ATENCION INICIAL DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
2015

TRAUMA
DEFINICIÓN
Toda lesión intencional o no intencional sufrida por el organismo
debida a su brusca exposición a fuentes de energía mecánica,
química, térmica o radiante que sobrepasan su capacidad de
tolerancia o la ausencia de elementos esenciales como el calor o el
oxigeno.

ENFERMEDAD TRAUMA
 Primera Causa de muerte en la población menor de 40
años
 En menores de 10 años, el trauma representa mayor
mortalidad que todas las otras causas de muerte juntas…
 3er lugar como causa de muerte global luego de
enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
 Representa el 9% de mortalidad mundial.

TRAUMA : EL PROBLEMA
EEUU:
60.000.000 de lesionados al año
40.000.000 requieren asistencia médica en servicios de
urgencia
2.500.000 serán hospitalizados
9.000.000 tendrán discapacidad
8.700.000 sufrirán una incapacidad temporal y
300.000 una permanente

ENFERMEDAD TRAUMA
 Argentina:
 40 mil personas mueren por año, 25% por colisiones
vehiculares por moto(cvm)
 120 mil discapacitados permanentes
 3 mil discapacitados transitorios

COSTOS POR TRAUMA

EN LA ARGENTINA EL TRAUMA CAUSADO POR MOTO PUEDE COSTAR
ENTRE $2.000.000 Y 3.000.000 MILLONES DE PESO
LO QUE SIGNIFICA PARA EL TOTAL DE LA ENFERMEDAD TRAUMA UN COSTO
DE $8.000.000 A $13.000.000 MILLONES DE PESOS
ESTAS CIFRAS EQUIVALEN AL 1,4 % DE PBI Y CASI 27% DEL GASTO PUBLICO
EN SALUD.
SATI 2015 CAP 12 PAG1079
ALGO DE NUMEROS
EXPRESADOS EN PESOS…….

EL NACIMIENTO DEL
ATLS- PHTLS
*En 1979 se inaugura el Curso de Soporte Vital Avanzado en
Trauma (ATLS)
*En 1983 se inaugura el Curso de Soporte Vital Avanzado en
Trauma Pre hospitalario (PHTLS)

EVALUACION INICIAL
 Preparación del sistema de salud
 Triage
 Revisión primaria ( a,b,c,d,e)
 Reanimación
 Auxiliares para revisión primaria y
reanimación
 Revisión secundaria
 Auxiliares para la revisión secundaria
 Reevaluación y monitoreo continuo
 Cuidado definitivo

TRIAGE
METODO DE SELECCIÓN Y CLASIFICACION DE PACIENTES
BASADO EN SUS NECESIDADES TERAPEUTICAS Y LOS RECURSOS
DISPONIBLES PARA SU ATENCION ANTE VICTIMAS MULTIPLES.
EL TRATAMIENTO SE LLEVA A CABO EN LAS PRIORIDADES DEL
ABC SIEMPRE,SIEMPRE,SIEMPRE….

REVISION PRIMARIA
(10 SEG)
A: mantenimiento de vía aérea y control de la columna cervical
*
B: respiración y ventilación
C: circulación con control de hemorragia
D: déficit neurológico(conciencia y pupilas)
E: exposición/control de hipotermia
*ver tráquea, yugulares y cuello

EVALUACION INICIAL
RECORDAR!!!!!
*El hallazgo de alguna FUNCION VITAL
alterada a cualquier nivel del ABCD
categoriza al paciente como CRITICO

REVISIÓN PRIMARIA: OBJETIVO:
“INDENTIFICAR SITUACIONES QUE
PONEN EN PELIGRO LA VIDA e
INICIAR SU TRATAMIENTO”
“Life threatening conditions”

VIA AEREA Y
VENTILACION
Un paciente que habla de manera adecuada
indica que la vía aérea esta permeable, que
la ventilación es adecuada y que la perfusión
cerebral es suficiente

VIA AEREA Y
VENTILACION
Indicios de obstrucción:
Ronquera
Estridor
Gorgoteo
Disfonía
Desplazamiento traqueal
Indicios de hipoxia:
Excitación
Cianosis
Indicio de hipercapnia:
Depresión del sensorio

VIA AEREA Y CONTROL
DE COLUMNA
CERVICAL
Observo, siento y escucho
Proteger columna cervical,
collar cervical
Maniobras de liberación de vía
aérea
Evaluar signos de obstrucción:
cuerpos extraños o fracturas
Glasgow < de 8 :
vía aérea definitiva

TRATAMIENTO DE LA
VIA AEREA
Levantar el mentón o desplazamiento mandibular
Inmovilización de columna cervical en posición neutra
Extraer cuerpo extraño
Insertar cánula orofaringe
o nasofaringea
Via aérea definitiva:
 intubación oro o nasotraqueal,cricotiroideotomia o
traqueostomia (atls)

Esto NO, contraindicado

PINZA DE MAGILL

CANULA OROFARINGEA
*Tipos Guedel o Mayo (canal)
Berman (canaletas)
*Numeración: 0…………50 mm a
5………..100 mm
*Indicación: paciente inconciente no intubado
*Contraindicaciones: presencia de reflejo nauseoso, paciente no
totalmente inconciente

VIA AEREA Y
VENTILACION
Trauma maxilofacial:
Parte media de la cara: naso y orofaringe
Mandíbula: soporte de la vía aérea
Trauma de cuello:
Desplazamiento de la vía aérea
Obstrucción de la vía aérea
Lesión de laringe
Lesión de la tráquea

VIA AEREA Y
VENTILACION
Trauma laríngeo: obstrucción aguda de la vía aérea:
Ronquera
Enfisema subcutáneo
Fractura palpable

MANEJO AVANZADO
¿CUANDO INTUBAR?
*Permeabilidad de la vía aérea
*Protección de la vía aérea
*Ventilación inefectiva
*Oxigenación insuficiente
*Potencial deterioro clínico

VIA AEREA Y
VENTILACION
Indicaciones de vía aérea definitiva:
Apnea
Imposibilidad para mantener la vía aérea permeable por otros
medios
Necesidad de proteger la vía aérea inferior de la aspiración de
sangre o vómito
Compromiso inminente o potencial de la vía aérea: lesión por
inhalación, fracturas faciales, hematoma retrofaríngeo,
convulsiones sostenidas, hematoma en cuello
TEC con Glasgow de 8 o menor
Obstrucción de la vía aérea
Shock
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria (refractaria a
oxigenoterapia) /ventilatoria

ALGORITMO UNIVERSAL DE LA VIA AEREA
Paciente con apnea Si Algoritmo Fracaso
o respiración agónica de Crash
de Vía aérea
No Algoritmo de
Fracaso de la
Tiene una vía aérea Si Algoritmo de Vía aérea
dificultosa Vía aérea dificultosa
Fracaso
No
Algoritmo de Secuencia
de Intubación rápida (SIR) Fracaso

VIA AEREA DIFICULTOSA
CUATRO DIMENSIONES DE LA DIFICULTAD
*DIFICULTAD PARA LA VENTILACION CON BOLSA MASCARA
*DIFICULTAD PARA LA LARINGOSCOPIA E INTUBACION
*DIFICULTAD PARA LOS DISPOSITIVOS EXTRAGLOTICOS
*DIFICULTAD PARA LA CRICOTIROTOMIA

VIA AEREA Y
VENTILACION
Vía aérea quirúrgica: indicaciones:
Obstrucción de la vía aérea por edema de glotis
Fractura de laringe
Hemorragia orofaringe grave
Imposibilidad de intubar y/ ventilar
Procedimientos:
Cricotirotomia por punción
Cricotirotomía quirúrgica

CRICOTIROTOMIA CON SET

CRICOTIROTOMIA CON SET

EVALUACION INICIAL
El comienzo del B del ABC luego de la vía aérea es por el cuello:
veo y palpo
*Yugulares ingurgitadas o colapsadas?
*Desviación de la tráquea???????
Taponamiento cardíaco
Neumotórax hipertensivo
Hipovolemia
*Hematoma o heridas o deformidades
*Crepitación
*Empalamientos

RESPIRACION Y
VENTILACION
Inspección
palpación
Auscultar
Percutir?
Descartar: neumotórax a tensión,
tórax inestable, hemotórax masivo
y neumotórax abierto.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
 Disnea marcada
 Ingurgitación yugular
 Tráquea (supraesternal) desviada
 MV abolido
 Hipertimpanismo
 ¡ShockShock!
Neumotórax abierto
 Herida aspirante → traumatopnea

HEMOTÓRAX
La sangre proviene de los vasos pulmonares o de los
sistémicos
Los originados en los vasos sistémicos ocasionan
hemotórax de gran magnitud y rápido crecimiento.
Pueden generar un cuadro compresivo que desplace
el mediastino
Frecuente : Hemoneumotórax
Diagnóstico: Clínica
RX simple de tórax ,ECOGRAFIA

HEMOTÓRAX MASIVO
 Trauma abierto (+) o cerrado
 Signos de ¡shock!
 Trastornos del sensorio
 Palidez, frialdad, sudoración
 Pulso “filiforme”, llenado capilar >2 seg
 PA ↓ (no esperarla antes de actuar)
 MV ↓↓↓ o ausente
 Matidez

TAPONAMIENTO
CARDIACO
* Se desarrolla cuando el liquido pericárdico produce
suficiente presión para comprimir las cámaras cardíacas
* La compresión de las cámaras cardíacas reduce el llenado
diastólico y el volumen de descarga sistólica
* Llegando a vencer los mecanismos compensadores se
produce hipotensión y shock.

TAPONAMIENTO
CARDIACO
 Trauma cerrado (+)
 Ansioso, inquieto, excitado
 Signos de ¡shock!
 Tríada de Beck → < 30%
 Ingurgitación yugular
 PA ↓
 Ruidos cardiacos apagados
 Pulso paradojal

TAPONAMIENTO CARDIACO

TÓRAX INESTABLE
Trauma contuso
Dolor y disnea marcados
Respiración paradojal → movimiento del segmento inestable
contrario al resto de la caja torácica
Fracturas costales múltiples

EL MOVIMIENTO PARADÓJICO EN EL
TÓRAX MÓVIL PUEDE INCREMENTAR
MUCHO EL ESFUERZO RESPIRATORIO ,
PERO LA CAUSA PRINCIPAL DE HIPOXEMIA
ESTA DADA POR LA CONTUSIÓN
PULMONAR SUBYACENTE

CONTUSIÓN PULMONAR
Trauma contuso importante (± fracturas costales)
Dolor
Hipoventilación → disnea
EAB → hipoxia
Rx → infiltrado difuso (tardío)
Obs: Puede manifestarse recién a las 24-48 hs

 Administrar altas concentraciones
de oxigeno
 Ventilar con mascarilla con bolsa y
válvula
 Aliviar neumotórax a tensión
 Sellar neumotórax abierto
 Monitoreo de CO2
 Oximetro de pulso

NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

APBA

TRATAMIENTO INMEDIATO
Neumotórax a tensión
Aguja o punzocath (12-14 G) en 2º EIC-LMC
Drenaje pleural → tubo de ≥22 F → 4º-6º EIC-LAA o LAM
Neumotórax abierto o soplante
Cierre inmediato de la herida → gasa o apósito fijado por 3 (de 4)
bordes → efecto valvular
Drenaje pleural (alejado de la herida)
Cirugía

TRATAMIENTO INMEDIATO
Hemotórax masivo
Drenaje pleural → tubo de ≥36 F → 5º-6º EIC-LAM
Toracotomía s/ drenaje
Inicial → ≥ 1.000 ml
Contínuo ≥ 200 ml/hora por 3-6 hs
Total ≥ 2.000 ml
Sobretodo ante hemodinamia inestable

TRATAMIENTO INMEDIATO
Taponamiento cardiaco
Pericardiocentesis
Toracotomía

TAPONAMIENTO CARDIACO

TRATAMIENTO INMEDIATO
Tórax inestable
Control del dolor
Soporte respiratorio (incluso ARM)
NO sobrehidratar
Drenaje bronquial
Expectorantes, nebulizaciones
Fisioterapia
Estabilización ósea → diferida

CIRCULACION CON CONTROL
DE HEMORRAGIA
Volumen sanguíneo y gasto cardiaco: estado de
conciencia, coloración de la piel, pulso, TA.
Descartar taponamiento cardiaco
Hemorragias: identificar y controlar hemorragia externa
mediante compresión directa
Descartar hemorragia mayor oculta: cavidad torácica,
fractura de huesos largos, retroperitoneo, cavidad
abdominal

SHOCK
Shock hemorrágico:
Volumen sanguíneo normal de un adulto: 7 ml/Kg
70Kg= 4900 ml
40Kg= 2800 ml
Una pérdida de 1400 ml no es igual en todos los pacientes!!!

SHOCK
Pérdida de sangre según lesión:
Volumen
Costilla 150 cc
Tibia o húmero 750cc
Femur 1500cc
Pelvis 4000cc

C Circulación y control de la
hemorragia
Inspección: palidez, sudoración, hemorragia externa
Palpación: frialdad, humedad
Pulsos: radial, femoral , carotídeo bilateral
Calidad
Pelvis: cerrar, abrir, comprimir pubis única vez!!!!
si para tratar: cerrar la pelvis
Palpar abdomen

 ¿DE QUE MANERA SE CUANTIFICA LA PEDIDA DE
VOLUMEN ?
 2000 ML DE INICIO A TODOS LOS PACIENTES(ATLS) ???
 ¿QUE NECESIAD DE VOLUMEN TIENE MI PACIENTE?CUANTO
FLUIDO NECESITA?

PRESION VENOSA CENTRAL
La medición de la presión
venosa central no se
correlaciona con el
volumen sanguíneo
circulante ni con los
cambios en el
volumen sanguíneo.
CHEST 2008; 134:172
Emergency
Medicine-Tintinalli´s 2011

VENA CAVA INFERIOR
Índice de vena cava:
Diámetro inspiratorio/diámetro espiratorio X 100
Cambio > 50% entre inspiración y espiración indica una PVC < 8
mmHg con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 94 %
Ann.Emerg. Med. 2010: 55:290-5

VALORACION DE LA PVC POR
ECOGRAFIA
Evaluación del diámetro de la vena cava inferior:
VCI(en cm) Colapso inspiratorio(%) PVC(mmHg)
< 1,5 > 50% 0 - 5
1,5 - 2,5 > 50% 5 - 10
1,5 - 2,5 < 50% 10 - 15
> 2,5 poca variación 15 - 20
respiratoria

VENA CAVA INFERIOR

TRATAMIENTO
Presión directa sobre el sitio de hemorragia
externa
Considerar hemorragia interna (quirúrgico)
Eco fast +++
Colocar dos vías periféricas gruesa y cortas
Muestra de sangre para laboratorio y
agrupar
Infusión de cristaloides según necesidad tibio
y/o sangre
Prevenir hipotermia

DEFICIT NEUROLOGICO
Nivel de conciencia: Glasgow
Tamaño y reacción de las pupilas (anisocoria congénita)?
Signos de lateralización
Descartar hipoglucemia, intoxicación etílica y por narcóticos

DEFICIT NEUROLOGICO
GLASGOW
•Ocular
Espontánea 4
A la voz 3
Dolor 2
Ninguna 1
Verbal
Orientada 5
Confusa 4
Inadecuada 3
Incomprensible 2
Ninguna 1
 Motora
 Obedece 6
 Localiza 5
 Retira 4
 Decortica 3
 Descerebra 2
 Ninguna 1

EXPOSICION Y CONTROL DE
LA HIPOTERMIA
Desvestirlo totalmente
Inspección de frente y espalda
Cubrirlo con mantas tibias

AUXILIARES PARA LA REVISION
PRIMARIA
Gases en sangre
Monitoreo de CO2
Monitoreo ECG
Sondas urinarias - oro-nasogastricas
monitoreo de la diuresis
Rx: 1- panorámica de pelvis 2- Tórax
Eco FAST seriado

Contraindicaciones de sonda nasogastrica
*Existencia o sospecha de fractura de la lamina cribosa del
etmoides:
Fracturas faciales severas
Fractura de base de cráneo
Colocar orogástrica

Contraindicaciones de sonda vesical:
*Sangrado en meato uretral
*Equimosis perineal
*Hematoma en el escroto
*Próstata elevada o no palpable
*Fractura pélvica
Si uretrografía normal: coloco sonda
Si uretrografía patológica: talla vesical

1° EVALUACION FAST (FOCUSED
ABDOMINAL SONOGRAPHY FOR TRAUMA)
1. Transversal subxifoideo
 Pericárdico - Subfrénico
Gastrohepático
1. Longitudinal y Transversal
en línea axilar media
derecha
 Pleural - Subfrénico der.
Morrison-Parietocólico
1. Longitudinal y Transversal
en línea axilar post.
Izquierda
 Pleural - Subfrenico izq.
esplenorenal-
Parietocólico
4. Longitudinal y Transversal
suprapúbico
 Douglas

ECOFAST
Líquido en el espacio de Morrison
Líquido en espacio esplenorrenal
Liquido en el Fondo de saco de Douglas
Derrame pericárdico
(minimo volumen detectado de 50 a 100 ml)

• 2-5 MHz
• Transductor curvilíneo
• Usado para imágenes
abdominales

Examen EFAST
Examen FAST extendido.
Incluye la evaluación de la
detección de hemotórax y
neumotórax

• 6-13 MHz
• Transductor lineal
• Usado para
detectar
neumotorax

PNEUMOTHORAX
M-mode
normal pneumothorax

REVISION SECUNDARIA
Condición: paciente estable máx. 5 min
Obtener una historia amplia
De la cabeza a los pies
Buscar lesiones inadvertidas: cráneo, cuello, tórax, abdomen,
periné, recto, vagina, musculo esquelético, neurológico.

Historia completa:
A……..alergias
M…….medicación
P……..patología previa
LI…….liquidos y últimos alimentos
A……..ambiente y eventos relacionados con el trauma

AUXILIARES PARA LA REVISION
SECUNDARIA
Radiografías complementarias de columna
TAC de columna, tórax, abdomen
Urografía con medio de contraste
Angiografía
Rx de extremidades
ECO transesofágico
Broncoscopía
Esofagoscopía

RCP EN TRAUMA
*Causas:
Insuficiencia respiratoria:
Obstrucción de vía aérea
Neumotórax abierto extenso
Lesiones traqueobronquiales
Lesiones toracoabdominales
Lesiones de estructuras vitales:
Corazón
Aorta
Arterias pulmonares
TEC severo
Enfermedades de base
Colapso hemodinámico:
Neumotórax a tensión
Taponamiento cardíaco
Hipovolemia

RCP INTRAHOSPITALARIO EN
TRAUMA
Indicaciones de toracotomía anterior izquierda de
emergencia con masaje cardíaco directo:
 Traumatismo torácico contuso que ingresa al DE con pulso,
PA , respiración espontanea y sufre un paro (presenciado)
 Traumatismo torácico penetrante con compromiso
cardíaco: PCR en el DE o que ingresa con < 5 minutos de RCP
en curso y signos secundarios de vida

RCP INTRAHOSPITALARIO EN
TRAUMA
Procedimientos durante la
toracotomía:
*Masaje cardíaco interno
*Desfibrilación
*Pericardiostomía para taponamiento cardíaco
*Control directo de hemorragia cardíaca o torácica
*Clampeo de la aorta
Todas requieren alto grado de destreza técnica (sólo por
cirujanos experimentados)