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Infeccion urinaria

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Infeccion urinaria

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Infeccion urinaria

  1. 1. INFECCION URINARIA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2014
  2. 2. INFECCION URINARIA *Es una de las infecciones más frecuentes vistas en el servicio de emergencia *La mitad de todas las mujeres refieren un episodio de infección urinaria en su vida *En EEUU , 9 millones de mujeres por año son tratadas por infección urinaria(IU) y hay 1 millón de hospitalizaciones por año por infección urinaria. *Tres millones de infecciones urinarias fueron tratadas en el servicio de emergencia en el año 2010, 13% fueron pielonefritis agudas. Emerg. Med.Clin.N.Am (2008) 26: 413 EMP (2014) july Vol 16 N°7 Infect Dis Clin N A (2014) 28:33
  3. 3. INFECCION URINARIA *Las mujeres tienen 6 veces más probabilidad que los hombres de ser hospitalizados por pielonefritis pero tienen menor mortalidad (7 vs. 16 %) *A los 32 años de edad la mitad de las mujeres refieren haber presentado al menos 1 episodio de infección urinaria y alrededor del 10% de las mujeres tienen una infección urinaria por año. Emerg. Med.Clin.N.Am (2008) 26: 413 Emerg.Med, Clin.N.Am (2011) 29:539 N Engl. J. Med. (2012):366:1028 EMP (2014) july Vol 16 N°7
  4. 4. INFECCION URINARIA *En mujeres sanas la recurrencia de cistitis dentro de los 6 meses es del 25% y la tasa de recurrencia aumenta después del primer episodio. *La pielonefritis aguda no complicada es mucho menos frecuente( 1 pielonefritis cada 28 cistitis). N Engl. J. Med. (2012):366:1028
  5. 5. INFECCION URINARIA *Aumento de la resistencia antibiótica a gérmenes habituales que provocan infección urinaria y tomar en cuenta esto para el tratamiento ATB. *Aumento de los huéspedes con infecciones complicadas Emerg. Med.Clin.N.Am (2008) 26: 413 N Engl. J. Med. (2012):366:1028
  6. 6. INFECCION URINARIA Infecciones del tracto urinario: *Respuesta inflamatoria de cualquiera de las células que recubren el tracto urinario a microorganismos *Tracto urinario superior: uréteres y riñones *Tracto urinario inferior: vejiga *Ambos
  7. 7. INFECCION URINARIA Fisiopatología: *La ruta ascendente es la vía más común. *Las bacterias ingresan por la uretra y ascienden a la vejiga y al sistema colector. *Más frecuente en la mujer por : uretra corta y proximidad a vagina y área perianaal de alto contenido de bacterias patogénicas *El principal mecanismo de defensa : es el flujo estéril de orina a través de la uretra
  8. 8. INFECCION URINARIA Fisiopatología: *La superficie perineal está cubierta por gérmenes de flora normal: estafilococo epidermidis predominante, estafilococo aureus, propionibacterium, especies de peptococos. También estreptococos no hemoliticos, estafilococo saprofiticus, coliformes( E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia), especies de Enterococos.
  9. 9. INFECCION URINARIA Fisiopatología: *Los factores que promueven el crecimiento bacteriano: diabetes, inmunosupresión, embarazo, vejiga neurogénica, cateter tipo Foley, hipertrofia prostatica, hospitalización, infección urinarias recurrentes (3 o más por año), relaciones sexuales.
  10. 10. INFECCION URINARIA Clasificación: Infección urinaria: *Baja: cistitis aguda *Alta: pielonefritis aguda *No complicada *Complicada
  11. 11. INFECCION URINARIA Clasificación: Infección urinaria no complicada: Factores de riesgo para cistitis o pielonefritis aguda esporádica o recurrente: * Relación sexual reciente * Uso de espermicidas * Infección urinaria previa * Nueva pareja sexual dentro del último año * Historia de infección urinaria en familiar de 1º grado femenino *Mujer postmenopausica *Incontinencia urinaria Emerg.Med, Clin.N.Am (2011) 29:539 N Engl. J. Med. (2012):366:1028
  12. 12. INFECCION URINARIA Clasificación: Infección urinaria no complicada: Paciente típica: mujer joven sana sin historia sugestiva de anormalidad anatómica o funcional del tracto urinario Espectro clínico: cistitis leve a pielonefritis severa Diagnóstico: sedimento urinario y urocultivo no de rutina en cistitis, pero si en la pielonefritis Resistencia antibiótica predecible: tratamiento empírico La persistencia de los síntomas o una temprana recurrencia sugiere la presencia de un factor de complicación N Engl. J. Med. (2012):366:1028
  13. 13. INFECCION URINARIA Microbiologia de infección urinaria no complicada: E.Coli 75-95% Estafilococo saprophyticus 5-15% Enterobacterias :Klebsiella pneumoniae, Proteus. Enterococcus faecalis Streptococcus agalactiae* *Muchas veces son contaminantes N Engl. J. Med. (2012):366:1028
  14. 14. INFECCION URINARIA Cistitis aguda : Disuria (especificidad 52-58%) Dolor suprapúbico (especificidad 19%) Urgencia(especificidad 78-88%) Frecuencia miccional (polaquiuria) (especificidad 60%) Hematuria En mujer añosa: aumento o aparición de incontinencia De alto valor en caso de ausencia de síntomas de vaginitis y cervicitis Si una mujer tuvo una cistitis previamente y refiere los mismos síntomas la probabilidad de infección es del 84-92% Emerg.Med, Clin.N.Am (2011) 29:539
  15. 15. INFECCION URINARIA Diagnósticos diferenciales de cistitis: *Uretritis *Vaginitis *Enfermedad inflamatoria pelviana *Prostatitis *Hipertrofia prostática *Trauma uretral *Estenosis uretral
  16. 16. INFECCION URINARIA Pielonefritis aguda: Fiebre (especificidad 69-91%) Escalofríos Dolor en flanco ( especificidad 76 -77 %) Puño percusión positiva Nauseas y vómitos Con o sin síntomas de cistitis
  17. 17. INFECCION URINARIA Diagnósticos diferenciales de pielonefritis aguda: *Colecistitis *Apendicitis *Pancreatitis *Perforación de víscera hueca *Absceso tubo-ovárico *Embarazo ectópico *Nefrolitiasis *Diverticulitis *Aneurisma de aorta complicado *Neumonía del lóbulo inferior
  18. 18. INFECCION URINARIA Valoración de piuria y bacteriuria: Tiras reactivas : Test de esterasa leucocitaria: enzimas que liberan los leucocitos (falsos positivos si glucosuria o proteinuria) Test de nitritos: algunas bacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos( No en: S. saprophyticus, Pseudomonas o enterococos) Para ambos solos : Sensibilidad 75% y especificidad 82% Juntos: Sensibilidad 94% y especificidad 100% N Engl. J. Med. (2012):366:1028 EMP (2014) july Vol 16 N°7
  19. 19. INFECCION URINARIA Valoración de piuria y bacteriuria: Sedimento urinario: Leucocituria-piuria: > 5 leucocitos/campo de gran aumento (dependiente del operador) (sensibilidad del 86% y especificidad del 79%) o > 10 leucocitos/mm3(automatizado). Indica inflamación, no infección. Tinción de Gram: solo confiable con > 10 a la 5ª unidades formadoras de colonias(UFC). Sensibilidad 96% y especificidad 93% Limitante: hay pacientes con 10 a la 2ª-3ª UFC con infección urinaria. Impracticable en la mayoría de los laboratorios.
  20. 20. INFECCION URINARIA Valoración de piuria : Piuria esteril: Causas: *Apendicitis *Enteritis *Diverticulitis *Aneurisma de aorta abdominal *Absceso perinefrico, tuberculosis renal, , necrosis papilar renal, enfermedad renal poliquistica, sarcoidosis renal, nefrolitiasis, nefropatia, nefritis, infecciones fungicas. *Linfoma y leucemia
  21. 21. INFECCION URINARIA Valoración de piuria y bacteriuria: Urocultivo: Indicado en las pielonefritis agudas No indicado en las cistitis agudas no complicadas: 30-50% tienen 10 a la 2ª-4ª unidades formadoras de colonias. N Engl. J. Med. (2012):366:1028
  22. 22. INFECCION URINARIA Valoración de piuria y bacteriuria: Urocultivo en paciente sondado: No debe ser analizado sin la sonda tiene más de 48 hs de colocado. Cambiar la sonda para estudio de orina.
  23. 23. INFECCION URINARIA Valoración de piuria y bacteriuria: Urocultivo: cuando pedirlo en una mujer joven *Síntomas atípicos *Falla al tratamiento inicial, por sospecha de germen resistente *Recurrencia de síntomas en menos de 1 mes después del tratamiento para una infección urinaria previa cuando no se realizó urocultivo *Sospecha de infección complicada
  24. 24. INFECCION URINARIA Valoración de piuria y bacteriuria: Urocultivo positivo: Definición tradicional: > 10 a la 5ª UFC Si 10 a la 2ª o mayor con un gérmen aislado: positivo Si 10 a la 2ª o mayor con más de un gérmen: tomar el corte en 10 a la 5ª Si menos de 10 a la 2ª : indeterminado o negativo Emerg.Med, Clin.N.Am (2011) 29:539
  25. 25. INFECCION URINARIA Cistitis aguda no complicada: Entidad benigna Resolución temprana 25-42% de los casos Raramente progresan a pielonefritis Los antibióticos dados son para la resolución rápida de los síntomas N Engl. J. Med. (2012):366:1028
  26. 26. INFECCION URINARIA Cistitis aguda no complicada: Antibióticos: Aumento de la resistencia a las quinolonas Baja resistencia a la nitrofurantoina N Engl. J. Med. (2012):366:1028
  27. 27. INFECCION URINARIA Tratamiento empírico de la cistitis no complicada: *Primera línea: Nitrofurantoina 100 mg cada 12 hs con las comidas 5 días Eficacia 93% TMP-SMX 160/800 mg cada 12 hs por 3 días Eficacia 93% N Engl. J. Med. (2012):366:1028
  28. 28. INFECCION URINARIA Tratamiento empírico de la cistitis no complicada: *Segunda línea: Fluorquinolonas: Ciprofloxacina 250 mg cada 12 hs , 3 días Levofloxacina 250-500 mg/ día , 3 días Eficacia 90% Beta lactamicos Amoxi-clavulánico cada 12 hs : 3-7 días Eficacia 89% No usar ampicilina o amoxicilina solos Menos eficacia con cefalexina N Engl. J. Med. (2012):366:1028
  29. 29. INFECCION URINARIA Cistitis recurrente: *Si los síntomas recurren o persisten dentro de 1-2 semanas, sugiere resistencia y más raramente recaída. Conducta: urocultivo y tratar con una quinolona. *Si aparecen luego del mes de una tratamiento satisfactorio, tratar con agentes de primera línea. *Si recurre dentro de los 6 meses usar una agente de primera línea pero diferente. N Engl. J. Med. (2012):366:1028
  30. 30. INFECCION URINARIA Tratamiento empírico de la pielonefritis no complicada internado: inicialmente EV . Duración: 10-14 días Fluorquinolonas: Ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs EV Levofloxacina 500-750 mg/ día EV Cefalosporinas: Ceftriaxone 1-2 gr. Ev /día Cefepime 1gr. cada 12 hs EV N Engl. J. Med. (2012):366:1028
  31. 31. INFECCION URINARIA Consideraciones en la pielonefritis no complicada internado: *En paciente severamente enfermo (sepsis) realizar imágenes en la admisión: ecografía o TAC de abdomen y pelvis para excluir factor de complicación *Las imágenes también están indicadas en empeoramiento o persistencia de fiebre 48-72 hs. después del inicio adecuado del tratamiento o si se sospecha factor de complicación. *Buscar: litos, absceso perinéfrico, agrandamiento renal, obstrucción, gas, hemorragias, masas. Emerg.Med, Clin.N.Am (2011) 29:539 N Engl. J. Med. (2012):366:1028
  32. 32. INFECCION URINARIA Consideraciones en la pielonefritis no complicada internado: *Los hemocultivos son frecuentemente positivos en pacientes hospitalizados pero la evolución es similar con o sin bacteriemia *La transición a medicación oral es en base a evolución clínica y resultado de urocultivo N Engl. J. Med. (2012):366:1028
  33. 33. INFECCION URINARIA Criterios para la internación inicial de la pielonefritis no complicada : *Intolerancia oral *Duda diagnóstica *Sospecha de sepsis o cuadro severo *Obstrucción del tracto urinario *Progresión de una infección urinaria no complicada *Deshidratación o insuficiencia renal aguda
  34. 34. INFECCION URINARIA Criterios para el tratamiento ambulatorio de la pielonefritis no complicada : *Signos vitales estables *Función renal normal *Sin obstrucción urinaria *Adecuada hidratación *Adecuado control del dolor *Capacidad para tolerar la vía oral
  35. 35. INFECCION URINARIA Tratamiento empírico de la pielonefritis no complicada ambulatorio: vía oral Fluorquinolonas: Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs , 7 días. Eficacia 96% Levofloxacina 750 mg/ día por 5 días. Eficacia 86% TMP-SMX 160/800 mg cada 12 hs por 14 días (7-10) Eficacia 92% si el patógeno es susceptible Amoxi-clavulanico 875 mg cada 12 hs por 10-14 días
  36. 36. INFECCION URINARIA Clasificación: Infección urinaria complicada: *Asociada a condición subyacente ( funcional, metabólica o anatómica) que incrementa el riesgo a que falle el tratamiento o que tenga mala evolución *Espectro de cistitis leve a urosepsis severa N Engl. J. Med. (2012):366:1028
  37. 37. INFECCION URINARIA Clasificación: Infección urinaria complicada: *Síntomas típicos o atípicos o sutiles *Se requiere sedimento urinario y urocultivo para el diagnóstico *Resistencia a ATB común y menos predecible *Respuesta terapéutica menos predecible N Engl. J. Med. (2012):366:1028
  38. 38. INFECCION URINARIA Infección Urinaria Complicada: Anormalidad anatómica del tracto urinario o sistema de drenaje externo: sonda vesical, stent ureteral, nefrolitiasis, vejiga neurogénica, enfermedad renal poliquística, tubo de nefrostomía, reflujo vesicoureteral, derivación urinaria, instrumentación reciente del tracto urinario
  39. 39. INFECCION URINARIA Infección Urinaria Complicada: Comorbilidades: Diabetes, Insuficiencia renal, trasplante renal Embarazo Inmunosupresión: quimioterapia activa, SIDA, drogas inmunosupresoras Uropatógenos resistentes a ATB de amplio espectro Infecciones por gérmenes atípicos Sexo masculino Añosos
  40. 40. INFECCION URINARIA Infección Urinaria Complicada: Historia de pielonefritis en el último año Síntomas de más de 7 días antes de la consulta Infección adquirida en el hospital o en tercer nivel Historia de infección urinaria en la infancia Conversión de infección no complicada a complicada
  41. 41. INFECCION URINARIA Manifestaciones clínicas: Cistitis aguda complicada: *Disuria *Frecuencia y urgencia miccional *Dolor suprapúbico *Hematuria *Presentación sutil en ancianos (síndrome confusional, globo vesical, constipación, ausencia de fiebre)
  42. 42. CISTITIS AGUDA COMPLICADA Vía oral: Ciprofloxacina 500 cada 12 hs Levofloxacina 750 mg/día Vía parenteral: Ceftriaxone 1 gr./día Levofloxacina 500 mg/día Duración 5-14 días según severidad
  43. 43. CASO Paciente de 55 años , antecedentes de enfermedad psiquiátrica y diabetes con tratamiento irregular, ingresa por dolor de intensidad 8/10 en hemiabdomen inferior y fiebre. Sedimento urinario :leucocituria Imágenes:
  44. 44. RX ABDOMEN
  45. 45. TAC
  46. 46. PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA
  47. 47. INFECCIONES URINARIA ENFISEMATOSAS *Infecciones asociadas a formación de gas *El principal factor de riesgo es la diabetes *Otro factor: obstrucción de la vía urinaria *La mayoría mujeres *En la cistitis enfisematosa sólo el 50% de los casos tienen síntomas clásicos, en 10 % neumaturia al colocar sonda vesical, síntoma principal : dolor abdominal
  48. 48. INFECCIONES URINARIA ENFISEMATOSAS *Clínica indistinguible de pielonefritis aguda severa *Tanto en cistitis como en pielonefritis enfisematosa los gérmenes más frecuentes son : E. Coli, Klebsiella *Tratamiento ATB parenteral similar a infecciones complicadas, pueden requerir drenaje quirúrgico o nefrectómia o cistectomía parcial o total
  49. 49. INFECCION URINARIA Manifestaciones clínicas: Pielonefritis aguda complicada: *Presencia o no de síntomas de cistitis *Fiebre *Escalofríos *Dolor en flanco *Puño percusión positiva *Náuseas y vómitos
  50. 50. INFECCION URINARIA Manifestaciones clínicas: Pielonefritis aguda complicada Manifestaciones similares a la no complicada o: *Sepsis *Shock *Falla renal aguda *Falla multiorgánica
  51. 51. INFECCION URINARIA Clasificación: Pielonefritis aguda complicada Progresión de mala evolución: *Pielonefritis enfisematosa *Absceso renal: Absceso corticomedular renal Absceso perinéfrico Nefritis bacteriana focal o multifocal aguda Pielonefritis xantogranulomatosa *Necrosis papilar
  52. 52. ABSCESO RENAL
  53. 53. ABSCESO PERIRRENAL
  54. 54. ABSCESO RENAL Y PERIRRENAL *Complicaciones de pielonefritis aguda asociada a obstrucción *Factores predisponentes: DBT y anormalidades del tracto urinario (litiasis principalmente) *También asociada a bacteriemia por estafilococo aureus *Clínica similar a pielonefritis aguda severa, sin adecuada respuesta al tratamiento *Tratamiento ATB inicial y drenaje según tamaño y respuesta al tratamiento
  55. 55. PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA hipodensidades
  56. 56. PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA Pielonefritis xantogranulomatosa Lito de calcio Macrofagos Con lipidos
  57. 57. PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA *Más frecuente en mujeres de edad media con historia de infecciones urinarias recurrentes *Asociado a obstrucción por lito infectado *Clínica: dolor en flanco, fiebre, anorexia y pérdida de peso. Palpación de masa unilateral *Laboratorio: anemia, ERS acelerada.
  58. 58. PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA *Piuria y bacteriuria *Gérmenes: E. Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomona, Enterococcus *Urocultivo negativo en el 25% *Tratamiento ATB y nefrectomia
  59. 59. INFECCION URINARIA Microbiologia de infección urinaria complicada: E.Coli Enterobacterias Estafilococo saprophyticus Pseudomona Serratia Providencia Enterococo Estafilococo Hongos
  60. 60. INFECCION URINARIA Estudios en infección urinaria complicada: Sedimento urinario: leucocituria- piuria Urocultivo : siempre
  61. 61. INFECCION URINARIA Estudios en infección urinaria complicada: Imágenes del tracto urinario superior: indicada si hay persistencia de síntomas por más de 48-72 hs. a pesar del tratamiento: Ecografía renal-vesical-prostática TAC de abdomen y pelvis Buscar: anormalidades anatómicas, causas de demora en la respuesta al tratamiento (litos, necrosis papilar, obstrucción) o complicaciones de la infección ( absceso renal o perinéfrico)
  62. 62. INFECCION URINARIA ECOGRAFIA - PIELONEFRITIS AGUDA ZONA HIPOECOICA CON ECOS INTERNOS
  63. 63. INFECCION URINARIA TAC- PIELONEFRITIS AGUDA
  64. 64. INFECCION URINARIA TAC- PIELONEFRITIS AGUDA BILATERAL ZONAS HIPODENSAS TRIANGULARES
  65. 65. PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA Leve a moderada Ceftriaxone 1 gr./día EV Ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs EV Levofloxacina 750 mg / día EV Severa con inmunocompromiso y/o drenaje urinario incompleto Ampicilina- sulbactam 1,5 grs. Cada 6 hs EV Piperacilina-tazobactam 3,375 grs. Cada 6 hs EV Meropenem 500 cada 8 hs EV Imipenem 500 mg cada 6hs EV Duración 10-14 días
  66. 66. INFECCION URINARIA ASOCIADA A SONDA VESICAL En pacientes con sonda por uretra, suprapúbica o cateterización intermitente que presenta signos o síntomas consistentes con infección urinaria sin otro origen de infección que lo explique y urocultivo con 10 a la 3ª o más UFC con 1 o más bacterias diferentes.
  67. 67. INFECCION URINARIA ASOCIADA A SONDA VESICAL Signos y síntomas compatibles: Fiebre, alteración del estado mental, letargia, malestar sin otra causa; dolor en flanco, puño- percusión positiva, hematuria, disconfort pélvico En aquellos en que la sonda fue removida: disuria, urgencia o frecuencia miccional, dolor suprapúbico. En pacientes con lesión medular: aumento de la espasticidad, hiperreflexia autonómica, malestar.
  68. 68. INFECCION URINARIA ASOCIADA A SONDA VESICAL En paciente sondado no debe considerarse sinónimo de infección: La presencia de piuria, orina maloliente o turbia. Siempre tomar urocultivo previo al tratamiento. La muestra se toma de sonda reciente ( < a dos días) o si está sin sonda por chorro medio. Tratamiento de 7 a 14 días según respuesta y si persiste o no cateterizado.
  69. 69. Infección asociada a cateter
  70. 70. INFECCION URINARIA Infección urinaria en la mujer embarazada: *Hay disminución en la motilidad uretral e hidronefrosis leve *Hay aumento de riesgo de infección urinaria baja y alta *Aumento de morbilidad materno fetal en la pielonefritis
  71. 71. INFECCION URINARIA Infección urinaria en la mujer embarazada: *La bacteriuria sintomática ocurre en el 17-20 % de los embarazos *La IU sintomática debe ser tratada con ATB *Tratamiento de cistitis: nitrofurantoina 100 mg cada 12 hs o cefalexina 500 mg cada 6 hs o amoxi-clavulanico 875mg cada 12 hs por 7 días
  72. 72. INFECCION URINARIA Infección urinaria en la mujer embarazada: *La pielonefritis aguda debe ser siempre internada (riesgo de parto prematuro y sepsis). *Tratamiento de pielonefritis: ceftriaxone 1gr./día EV. *Se debe tomar urocultivo previo al tratamiento *Un urocultivo de control debe ser hecho 7 días después de completar el tratamiento ATB
  73. 73. INFECCION URINARIA Bacteriuria asintomática: • Presencia significativa de bacterias por urocultivo con o sin piuria en el sedimento urinario sin signos o síntomas de infección urinaria. *En pacientes no sondados de valor > 10 a la 5ª UFC (2 muestras en la mujer) (1 en el hombre) y en sondados de valor >10 a la 2ª UFC. *El screening y tratamiento solamente se recomienda en mujeres embarazadas (12-16 semanas o 1° control prenatal) o en hombres que van a tener un procedimiento urológico. Emerg.Med, Clin.N.Am (2011) 29:539
  74. 74. INFECCION URINARIA Bacteriuria asintomatica en la mujer embarazada: *Sin tratamiento 20 % de riesgo de pielonefritis y de parto prematuro o recién nacido de bajo peso *Se debe realizar urocultivo para determinar el tratamiento (no decidirlo por tira de orina)
  75. 75. INFECCION URINARIA Bacteriuria asintomatica en la mujer embarazada: *Tratamiento: cefalexina 500 mg cada 6 hs o nitrofurantoina 100 mg cada 12 hs por 5-7 días *Si el cultivo es negativo no se deben repetir si no hay bacteriuria en el primer trimestre *Si el cultivo es positivo: confirmar con un segundo cultivo, tratar con ATB, repetir el urocultivo en cada control prenatal, mensual.
  76. 76. INFECCION URINARIA Bacteriuria asintomatica : no tratar *Mujer no embarazada *Mujer diabética *Pacientes añosos que viven en la comunidad *Pacientes con injuria de medula espinal *Pacientes cateterizados con cateter permanente

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