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Dr. C Daniel Agüero Velásquez. 
Becado Medicina Interna 
Universidad Austral de Chile 
Valdivia
Introducción 
 Las recomendaciones actuales de salud 
pública en la mayoría de los países son 
reducir la ingesta de sal de 
aproximadamente 9-12 g / día a 5-6 g / día. 
 La evidencia proviene de diferentes tipo 
de estudios 
 Hipertensión es una de las principales 
causa de enfermedad cardiovascular, la 
reducción en la ingesta de sal, reduce la 
presión arterial y reduciría el riesgo 
cardiovascular.
Métodos 
 Búsqueda bibliográfica. 
 Se desarrolló una estrategia de búsqueda: bases de 
datos electrónicas de ensayos aleatorios de reducción de 
sal: 
 Medline de 1950 a noviembre de 2012, 
 EMBASE desde 1980 a noviembre de 2012; Registro 
Especializado del Grupo Hipertensión , y el Registro Cochrane 
Central de Ensayos Controlados. 
 Además, se revisaron las listas de referencias de los 
artículos originales y revisiones pertinentes en busca de 
más ensayos. 
 No hubo restricciones de idioma.
Criterios de inclusión 
Para su inclusión, los estudios debían 
cumplir los siguientes criterios: 
 Asignación aleatoria ya sea una 
disminución ingesta de sal moderada 
frente a la ingesta habitual de sal 
(control) 
 Sin intervenciones concomitantes (tales 
como intervenciones No farmacológicas, 
Antihipertensivos u otras drogas) en 
ninguno de los grupos
 Reducción NaU en 24 hrs dentro del rango de 40-120 mmol (equivalente a 
una reducción de 2,3 a 7,0 g de sal / día). 
La reducción de NaU en 24 hrs se calculó como: 
NaU (Post)-NaU (Pre) para los ensayos cruzados, 
NaU (Post)= promedio de sodio urinario en 24 horas al final del período de 
la disminución ingesta de sal 
NaU (Pre) = promedio de sodio urinario en 24 horas al final del período de 
la ingesta de sal habitual (es decir, el período de control). 
En ensayos paralelos el cambio en el sodio urinario se calculó como: 
[NaU(Post)-NaU(Pre)] en grupo sal reducido y -[NaU (Post)- NaU(Pre)] en 
grupo sal habitual donde NaU (Post) promedio de sodio urinario en 24 
horas al final del seguimiento y NaU (Pre) promedio de sodio urinario en 24 
horas basal 
 Duración de la reducción de sal tenía que ser de cuatro semanas o más 
 Se excluyó del estudio a menores de 18 años, mujeres embarazadas, 
personas con comorbilidad, como diabetes o insuficiencia cardíaca.
Calidad del Estudio 
Criterios para la evaluación de la calidad del estudio 
fueron los siguientes: 
 Ocultamiento de la asignación 
Las secuencias de asignación se definieron 
como un ocultamiento adecuado si los participantes y 
los investigadores no podían prever la asignación. 
E inadecuadamente oculta si los participantes y 
los investigadores podían prever la asignación
 Cegamiento 
Distinguimos ensayos mediante los métodos de 
cegamiento: 
Es decir, doble ciego, ciego observador a la presión 
arterial, o estudio abierto. 
 Cumplimiento del seguimiento 
Se definió ensayos con intención de analizar, si se 
analizaron a todos los participantes en los grupos a los que 
fueron asignados al azar. 
Sin intención de analizar , si sólo los participantes 
que completaron el ensayo se incluyeron en el análisis. 
También se registró el número de participantes que 
se perdieron durante el seguimiento después de la 
asignación al azar
Extracción de los datos y 
medidas de resultado 
 Dos autores (FJH y JL) extrajeron de forma independiente los datos 
mediante un formulario estándar y las diferencias se resolvieron 
mediante discusión con un tercer autor. 
 Se obtuvieron las características del estudio, el diseño (paralelo o 
cruzado), el tipo de estudio (abierto, simple ciego o doble ciego), el 
método de asignación al azar, el método de cegamiento, la duración 
del estudio, y los resultados antes y después de la intervención. 
 De cada ensayo se obtuvo los cambios en la presión arterial sistólica y 
diastólica, excreción de sodio urinario de 24 horas, actividad de renina 
plasmática y aldosterona, noradrenalina, adrenalina, colesterol total, 
LDL, HDL, Triglicéridos. 
 Para el propósito de análisis agrupados, también se registró 
estadísticas que se podrían utilizar para estimar la variabilidad de los 
resultados (outcomes measures)
Análisis estadístico 
 Para cada trial , se calculó el efecto del tratamiento 
para los resultados . 
 En los ensayos cruzados , el efecto del tratamiento 
fue la diferencia de los resultados entre el final del 
período de disminución de sal y el final del período 
de sal habitual ( de control ) . 
 En ensayos paralelos , el efecto del tratamiento fue 
la diferencia entre los dos grupos de tratamiento, en 
el cambio en los resultados desde el inicio hasta el 
final del seguimiento . 
 Para cada ensayo , también se calculó la 
variabilidad del efecto del tratamiento en los 
resultados .
 Si no se podia obtener la variabiliad exacta de paired 
differents, se asignó por inversión un valor P límite ( por 
ejemplo, P < 0,05 se convirtió en P = 0,05 ) o asumiendo 
un coeficiente de correlación de 0,5 entre la medición 
inicial y final. 
 Se utilizó la prueba de I2 (cuadrado) para examinar la 
heterogeneidad, con I2 (cuadrado)> 50 % considera que 
es importante. 
 Para explorar la fuente de heterogeneidad , se realizaron 
análisis de meta- regresión ponderado por el inverso de 
la variabilidad del cambio en la presión sistólica o 
diastólica la presión arterial .
 El análisis de meta-regresión se utilizó también para examinar si existe una relación 
dosis-respuesta entre el cambio en sodio urinario de 24 horas y el cambio en la 
presión arterial. 
 Se utilizó la asimetría del gráfico de embudo(funnel plot )para detectar si hubo sesgo 
de publicación y pruebas de regresión de Egger para medir la asimetría del gráfico de 
embudo. 
 Subgrupos pre-especificados incluyeron el estado de la presión arterial (es decir, 
hipertensos o normotensos ) y otros subgrupos por grupo étnico y sexo. El propósito 
del análisis de subgrupo fue determinar si existía un efecto significativo de reducción 
de la sal sobre la presión arterial en cada grupo en sí, en lugar de la identificación de 
diferencia en el efecto entre los grupos . 
 Para el análisis se estratificó por grupo étnico , se incluyeron ensayos en el grupo de " 
blanco ", si ≥ 85 % de los participantes eran de raza blanca . 
 Si la información sobre el grupo étnico no estaba disponible, se excluían 
 Para los datos de hormonas y lípidos , los análisis de subgrupos no se realizaron 
debido al pequeño número de ensayos que informaron estos resultados . 
 Los análisis estadísticos se realizaron con el software de la Colaboración Cochrane 
RevMan 5.1 y SPSS
Efectos en la Presión 
Arterial
Análisis de subgrupos 
 Resultados agrupados de sodio urinario de 24 
horas y presión arterial por etnia y sexo para 
hipertensos y normotensos por separado. 
 Muestra significativa disminución de la presión 
arterial sistólica en personas blancas y 
negras, y en hombres y mujeres. 
 La disminución en la presión arterial diastólica 
fue significativo en la mayoría de los 
subgrupos 
 Sólo había un ensayo en personas asiáticas 
hipertensas, que mostró una caída 
significativa de la presión arterial sistólica y 
diastólica con reducción de sal
• Un estudio informó la concentración de renina en plasma en lugar de la actividad, por lo que se excluyó del 
análisis. 
• Un ensayo se excluyó del análisis dado que aldosterona en plasma fue extremadamente alta después de la 
conversión de unidades (235 278 pmol / L con el consumo de sal habitual y 269 167 pmol / L con una 
reducción de la ingesta de sal). 
• Otro ensayo informó que "no se observaron cambios en las catecolaminas plasmáticas", pero no proporcionó 
los datos, se excluyó. 
• Dos ensayos informaron cambios significativos en la concentración de colesterol, aunque no se 
proporcionaron datos para el análisis agrupado. 
• Un ensayo informó sin cambio significativo en concentración plasmática C-HDL, pero no proporcionó datos, 
por lo que se excluyó.
• Para la presión arterial sistólica, la representación gráfica sugestiva de sesgo (prueba de asimetría P = 
0,025) 
• La asimetría del gráfico en embudo puede deberse a que los estudios más pequeños que no muestran 
ningún efecto estaban insuficientemente reportados en la literatura, sin embargo, en meta-análisis, es más 
probable que sea causada por los efectos más pequeños de dos ensayos más amplios y de más largo 
plazo. 
• Los efectos más pequeños en estos dos ensayos se pueden atribuir a la menor reducción de la ingesta de 
sal lograda en los ensayos a más largo plazo. 
• Cuando quitamos estos dos ensayos del análisis, la prueba de asimetría no fue significativa (P = 0,247). 
• Para la presión arterial diastólica gráfico en embudo fue simétrica
 Disminución Moderada en la ingesta de sal de 4,4 g / día en promedio, a 
largo plazo hace significativa, desde un punto de vista poblacional , y 
provoca importante caída en la presión arterial en hipertensos y 
normotensos. 
 La presión arterial disminuye , en promedio, en 5/3 mm Hg en personas 
hipertensas y 2/1 mm Hg en personas normotensas. 
 Además los análisis de subgrupos muestran que una reducción moderada 
de la ingesta de sal conduce a una caída significativa de la presión arterial 
sistólica en personas blancas y negras, hombres y mujeres. 
 Estos resultados proporcionan un firme apoyo a una reducción en la 
ingesta de sal a nivel poblacional , lo que se traducirá en una presión 
arterial menor y , por lo tanto , reducción de los accidentes 
cerebrovasculares , enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca. 
 El efecto de una alta ingesta de sal en forma crónica se traduce en un 
aumento gradual en la presión arterial durante la vida . (0,4 mm Hg por 
año para consumo de sal 6 g / día, según estudio INTERSALT) 
 Una reducción en la ingesta de sal es, por tanto, capaz de atenuar el 
aumento de la presión arterial con el envejecimiento, y además tiene 
efecto reductor inmediato de ésta.
 Análisis de meta-regresión muestra una relación 
dosis- respuesta significativa entre la reducción de 
la ingesta de sal y la caída de la presión sistólica – 
a mayor reducción en la ingesta de sal , mayor es 
la caída de la presión arterial sistólica. 
 Se han realizado dos ensayos que estudiaron tres 
niveles de consumo de sal.
• De la evidencia más arriba , está claro que las recomendaciones para reducir la sal a 
partir de los niveles actuales de alrededor de 9-12 g / día a 5-6 g / día tendrá un efecto 
significativo sobre la presión arterial, pero no son ideales . 
• Una reducción adicional de 3 g / día tendrá un efecto mucho mayor en la presión 
arterial, y se considera que esto debe convertirse en el objetivo a largo plazo de la 
ingesta de sal a nivel población.
 A pesar de la inclusión de ensayos con duración de 1 mes o más, la 
duración media de la reducción de sal en el metaanálisis fue sólo 5 s. en las 
personas hipertensas y 4 s. en los normotensos. 
 Si la reducción de sal ha ejercido su efecto máximo por cuatro a cinco 
semanas no se conoce, pero la evidencia sugiere que esto es poco 
probable. 
 Entre los 34 ensayos incluidos en el metaanálisis, dos tenían duración de 
más de un año y ambos ensayos fueron en individuos normotensos. 
 Estos dos ensayos no mostraron una mayor disminución de la presión 
arterial . Y la reducción en la ingesta de sal logrado, fue la mitad que se 
alcanzo en otros ensayos en individuos normotensos. 
 En promedio , el consumo de sal se redujo en 2,4 g / día en estos dos 
ensayos a largo plazo , mientras que en los otros ensayos en normotensos 
, el consumo de sal se redujo en 4,8 g / día. 
 Estos estudios ponen de manifiesto claramente la dificultad de mantener 
individuos con menor consumo de sal durante un largo período de tiempo
 Estudios anteriores han demostrado que para una determinada 
reducción de ingesta de sal la disminución de la presión 
arterial fue mayor en las personas de origen africano , adultos 
mayores , Hipertensos en comparación con los de raza blanca, 
jóvenes y normotensos. 
 Los resultados de los análisis de meta- regresión son 
consistentes con estas observaciones. 
 El término "sal sensible" se ha utilizado comúnmente para 
describir las variaciones de la respuesta de la presión arterial a 
la reducción de la sal. 
 Casi todos los estudios sobre la "sensibilidad a la sal", sin 
embargo, han utilizado un protocolo de grandes y repentinos 
cambios en la ingesta de sal.
 Este tipo de estudios son irrelevantes para las recomendaciones de 
salud pública de reducción moderada de ingesta de sal durante un 
período prolongado de tiempo. 
 El meta- análisis muestra que una reducción moderada a largo plazo 
en la ingesta de sal tiene un efecto significativo sobre la presión arterial 
en hipertensos y normotensos , hombres y mujeres, blancos y negros , 
aunque hay una variación en la magnitud de la caída de la presión 
arterial. 
 Estos resultados en conjunto con otras pruebas ,particularmente que 
la reducción en el consumo de sal reduce la presión arterial también en 
los niños, proporciona una fuerte evidencia que la reducción de sal 
debe ser llevada a cabo en toda la población. 
 Incluso una pequeña reducción de la presión a nivel poblacional 
tendría un gran impacto en la reducción de la enfermedad 
cardiovascular
Lípidos. 
 Reciente metaanálisis de Graudal y cols refieren reducción de sal 
puede tener efectos adversos sobre las hormonas y lípidos 
plasmáticos , lo que podría disminuir cualquier beneficio que se 
produce con una caída de la presión arterial a largo plazo. 
 Ese metaanálisis, sin embargo , incluye gran número de ensayos a 
corto plazo con gran cambio en la ingesta de sal ejemplo - desde 20 g 
/ día a menos de 1 g / día por tan solo cuatro o cinco días -y tales 
estudios metabólicos son irrelevante para las recomendaciones 
actuales de salud pública para una reducción moderada en la ingesta 
de sal durante un largo periodo de tiempo. 
 Meta- análisis evaluado muestra que con dicha reducción no hay 
ningún cambio significativo en las concentraciones plasmáticas de CT, 
LDL, HDL o TG. De hecho , en el meta análisis de Graudal los 
cambios en los lípidos ocurrieron solamente con ensayos a corto plazo, 
y un análisis de subgrupos incluidos los ensayos con una duración de 
cuatro o más semanas no mostraron cambios significativos en las 
concentraciones de lípidos.
Hormonas. 
 Cuando se reduce la ingesta de sal , hay una caída en el volumen 
extracelular y se activa el sistema renina - angiotensina - aldosterona , 
así como el sistema nervioso simpático. 
 Estas respuestas compensatorias son más grandes con descensos 
repentinos y grandes en la ingesta de sal y mínima si hay una 
reducción moderada de sal a largo plazo. 
 El Meta- análisis muestra que con una reducción moderada del 
consumo de sal a largo plazo no habría mas que un pequeño aumento 
fisiológico en la actividad plasmática de la renina , la aldosterona y 
noradrenalina. 
 De hecho , un estudio realizado por Beckmann and cols mostraron que 
una reducción moderada en la ingesta de sal , grasas saturadas, 
asociado a baja de peso, reduce significativamente la noradrenalina y 
adrenalina en plasma de hipertensos
 Una disminución moderada en la ingesta de sal reduce la 
presión arterial y , por lo tanto , reduce el riesgo 
cardiovascular. 
 Se estimó que una reducción de 6 g / día en la ingesta de 
sal podía reducir accidentes cerebrovasculares en un 
24% y enfermedad coronaria en un 18 %. 
 Dos artículos recientes en JAMA, sin embargo , 
afirmaban que , en primer lugar , un menor consumo de 
sal se asociaba con mayor mortalidad cardiovascular y , 
en segundo lugar , había una asociación en forma de J 
entre la ingesta de sal y el riesgo cardiovascular
 Estos dos trabajos tienen muchos defectos metodológicos, por 
lo tanto , los resultados de estos estudios deben interpretarse 
con mucha cautela. 
 En contraste, múltiples trabajos muestran que la reducción de 
sal tiene un impacto importante en la reducción de los 
accidentes cerebrovasculares , infartos al corazón y la 
insuficiencia cardíaca. 
 Varios análisis costo-efectividad, además, han demostrado 
que una reducción en la ingesta de sal es una de las 
intervenciones más importantes para reducir las enfermedades 
cardiovasculares en los países desarrollados y en vías 
desarrollo. 
 Otros trabajos indican que reducción en la ingesta de sal es 
más, o por lo menos igual de rentable que el control del 
tabaco.
 Meta- análisis muestra que una reducción moderada 
de la ingesta de sal, tiene un efecto significativo 
sobre la presión arterial tanto en Hipertensos como 
normotensos. 
 La disminución de la presión arterial se observa en 
personas de raza blanca y negra, en hombres y 
mujeres. 
 Estos resultados proporcionan apoyo para reducir la 
ingesta de sal a nivel poblacional y así, reducir los 
ACV, enfermedad coronaria e Insuficiencia cardíaca.
 Hay una relación dosis-respuesta, que a mayor 
reducción en la ingesta de sal , mayor es la 
disminución de la presión arterial. 
 Recomendaciones actuales de ingesta de sal de 5- 
6g / día tiene un efecto importante sobre la presión 
arterial , pero no son ideales, efecto mayor sería un 
reducción de 3 g/día y debiera convertirse en el 
objetivo a largo plazo a nivel poblacional. 
 Esta reducción tendrá importantes efectos 
beneficiosos sobre la salud, junto con un importante 
ahorro de costos en todos los países del mundo
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Efecto a largo plazo de reducción de sal sobre Presión Arterial

  • 1. Dr. C Daniel Agüero Velásquez. Becado Medicina Interna Universidad Austral de Chile Valdivia
  • 2. Introducción  Las recomendaciones actuales de salud pública en la mayoría de los países son reducir la ingesta de sal de aproximadamente 9-12 g / día a 5-6 g / día.  La evidencia proviene de diferentes tipo de estudios  Hipertensión es una de las principales causa de enfermedad cardiovascular, la reducción en la ingesta de sal, reduce la presión arterial y reduciría el riesgo cardiovascular.
  • 3. Métodos  Búsqueda bibliográfica.  Se desarrolló una estrategia de búsqueda: bases de datos electrónicas de ensayos aleatorios de reducción de sal:  Medline de 1950 a noviembre de 2012,  EMBASE desde 1980 a noviembre de 2012; Registro Especializado del Grupo Hipertensión , y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados.  Además, se revisaron las listas de referencias de los artículos originales y revisiones pertinentes en busca de más ensayos.  No hubo restricciones de idioma.
  • 4. Criterios de inclusión Para su inclusión, los estudios debían cumplir los siguientes criterios:  Asignación aleatoria ya sea una disminución ingesta de sal moderada frente a la ingesta habitual de sal (control)  Sin intervenciones concomitantes (tales como intervenciones No farmacológicas, Antihipertensivos u otras drogas) en ninguno de los grupos
  • 5.  Reducción NaU en 24 hrs dentro del rango de 40-120 mmol (equivalente a una reducción de 2,3 a 7,0 g de sal / día). La reducción de NaU en 24 hrs se calculó como: NaU (Post)-NaU (Pre) para los ensayos cruzados, NaU (Post)= promedio de sodio urinario en 24 horas al final del período de la disminución ingesta de sal NaU (Pre) = promedio de sodio urinario en 24 horas al final del período de la ingesta de sal habitual (es decir, el período de control). En ensayos paralelos el cambio en el sodio urinario se calculó como: [NaU(Post)-NaU(Pre)] en grupo sal reducido y -[NaU (Post)- NaU(Pre)] en grupo sal habitual donde NaU (Post) promedio de sodio urinario en 24 horas al final del seguimiento y NaU (Pre) promedio de sodio urinario en 24 horas basal  Duración de la reducción de sal tenía que ser de cuatro semanas o más  Se excluyó del estudio a menores de 18 años, mujeres embarazadas, personas con comorbilidad, como diabetes o insuficiencia cardíaca.
  • 6. Calidad del Estudio Criterios para la evaluación de la calidad del estudio fueron los siguientes:  Ocultamiento de la asignación Las secuencias de asignación se definieron como un ocultamiento adecuado si los participantes y los investigadores no podían prever la asignación. E inadecuadamente oculta si los participantes y los investigadores podían prever la asignación
  • 7.  Cegamiento Distinguimos ensayos mediante los métodos de cegamiento: Es decir, doble ciego, ciego observador a la presión arterial, o estudio abierto.  Cumplimiento del seguimiento Se definió ensayos con intención de analizar, si se analizaron a todos los participantes en los grupos a los que fueron asignados al azar. Sin intención de analizar , si sólo los participantes que completaron el ensayo se incluyeron en el análisis. También se registró el número de participantes que se perdieron durante el seguimiento después de la asignación al azar
  • 8. Extracción de los datos y medidas de resultado  Dos autores (FJH y JL) extrajeron de forma independiente los datos mediante un formulario estándar y las diferencias se resolvieron mediante discusión con un tercer autor.  Se obtuvieron las características del estudio, el diseño (paralelo o cruzado), el tipo de estudio (abierto, simple ciego o doble ciego), el método de asignación al azar, el método de cegamiento, la duración del estudio, y los resultados antes y después de la intervención.  De cada ensayo se obtuvo los cambios en la presión arterial sistólica y diastólica, excreción de sodio urinario de 24 horas, actividad de renina plasmática y aldosterona, noradrenalina, adrenalina, colesterol total, LDL, HDL, Triglicéridos.  Para el propósito de análisis agrupados, también se registró estadísticas que se podrían utilizar para estimar la variabilidad de los resultados (outcomes measures)
  • 9. Análisis estadístico  Para cada trial , se calculó el efecto del tratamiento para los resultados .  En los ensayos cruzados , el efecto del tratamiento fue la diferencia de los resultados entre el final del período de disminución de sal y el final del período de sal habitual ( de control ) .  En ensayos paralelos , el efecto del tratamiento fue la diferencia entre los dos grupos de tratamiento, en el cambio en los resultados desde el inicio hasta el final del seguimiento .  Para cada ensayo , también se calculó la variabilidad del efecto del tratamiento en los resultados .
  • 10.  Si no se podia obtener la variabiliad exacta de paired differents, se asignó por inversión un valor P límite ( por ejemplo, P < 0,05 se convirtió en P = 0,05 ) o asumiendo un coeficiente de correlación de 0,5 entre la medición inicial y final.  Se utilizó la prueba de I2 (cuadrado) para examinar la heterogeneidad, con I2 (cuadrado)> 50 % considera que es importante.  Para explorar la fuente de heterogeneidad , se realizaron análisis de meta- regresión ponderado por el inverso de la variabilidad del cambio en la presión sistólica o diastólica la presión arterial .
  • 11.  El análisis de meta-regresión se utilizó también para examinar si existe una relación dosis-respuesta entre el cambio en sodio urinario de 24 horas y el cambio en la presión arterial.  Se utilizó la asimetría del gráfico de embudo(funnel plot )para detectar si hubo sesgo de publicación y pruebas de regresión de Egger para medir la asimetría del gráfico de embudo.  Subgrupos pre-especificados incluyeron el estado de la presión arterial (es decir, hipertensos o normotensos ) y otros subgrupos por grupo étnico y sexo. El propósito del análisis de subgrupo fue determinar si existía un efecto significativo de reducción de la sal sobre la presión arterial en cada grupo en sí, en lugar de la identificación de diferencia en el efecto entre los grupos .  Para el análisis se estratificó por grupo étnico , se incluyeron ensayos en el grupo de " blanco ", si ≥ 85 % de los participantes eran de raza blanca .  Si la información sobre el grupo étnico no estaba disponible, se excluían  Para los datos de hormonas y lípidos , los análisis de subgrupos no se realizaron debido al pequeño número de ensayos que informaron estos resultados .  Los análisis estadísticos se realizaron con el software de la Colaboración Cochrane RevMan 5.1 y SPSS
  • 12.
  • 13.
  • 14. Efectos en la Presión Arterial
  • 15.
  • 16.
  • 17. Análisis de subgrupos  Resultados agrupados de sodio urinario de 24 horas y presión arterial por etnia y sexo para hipertensos y normotensos por separado.  Muestra significativa disminución de la presión arterial sistólica en personas blancas y negras, y en hombres y mujeres.  La disminución en la presión arterial diastólica fue significativo en la mayoría de los subgrupos  Sólo había un ensayo en personas asiáticas hipertensas, que mostró una caída significativa de la presión arterial sistólica y diastólica con reducción de sal
  • 18.
  • 19. • Un estudio informó la concentración de renina en plasma en lugar de la actividad, por lo que se excluyó del análisis. • Un ensayo se excluyó del análisis dado que aldosterona en plasma fue extremadamente alta después de la conversión de unidades (235 278 pmol / L con el consumo de sal habitual y 269 167 pmol / L con una reducción de la ingesta de sal). • Otro ensayo informó que "no se observaron cambios en las catecolaminas plasmáticas", pero no proporcionó los datos, se excluyó. • Dos ensayos informaron cambios significativos en la concentración de colesterol, aunque no se proporcionaron datos para el análisis agrupado. • Un ensayo informó sin cambio significativo en concentración plasmática C-HDL, pero no proporcionó datos, por lo que se excluyó.
  • 20.
  • 21. • Para la presión arterial sistólica, la representación gráfica sugestiva de sesgo (prueba de asimetría P = 0,025) • La asimetría del gráfico en embudo puede deberse a que los estudios más pequeños que no muestran ningún efecto estaban insuficientemente reportados en la literatura, sin embargo, en meta-análisis, es más probable que sea causada por los efectos más pequeños de dos ensayos más amplios y de más largo plazo. • Los efectos más pequeños en estos dos ensayos se pueden atribuir a la menor reducción de la ingesta de sal lograda en los ensayos a más largo plazo. • Cuando quitamos estos dos ensayos del análisis, la prueba de asimetría no fue significativa (P = 0,247). • Para la presión arterial diastólica gráfico en embudo fue simétrica
  • 22.
  • 23.  Disminución Moderada en la ingesta de sal de 4,4 g / día en promedio, a largo plazo hace significativa, desde un punto de vista poblacional , y provoca importante caída en la presión arterial en hipertensos y normotensos.  La presión arterial disminuye , en promedio, en 5/3 mm Hg en personas hipertensas y 2/1 mm Hg en personas normotensas.  Además los análisis de subgrupos muestran que una reducción moderada de la ingesta de sal conduce a una caída significativa de la presión arterial sistólica en personas blancas y negras, hombres y mujeres.  Estos resultados proporcionan un firme apoyo a una reducción en la ingesta de sal a nivel poblacional , lo que se traducirá en una presión arterial menor y , por lo tanto , reducción de los accidentes cerebrovasculares , enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca.  El efecto de una alta ingesta de sal en forma crónica se traduce en un aumento gradual en la presión arterial durante la vida . (0,4 mm Hg por año para consumo de sal 6 g / día, según estudio INTERSALT)  Una reducción en la ingesta de sal es, por tanto, capaz de atenuar el aumento de la presión arterial con el envejecimiento, y además tiene efecto reductor inmediato de ésta.
  • 24.
  • 25.  Análisis de meta-regresión muestra una relación dosis- respuesta significativa entre la reducción de la ingesta de sal y la caída de la presión sistólica – a mayor reducción en la ingesta de sal , mayor es la caída de la presión arterial sistólica.  Se han realizado dos ensayos que estudiaron tres niveles de consumo de sal.
  • 26. • De la evidencia más arriba , está claro que las recomendaciones para reducir la sal a partir de los niveles actuales de alrededor de 9-12 g / día a 5-6 g / día tendrá un efecto significativo sobre la presión arterial, pero no son ideales . • Una reducción adicional de 3 g / día tendrá un efecto mucho mayor en la presión arterial, y se considera que esto debe convertirse en el objetivo a largo plazo de la ingesta de sal a nivel población.
  • 27.
  • 28.  A pesar de la inclusión de ensayos con duración de 1 mes o más, la duración media de la reducción de sal en el metaanálisis fue sólo 5 s. en las personas hipertensas y 4 s. en los normotensos.  Si la reducción de sal ha ejercido su efecto máximo por cuatro a cinco semanas no se conoce, pero la evidencia sugiere que esto es poco probable.  Entre los 34 ensayos incluidos en el metaanálisis, dos tenían duración de más de un año y ambos ensayos fueron en individuos normotensos.  Estos dos ensayos no mostraron una mayor disminución de la presión arterial . Y la reducción en la ingesta de sal logrado, fue la mitad que se alcanzo en otros ensayos en individuos normotensos.  En promedio , el consumo de sal se redujo en 2,4 g / día en estos dos ensayos a largo plazo , mientras que en los otros ensayos en normotensos , el consumo de sal se redujo en 4,8 g / día.  Estos estudios ponen de manifiesto claramente la dificultad de mantener individuos con menor consumo de sal durante un largo período de tiempo
  • 29.
  • 30.  Estudios anteriores han demostrado que para una determinada reducción de ingesta de sal la disminución de la presión arterial fue mayor en las personas de origen africano , adultos mayores , Hipertensos en comparación con los de raza blanca, jóvenes y normotensos.  Los resultados de los análisis de meta- regresión son consistentes con estas observaciones.  El término "sal sensible" se ha utilizado comúnmente para describir las variaciones de la respuesta de la presión arterial a la reducción de la sal.  Casi todos los estudios sobre la "sensibilidad a la sal", sin embargo, han utilizado un protocolo de grandes y repentinos cambios en la ingesta de sal.
  • 31.  Este tipo de estudios son irrelevantes para las recomendaciones de salud pública de reducción moderada de ingesta de sal durante un período prolongado de tiempo.  El meta- análisis muestra que una reducción moderada a largo plazo en la ingesta de sal tiene un efecto significativo sobre la presión arterial en hipertensos y normotensos , hombres y mujeres, blancos y negros , aunque hay una variación en la magnitud de la caída de la presión arterial.  Estos resultados en conjunto con otras pruebas ,particularmente que la reducción en el consumo de sal reduce la presión arterial también en los niños, proporciona una fuerte evidencia que la reducción de sal debe ser llevada a cabo en toda la población.  Incluso una pequeña reducción de la presión a nivel poblacional tendría un gran impacto en la reducción de la enfermedad cardiovascular
  • 32.
  • 33. Lípidos.  Reciente metaanálisis de Graudal y cols refieren reducción de sal puede tener efectos adversos sobre las hormonas y lípidos plasmáticos , lo que podría disminuir cualquier beneficio que se produce con una caída de la presión arterial a largo plazo.  Ese metaanálisis, sin embargo , incluye gran número de ensayos a corto plazo con gran cambio en la ingesta de sal ejemplo - desde 20 g / día a menos de 1 g / día por tan solo cuatro o cinco días -y tales estudios metabólicos son irrelevante para las recomendaciones actuales de salud pública para una reducción moderada en la ingesta de sal durante un largo periodo de tiempo.  Meta- análisis evaluado muestra que con dicha reducción no hay ningún cambio significativo en las concentraciones plasmáticas de CT, LDL, HDL o TG. De hecho , en el meta análisis de Graudal los cambios en los lípidos ocurrieron solamente con ensayos a corto plazo, y un análisis de subgrupos incluidos los ensayos con una duración de cuatro o más semanas no mostraron cambios significativos en las concentraciones de lípidos.
  • 34. Hormonas.  Cuando se reduce la ingesta de sal , hay una caída en el volumen extracelular y se activa el sistema renina - angiotensina - aldosterona , así como el sistema nervioso simpático.  Estas respuestas compensatorias son más grandes con descensos repentinos y grandes en la ingesta de sal y mínima si hay una reducción moderada de sal a largo plazo.  El Meta- análisis muestra que con una reducción moderada del consumo de sal a largo plazo no habría mas que un pequeño aumento fisiológico en la actividad plasmática de la renina , la aldosterona y noradrenalina.  De hecho , un estudio realizado por Beckmann and cols mostraron que una reducción moderada en la ingesta de sal , grasas saturadas, asociado a baja de peso, reduce significativamente la noradrenalina y adrenalina en plasma de hipertensos
  • 35.
  • 36.  Una disminución moderada en la ingesta de sal reduce la presión arterial y , por lo tanto , reduce el riesgo cardiovascular.  Se estimó que una reducción de 6 g / día en la ingesta de sal podía reducir accidentes cerebrovasculares en un 24% y enfermedad coronaria en un 18 %.  Dos artículos recientes en JAMA, sin embargo , afirmaban que , en primer lugar , un menor consumo de sal se asociaba con mayor mortalidad cardiovascular y , en segundo lugar , había una asociación en forma de J entre la ingesta de sal y el riesgo cardiovascular
  • 37.  Estos dos trabajos tienen muchos defectos metodológicos, por lo tanto , los resultados de estos estudios deben interpretarse con mucha cautela.  En contraste, múltiples trabajos muestran que la reducción de sal tiene un impacto importante en la reducción de los accidentes cerebrovasculares , infartos al corazón y la insuficiencia cardíaca.  Varios análisis costo-efectividad, además, han demostrado que una reducción en la ingesta de sal es una de las intervenciones más importantes para reducir las enfermedades cardiovasculares en los países desarrollados y en vías desarrollo.  Otros trabajos indican que reducción en la ingesta de sal es más, o por lo menos igual de rentable que el control del tabaco.
  • 38.
  • 39.  Meta- análisis muestra que una reducción moderada de la ingesta de sal, tiene un efecto significativo sobre la presión arterial tanto en Hipertensos como normotensos.  La disminución de la presión arterial se observa en personas de raza blanca y negra, en hombres y mujeres.  Estos resultados proporcionan apoyo para reducir la ingesta de sal a nivel poblacional y así, reducir los ACV, enfermedad coronaria e Insuficiencia cardíaca.
  • 40.  Hay una relación dosis-respuesta, que a mayor reducción en la ingesta de sal , mayor es la disminución de la presión arterial.  Recomendaciones actuales de ingesta de sal de 5- 6g / día tiene un efecto importante sobre la presión arterial , pero no son ideales, efecto mayor sería un reducción de 3 g/día y debiera convertirse en el objetivo a largo plazo a nivel poblacional.  Esta reducción tendrá importantes efectos beneficiosos sobre la salud, junto con un importante ahorro de costos en todos los países del mundo