace 5 años. Consulta por dolor lumbar nocturno, sin irradiación, de 6 meses de evolución. Es visto por traumatólogo y recomienda kinesiterapia y AINES, con mejoría parcial del cuadro. • El dolor nocturno persiste. • ¿Qué dice la evidencia de un cuadro similar y qúe evaluar? Klgo. David López DC
  95. 95. Síntoma al examen: percusión dolorosa en la región lumbar ¿Qué evaluar? ¿Afectación del estado general? ¿Pérdida del apetito? ¿Perdido peso? ¿Clínica digestiva? Clínica Genitourinaria? ¿Adenopatías? Klgo. David López DC
  96. 96. DX ≠ 1) Hipernefroma; se caracteriza por la triada clásica de dolor, masa en flanco y hematuria 2) Masa neoplasica paravertebral 2)Metastasis de origen prostático 2) Tumor de celulas gigantes 3) Mieloma óseo con masa adyacente (menos probable), suele existir paraproteinemia, proteinuria, hipercalcemia, y elevación importante de la VHS (aqui era moderada como se comento), también la edad suele ser avanzada. Ecografía abdominal: hidronefrosis del riñón derecho. PieloTAC: hidronefrosis obstructiva del riñón derecho Radiología: abdomen simple y columna lumbar normal. MRI con gadolinio Cintigrafía ósea Hematología: discreta anemia normocrómica, VSH= + 30 mm/h. Calcemia. Análisis de orina: leucocitos, hematuria, calciuria Klgo. David López DC
  97. 97. Hipernefroma • Dolor abdominal y en hipocondrio izquierdo (HI) de tipo punzante, fijo que se intensifica en el postprandrial y se alivia con el reposo aunque se intensifica cuando este se prolonga (altas horas de la noche). • Además aumento de volumen de dicha zona. Sepsis urinaria recurrente Klgo. David López DC
  98. 98. Metástasis lumbar • La + frecuente • El dolor puede ir y venir al principio, y tiende a empeorar en la noche y aliviarse con el movimiento. Más adelante, se vuelve constante y puede empeorar con la actividad. • Altos niveles de calcio), lo que puede ocasionar : estreñimiento, náusea, falta de apetito y mucha sed. • Los altos niveles de calcio causan hiperuria y deshidratación. • Cansancio y debilidad, hipersomnia. • las gammagrafías óseas pueden detectar metástasis mucho antes que las radiografías comunes. Klgo. David López DC
  99. 99. Mieloma múltiple • Anemia, Leucopenia y trombocitopenia, infecciones repetidas. • Hipercalcemia los síntomas incluyen mucha sed, necesidad de beber mucho líquido y orinar mucho. Esto puede causar deshidratación e incluso insuficiencia renal. • Proteinograma presencia de la proteína monoclonal M Klgo. David López DC
  100. 100. •Los cálculos que obstruyen la unión urétero-piélica pueden presentar un dolor agudo profundo severo del flanco sin irradiación hacia la ingle, debido a la distensión de la cápsula renal. •En forma crónica dolor sordo ocasional •Dolor de aparición nocturna DX DIFERENCIAL Klgo. David López DC
  101. 101. Aneurisma Aórtico Puede causar gran dolor crónico. erosión vertebral y puede imitar tumor o infección. Esta es una condición muy poco frecuente que se detecta en los pacientes ingresados ​​en el hospital con una queja de dolor abdominal y generalmente diagnosticada casualmente durante el examen radiológico. Clinical Orthopaedics & Related Research: April 1982 - Volume 164 - Issue - ppg 123-125. Hsu, Ron-Bin; Lin, Fang-Yue, "Infected aneurysm of the thoracic aorta" Journal of Vascular Surgery 2008 pp. 270-276 Klgo. David López DC
  102. 102. Aneurisma Aórtico Puede causar gran dolor crónico. erosión vertebral y puede imitar tumor o infección. Esta es una condición muy poco frecuente que se detecta en los pacientes ingresados ​​en el hospital con una queja de dolor abdominal y generalmente diagnosticada casualmente durante el examen radiológico. Clinical Orthopaedics & Related Research: April 1982 - Volume 164 - Issue - ppg 123-125. Hsu, Ron-Bin; Lin, Fang-Yue, "Infected aneurysm of the thoracic aorta" Journal of Vascular Surgery 2008 pp. 270-276 Klgo. David López DC
  103. 103. “Hay mucho por hacer, mucho por validar, mucho que registrar, cuanto más que evidenciar en Kinesiología, antes de pensar en cambiar nuestro quehacer”. D.L. Klgo. David López DC
  104. 104. www.dolordeespalda.cl Email: consultas@dolordeespalda.cl Klgo. David López DC

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