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Bocio

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BOCIO DIFUSO Y BOCIO MULTINODULAR-TIROIDES

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Bocio

  1. 1. INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALESHOSPITAL DR. DOMINGO LUCIANI DEL LLANITOSERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA.POSTGRADO DE ENDOCRINOLOGIACARACAS, VENEZUELA.BOCIO DIFUSO YMULTINODULARR1. KATHERINE TOMEDES
  2. 2. •BOCIO: cualquier crecimiento de la glándulatiroides, independiente de que sea de formadifusa o nodular.•Actualmente, el termino se emplea con menosamplitud, limitándose a los aumentos detamaño del tiroides producidos porenfermedades no neoplásicas.
  3. 3. BOCIO SIMPLE:• NO causado por enfermedadesautoinmunes de la tiroides, por tiroiditisno autoinmunes o por neoplasias.• DIFUSO (BSD ó bocio coloide) oNODULAR (BSN ó bocio adenomatoso óbocio nodular no toxico y bocio nodularcoloide), pero siempre eutiroideo.• Pueden ser esporádicos o endémicos.
  4. 4. • La carencia de yodo leveasociada o no a fumar,presencia de drogas osustancias bociogenas, bociofamiliar, marcadoresgenéticos, y el género(femenino) disminuye la T4 .• El aumento de la producciónde TSH provoca bocio difusoseguido por la formación denódulos.• Después de décadas de lavida, un BMN está presentecon áreas quísticas,hemorragia, fibrosis ydepósitos de calcio.
  5. 5. • BOCIO SIMPLE: su causa mas común es una ingestainsuficiente de yodo con la dieta, que condiciona unadeficiente producción de HT, con estimulación hipofisiariae hipersecreción de TSH.• Hiperplasia tiroidea compensadora, que en la mayoría delos casos, es suficiente para mantener al pacienteeutiroideo a expensas de la formación de un bocio (BOCIOPARENQUIMATOSO).
  6. 6. BOCIO ENDEMICO:•Factor etiológico principal: deficiencia de yodo.•La corrección de la carencia va seguida de ladesaparición de la endemia.INGESTA DIARIA DE YODO RECOMENDADAPREMATUROS > 30 µg/kg/día0-6 años 90 µg/kg/día6-12 años 120 µg/kg/día> 12 años y adultos 150 µg/kg/díaEmbarazadas y lactancias 200 µg/kg/día
  7. 7. • Mecanismos de adaptación de la glándula tiroides a lacarencia de yodo:1. ↑ depuración de de yodo inorgánico circulante (yoduro)2. Secreción preferencial de T33. ↑ de la conversión de T4 en T3 en algunos tejidosperiféricos.4. ↑ de TSH5. Bocio.• T4 ↓, T3 N ó ↑ y TSH N ó ↑
  8. 8. Sustancias bociogenas:a)Bloqueo de la organificación del yodo, por fármacos(propiltiuracilo, metimazol, carbimazol, sulfamidas, isoniazida ysalicilatos).b)Interferencia en la liberación de HT, por la vinblastina ycolchicina.c) Aumento en la excreción fecal de tiroxina (T4), por alimentoscomo los nueces, girasoles, soja.d)Disminución de la captación tiroidea de yodo por sustanciascomo perclorato, tiocianato, litio y nitrato.e)Deficiencia de vitamina A, Hierro, Selenium
  9. 9. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE YODO:Indicadores de exposición a una ingestión deficitaria de yodo: cuantificaciónde la yoduria (en 24 horas) que refleja la ingestión de yodoIndicadores de impacto sobre la glándula tiroides:• Morfologico: examen físico, ecografía y en esta situación la Tg séricarelación directa con el tamaño de la glandula.(> 10 g/mL existe deficienciade yodo)• Funcional: hormonas tiroideas.YODURIA µg/L NUTRICION DE YODO Ingestión aprox de yodo µg/día< 20 Deficiencia grave < 3020-49 Deficiencia moderada 30-7450-99 Deficiencia leve 75-149100-199 Óptima 150-299
  10. 10. •Ingesta diaria de 3 g/día de sal cubren lasnecesidades diarias de yodo.Métodos para la suplementación de yodo:•Para la población (sal, pan o agua yodados) ya grupos específicos, con yoduro de potasioen tabletas, o en vitaminas; aceite vegetalyodado (lipiodol-480mg yodo/mL-VIM cubrepor 2 ó 3 años).
  11. 11. • BOCIO MULTINODULAR:Agrandamiento clínicamente reconocible de la glandulatiroides que se caracteriza por un crecimiento excesivo demás de 1 nodulo, que sufre una transformación estructural yfuncional en el tejido normal de la tiroides.
  12. 12. Los nódulos tiroideos son comunes:Palpación: 3-7%Por ecografía: 19-67% de la población generalPor autopsia: 50%• Más frecuentes en: edad avanzada, mujeres, zonasdeficitarias de iodo y en personas que hayan sidoexpuestas a irradiación.• Incidencia estimada: 0,1% por año en zonas iodo-suficientes.
  13. 13. ETIOLOGIA DE LOS NODULOS TIROIDEOS:
  14. 14. ImportanciaclínicaPosibilidad de dar síntomas compresivos(infrecuente) o disfunción tiroideaPosibilidad de que sea cáncer tiroideo 5-15%Debido a la alta prevalencia de la patologia nodular tiroidea esnecesario desarrollar y seguir una estrategia costoefectiva para eldiagnostico y tratamiento de los nódulos tiroideos y asi evitarcirugías innecesarias.
  15. 15. PresentaciónLa mayoria son asintomáticos y eutiroideosIncidentalomas:NódulosPalpablesPalpación rutinaria decuelloAutodescubrimiento•En doppler de arterias carótidas 16%•En evaluación de otras patologías como por ej de glándulas paratiroides•Aproximadamente el 1-2% de los pacientes sometidos a FDG-PET tienen nódulosincidentales (tienen mas alto riesgo de ser malignos, 33%)
  16. 16. HISTORIA• Tener en cuenta: edad, historia familiar de enf o ca tiroideo(en familiares de 1er grado); irradiación previa de cabeza ycuello; crecimiento de una masa en cuello; disfonía,disfagia o disnea; síntomas de hipo o hiperfnc; uso dedrogas con contenido de iodo.• Aumentan el riesgo de malignidad: irradiación previa decabeza y cuello, familiar de 1er grado con ca tiroideo, <20->70 años, sexo masc.• La mayoría de los nódulos son asintomáticos, y la ausenciade síntomas no descarta el cáncer
  17. 17. Evaluación del nódulo tiroideoClínicaAnamnesisEx. FísicoHistoria del nóduloFactores de riesgo de CTManifestacionesDifuso o nodular,característicasAdenopatíasTamañoLocalizaciónConsistenciaMovilización condegluciónDebe realizarse Historia clínica completa y examen físico focalizandoen la glándula tiroides y ganglios linfáticos cervicalesSíntomas dehipertiroidismo ohipotiroidismoSíntomas porcompresión deestructuras vecinas
  18. 18. ExámenescomplementariosLABORATORIOIMÁGENESPUNCIÓNTSHANTICUERPOSTIROGLOBULINACALCITONINAECOGRAFIAGAMMAGRAFIATAC/RMN
  19. 19. TSHNORMALALTABAJACompletar con T4L yAcTPOT4L y T3GAMMAGRAFIANo se recomienda de rutinaNO HAY CONSENSOTiroglobulinaCalcitoninaLABORATORIO
  20. 20. ECOGRAFÍA TIROIDEA• Es un método muy sensible y exacta, pero aún asípresenta limitaciones para diferenciar entre nódulosbenignos y malignos• Puede medir los diámetros del nódulo con granprecisión, dar características del mismo y evaluarcambios parenquimatosos difusos• NO es invasiva, relativamente económica y puedeidentificar nódulos no palpables y aquellos que noson detectados por la centello u otros estudios porimágenes
  21. 21. ECOGRAFÍA TIROIDEA•Debe realizarse en: pacientes con nódulo solitariopalpable, BMN, historia de irradiación externa decuello e historia familiar de ca tiroideo.•Dada su alta sensibilidad pero baja especificidadNO es recomendada como screening en lapoblación gral con una glándula normal en lapalpación y bajo riesgo de cáncer.
  22. 22. ECOGRAFÍA TIROIDEAEl informe debe describir:Posición del nódulo dentro de la glándulaLas 3 dimensioneslongitudinal, anteroposterior y lateralEcoestructurasólida, quística o mixtaEcogenicidadanecoico, isoecoico, hipoecoico o hiperecoicoCaracterística de los márgenesHalo periféricoPresencia de calcificaciones internasmicro o macroPresencia de gl linfáticos
  23. 23. En BMN describir cada uno de los nódulos observados yno solo el de mayor tamaño.Características asociadas a malignidad:Hipoecogenicidad (sólido)Márgenes irregularesMayor altura que anchuraMicrocalcificacionesVascularización intranodulo
  24. 24. GAMMAGRAFIA TIROIDEA( I131- I123- Tc 99): informa del tamaño, la situación, lamorfología y la función tiroidea.• La sensibilidad de I-123 es de aprox. 83%, mientras que la de tecnecio escaneado es de91%. Nódulos calientes o hipercaptador: aprox 5-10% de los nódulos. Raramente son malignos. Nódulo tibio: concentran el isotopo igual que el resto de la glandula Nódulo frío o hipocaptador: aparecen como áreas sin captación o menor que el resto deltejido tiroideo. El 80-90% de los nódulos tiroideos son fríos. Realizar PAAF Lesiones < a 1 cm pueden no verseOTROS ESTUDIOS PORIMÁGENES
  25. 25. OTRAS IMÁGENESLa tomografía computarizada (TC) y la resonanciamagnética (RMN):•Ayuda útil en la evaluación de pacientes con bociosgrandes, con sospecha de extensión retroesternal,y/o con síntomas obstructivos o presión.•Proporcionan una buena evaluación de tamaño delbocio y su relación posicional a las estructurascircundantes
  26. 26. PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)• Es el método mas adecuado para determinar malignidad yes parte fundamental en la evaluación de los nódulostiroideos.• TODO nódulo >1cm debería ser evaluado con una PAAF• PAAF guiada por eco se recomienda en nódulos nopalpables y en aquellos nódulos mixtos donde se debetomar material de la zona sólida y también rescatar líquidopara un análisis citológico.De ésta forma evitar falsos negativos.
  27. 27. • Los nódulos <1cm se punzan cuando:Características ecográficas de malignidad, crecimientonodular y presencia de ganglios linfáticos sospechosos,donde éstos también deben ser punzados.Px con historia familiar de ca medular o papilar, MEN2,historia previa por cáncer o de irradiación de cabeza y cuellodeben ser sometido a una PAAF independientemente deltamaño.En el BMN con nódulos autónomos diagnosticados porcentello, debe considerarse PAAF en aquellos nódulos iso ohipofuncionantes con características sospechosas porecografía.
  28. 28. CLASIFICACIÓN CITOLÓGICAPuede ser diagnóstica (satisfactoria) o nodiagnóstica (no satisfactoria).Se llama satisfactoria o adecuada cuandocontiene, como mínimo, 6 grupos de célulasepiteliales tiroideas bien preservadasconsistentes en al menos 10 células porgrupoSe llama insatisfactoria, inadecuada o nodiagnóstica cuando tienen un n inadecuadode células y puede deberse a líquido quístico,sangre o mala técnica en la preparación de lamuestra o en la toma de la misma.Representa un 10-15%.
  29. 29. Las muestras satisfactorias se clasifican en:• BENIGNAS (70%): nódulo coloide, hiperplasia con bocionodular, tiroiditis linfocítica.• INDETERMINADA (10%): neoplasias foliculares, nóduloshiperplásicos o adenomatosos dentro de un bociomultinodular donde un foco microfolicular fue punzado al azar.• SOSPECHOSA (10%): sospecha de ca papilar, folicular o decel de Hürtle.• MALIGNA (5%): ca papilar y sus variantes, ca medular, caanaplásicos y pobremente diferenciados.
  30. 30. INDICACIONES DE REPETIR LA PAAF:•Seguimiento de un nódulo benigno.•Crecimiento del nódulo•Quiste recurrente.•Nódulo >4cm.•Inicial PAAF no diagnostica.•No reducción del nódulo con terapia conT4
  31. 31. BIBLIOGRAFIA• Rebecca S. Bahn and M. Regina Castro. Approach to the Patient withNontoxic Multinodular Goiter. Division of Endocrinology and Metabolism,Mayo Clinic, Rochester, Minnesota 55905. J Clin Endocrinol Metab, May2011, 96(5):1202–1212• Geraldo Medeiros-Neto. Approach to and Treatment of Goiters. Med ClinN Am 96 (2012) 351–368• C. Dieguez, R. Yturriaga. Actualizaciones en tiroidez 2da edición. McGraw-Hill, Interamericana. 2007

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