1. VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO...
El virus respiratorio sincicial
(VRS) es una causa frecuente de
infección del sistema respiratorio
en los niños. Típicamente se
presenta en brotes que ocurren
durante varias semanas en el otoño
y el invierno. Si bien los más
afectados por la infección son los
niños menores de 2 años, que
presentan síntomas más severos, la
infección ocurre en individuos de
todas las edades y recientemente se
ha identificado como una causa de
neumonía insterticial en personas
mayores o de tercera edad.
¿Cómo se manifiesta en los niños?
Siempre comienza como un cuadro catarral con tos, mucosidad y
fiebre. Posteriormente, en cuestión de uno o dos días, aparece
dificultad respiratoria que, a veces, entorpece la alimentación. Ésta
puede ser variable, desde casos leves que no plantean ningún
problema, hasta casos graves que requieren de ingreso hospitalario.

2. Síntoma y Signos
* Tos
* Aumento de la frecuencia
respiratoria.
* Dificultad para la alimentación.
* Dificultad para dormir.
* Presencia de ruidos respiratorios
semejantes a silbidos (sibilancias).
* Aumento del trabajo respiratorio
con uso de los músculos accesorios del tórax (tiraje).
* Aleteo nasal (aquí el esfuerzo por respirar es importante,
moviéndose el perímetro de las fosas nasales)
* Pausas respiratorias prolongadas o Apneas (más comunes en
prematuro).
* Siempre que un niño pequeño sobre todo menor de 3 meses
presenta como síntoma la tos deberá ser evaluado por un
profesional para descartar patología de la vía aérea inferior, como
bronquiolitis o neumonía.
El proceso es autolimitado, es decir, cura por sí solo aunque puede
complicarse en forma de Neumonía. Suele durar algunos días o poco
más de una semana. Posteriormente puede quedar una tos residual
que poco a poco irá desapareciendo.

3. El virus es altamente contagioso, no sólo a través de las secreciones
respiratorias de los pacientes sino también a través de las manos y
objetos que han estado en contacto con el paciente. El
protagonismo del VRS como virus causante de infecciones
respiratorias se traduce durante las epidemias en un aumento
considerable de las consultas médicas en centros de atención
públicos y privados y se asocia a un aumento significativo de las
hospitalizaciones de niños menores de 2 años.
El Virus
Se han descrito 2 grupos de VRS: A y B, dentro de los cuáles
existen subgrupos. Ambos grupos pueden circular simultáneamente
durante las epidemias invernales y han sido detectados en todas las
regiones del mundo. A diferencia del virus influenza y de los
rinovirus (del resfrío común), las diferentes cepas del virus
respiratorio sincicial tienen menos variabilidad genética.
Identificación virus respiratorio sincicial
1998-2000.
En 1998
tuvo una
duración de
4 meses
alcanzando
su peak en
el mes de
junio,
llegando a aislarse 180 casos, mientras que en el año 1999 el peak

4. fue relativamente más tardío, a mediados de julio, con la mitad de
los casos aislados, pero con una duración de 6 meses. Durante el
año 2000, el comienzo del brote fue más precoz (Abril), fue de
mayor intensidad que en los 2 años anteriores y se prolongó durante
5 meses hasta mediados de Septiembre.
¿Qué pasa en nuestro
país?
En climas templados como el
nuestro, la infección por VRS
se presenta como una
enfermedad estacional, que
aparece en brotes epidémicos
cada invierno y que pueden
durar hasta cinco meses. Prácticamente no circula en otras épocas
del año.
Cuando ocurre un brote epidémico de VRS en una comunidad, se
observa un aumento en los casos de síndrome bronquial obstructivo
(SBO) y neumonía en niños y aumenta el número de
hospitalizaciones de lactantes con infección respiratoria baja.
¿A qué edad afecta con mayor frecuencia?
Se ha demostrado que cerca de la mitad de los niños ha tenido una
infección por VRS durante su primer año de vida, y casi el 100% ha
sufrido la infección al cumplir 2 años. La sintomatología puede

5. comprometer diversas partes del aparato respiratorio (nariz,
faringe, laringe, traquea, bronquios, pulmón); un tercio de los
infectados desarrolla neumonía, bronquiolitis o crisis obstructivas.
Alrededor del 2,5% de los infectados debe hospitalizarse y 0.1%
fallece.
¿En quienes puede resultar más grave?
La severidad de los síntomas tiende a ser mayor a edades menores ,
y la mortalidad aumenta en pacientes de riesgo, especialmente en
los lactantes con cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar
por prematuridad, enfermedad Neuromuscular o deficiencias del
sistema inmunológico (cáncer, transplante, SIDA).
¿En qué momento se enferma el niño y cuanto tiempo
puede contagiar?
El período de incubación es de aproximadamente 5 días (rango 2 a
8 días). Cuando una persona está infectada, sus secreciones
respiratorias contienen cantidades altas de virus durante 3 a 8 días.
Sin embargo este período se extiende significativamente (hasta 3 a
4 semanas) en lactantes y pacientes inmunodeprimidos.
¿Por donde ingresa el virus al niño?
La puerta de entrada del virus a un individuo puede ser la nariz, la
boca o los ojos. El virus se contagia a través de secreciones
respiratorias que son expelidas en gotas de diversos tamaños al
hablar, llorar, estornudar o toser. Las manos u objetos que han

6. estado en contacto con secreciones respiratorias de un paciente
infectado también sirven de vehículo de transmisión. El virus
sobrevive en el ambiente y en objetos por horas.
Dado que numerosos niños infectados se hospitalizan, la infección
intrahospitalaria es frecuente en los servicios pediátricos.
¿Por qué en invierno?
No se ha determinado con claridad el porque la infección
evoluciona en epidemias anuales con una clara predilección por los
meses fríos. Existen evidencias de que el virus está presente en la
comunidad durante todo el año con baja incidencia; la mayor
aglomeración de personas en lugares cerrados, su permanencia por
mayor tiempo en espacios interiores, y la falta de ventilación (por el
frío) de estos lugares, pueden proveer condiciones ambientales que
facilitan la transmisión de persona a persona.
Manifestaciones clínicas
La puerta de entrada del virus es a través de la mucosa respiratoria
u ocular, donde se multiplica y puede diseminarse al resto del tracto
respiratorio. La infección generalmente produce síntomas y sus
manifestaciones pueden ir desde cuadros respiratorios altos (rinitis,
faringitis), traqueobronquitis, otitis media, sinusitis, hasta cuadros
más severos como bronquiolitis y neumonía, especialmente en
lactantes menores.
Estos virus producen inicialmente un cuadro catarral y, poco
tiempo después, descienden hasta los pulmones donde dañan a los

7. bronquios. Se dice que solo afecta a niños de menos de uno o dos
años por que en ellos la parte terminal de los bronquios es lo
suficientemente pequeña como para obstruirse en presencia de
inflamación, impidiéndose el paso adecuado del aire. Esta
obstrucción parcial de los bronquiolos, además de producir
dificultad respiratoria, es la que determina, cuando pasa el aire,
una característica fundamental de la enfermedad: las sibilancias, es
decir, ruido en forma de pitos a la auscultación pulmonar.
No obstante, no todos los niños contagiados acaban con
bronquiolitis...
¿Por qué? Existen dos factores que favorecen las bronquiolitis en
niños que se contagian por alguno de estos virus:
1. Edad: Si el niño contagiado tiene más de uno o dos años los
bronquiolos son lo suficientemente grandes como para no obstruirse
cuando se inflaman. De este modo, en ellos no suele aparecer
dificultad respiratoria. Además, la inmunidad (defensas) a esta
edad es más competente, evitándose la progresión del virus a este
territorio de los pulmones. En ellos, así como en adultos, la clínica
solo cursa como cuadro catarral.
2. Predisposición: No todos los niños contagiados de menos de uno
o dos años van a padecer bronquiolitis. Esto no suele estar en
relación con la inmunidad sino más bien con cierta predisposición
genética (niños con antecedentes familiares de asma, dermatitis
atópica, etc...). Este tema está muy debatido.

8. ¿Porqué en los menores de una año es más peligroso?
La infección en lactantes es más severa por las características
anatómicas de la vía
aérea fina. Dado
que los bronquios
pequeños tienen
mucho menor
diámetro, el mismo
grado de
inflamación de la
mucosa produce
mayor obstrucción.
Consecuentemente algunos sacos alveolares se colapsan , ya que no
puede entrar aire y al mismo tiempo otros alvéolos se inflan
demasiado debido a que el esfuerzo para respirar hace entrar aire
que posteriormente la obstrucción no deja salir (hiperinsuflación o
atrapamiento de aire). Ambos fenómenos se producen
simultáneamente en diferentes áreas del pulmón.
Bronquiolitis:
Se observa dificultad respiratoria con signos de obstrucción de la
vía aérea baja, sibilancias e hipersonoridad pulmonar. Si bien el
concepto de bronquiolitis es anatomopatológico se define en
términos clínicos como el primer episodio obstructivo significativo
en el menor de un año. En la radiografía de tórax se aprecian
campos pulmonares hiperinsuflados y algunos infiltrados
pulmonares.

9. Neumonía:
Hay signos de condensación en la auscultación pulmonar junto a
signos obstructivos e hiperinsuflación. Los hallazgos radiológicos se
caracterizan por la presencia de focos de condensación uni o
bilaterales además de hiperlucidez en el resto de los campos
pulmonares
¿Cuál es la evolución natural?
En la mayoría de los casos la infección es autolimitada (la resuelve
el propio individuo mediante el desarrollo de defensas específicas) y
la recuperación comienza después de algunos días. Sin embargo en
los casos severos, especialmente en niños pequeños o con factores de
riesgo puede ocurrir una falla respiratoria que requiere el uso de
ventilación mecánica.
¿Puede quedar con secuelas?
La bronquiolitis por VRS se ha implicado en el desarrollo de
enfermedad pulmonar crónica en preescolares, escolares y adultos.
Sin embargo, esto no ha sido demostrado, aunque los niños que han
tenido bronquiolitis tienen con mayor frecuencia episodios de
obstrucción bronquial durante sus primeros años de vida.
¿El virus deja inmunidad para toda la vida?

10. Si bien la mayoría de los niños desarrolla anticuerpos y otras
defensas inmunológicas específicas, la inmunidad contra el virus no
es completa. Hay reinfecciones frecuentes en niños mayores y
adultos, en los que la infección se manifiesta por cuadros
respiratorios altos (faringitis, laringitis) que tienden a ser más
prolongados y severos que los producidos por otros virus
respiratorios. En ancianos o en pacientes con patología de base, el
VRS puede producir infección respiratoria baja (bronquitis,
neumonía) que puede ser severa.
La severidad de la infección por VRS es mayor en lactantes
hombres que en mujeres, sin que se haya definido la base científica
de esta diferencia. Al mismo tiempo la infección es más severa en
lactantes de nivel socioeconómico bajo (1 de cada 100 infectados se
hospitaliza) comparado con nivel socioeconómico medio (1 de cada
1.000 se hospitaliza).
Patogenia:
El mecanismo por el cual el VRS produce enfermedad es
controvertido. Algunos hechos apuntan hacia un mecanismo
inmunológico: los cuadros de infección más severa se producen en
los menores de 6 meses cuando hay presencia de anticuerpos
maternos específicos. Igualmente, en los primeros ensayos de
vacunas, los niños vacunados que habían desarrollado anticuerpos
no evidenciaron protección contra la enfermedad y por el contrario,
tuvieron un curso más severo. Esto significa que eventualmente la

11. respuesta inmunológica del individuo a la infección produce
inflamación de los tejidos afectados, lo que se manifiesta con los
síntomas descritos.
Por otra parte, la infección severa en los lactantes menores puede
ser explicada por una vía aérea periférica muy pequeña en que la
infección produce cambios fisiológicos de mayor repercusión que en
los niños de más edad y el pulmón en desarrollo no es capaz de
compensar.
Diagnóstico
El uso de nuevas técnicas rápidas para el diagnóstico de virus
respiratorios permite optimizar el manejo clínico de los pacientes,
evita el uso innecesario de antibióticos y permite la adopción de
medidas para evitar la transmisión viral. Su uso estaría indicado
especialmente en lactantes menores con cuadros respiratorios bajos
y también en adultos mayores.
El diagnóstico etiológico de VRS se realiza a partir de una muestra
de hisopado nasofaríngeo o un aspirado nasofaríngeo. Esta muestra
debe contener células suficientes que aseguren la visualización de
las células del tracto respiratorio infectadas por el virus.
¿Cómo se hace el diagnostico?
Pruebas diagnósticas
Son de alto rendimiento, de fácil diagnostico y procedimiento y de
resultados al cabo de horas o días.

12. * Inmunofluorescencia Directa (IFD): detecta VRS con una muy
elevada sensibilidad .
* Cultivo en shell vial:. La centrifugación acelera la adherencia y la
penetración del virus a la célula receptora, lo que permite al cabo de
48 de incubación, identificar proteínas del virus mediante
anticuerpos monoclonales específicos marcados con fluoresceína.
Sensibilidad 75 a 92%
* Directigen, RSV (Formato tipo test pack): detecta el VRS
mediante EIA con sensibilidad 70-95%.
Tiempo de procesamiento de los exámenes:
* La IFD y el Test Pack se informan durante el día.
* El cultivo en shell vial se demora 48 horas.
¿Cómo es el tratamiento?
No existe tratamiento para esta enfermedad salvo el sintomático, es
decir, bajarle la fiebre, mantenerlo bien hidratado, humedad
ambiental, lavados
nasales frecuentes y
aspiración de
secreciones . Son
muy útiles la
posición de
semincorporado
(para facilitar la
respiración) y la

13. kinesioterapia para movilizar las secreciones en los bronquios y
evitar así las complicaciones...
A veces puede precisar medicación con broncodilatadores en aerosol
aunque no siempre son eficaces. Sin embargo vale la pena
intentarlo.
El tratamiento de la infección por VRS es sintomática. En los
casos severos se requiere de manejo de la insuficiencia respiratoria.
Serán los signos de dificultad respiratoria, la edad del niño y el
compromiso del estado general quienes fijaran la pauta a seguir?
Antivirales:
El uso de ribavirina administrada en aerosol, ha demostrado
eficacia variable en diversos estudios, reservándose su uso
excepcionalmente para niños con cardiopatías e infección
respiratoria baja por VRS.
Inmunoglobulina:
El uso de inmunoglobulina endovenosa con altos títulos de
anticuerpos anti VRS dentro de las primeras 24 horas reduce la
excreción viral y el requerimiento de oxígeno
¿Sirve los antibióticos?
Los antibióticos usados para tratar infecciones por bacterias, no
son activos contra el VRS. Actualmente no existe una vacuna

14. disponible contra el VRS. Desde hace pocos años se cuenta con un
medicamento inyectable que contiene anticuerpos específicos contra
el VRS; éste puede administrase a pacientes de alto riesgo,
especialmente lactantes menores de un año, prematuros y con
enfermedad crónica pulmonar o cardiaca. El uso restringido a éstos
pacientes se debe a su alto costo y la corta duración de su acción
protectora (4 semanas).
¿Cómo se previene?
Se han realizado muchos esfuerzos para
intentar prevenir la infección por VRS, sin
embargo, aún no contamos con herramientas
óptimas. La lactancia materna ofrecería
cierta protección, y hay estudios que sugieren
que los niños alimentados al pecho tienen
menor riesgo de adquirir una infección por
VRS que requiera hospitalización.
Para prevenir la infección en el hogar, se deben lavar las manos
antes de atender a los lactantes y evitar la exposición de éstos a
personas con infecciones respiratorias agudas. Esta misma medida
es válida cuando existe un adulto mayor en el núcleo familiar. Con
mayor razón estos cuidados deben ocurrir en los centros de jardín
infantiles y salas cunas.
Una vez una caso diagnosticado no se deberá permitir hasta una
semana su reingreso porque ser foco de contagio para los demás.

15. El uso intramuscular de anticuerpos monoclonales, (palivizumab),
durante todo el período estacional de VRS en pacientes de alto
riesgo (recién nacidos prematuros y/o con broncodisplasia
pulmonar) es una nueva alternativa de prevención que ha
demostrado prevenir significativamente la hospitalización por
infección por VRS en este grupo de niños
Uso de vacunas
Aún no existe una vacuna
registrada para prevenir la
infección por VRS. Los
estudios con las primeras
vacunas con virus inactivado, mostraron una severidad mayor de la
infección en los niños vacunados. Actualmente se encuentra en
desarrollo una vacuna de subunidades virales, que no ha presentado
efectos adversos de importancia.
Fuente: Escuela de Medicina Universidad Católica