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Nódulo Pulmonar Solitario 
C. Daniel Agüero V. 
Becado Medicina Interna 
Marzo 2014
Definición: 
 El nódulo pulmonar solitario (NPS ) se define como 
una opacidad radiológica menor o igual a 3 cm de 
diámetro, con al menos dos tercios de sus márgenes 
rodeados por parénquima pulmonar . 
 Implícita en esta definición es la exclusión de ganglios 
linfáticos , atelectasia y neumonía postobstructiva.
Epidemiología 
 Anormalidad común en el estudio radiológico del 
tórax. 
 Se estima que unos 150.000 nódulos se identifican 
cada año. 
 0.09% - 7% de Radiografías de Tórax 
 Estudio de paciente con Riesgo de Ca TAC Tórax 
NPS 8%-51% 
 Alrededor del 50%  Malignos (75% Primarios) 
 Benignos 50% origen Infeccioso
Etiología
Etiología
Cáncer Pulmonar Primario 
 Corresponden 75% de todos los nódulos pulmonares 
malignos. 
 Las estirpes histológicas más frecuentes son el 
adenocarcinoma (primera causa), carcinoma 
epidermoide, carcinoma de células grandes y el 
carcinoma de células pequeñas. 
 Es importante llegar al diagnóstico de estos nódulos 
malignos este estadio tiene una supervivencia 
cercana al 80% si es resecado.
Metástasis
Tumor Carcinoide 
 Es una neoplasia de estirpe neuroendocrina que se origina 
de las células basales glandulares enterocromafines del 
sistema endocrino difuso (o APUD, de amine precursor 
uptake and decarboxylation system) de la mucosa 
bronquial. 
 Representa un 2% de todos los tumores pulmonares. En un 
90% de los casos se localizan en la región endobronquial y 
hasta en un 10% presentan afectación ganglionar. 
 Presenta una elevada tasa de resecabilidad y pronóstico 
mejor.
Infecciosas 
 Los granulomas infecciosos  80 % de los nódulos 
benignos 
 Micobacterias (Tuberculosas o No) son las causas más 
frecuentemente de granulomas que se presentan como un 
NPS. 
 Si bien no es patognomónico, clásicamente aparece como 
un NPS bien delimitada y totalmente calcificada. 
 Sin embargo, con mayor frecuencia, no son diagnosticadas 
hasta que la lesión se resecó como presunto cáncer
Histoplasmosis 
 Histoplasmosis hongo Histoplasma capsulatum. 
 Esporádica en nuestro medio debido a las desfavorables 
condiciones climáticas para su desarrollo 
 Incidencia ha ido en aumento en los últimos años debido al 
sostenido incremento de los viajes transoceánicos de la población 
general. 
 La infección en seres humanos se adquiere por la inhalación de un 
alto inóculo de esporasun período de incubación variable que va 
entre los 7 y los 21 días. 
 90% asintomáticos: Pesquisados en forma incidental 
 Nódulos pulmonares solitarios de tamaño variable muchas veces 
calcificados, que frecuentemente están asociados a la presencia de 
adenopatías hiliares calcificadas y calcificaciones esplénicas.
Neumonía Redonda 
 Es un subtipo raro de neumonía lobular debida a un defecto del desarrollo 
del tejido conectivo (poros de Köhn y canales de Lambert). 
 Mientras que en la infancia es una entidad bien conocida (afecta 
principalmente a los niños menores de 8 años), apenas se ha descrito en 
adultos. 
 Se presenta habitualmente como una lesión única, en forma de nódulo o 
masa, en el contexto de un cuadro indicativo de infección respiratoria. 
 Existen pocos casos en los que se haya comunicado su presentación en 
forma de lesiones nodulares múltiples o como un nódulo principal con varios 
satélites, lo que le confiere especial importancia, pues puede simular una 
afectación tumoral, más aún si existen antecedentes y factores de riesgo. 
 Aunque la etiología microbiana es muy variada, la mayoría de los casos, 
tanto en niños como en adultos, se atribuyen a Streptococcus pneumoniae.
Hamartoma 
 Neoplasia benigna que se origina en el tejido conectivo peribronquial , 
combinación de cartílago, tejido conectivo, grasa, músculo liso y epitelio 
respiratorio. 
 Presentándose como nódulo único o como varios nódulos solitarios que 
confluyen, formando masas de aspecto multilobulado , con un diámetro 
menor de 4 cm, aunque publicaciones reportan casos de mayor tamaño. 
 La apariencia característica de un hamartoma en una radiografía de tórax es 
un NPS con calcificación "palomitas de maíz", aunque este patrón se 
observa en menos del 10 % de los casos 
 20 % Centrales o endobronquiales producen síntomas por la obstrucción 
de las vías aéreas. 
 Poco frecuentes en comparación con los tumores malignos de pulmón
Enfrentamiento Diagnóstico
 Muchas veces son encontrados de forma sorpresiva 
por exámenes radiológicos rutinarios. 
 Antes de tomar una conducta definitiva: tener en 
cuenta primero estratificación pretest de malignidad 
para después proceder con las pruebas diagnósticas 
invasivas y decidir la conducta terapéutica definitiva
Estratificación pre test de 
malignidad
 Se realiza teniendo en cuenta aspectos clínico 
epidemiológicos y radiológicos. 
 Difieren entre los distintos estudios
Factores Clínicos 
Epidemiológicos
Riesgo Malignidad 
Edad: 
 Mayores de 50 años 65% 
 Menores de 50 años 33% 
 Poco frecuente Menores de 35 años 
Tabaco: 
 Es el factor clínico con mayor riesgo predictivo positivoMayor 
de 15 cigarrillos/día o de 20 paquetes/año. 
 Abandono del tabaco disminuye el riesgo a partir del 5to año sin 
fumar y llega a disminuir a 80-90% después de 15 años del 
abandono. 
 Siempre es mayor que en el no fumador.
Exposición a carcinogénicos: 
 Contacto con asbesto (incrementa el riesgo en 7-10 veces y tiene un factor 
sinérgico con el consumo de tabaco) 
 Radiaciones y a otras sustancias como sílice, arsénico, cadmio y cromo y la 
polución ambiental. 
Factores Intrínsecos: 
 EPOC 
 Fibrosis Intersticial 
 Neoplasia maligna previa aumenta la posibilidad de NPS metastásico en un 
50-70% (sobre todo de cabeza y cuello) 
Hemoptisis: 
 Historia de hemoptisis aumenta el riesgo de ser canceroso, sobre todo si 
esta es recidivante
Características Radiológicas:
 Las características morfológicas del nódulo, 
evidenciadas mediante Radiografía y/o TAC Tórax, 
ayudan en la estimación pre-test de malignidad. 
 TAC de Alta Resolución (TACAR) y la administración 
de contraste permiten analizar con mayor precisión 
dichos hallazgos. 
 Los criterios de estratificación radiológica, varían de 
un autor a otro.
CARACTERIZACIÓN DEL NPS
Tiempo de duplicación. 
Velocidad de crecimiento
 El tiempo de duplicación se emplea para hacer referencia a la velocidad 
de crecimiento y se define como el número de días requeridos para que 
un nódulo pulmonar duplique su volumen (1,25 veces el diámetro) 
 Pequeñas modificaciones del diámetro en un nódulo pulmonar 
equivalen a incrementos de volumen significativos 
 Ocasionalmente puede ocurrir disminución del tamaño de los nódulos 
pulmonares, por lo que una vez detectados, el control evolutivo de los 
mismos es importante 
 Las lesiones pulmonares malignas tienen tiempos de duplicación 
variables entre 20 y 400 días 
 La ausencia de crecimiento de un nódulo pulmonar en dos 
exploraciones con un intervalo de tiempo de dos años hace muy poco 
probable que se trate de una lesión maligna 
 Sin embargo, existen tumores anaplásicos muy agresivos de crecimiento 
rápido y tiempo de duplicación corto (metástasis de tumores 
testiculares, sarcomas, etc.), y lesiones malignas de crecimiento muy 
lento (coriocarcinoma, adenocarcinoma muy diferenciado y algunas 
metástasis).
 La TCMC es una técnica muy útil para medir y realizar 
seguimiento de forma exacta y reproducible: 
bidimensional (longitud y anchura) y volumétrica (3D) 
 Tamaño bidimensional difícil determinar crecimiento si los 
nódulos miden menos de 2 mm. 
 Medición volumétrica de pequeños nódulos pulmonares 
permite determinar de forma definitiva si existe 
crecimiento de los mismos, y como consecuencia, posibilita 
la detección de tumores de muy pequeño tamaño en 
estadios precoces.
Densidad 
Sólido o Subsólido ( No sólido - Semisólido) .
Sólidos 
 Son más comunes, típicamente densa y homogénea en las 
imágenes . 
- ≤ 8 mm (" nódulos subcentimétrico " ) poco probable que 
sea maligno, difíciles de biopsiar, no caracterizado en 
forma fiable mediante imagen funcional , debe ser seguido 
por la TC. 
- > 8 mm tienen mayor probabilidad de malignidad , se 
puede caracterizar de forma más fiable por imágenes 
funcionales , y son más propensos a ser diagnosticados con 
éxito por biopsia.
Subsólidas 
 Mayor probabilidad de ser malignos (20 a 60% ) 
 Nódulos Subsólidos (“vidrio esmerilado “) poca densidad 
en la proyección de imagen de tal manera que las 
estructuras parenquimatosas normales, incluyendo las vías 
respiratorias y los vasos , se pueden visualizar a través de 
ellos . 
 Deben ser evaluados además por la ausencia (No Sólido 
puro ) o presencia ( Semisólido) de un componente sólido . 
 En comparación con los nódulos sólidos , a menudo son 
menos susceptibles de imágenes funcionales y biopsia.
 La incidencia está aumentando , probablemente 
debido a la creciente incidencia de adenocarcinoma. 
 Histologías asociadas de vidrio esmerilado: 
- hiperplasia atípica adenomatosa ( AAH ) 
- adenocarcinoma in situ ( AIS ) 
- adenocarcinoma mínimamente invasiva ( MIA )
Tamaño
 En general, se considera que a mayor tamaño de la 
lesión mayor es la probabilidad de que se 
corresponda con una neoformación maligna. 
 La mayoría de los nódulos incidentales menores de 2 
cm son benignos mientras que los mayores (masas 
pulmonares) pueden considerarse a priori malignos 
 Sin embargo, ocurren excepciones.
 Nódulos <5 mm: <1 % 
 Nódulos 5 a 9 mm: 2 a 6 % 
 Nódulos 8 a 20 mm: 18 % 
 Nódulos >20 mm: >50 %
Contornos
Calcificaciones
 Benignidad : calcificación única y central (nido central 
denso), concéntrica, laminada y calcificación distribuida en 
grumos por toda la lesión 
 La calcificación en «palomitas de maíz» es diagnóstica de 
hamartoma pulmonar, se da en un tercio de estas lesiones 
y está causada por la calcificación del componente 
cartilaginoso de la lesión 
 Malignidad : Adenocarcinoma puede presentar 
calcificación excéntrica en casos en los que el tumor 
englobe en su crecimiento un granuloma calcificado 
preexistente (calcificación englobada)
Grasas
 Tejido graso en el interior de un nódulo pulmonar 
signo sugestivo de Hamartoma. 
 Algunas metástasis secundarias a liposarcoma o 
carcinoma de células renales también pueden 
contener grasa.
Cavitación:
 No es un criterio que indique benignidad o malignidad 
por sí mismo. 
 Neoplasias, Procesos isquémicos e inflamatorios 
 Grosor de la pared : 
- Benignidad: menor o igual a 4 mm 
- Malignidad: igual o superior a 16 mm y el 
revestimiento interno irregular o nodular
Broncograma Aereo
 Puede considerarse como característica diagnóstica 
de un proceso inflamatorio organizado. 
 No obstante, existen neoplasias como el linfoma o el 
adenocarcinoma que pueden manifestar 
broncograma aéreo, por lo que este signo no es 
determinante para diferenciar neoplasias de 
neumonías en fase de organización. 
 La aparición de broncograma aéreo en un nódulo 
pulmonar solitario es sugestiva de malignidad
Vascularización:
 Se considera que una diferencia en la densidad 
superior a 20 UH (hipervascular) es sugestiva de 
malignidad, aunque únicamente un 58% de estos 
nódulos serán realmente malignos 
 Un incremento inferior a 15 UH predice benignidad.
Criterios que definen un NPS 
como benigno
 Calcificación densa difusa. 
 Vasos que convergen hacia el nódulo (malformación 
arteriovenosa) o hacia la pleura con el signo de cola 
de cometa (atelectasia redonda). 
 Criterios diagnósticos de hamartoma (forma 
redondeada, contornos lisos regulares, contenido 
graso, con/sin calcificación en palomitas de maíz). 
 Calcificación típicamente benigna.
NPS como altamente 
sospechoso de malignidad:
 Densidad en vidrio esmerilado mayor o igual a 10 mm 
de diámetro. 
 Nódulos semisólidos. 
 Nódulo sólido mayor o igual a 20 mm de diámetro. 
 Nódulo sólido con contornos espiculados. 
 Nódulo sólido que contiene broncograma aéreo o 
pseudocavitación. 
 Nódulo sólido que contiene calcificaciones 
excéntricas o difusas
NPS Indeterminado:
 Densidad en vidrio esmerilado que mide menos de 10 
mm de diámetro 
 Nódulo sólido menor de 20 mm de diámetro y 
contornos no espiculados; sin broncograma aéreo o 
cavitación; sin calcificación típicamente maligna; sin 
grasa en su interior o calcificación típicamente 
benigna
Broncofibroscopía:
 Su uso es controversial. 
 La rentabilidad en lesiones periféricas menores de 2 
cm oscila entre 10-50% 
 Depende de las características del nódulo, formas 
para abordar la lesión y de la habilidad pudiéndose 
aumentar el rendimiento al ser guiado por 
fluoroscopia y TAC
PAAF
 Ha presentado un avance muy importante en el 
diagnóstico del NPS y su utilidad es sustancialmente mayor 
que la fibrobroncoscopia. 
 Puede realizarse bajo control fluoroscópico o 
ultrasonográfico, TAC 
 TAC alta S. (86%) y E. (98,8%) en el diagnóstico de 
malignidad, (VPP) 98,6% y (VPN) 96,6%, aunque para los 
NPS de entre 5 y 7mm, la sensibilidad desciende al 50% . 
 Su principal complicación es el neumotórax (25-30% ) 
 Otra posible complicación es la hemoptisis
Tomografía por emisión de 
positrones (PET):
 Es una técnica de imagen no invasiva que utiliza 
isótopos emisores de positrones unidos a 
compuestos metabólicos. 
 Sensibilidad de malignidad entre 80 y 100% , la 
Especificidad es más variable,cuando se combinan 
PET y TAC (PET-CT) la certeza diagnóstica alcanza el 
96%.
Procedimientos quirúrgicos:
 La cirugía de resección es el “gold standard” en el diagnóstico de 
un NPS y además puede ser terapéutica. 
 Los diferentes procedimientos quirúrgicos que permiten la 
obtención de una muestra son la Toracoscopia Videoasistida 
(VATS) y la Toracotomía, pudiéndose utilizar solas o en 
combinación. 
 La VATS es una técnica menos invasiva, con menos 
complicaciones postoperatorias y menor estancia hospitalaria. 
Suele realizarse si el NPS está localizado en el tercio externo del 
pulmón, es mínimamente invasiva y tiene una Sensibilidad y 
Especificidad cercanas al 100% y una mortalidad en torno al 1%. 
 La toracotomía diagnóstica suele realizarse cuando el nódulo no 
es accesible mediante VATS, broncoscopía o PAAF
Conclusiones: 
 NPS el diagnóstico se determina por biopsia pulmonar, sin 
embargo es un procedimiento invasivo y de riesgo potencial. 
 El seguimiento con estudios radiológicos periódicos evita la 
cirugía de los nódulos benignos, pero puede retrasar la curación 
de los malignos. 
 El manejo actual del nódulo pulmonar solitario depende de la 
estratificación pre-test de malignidad mediante factores clínicos, 
epidemiológicos y radiológicos que permiten su clasificación 
como alto riesgo de malignidad, bajo riesgo de malignidad y 
riesgo intermedio. 
 La cirugía continúa siendo el “gold standard” para el diagnóstico 
y tratamiento definitivo de los nódulos pulmonares malignos
Bibliografía 
 Evaluation of the solitary pulmonary nodule: A practical approach Edward Nicholas, MD, Samue 
Braff, MD, and Jeffrey S. Klein, MD 
www.tecmed.cl/pdf/applied_radiology_dic2011.pdf 
 Nódulo Pulmonar Solitario: Enfoque, Diagnóstico y tratamiento; Montes, Ojeda, Segovia, 
Henao, abril 2013 
 Hamartoma condromixoide de pulmón Jairo Bascetta, Luis Alemán, Ingrid Marcano, Karelia 
Franceschi, Ramón Hurtado 
 Neumonía redonda: una causa poco habitual de nódulos pulmonares múltiples Miguel A. Núñez 
Viejo, Ana Fernández Montesab, David Iturbe Fernándeza 
 Nódulo Pulmonar Solitario Desafío Diagnóstico y Terapeutico Mauricio Gabrielli N1, Sebastian 
Muñoz G2, Stephania Passalacqua H2, Gustavo Martinez R2, Katherinne Plasencio S2, Paulina 
Troncoso G3, Roberto Carrasco A4, Roberto OettingerW 
 Nódulos pulmonares solitarios: detección, caracterización y guías para su diagnóstico y 
tratamiento* Solitary Pulmonary Nodules: Detection, Characterization, and Guidance for 
Further DiagnosticWorkup and Treatment Y J Jeong a, CA Yi a, KS Lee 
 Computed tomographic and positron emission tomographic scanning of pulmonary nodules 
Uptodate 
 Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule UptoDate
 Histoplasmosis pulmonar: presentación de un caso Pulmonary histoplasmosis: a case report 
Manuela Pérez M.*, Patricia Bitar H., J. Antonio Valenzuela D.y Patricio Rodríguez D 
 Detección y caracterización del nódulo pulmonar por tomografía computarizada multicorte 
Detection and characterization of pulmonary nodules using multislice computed tomography G 
Bastarrika a, D Cano a, C Hernández a, A Alonso-Burgos a, I González a, A Villanueva a, I Vivas a, J 
Zulueta 
 Detección y caracterización del nódulo pulmonar por tomografía computarizada multicorte 
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Iglesiasa, J Beldaa, X Baldób, JM Gimferrera, M Catalána, M Rubioa, M Serra 
 Diagnóstico Diferencial en Medicina Interna, Javier Laso 
 A Practical Algorithmic Approach to the Diagnosis and Management of Solitary Pulmonary Nodules 
Part 1: Radiologic Characteristics and Imaging Modalities Vishal K. Patel , MBBS ; Sagar K. Naik , 
MBBS ; David P. Naidich , MD , FCCP ; William D. Travis , MD , FCCP ; Jeremy A. Weingarten , MD , 
FCCP ; Richard Lazzaro , MD ; David D. Gutterman , MD , FCCP ; Catherine Wentowski , MD ; Horiana 
B. Grosu , MD ; and Suhail Raoof , MBBS , FCCP

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Nodulo pulmonar solitario NPS

  • 1. Nódulo Pulmonar Solitario C. Daniel Agüero V. Becado Medicina Interna Marzo 2014
  • 2. Definición:  El nódulo pulmonar solitario (NPS ) se define como una opacidad radiológica menor o igual a 3 cm de diámetro, con al menos dos tercios de sus márgenes rodeados por parénquima pulmonar .  Implícita en esta definición es la exclusión de ganglios linfáticos , atelectasia y neumonía postobstructiva.
  • 3. Epidemiología  Anormalidad común en el estudio radiológico del tórax.  Se estima que unos 150.000 nódulos se identifican cada año.  0.09% - 7% de Radiografías de Tórax  Estudio de paciente con Riesgo de Ca TAC Tórax NPS 8%-51%  Alrededor del 50%  Malignos (75% Primarios)  Benignos 50% origen Infeccioso
  • 6.
  • 7.
  • 8. Cáncer Pulmonar Primario  Corresponden 75% de todos los nódulos pulmonares malignos.  Las estirpes histológicas más frecuentes son el adenocarcinoma (primera causa), carcinoma epidermoide, carcinoma de células grandes y el carcinoma de células pequeñas.  Es importante llegar al diagnóstico de estos nódulos malignos este estadio tiene una supervivencia cercana al 80% si es resecado.
  • 9.
  • 11.
  • 12. Tumor Carcinoide  Es una neoplasia de estirpe neuroendocrina que se origina de las células basales glandulares enterocromafines del sistema endocrino difuso (o APUD, de amine precursor uptake and decarboxylation system) de la mucosa bronquial.  Representa un 2% de todos los tumores pulmonares. En un 90% de los casos se localizan en la región endobronquial y hasta en un 10% presentan afectación ganglionar.  Presenta una elevada tasa de resecabilidad y pronóstico mejor.
  • 13. Infecciosas  Los granulomas infecciosos  80 % de los nódulos benignos  Micobacterias (Tuberculosas o No) son las causas más frecuentemente de granulomas que se presentan como un NPS.  Si bien no es patognomónico, clásicamente aparece como un NPS bien delimitada y totalmente calcificada.  Sin embargo, con mayor frecuencia, no son diagnosticadas hasta que la lesión se resecó como presunto cáncer
  • 14. Histoplasmosis  Histoplasmosis hongo Histoplasma capsulatum.  Esporádica en nuestro medio debido a las desfavorables condiciones climáticas para su desarrollo  Incidencia ha ido en aumento en los últimos años debido al sostenido incremento de los viajes transoceánicos de la población general.  La infección en seres humanos se adquiere por la inhalación de un alto inóculo de esporasun período de incubación variable que va entre los 7 y los 21 días.  90% asintomáticos: Pesquisados en forma incidental  Nódulos pulmonares solitarios de tamaño variable muchas veces calcificados, que frecuentemente están asociados a la presencia de adenopatías hiliares calcificadas y calcificaciones esplénicas.
  • 15.
  • 16. Neumonía Redonda  Es un subtipo raro de neumonía lobular debida a un defecto del desarrollo del tejido conectivo (poros de Köhn y canales de Lambert).  Mientras que en la infancia es una entidad bien conocida (afecta principalmente a los niños menores de 8 años), apenas se ha descrito en adultos.  Se presenta habitualmente como una lesión única, en forma de nódulo o masa, en el contexto de un cuadro indicativo de infección respiratoria.  Existen pocos casos en los que se haya comunicado su presentación en forma de lesiones nodulares múltiples o como un nódulo principal con varios satélites, lo que le confiere especial importancia, pues puede simular una afectación tumoral, más aún si existen antecedentes y factores de riesgo.  Aunque la etiología microbiana es muy variada, la mayoría de los casos, tanto en niños como en adultos, se atribuyen a Streptococcus pneumoniae.
  • 17.
  • 18. Hamartoma  Neoplasia benigna que se origina en el tejido conectivo peribronquial , combinación de cartílago, tejido conectivo, grasa, músculo liso y epitelio respiratorio.  Presentándose como nódulo único o como varios nódulos solitarios que confluyen, formando masas de aspecto multilobulado , con un diámetro menor de 4 cm, aunque publicaciones reportan casos de mayor tamaño.  La apariencia característica de un hamartoma en una radiografía de tórax es un NPS con calcificación "palomitas de maíz", aunque este patrón se observa en menos del 10 % de los casos  20 % Centrales o endobronquiales producen síntomas por la obstrucción de las vías aéreas.  Poco frecuentes en comparación con los tumores malignos de pulmón
  • 19.
  • 21.  Muchas veces son encontrados de forma sorpresiva por exámenes radiológicos rutinarios.  Antes de tomar una conducta definitiva: tener en cuenta primero estratificación pretest de malignidad para después proceder con las pruebas diagnósticas invasivas y decidir la conducta terapéutica definitiva
  • 22. Estratificación pre test de malignidad
  • 23.  Se realiza teniendo en cuenta aspectos clínico epidemiológicos y radiológicos.  Difieren entre los distintos estudios
  • 25. Riesgo Malignidad Edad:  Mayores de 50 años 65%  Menores de 50 años 33%  Poco frecuente Menores de 35 años Tabaco:  Es el factor clínico con mayor riesgo predictivo positivoMayor de 15 cigarrillos/día o de 20 paquetes/año.  Abandono del tabaco disminuye el riesgo a partir del 5to año sin fumar y llega a disminuir a 80-90% después de 15 años del abandono.  Siempre es mayor que en el no fumador.
  • 26. Exposición a carcinogénicos:  Contacto con asbesto (incrementa el riesgo en 7-10 veces y tiene un factor sinérgico con el consumo de tabaco)  Radiaciones y a otras sustancias como sílice, arsénico, cadmio y cromo y la polución ambiental. Factores Intrínsecos:  EPOC  Fibrosis Intersticial  Neoplasia maligna previa aumenta la posibilidad de NPS metastásico en un 50-70% (sobre todo de cabeza y cuello) Hemoptisis:  Historia de hemoptisis aumenta el riesgo de ser canceroso, sobre todo si esta es recidivante
  • 28.  Las características morfológicas del nódulo, evidenciadas mediante Radiografía y/o TAC Tórax, ayudan en la estimación pre-test de malignidad.  TAC de Alta Resolución (TACAR) y la administración de contraste permiten analizar con mayor precisión dichos hallazgos.  Los criterios de estratificación radiológica, varían de un autor a otro.
  • 30. Tiempo de duplicación. Velocidad de crecimiento
  • 31.  El tiempo de duplicación se emplea para hacer referencia a la velocidad de crecimiento y se define como el número de días requeridos para que un nódulo pulmonar duplique su volumen (1,25 veces el diámetro)  Pequeñas modificaciones del diámetro en un nódulo pulmonar equivalen a incrementos de volumen significativos  Ocasionalmente puede ocurrir disminución del tamaño de los nódulos pulmonares, por lo que una vez detectados, el control evolutivo de los mismos es importante  Las lesiones pulmonares malignas tienen tiempos de duplicación variables entre 20 y 400 días  La ausencia de crecimiento de un nódulo pulmonar en dos exploraciones con un intervalo de tiempo de dos años hace muy poco probable que se trate de una lesión maligna  Sin embargo, existen tumores anaplásicos muy agresivos de crecimiento rápido y tiempo de duplicación corto (metástasis de tumores testiculares, sarcomas, etc.), y lesiones malignas de crecimiento muy lento (coriocarcinoma, adenocarcinoma muy diferenciado y algunas metástasis).
  • 32.  La TCMC es una técnica muy útil para medir y realizar seguimiento de forma exacta y reproducible: bidimensional (longitud y anchura) y volumétrica (3D)  Tamaño bidimensional difícil determinar crecimiento si los nódulos miden menos de 2 mm.  Medición volumétrica de pequeños nódulos pulmonares permite determinar de forma definitiva si existe crecimiento de los mismos, y como consecuencia, posibilita la detección de tumores de muy pequeño tamaño en estadios precoces.
  • 33.
  • 34. Densidad Sólido o Subsólido ( No sólido - Semisólido) .
  • 35. Sólidos  Son más comunes, típicamente densa y homogénea en las imágenes . - ≤ 8 mm (" nódulos subcentimétrico " ) poco probable que sea maligno, difíciles de biopsiar, no caracterizado en forma fiable mediante imagen funcional , debe ser seguido por la TC. - > 8 mm tienen mayor probabilidad de malignidad , se puede caracterizar de forma más fiable por imágenes funcionales , y son más propensos a ser diagnosticados con éxito por biopsia.
  • 36. Subsólidas  Mayor probabilidad de ser malignos (20 a 60% )  Nódulos Subsólidos (“vidrio esmerilado “) poca densidad en la proyección de imagen de tal manera que las estructuras parenquimatosas normales, incluyendo las vías respiratorias y los vasos , se pueden visualizar a través de ellos .  Deben ser evaluados además por la ausencia (No Sólido puro ) o presencia ( Semisólido) de un componente sólido .  En comparación con los nódulos sólidos , a menudo son menos susceptibles de imágenes funcionales y biopsia.
  • 37.  La incidencia está aumentando , probablemente debido a la creciente incidencia de adenocarcinoma.  Histologías asociadas de vidrio esmerilado: - hiperplasia atípica adenomatosa ( AAH ) - adenocarcinoma in situ ( AIS ) - adenocarcinoma mínimamente invasiva ( MIA )
  • 39.  En general, se considera que a mayor tamaño de la lesión mayor es la probabilidad de que se corresponda con una neoformación maligna.  La mayoría de los nódulos incidentales menores de 2 cm son benignos mientras que los mayores (masas pulmonares) pueden considerarse a priori malignos  Sin embargo, ocurren excepciones.
  • 40.  Nódulos <5 mm: <1 %  Nódulos 5 a 9 mm: 2 a 6 %  Nódulos 8 a 20 mm: 18 %  Nódulos >20 mm: >50 %
  • 42.
  • 43.
  • 44.
  • 46.  Benignidad : calcificación única y central (nido central denso), concéntrica, laminada y calcificación distribuida en grumos por toda la lesión  La calcificación en «palomitas de maíz» es diagnóstica de hamartoma pulmonar, se da en un tercio de estas lesiones y está causada por la calcificación del componente cartilaginoso de la lesión  Malignidad : Adenocarcinoma puede presentar calcificación excéntrica en casos en los que el tumor englobe en su crecimiento un granuloma calcificado preexistente (calcificación englobada)
  • 47.
  • 48.
  • 50.  Tejido graso en el interior de un nódulo pulmonar signo sugestivo de Hamartoma.  Algunas metástasis secundarias a liposarcoma o carcinoma de células renales también pueden contener grasa.
  • 51.
  • 53.  No es un criterio que indique benignidad o malignidad por sí mismo.  Neoplasias, Procesos isquémicos e inflamatorios  Grosor de la pared : - Benignidad: menor o igual a 4 mm - Malignidad: igual o superior a 16 mm y el revestimiento interno irregular o nodular
  • 55.  Puede considerarse como característica diagnóstica de un proceso inflamatorio organizado.  No obstante, existen neoplasias como el linfoma o el adenocarcinoma que pueden manifestar broncograma aéreo, por lo que este signo no es determinante para diferenciar neoplasias de neumonías en fase de organización.  La aparición de broncograma aéreo en un nódulo pulmonar solitario es sugestiva de malignidad
  • 57.  Se considera que una diferencia en la densidad superior a 20 UH (hipervascular) es sugestiva de malignidad, aunque únicamente un 58% de estos nódulos serán realmente malignos  Un incremento inferior a 15 UH predice benignidad.
  • 58. Criterios que definen un NPS como benigno
  • 59.  Calcificación densa difusa.  Vasos que convergen hacia el nódulo (malformación arteriovenosa) o hacia la pleura con el signo de cola de cometa (atelectasia redonda).  Criterios diagnósticos de hamartoma (forma redondeada, contornos lisos regulares, contenido graso, con/sin calcificación en palomitas de maíz).  Calcificación típicamente benigna.
  • 60. NPS como altamente sospechoso de malignidad:
  • 61.  Densidad en vidrio esmerilado mayor o igual a 10 mm de diámetro.  Nódulos semisólidos.  Nódulo sólido mayor o igual a 20 mm de diámetro.  Nódulo sólido con contornos espiculados.  Nódulo sólido que contiene broncograma aéreo o pseudocavitación.  Nódulo sólido que contiene calcificaciones excéntricas o difusas
  • 63.  Densidad en vidrio esmerilado que mide menos de 10 mm de diámetro  Nódulo sólido menor de 20 mm de diámetro y contornos no espiculados; sin broncograma aéreo o cavitación; sin calcificación típicamente maligna; sin grasa en su interior o calcificación típicamente benigna
  • 65.  Su uso es controversial.  La rentabilidad en lesiones periféricas menores de 2 cm oscila entre 10-50%  Depende de las características del nódulo, formas para abordar la lesión y de la habilidad pudiéndose aumentar el rendimiento al ser guiado por fluoroscopia y TAC
  • 66. PAAF
  • 67.  Ha presentado un avance muy importante en el diagnóstico del NPS y su utilidad es sustancialmente mayor que la fibrobroncoscopia.  Puede realizarse bajo control fluoroscópico o ultrasonográfico, TAC  TAC alta S. (86%) y E. (98,8%) en el diagnóstico de malignidad, (VPP) 98,6% y (VPN) 96,6%, aunque para los NPS de entre 5 y 7mm, la sensibilidad desciende al 50% .  Su principal complicación es el neumotórax (25-30% )  Otra posible complicación es la hemoptisis
  • 68. Tomografía por emisión de positrones (PET):
  • 69.  Es una técnica de imagen no invasiva que utiliza isótopos emisores de positrones unidos a compuestos metabólicos.  Sensibilidad de malignidad entre 80 y 100% , la Especificidad es más variable,cuando se combinan PET y TAC (PET-CT) la certeza diagnóstica alcanza el 96%.
  • 70.
  • 72.  La cirugía de resección es el “gold standard” en el diagnóstico de un NPS y además puede ser terapéutica.  Los diferentes procedimientos quirúrgicos que permiten la obtención de una muestra son la Toracoscopia Videoasistida (VATS) y la Toracotomía, pudiéndose utilizar solas o en combinación.  La VATS es una técnica menos invasiva, con menos complicaciones postoperatorias y menor estancia hospitalaria. Suele realizarse si el NPS está localizado en el tercio externo del pulmón, es mínimamente invasiva y tiene una Sensibilidad y Especificidad cercanas al 100% y una mortalidad en torno al 1%.  La toracotomía diagnóstica suele realizarse cuando el nódulo no es accesible mediante VATS, broncoscopía o PAAF
  • 73.
  • 74.
  • 75.
  • 76. Conclusiones:  NPS el diagnóstico se determina por biopsia pulmonar, sin embargo es un procedimiento invasivo y de riesgo potencial.  El seguimiento con estudios radiológicos periódicos evita la cirugía de los nódulos benignos, pero puede retrasar la curación de los malignos.  El manejo actual del nódulo pulmonar solitario depende de la estratificación pre-test de malignidad mediante factores clínicos, epidemiológicos y radiológicos que permiten su clasificación como alto riesgo de malignidad, bajo riesgo de malignidad y riesgo intermedio.  La cirugía continúa siendo el “gold standard” para el diagnóstico y tratamiento definitivo de los nódulos pulmonares malignos
  • 77. Bibliografía  Evaluation of the solitary pulmonary nodule: A practical approach Edward Nicholas, MD, Samue Braff, MD, and Jeffrey S. Klein, MD www.tecmed.cl/pdf/applied_radiology_dic2011.pdf  Nódulo Pulmonar Solitario: Enfoque, Diagnóstico y tratamiento; Montes, Ojeda, Segovia, Henao, abril 2013  Hamartoma condromixoide de pulmón Jairo Bascetta, Luis Alemán, Ingrid Marcano, Karelia Franceschi, Ramón Hurtado  Neumonía redonda: una causa poco habitual de nódulos pulmonares múltiples Miguel A. Núñez Viejo, Ana Fernández Montesab, David Iturbe Fernándeza  Nódulo Pulmonar Solitario Desafío Diagnóstico y Terapeutico Mauricio Gabrielli N1, Sebastian Muñoz G2, Stephania Passalacqua H2, Gustavo Martinez R2, Katherinne Plasencio S2, Paulina Troncoso G3, Roberto Carrasco A4, Roberto OettingerW  Nódulos pulmonares solitarios: detección, caracterización y guías para su diagnóstico y tratamiento* Solitary Pulmonary Nodules: Detection, Characterization, and Guidance for Further DiagnosticWorkup and Treatment Y J Jeong a, CA Yi a, KS Lee  Computed tomographic and positron emission tomographic scanning of pulmonary nodules Uptodate  Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule UptoDate
  • 78.  Histoplasmosis pulmonar: presentación de un caso Pulmonary histoplasmosis: a case report Manuela Pérez M.*, Patricia Bitar H., J. Antonio Valenzuela D.y Patricio Rodríguez D  Detección y caracterización del nódulo pulmonar por tomografía computarizada multicorte Detection and characterization of pulmonary nodules using multislice computed tomography G Bastarrika a, D Cano a, C Hernández a, A Alonso-Burgos a, I González a, A Villanueva a, I Vivas a, J Zulueta  Detección y caracterización del nódulo pulmonar por tomografía computarizada multicorte  Detection and characterization of pulmonary nodules using multislice computed tomography G Bastarrika a, D Cano a, C Hernández a, A Alonso-Burgos a, I González a, A Villanueva a, I Vivas a, J Zulueta, NEJM  Tumor carcinoide bronquial. Análisis retrospectivo de 62 casos tratados quirúrgicamente M Iglesiasa, J Beldaa, X Baldób, JM Gimferrera, M Catalána, M Rubioa, M Serra  Diagnóstico Diferencial en Medicina Interna, Javier Laso  A Practical Algorithmic Approach to the Diagnosis and Management of Solitary Pulmonary Nodules Part 1: Radiologic Characteristics and Imaging Modalities Vishal K. Patel , MBBS ; Sagar K. Naik , MBBS ; David P. Naidich , MD , FCCP ; William D. Travis , MD , FCCP ; Jeremy A. Weingarten , MD , FCCP ; Richard Lazzaro , MD ; David D. Gutterman , MD , FCCP ; Catherine Wentowski , MD ; Horiana B. Grosu , MD ; and Suhail Raoof , MBBS , FCCP