El documento describe los diferentes métodos para descontinuar la ventilación mecánica en pacientes. Incluye definiciones de destete sencillo, difícil y prolongado. Explica las pruebas de ventilación espontánea y los criterios de fracaso. También cubre técnicas como presión de soporte, SIMV y protocolos para una desconexión segura y rápida que evite complicaciones y readmisiones.
1. DESTETE DE VM
Dr. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Agosto 2015
2. DISCONTINUACION DE LA
VENTILACION MECANICA
• DEFINICION:
– Proceso de interrupción de manera abrupta o gradual del
soporte mecánico ventilatorio, seguida de la instauración
de una ventilación espontánea eficaz y muy
frecuentemente de la extubación.
3. • Destete Sencillo:
-Paciente Tolera primera Prueba de Ventilación Espontánea (PVE ) y
es extubado con éxito
• Destete Difícil
-Paciente Falla al tolerar PVE. El destete exitoso requiere hasta tres
PVE o hasta 7 días a partir de la primera PVE.
• Destete Prolongado
-Paciente Falla al menos tres PVE o tarda más de 7 días después de
la primera PVE.
Epstein SK. Curr Opin Crit Care 2009; 15: 36-43.
4. Generalidades
• El 75% de los pacientes con Ventilación Mecánica
Asistida son desconectados en procesos simples.
• 20% Fracaso en 1er Intento de destete en VM > 24 Hrs
• 10-20% ameritan protocolos de discontinuación 24-72
hrs
• 5-10% Requerirán retiro gradual por más tiempo
• 1% Dependencia Crónica de la Ventilación Mecánica
– 40% del Tiempo que los pacientes se encuentran con VM se
usa en proceso de destete.
– El Fallo en la Extubación se asocia a un aumento de la
morbimortalidad.
PORCENTAJE DE REINTUBACION 3-20%
7. TECNICAS USADAS PARA DISCONTINUACION DE
LA VENTILACION MECÁNICA
PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA
VENTILACION CON PRESION SOPORTE (PSV)
VENTILACION MANDATORIA SINCRONIZADA INTERMITENTE
(SIMV)
SIMV + PSV
NUEVOS MODOS VENTILATORIOS
8. PRUEBA DE VENTILACION
ESPONTANEA
• Simula las condiciones del paciente cuando este
ventilando sin tubo endotraqueal.
• Permite estimar clinicamente si será capaz de tolerar
los cambios que induce la pérdida de la presión
positiva en la función cardiopulmonar
1. TUBO T
2. CPAP 5 cmH2O
3. PS 7 cmH2O
• Si no se efectuará la PVE un 31% fracasaría en la
desconexión
• La PVE reduce ese Porcentaje a 13%
EQUIVALENTES
9. Probabilidad de Éxito
• Antes de la PVE se
puede evaluar la
capacidad del paciente
para llevarla a cabo con
éxito
– Medición de la Fuerza
Muscular Respiratoria
– Evaluación de la Carga
Inspiratoria
(requirimientos
Ventilatorios y trabajo
Respiratorio)
10. ÍNDICES PREDICTIVOS
• Volumen Espirado:
– Ventilometro de Wright: permite determinar el volumen minuto (Ve)
– Volumen Minuto proporciona estimación demanda ventilatoria
– Valores de Ve ≤ 12 L/min Éxito en Desconexión
• Presión Inspiratoria Máxima: (Pimáx)
– Evalua Fuerza Muscular Respiratoria
– Con o Sin Colaboración Paciente
– Con Ocluir Vía Aerea antes del esfuerzo inspiratorio máximo
voluntario del paciente
– Sin Mantener Ocluida Vía Aerea durante 25 seg.
– En ambos Casos se conecta un Manometro a una valvula Unidireccional
, Rama Inspiratoria se Sella con el dedo
– Pimax ≥ 30 cm H20 Éxito // Pimax < 20 cm H2O Fracaso
11. • Presión de Oclusión (P O,1):
– Es la Presión observada en la Vía Aérea 100 milisegundos después del inicio de
un esfuerzo inspiratorio mientras se mantiene ocluida la Valvula Inspiratoria
del Ventilador
– Mide la actividad del centro respiratorio (demanda).
– Si presión < -7cm/H2O
• FR/VT (índice de respiración rápida superficial)
– Basado sujeto normal sometido a carga inspiratoria modifica Patron
Respiratorio Lento; Profundo a Rápido y Superficial (Patrón de Fracaso a
PVE)
– VT(Vol. Cte) promedio durante la Respiración Espontánea se obtiene de medir
el Ve y FR con Espirometro de Wrigt se expresa en relacion FR/VT
– FR/VT < 80 Éxito // > 105 Fracaso
12. PRUEBA DE VENTILACION
ESPONTANEA
TUBO EN T VENTILADOR
El paciente debe estar consciente del
procedimiento
Presión Soporte: 7 cmH2O
Posición semisentado ( Favorecer Motilidad
Óptima del Diafragma)
CPAP. 5 cm H2O
Conectar a Circuito de Tbo en T
•Corrugado-Fuentte de Oxígeno-
Humidifcador-Intercalado Tubo en T.
•Fujo de 6-8 L/minuto
FiO2: 0.4 – 0.5
•Duración Suficiente de la Prueba:
•30 Minutos
•No Prolongar más allá de 120 min
Duración Suficiente de la Prueba:
•30 Minutos
(Estaban et al, Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:459)
(Esteban et al, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:512)
13. PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA
CRITERIOS DE FRACASO
INADECUADO
INTERCAMBIO GASEOSO
•SaO2 < 85-90%
•PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 ≥ 0.5
•PaCO2 ≥ 50 mmHg o incremento > 10 mmHg
•Ph < 7.32
INESTABILIDAD
VENTILATORIA Y PATRON
RESPIRATORIO
•Fr ≥ 30-35 x min ò incremento ≥ 50%
INESTABILIDAD
HEMODINAMICA
•Fc > 120-140 latidos x minuto o incremento ≥ 20%
•PAS >180 ò < 90 mm Hg
•Necesidad de Vasopresores
•Arritmias Cardiacas
CAMBIOS EN EL ESTADO
MENTAL
•Somnolencia
•Coma
•Agitación
•Ansiedad
SIGNOS DE AUMENTO DEL
TRABAJO RESPIRATORIO
•Disnea
•Aleteo Nasal
•Respiraciòn Paradòjica
•Uso de Músculos Accesorios
•Diaforesis
14.
15. FRACASO PVE:
TECNICAS SUSTITUCION PARCIAL
• Se usa en los pacientes que no toleran la interrupción de la
Ventilación Mecánica y necesitan Deteste progresivo
durante un tiempo ± prolongado.
– Soporte Mecánico Intermitente: - V. Controlada/T.T
- S I M V
– Soporte Mecánico en Todos los Ciclos: - P S
- S I M V + PS
16. VENTILACION CONTROLADA- TUBO EN T
• Alterna la respiración asistida con periodos de respiración
espontánea
• Los periodos de respiración espontánea se van alargando.
• Iniciar con 5-10’ de pausa
• No más de 1 hora de conexión
• Permitir el descanso nocturno
• Extubación cuando tolere 2 horas de pausa (en patología
crónica, hasta 24 h)
17. VENTILACION CONTROLADA- TUBO EN T
VENTAJAS DESVENTAJAS
• Permite alternancia de
periodos de
esfuerzo/reposo
• Sistema de baja resistencia
al flujo de gas
• Valora la independencia
del paciente de la VM
• Vigilancia estricta
• Mayor dedicación de tiempo
• Transición brusca a respiración
espontánea
18. VENTILACION CON PRESION SOPORTE
• El paciente respira espontáneamente y
con cada esfuerzo inspiratorio (caída
de presión) el ventilador aporta una
presión positiva (prefijada).
• PS se mantiene hasta detectar el final
del esfuerzo inspiratorio (caída del
flujo inspiratorio).
• Disminución Gradual de los niveles de
PS (horas o días) hasta el nivel mínimo
de 5-8 cmH2O
• Cuando el paciente es capaz de de
mantener un adecuado patrón
ventilatorio e intercambio gaseoso con
este nivel, se puede discontinuar la
ventilación Mecánica.
• PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25
19. VENTILACION CON PRESION SOPORTE
VENTAJAS DESVENTAJAS
• Transición gradual
• Mayor confort del paciente
• Disminución del trabajo
respiratorio
• Nivel incierto de ventilación si
el paciente disminuye la
capacidad para ventilar o tiene
un patrón irregular.
20. S I M V
• Combina la v. espontánea (vol. variable) con la v. asistida
(vol. fijo)
• La transición es progresiva disminuyendo gradualmente la
frecuencia del ventilador
• Frecuencia ideal de inicio: aquella que permite una
adecuada pCO2 (2 ciclos menos que en CMV)
• Disminuir la frecuencia según tolerancia 1-3 ciclos (cada
30’ o 2 veces al día)
• Cuando FR < 4 ciclos pasar a resp. espontánea
21. S I M V
VENTAJAS DESVENTAJAS
• Monitorización
• Mayor control
• Transición gradual
• Mejor tolerancia hemodinámica
• Riesgo de hipoventilación
• Aumento del trabajo
respiratorio
22. S I M V + PRESION SOPORTE
• Combina las ventajas de los
dos métodos y evita el
aumento del trabajo
respiratorio de la SIMV
• El destete consistirá en ir
disminuyendo la frecuencia
de los ciclos mandatorios de
SIMV y después el soporte
ventilatorio.
• Permite la respiración
espontánea apoyada con PS
disminuyendo el trabajo
respiratorio y garantiza una
ventilación mínima minuto
23. C P A P
• Técnica comparable al tubo en T.
• El paciente respira espontáneamente pero a una Presión por
encima de la atmosférica y que viene determinada por el nivel de
PEEP
• Ventajas: - Útil en pacientes con CRF reducida
- Mejora la distensibilidad pulmonar y
disminuye el trabajo respiratorio
- Previene o limita la aparición de atelectasias.
- Útil en pacientes con PEEP intrínseca
- El paciente permanece monitorizado
• Inconvenientes: - PEEP aumenta las resistencias
24. ANALISIS DE LAS DISTINTAS
MODALIDADES DE DESTETE
• Brochard et col. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during
weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994
– No se encontraron diferencias en la duración del destete entre T.T y SIMV, pero PS tuvo
menor duración comparado con otros métodos. ( 5,7 ± 3,7 vs 9,3 ± 8,2 )
• Esteban et col. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J
Med 1995
– El destete fue mejor con 1 vez al día y varias veces al día de T.T que con PS y SIMV. PS no
fue superior a SIMV.
Duración media: 5 días SIMV, 4 días PS y 3 días para T.T
• Butler et col. Is there a preferred technique for weaning for dificult-to-wean patient? Crit Care
Med1999
– Compara todas las técnicas y se concluye que ninguna técnica parece superior y que SIMV
supone un destete más prolongado
25. USO DE PROTOCOLOS EN LA DISCONTINUACION DE
LA VENTILACION MECANICA
• El desarrollo de un equipo
multidisciplinario donde
participen terapistas
respiratorios y enfermeras en la
toma de decisiones para el
inicio de discontinuación de la
ventilación mecánica:
1. DISMINUCION EN EL
TIEMPO DE DURACION DE
LA VENTILACION
MECANICA
2. NUMERO DE
COMPLICACIONES Y
REINTUBACION
3. COSTOS
Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:673–678Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:673–678
26. Fracaso Destete
• Necesidad de reinstauración de la VM antes
de 48 h de la extubación
• Suele ser multifactorial
• Causa más frecuente es el desequilibrio entre
la capacidad ventilatoria y la demanda
28. C O N C L U S I O N E S
• El requisito primordial para inicio del destete de la
ventilación mecánica debe ser la resolución o mejoría
evidente de la causa que motivó el apoyo mecánico
ventilatorio.
• El proceso de destete o weaning debe realizarse de
manera rápida y segura para evitar los efectos indeseables
de una VM prolongada y de la reintubación
• Los índices predictivos sólo tienen una utilidad limitada
en predecir el resultado del destete
• Una prueba de respiración espontánea de 120’ es igual
de eficaz si se mantiene sólo 30’
• La Modalidad SIMV es el menos efectivo de los métodos
de destete gradual
• La causa más frecuente de destete fallido es el
desequilibrio capacidades-demandas, pero hay que tener
en cuenta otras causas no poco frecuentes.
29. DESTETE DE VM
Dr. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Agosto 2015
Notas del editor
En la mayoría de los estudios, 2 horas.
Esteban et col. Am J Respir Crit Care Med 1999:
- Compara una prueba de respiración espontánea en T de 30’ frente una prueba de 120’.
- No observan diferencias en la tasa de reintubación aunque si una menor estancia en UCI en la primera.
Esteban et col. N Engl J Med 1995:
- Compara una prueba de T.T al día frente a varias pruebas al día.
- No se observaron diferencias.
No existen criterios precisos.
Criterios clínicos y gasometricos
Evaluación debe ser individual.
Criterios de Intolerancia:
- FR &gt; 35 resp/min
- SaO2 &lt; 90%
- Taquicardia &gt; 140 lpm
- TA sistólica &gt; 180 mmHg o &lt; 90 mmHg
- Agitación, diaforesis, ansiedad, o signos de aumento del trabajo respiratorio, o disminución de la conciencia.