Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.

Riesgos de la Manipulación Cervical

6.017 visualizaciones

Publicado el

Conferencia de los riesgos de la manipulación cervical. Dictada en Buzios Brasil 2011, Congreso Sulamericano de Neurociencias. Enfatiza en la evidencia reunida y recalca la necesidad de que estas técnicas en este nivel de la columna vertebral sean materia de verdaderos expertos. La formación de un profesional, independientemente de la profesión que se trate pero que realice este tipo de técnicas debe ser rigurosa.

Publicado en: Educación

Riesgos de la Manipulación Cervical

  1. 1. Riesgos de la Manipulación HVLA C0-C1-C2 David López Sánchez, PT, DCDirector del Programa de Segunda Tilulación en Quiropraxia. Universidad Central de Chile
  2. 2. Base Craneal: Recordatorio anatómico 1. Foramen Magnun 2. Cóndilos Occipitales 3. Canal Carotideo – Por el la arteria carótida penetra el hueso petroso. Hueso temporal el cual contiene los mecanismos de audición y estructuras de oído medio.Fernandez Noda et al. „Neck and brain transitory vascular compression causing neurologicalcomplications‟, jJCardiovasc surg 1996; 37 (suppl. 1 to no. 6): 155-66,
  3. 3. Base Craneal 4.- Canal Hipoglosal – Nervio motor que provee control motor a los músculos de la lengua. 6.- Canal Estilomastoideo – El nervio facial (VII par) pasa a traves de este foramen para luego inervar los musculos faciales incidiendo en la expresión de la cara.
  4. 4. Base Craneal 5.- Canal yugular – Contiene tres nervios craneales y la vena yugular: a. El nervio Glosofaríngeo o par IX, inerva la parte posterior de la lengua, las paredes del rinofarinx y paladar blando ademas del oido medio. b. El nervio vago (X par craneal). C. Nervio Espinal (XI par craneal). Inerva el trapezio y esternocleidomastoideo
  5. 5. Base craneal & Subluxación del AtlasLas desaceleraciones violentas delcráneo (ej. Whiplash) implicantracciones bruscas sobre losligamentos y músculos quesostienen la cabeza, induciendoun espasmo protector que resultaen compresión y tracción deestructuras nerviosas y vasos quepasan entre C1 y la base craneal.
  6. 6. ARTICULACIÓN ATLANTOOCCIPITAL• Aproximadamente el 50% del movimiento de flexion-extension ocurre en C0-C1: 25 °. FLEXIÓN
  7. 7. Movimientos • Aproximadamente el 50% de rotacion ocurre en C1-C2: 40 °. • Inclinación lateral 7-11°.
  8. 8. Movimientos de la región craneocervicalOccipital–C1 Flexión/extensión 25 Inclinación Lateral (unilateral) 5 Rotación Axial (unilateral) 5C1–C2 Flexion/extension 20 Inclinación Lateral (unilateral) 5 Rotación Axial (unilateral) 40
  9. 9. Inestabilidad cervical alta • La ruptura del ligamento alar izquierdo aumentó el rango de rotación axial hacia a izquierda y derecha igualmente en 4 grados. (Panjabi et al 1990) • Dvorak and Panjabi (1987) utilizaron TAC en 7 cadáveres. Aunque notaron aumento del movimiento a ambos lados solo el lado opuesto de la disección ligamentosa este aumento fue significativo. • Experimentos han demostrado que al cortar un ligamento alar también se afecta significativamente la flexión e inclinación lateral (Panjabi et al 1990)
  10. 10. LIG. ALARLa traslación del atlasestá limitada por ladistensibilidad delligamento tranverso ymembrana tectorial / 2mm.)
  11. 11. Test de estabilidad C2 Ligamento transversoEND FEELElástico MúsculoFirme Cápsula o ligamentoDuro Cartílago www.dolordeespalda.cl
  12. 12. CAUSAS DE INESTABILIDAD • En la occipitalización del atlas, el movimiento entre el occipucio está abolido. • La flexión maxima del atlas sobre el axis y la rotación requieren un estrés máximo sobre los ligamentos occipitoodontoideos. • Esto puede inducir hipermovilidad y subluxación atlantoaxial, lo cual puede aparecer en etapas tardías de la vida producto de la fijación atlantooccipital • Mayor frecuencia de disfunción atlaidoaxoidea se ha encontrado en pacientes con fusión C2- C3 • También se ha encontrado hipermovilidad en anomalías congénitas del odontoides y Síndromes de Down.Aspinall, W., (1990). Clinical Testing for the Craniovertebral Hypermobility Syndrome. JOSPT 12: 2, 47-53.
  13. 13. Corte sagital T1 de la hipófisis1, Clivus. 2, Hipófisis. 3, Seno esfenoidal 4, Quiasma óptico. 5, Rodilladel cuerpo calloso.6, Rodete del cuerpo calloso. 7, Surco parieto-occipital. 8, Cuarto ventrículo.
  14. 14. Imagenología del Chiari tipo I • Desplazamiento hacia abajo de la porción caudal del cerebelo y, a veces, del tronco cerebral, que se encuentran situados por debajo del foramen magno (4 a 6 mm para ser patológico). • Varios autores coinciden en señalar que con cierta frecuencia la sintomatología post whiplash se asocia a malformaciones óseas de la charnela occípito-cervical (invaginación basilar, fosa posterior pequeña, platibasia, asimilación de C1, Síndrome de Klippel- Feil, anomalías óseas vertebrales y clivus corto.
  15. 15. Descenso de las Amigdalas cerebelosas DAC • 0 a 6: grado 0, las amígdalas cerebelosas no sobrepasan el agujero occipital. • Grado 1: las amígdalas sobrepasan el agujero occipital sin llegar al borde superior de C1. • Grado 2: hasta el nivel superior de C1 (borde superior del arco posterior). • Grado 3: DAC hasta el nivel inferior C1 (borde inferior del arco posterior). • Grado 4: DAC hasta el nivel superior del cuerpo de C2. • Grado 5: DAC hasta el nivel inferior del cuerpo de C2. • Grado 6: DAC hasta el nivel inferior del cuerpo de C2
  16. 16. Siringomelia • Las amígdalas descendidas ocupan el espacio subaracnoideo, comprimiendo el tronco y la médula espinal y obstruyendo el flujo de líquido cefalorraquídeo (LCR) entre los compartimentos craneano y espinal. • Esto produce síntomas troncales y cerebelosos y genera una cavidad intramedular llena de LCR o siringomielia (SM), que en gran parte es la responsable de los síntomas medulares. La SM está presente en 20 a 40% de las MC I y en el 20% de las MC II.Muraszko KM, Ellenbogen RG, Mapstone TB. Controversies in the surgical management ofChiari I malformations: What is the surgical procedure of choice? To open dura or not toopen dura? Clin Neurosurg 2004; 51:241-7.
  17. 17. Rayos X simple Rayos X simple de Rayos X simple detransoral de unión craneoespinal unión craneoespinalunión en vista en vista lateral: secraneoespinal: lateral, donde se aprecia ausencia dese destaca aprecia apófisis la odontoides y delausencia de odontoides arco anterior delodontoides y aumentada de atlas, no existesimetría de las tamaño en sus inestabilidad atlanto-articulaciones diámetros AP y axial.atlanto-axiales. vertical. Se observa ángulo basal de más de 142°.
  18. 18. Caso: niño con trisomía 21 que presentainicialmente clínica de dolor cervical con contractura generalizada y apariencia de tortícolis. •Presentó debilidad, dolor de cabeza y signos de ataxia con déficit, muy llamativo, motor en miembros superiores DESPUÉS DE MANIPULACIÓN. •Radiología simple de columna cervical: malformación a nivel de atlas-axis con luxación franca posterior de C2. •RM: clara existencia de mielopatía compresiva por desplazamiento posterior de la apófisis odontoides.
  19. 19. Coronal T1-weighted spin-echo MR image (350/15) in a 29-year-old asymptomatic woman. El trauma provocado por whiplash puede causar daño permanente a los ligamentos alares, demostrado por MRI protónica de alta resolución. MRI assessment of the alar ligaments in the late stage of whiplash injury--a study of structural abnormalities and observer agreement. Neuroradiology. 2002 Jul;44(7):617-24. 2002 Pfirrmann C W A et al. Radiology 2001;218:133-137
  20. 20. Coronal T2-weighted turbo spin-echo MR image (4,000/130) in a 28-year-old asymptomatic woman. Pfirrmann C W A et al. Radiology 2001;218:133-137
  21. 21. Coronal T1-weighted spin-echo MR image (350/15) in a 38-year-old asymptomatic man. Pfirrmann C W A et al. Radiology 2001;218:133-137
  22. 22. Recto Posterior Menor de la Cabeza • Fotografía que demuestra la tracción sobre la dura espinal cuando se aplica una tracción sobre el recto posterior menor de la cabeza. • 1) Borde posterior del foramen Magnum; • 2) Arco Posterior de C1. • Esto puede provocar una irritación de la duramadre y desencadenar cefaleas hemicraneales y otros síntomas. •
  23. 23. Evaluación Radiológica del Raquis Cervical Superior Radiografía Transoral
  24. 24. Laxitud ligamentosa craneocervical •Síndrome de Down •Síndrome de Marfan •Síndrome de Grisel •Artritis reumatoide •Psoriasis •Lupus •Osteogenesis imperfecta •Neurofibromatosis •Síndrome de Morquio •La platibasia •Malformación de Charcot I y II.
  25. 25. Evaluación Radiológica del Raquis Cervical Radiografías Dinámicas
  26. 26. Muerte súbitaTracción espinal, uso de forceps o usando la mandíbula como un fulcrum para sacar elbebe.Tracciones longitudinal a la medula espinal y plexo braquial que causa laceraciones ameninges, lesiones a la raices nerviosas, subluxaciones vertebrales y compresión de lacuerda espinal. Todos traumas que afectan la zona cervical del bebe.Estos estreses que causarían un desarrollo inmaduro de la red neural del sistemanervioso respiratorio causando disfunción respiratoria.
  27. 27. Arteria Vertebral • 1.- Aorta. • 2.- Tronco arterial braquiocefálico. • 3.- Arteria carótida común izquierda. • 4.- Arteria vertebral derecha. • 5.-Arteria subclavia.
  28. 28. ¿Porqué los terapeutas y pacientes consideran un riesgo la manipulación cervical? “JAMA1934: Primer abstract medico-legal de Accidente Vascular después de manipulación cervical. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares que ocurren después de manipulación cervical, se producen por disección de la arteria basilar”Haldeman, et al. Spine 2002; vol. 27,1 pp 49-55. Unpredictability of Cerebrovascular Ischemia Associated iwth CervicalSpine Manipulation Therapy
  29. 29. La causa mas frecuente de ACV osecuela mas grave es la disección de la arteria vertebral • Haldeman et al., Spine, 1999, 2002 • Chen et al. JMPT, May 1994 • Terrett et al., JMPT 1992, 1994, 1995, 2000 • Chiras et al., Neuroradiology, 1985; 27: 327-33 • Hamann et al., Lancet 1993; 341:764-5 • Hart RG., Neurology 1988;38:987-9 • Hinse, J. Neurol Neurosurgery Psychiatry 1991; 54: 863-9 • Josien E. J Neurol 1992;239:327
  30. 30. Factores de riesgo cardiovascular La edad, el género, hipertensión, diabetes, uso de anticonceptivos, migraña, uso de anticoagulantes, tabaquismo.• Crawford, JP et al. Vascular ischemia of the cervical spine: JMPT 1984;7:149-55•Dicerson C., Cervical Manipulation: How much of a risk for stroke?, Am. Chiropractic Assoc J Chiro;1987;21:63-9• George, P, et al., Identification of the high-risk prestroke patient. ACA J. Chropractic 1981,15 S26-8• Marteinssenj, Nilsson N., Cerebrovascular accidents following upper cervical manipulation: AJC Medicine1989;2:160-3• Patijn J. Complications in manual medicine: A review of the literature. J. Manual Med. 1991;6:89-92• Sullivan E.. Brain stem stroke syndromes from cervical adjustments: Report of 5 cases J Chiro Res Clin Invest1992;8:12-16
  31. 31. • Daño de la capa intima es la causa mas probable • Debido a una gran rotación con extensión de C1/C2 • Las maniobras manipulativas son de alta velocidad y forzadas • No hay suficiente explicación para el IVBChen J, Lantz: Descriptive anatomy of the perivascular connective tissue of thevertebral artery and its clinical relevance to stroke. JMPT: Vol 17, #4, May 1994
  32. 32. “La adherencia de la arteria vertebral al proceso lateral de la faceta de C1-C2 via tejido fibroso perivascular podría ser un mecanismo de mayor propensión al insulto vertebro basilar durante la manipulación cervical superior”Chen J, Lantz: Descriptive anatomy of the perivascular connective tissue of the vertebral artery and its clinical relevance to stroke. JMPT: Vol 17, #4, May 1994
  33. 33. Bolton et. Al. “Failure of Clinical Tests to Predict Cerebral Ischemia Before Neck Manipulation”, JMPT Vol 12, Aug 1989•Toole and Tucker in 1960 demostraron en cadáveres quea 30 grados de rotación se ocluye la arteria vertebral.•En vivos esto sucedería a 50 grados.•Los tests de la arteria vertebral no son predictores de unevento vascular.
  34. 34. 58% lado izquierdo 23% lado derecho 19% ambas arterias comprometidas • Angiograma negativo en 7 casos •Espasmo reversible o coagulo disipable como posible causaHaldeman et.al., Unpredictability of Cerebrovascular IschemiaAssociated with Cervical Spine Manipulation Therapy, A Review of Sixty-Four Cases (previously unreported)
  35. 35. Arteria Vertebral y vaciaciones anatómicas•El trayecto y variabilidad de origen dela Arteria Vertebral (Nizanowski, etal, 1982) y su importancia en eventosclínicos vasculares fue reportada(Vicko et al, 1979). Origin Of Right Vertebral Artery From Subclavian Artery•Los hallazgos a la cirugíarelacionados con la disección y muertede algunos casos ha sido estudiadapor su poca relación con laimagenología (Bernardi andDeton, 1975), (Komiyana et al, 2001). Origin Of Left Vertebral Artery From Aortic Arch
  36. 36. Aumento del flujo vascular post manipulación podría explicar el insulto vertebral • Primer estudio que relaciona la velocidad del flujo vascular y manipulación vertebral • No hubieron cambios entre pacientes con disfunción biomecánica y sanos; en todos se incrementa el flujo vascular.Licht PB, Christensen HW, Hojgaard P, Marving J. Vertebral artery flow and spinal manipulation: arandomized, controlled and observer-blinded study. J Manipulative Physiol Ther 1998 Mar-Apr;21(3):141-4
  37. 37. ¿Cuando y porqué manipular C0-C1-C2?
  38. 38. PHYS THERVol. 79, No. 1, January 1999, pp. 50-65•Efectos adversos post- manipulación han sidoreportados.•La real incidencia de la manipulación en estos casosse desconoce.
  39. 39. Barrett AJ, Breen AC.Adverse effects of spinalmanipulation. J R Soc Med 2000 May;93(5):258-9• 108 nuevos casos cada año.• 28 pacientes reportaron efectos adversos una hora después dela manipulación. Consistente en aumento del dolor, parestesias yaparición de dolor irradiado (14).
  40. 40. Cuáles fueron los tipos de manipulación que se relacionaron con IAV? Manipulaciones realizadas con fuerza, alta velocidad, rotación combinada con extensión. Varias repeticiones tratando de inhibir el dolor inicial Manipulación realizada bajo anestesia . Vick et. Al.: The Safety of Manipulative Treatment: Review of the Literature from 1925- 1993, JAOA.
  41. 41. Hechos Objetivos en HVLA • No es posible predecir cuando una manipulación cervical alta, puede producir un accidente cerebrovascular o disección de la Arteria Vertebral. • El perfil de una Arteria Vertebral riesgosa no es más objetivo que cualquier otro riesgo vascular. •Disecciones de la AV pueden ocurrir con simples movimientos de rotación de cabeza antes de consultar al fisioterapeuta, hasta confundirse con craneocervicalgias.
  42. 42. Haldeman, Kohlbeck, McGregor Spine 2002 “Los pacientes pueden sufrir daño a la arteria vertebral por manipulación cervical” •La Historia Clínica puede identificar los factores de riesgos de cardiovasculares y AVE pero no de insulto vertebral por manipulación •Historia y examen no son predictivos de ACV por manipulación •Los pacientes con riesgo cardiovascular no se pueden homologar a los con riesgos a la manipulación • La disección de la Arteria Vertebral no es predecible.
  43. 43. Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery dissection. Neurology. 2003 May 13;60(9):1424-8. Por cada 10.000.000 de ajustes una persona muere
  44. 44. La manipulación HVLA de la región cervical alta…… Requiere de profesionales altamente calificados ; preparados para reconocer clínicamente e imagenológicamente los potenciales riesgos y evitarlos. Un profesional de ese nivel no se improvisa. Tampoco esterritorio de una sola profesión, es territorio de verdaderos expertos. DL
  45. 45. GraciasDavid López Sánchez PT, DCconsultas@dolordeespalda.cl www.dolordeespalda.cl

×