Este documento resume los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo y sus implicancias en el manejo del traumatismo materno. Explica que el embarazo produce cambios cardiovasculares, hematológicos y en otros sistemas que deben considerarse a la hora de evaluar y tratar a una embarazada politraumatizada. Asimismo, detalla los tipos de lesiones que pueden ocurrir, los factores de riesgo y las prioridades del examen clínico inicial y secundario de estas pacientes.

1. TRAUMATISMOTRAUMATISMO
EN ELEN EL
EMBARAZOEMBARAZO
20152015

2. IntroducciónIntroducción::
 El manejo del traumatismo en el embarazo requiere un equipo
multidisciplinario que incluya: emergentologos, cirujanos,
obstetras, neonatólogos, laboratorio, imágenes y enfermería.
 La incidencia del traumatismo en el embarazo varía según las
publicaciones: entre 4.6 y 8.3% de todos los traumatismos y
6-7% de todos los embarazos
 Constituyen la causa no obstétrica más frecuente de muerte en la
embarazada.
 Necesitan internación 0.3 a 0.4% del total de embarazadas, e
incluso el traumatismo leve complica el embarazo, provocando
partos prematuros, abortos espontáneos, transfusión materno-
fetal, desprendimiento normoplacentario y hasta un 50% de
muerte.
 En toda paciente politraumatizada en edad fértil se debe efectuarEn toda paciente politraumatizada en edad fértil se debe efectuar
una prueba de embarazouna prueba de embarazo

3. EMBARAZADA TRAUMATIZADAEMBARAZADA TRAUMATIZADA

4. EMBARAZOEMBARAZO

5. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA GESTANTECAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA GESTANTE

6. MODIFICACIONESMODIFICACIONES
CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES

7. FRECUENCIA CARDIACA MATERNAFRECUENCIA CARDIACA MATERNA
AUMENTAAUMENTA
Durante el primer trimestre
la frecuencia ↑ de 15 a 20
latidos/min
frecuencia materna mayor de 100
latidos/minuto debe ser
considerada anormal.
frecuencia materna mayor de 100
latidos/minuto debe ser
considerada anormal.
OJO en la interpretación de
taquicardia como signo de
hipovolemia en embarazadas
con traumatismo

8. DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓNDISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN
En embarazos
normales las
presiones sistólica
y diastólica caen
unos 10 a 15
mmHg durante el
1er y 2do
trimestres
Retoma sus valores habituales en los últimos 2 meses de
embarazo

9. SÍNDROME DE LA COMPRESIÓNSÍNDROME DE LA COMPRESIÓN
DE LA VENA CAVADE LA VENA CAVA

11.  Si se rota a la madre sobre su lado izquierdo se logra un
incremento del gasto cardíaco cercano al 30% después de las
20 semanas

12. CORAZÓNCORAZÓN

13. DILATACIÓN DE LA
MUSCULATURA VASCULAR

14. CAMBIOSCAMBIOS
ELECTROCARDIOGRÁFICOSELECTROCARDIOGRÁFICOS

15. MODIFICACIONESMODIFICACIONES
HEMÁTICASHEMÁTICAS

16. HIPERVOLEMIA FISIOLÓGICA

17. LEUCOCITOSIS

19. MODIFICACIONES EN LOS FACTORES DE
COAGULACIÓN

20. MODIFICACIONESMODIFICACIONES
PULMONARESPULMONARES

21.  El diafragma se eleva 4 cm al final del embarazo
 Perímetro torácico 2 cm .↑
 Apertura glótica mas estrecha
FUNCIÓN PULMONARFUNCIÓN PULMONAR
 ↑ progresivo del volumen corriente: 600 ml
 ↑ ventilación minuto
 ↑ en el consumo de oxígeno
 ↓ disminución en la capacidad residual funcional
 ↓ de la presión de CO2
 Mayor riesgo de hipoxia al entrar en apnea

22. MODIFICACIONESMODIFICACIONES
GASTROINTESTINALESGASTROINTESTINALES

23. DISMINUCIÓN DE LA MOTILIDADDISMINUCIÓN DE LA MOTILIDAD
GÁSTRICAGÁSTRICA
 ↑ niveles de progesterona y estrógenos
 relajan la musculatura lisa gastrointestinal = ↓ de la motilidad
gástrica
 relajación del esfínter del cardias = riesgo de broncoaspiración
 ↓ las secreciones intestinales
 La hormona gastrina producida por la placenta aumenta el
contenido ácido clorhídrico y enzimas en el jugo gástrico

24. Distensión de la pared abdominaDistensión de la pared abdominall
 El útero en crecimiento distiende la pared abdominal como
consecuencia y disminuye la sensibilidad a la irritación peritoneal
secundaria a un traumatismo abdominal.
Enzimas hepáticas están ↑
Fosfatasa alcalina, puede alcanzar el doble de su valor normal
Albúmina plasmática desciende a 3 g/dL= [proteínas totales],↓
osmolaridad sérica y presión coloidosmótica

25. MODIFICACIONES EN EL APARATOMODIFICACIONES EN EL APARATO
URINARIOURINARIO

26. DESPLAZAMIENTO DE LA VEJIGADESPLAZAMIENTO DE LA VEJIGA
 En el tercer trimestre la vejiga distendida se convierte en un
órgano abdominal, con lo que aumenta el riesgo de lesiones
 La vejiga se halla hiperémica y un traumatismo puede causar
hemorragia grave

27. DILATACIÓN Y ENLENTECIMIENTO DE
LOS URÉTERES
 dilatación y una disminución
del tono de los uréteres
 Este factor junto con el
reflujo vesicouretral, muy
frecuente en la gestación,
aumentan las posibilidades
de una infección

28. ETIOLOGIA DELETIOLOGIA DEL
TRAUMATISMO MATERNOTRAUMATISMO MATERNO
 El traumatismo es la causa más importante
de muerte en la mujer en edad de procrear
 55% por vehículo con motor
 22% por caídas
 22% por violencia (la violencia doméstica
está infravalorada por falta de denuncia)
 1% por quemaduras

29. MECANISMOS LESIONALESMECANISMOS LESIONALES
 No difieren de los que se observan en los demás
politraumatizados.
 Hay que estar advertidos de los casos de violencia familiar ya
que tienden a repetirse; 17% son agresiones y en 60% se
repiten.
 Educar en consultorio sobre el uso del cinturón de seguridad
correctamente colocado.

31. FACTORES QUE DETERMINAN ELFACTORES QUE DETERMINAN EL
RIESGO EN LA GESTANTERIESGO EN LA GESTANTE
Las lesiones en el embarazo dependen de:
Edad gestacional
Gravedad del accidente
Localización y tipo de la lesión.

32.  .

33. TIPO DE TRAUMATISMOTIPO DE TRAUMATISMO
 A partir del tercer trimestre (32
semanas) la gestante es más susceptible
a las caídas, debido al peso del útero, a
la alteración de la estática corporal para
compensar este peso (lordosis).

34. Se asocia con politrauma y afectación sistémica de la embarazada

35. TRAUMATISMO CERRADOTRAUMATISMO CERRADO
 Corresponde a los dos tercios del total.
 La pared del abdomen, el miometrio y el líquido amniótico actúan
como amortiguadores fetales, siempre que el impacto no sea
excesivo.
 Los mecanismos indirectos implican compresión rápida,
desaceleración y desgarros por contragolpe que desprenden la
placenta.
 El cinturón de seguridad previene la eyección, que provoca 33% de
mortalidad materna vs 5% sin eyección y 47% fetal vs 11%
respectivamente, siempre que sea de tres puntas y esté
correctamente colocado. Si surca el abdomen horizontalmente
ejerce efecto de flexión del tronco y la madre puede romper el útero,
desprender la placenta o traumatizar la cabeza del feto contra la
pelvis.

36. TRAUMATISMOS PENETANTESTRAUMATISMOS PENETANTES
 Al crecer el útero con el paso de los meses, aumenta el riesgo de que
sea alcanzado por heridas punzocortantes o armas de fuego.
 La musculatura uterina absorbe importante energía, reduce la
velocidad de los proyectiles y el líquido amniótico también
contribuye a proteger. En estos casos, la madre sobrevive, pero
muchos fetos tienen mal pronóstico.
 El diafragma se eleva progresivamente 4 cm., por lo que el
traumatismo toráxico es más grave en la embrazada. Las vísceras se
reúnen en el abdomen superior. La vejiga se desplaza a la cavidad
abdominal luego de la semana 12 y está más expuesta al daño. De la
semana 12 en adelante el útero es intraabdominal, hay mayor flujo
sanguíneo y más sangrado. Se forman más hematomas
retroperitoneales y esplénicos.
 El 80% de las madres que ingresan en shock hipovolémico terminan
perdiendo su embarazo.
 Se debe buscar tempranamente el desprendimiento de la placenta,
aun en traumatismos menores.

37. ROTURAROTURA
UTERINAUTERINA
+ frecuente en pacientes
con cesárea previa
2º o 3er trimestre
de embarazo

38. DESPRENDIMIENTO PLACENTARIODESPRENDIMIENTO PLACENTARIO
 Ocurre 20-25 % de las lesiones mayores y 5% de los traumas menores.
 El cuadro clínico: sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina
 Sangrado vaginal:
 -30% de los casos no se presenta
 -ocurriendo éste en las primeras 6-8 horas
 -forma tardía entre las 24-48 horas
 La causa de la muerte fetal es debida a hipoxia, con retención de
CO2 y acidosis

39. QUEMADURASQUEMADURAS
 Son raras en el embarazo
 La evolución fetal está directamente relacionada con la severidad
de la quemadura materna y sus complicaciones.
 Un manejo agresivo de ellas, y la administración de líquidos, es el
mejor tratamiento para el feto.
 Mismo protocolo que para la mujer no embarazada, con líquidos,
antibióticos, desbridamientos y demás cuidados necesarios

40. EVALUACIÓN INICIAL EN LOS CUIDADOSEVALUACIÓN INICIAL EN LOS CUIDADOS
PREHOSPITALARIOSPREHOSPITALARIOS
 la extricación debe ser rápida y debe comunicarse al centro
receptor.
 Se requiere provisión de oxigeno a todas las pacientes desde el
inicio de la atención.
 Efectuar el transporte con tabla larga para inmovilización espinal,
con colocación de elemento firme que rote en bloque el abdomen
hacia la izquierda hasta descartar lesión raquimedular.

41. EVALUACION PRIMARIAEVALUACION PRIMARIA

42.  Como anexo al ABCDE primario se considera la auscultación de la
frecuencia cardiaca fetal en los embarazos mayores a las 20 semanas de
edad gestacional
A) manejo de la vía aérea con estabilización de la columna cervical
B) valoración ventilatoria
C) valoración de la circulación: hemorragia externa, accesos venosos y la
búsqueda de sitios ocultos de hemorragia que generen shock
D) evalúa la discapacidad neurológica
E) exposición de la paciente para detección de lesiones asociadas y posterior
cobertura con control de hipotermia.

43.  Las prioridades no difieren de cualquier politraumatizado, según
normas ATLS.
 La reanimación vigorosa de la madre y la estabilización
temprana maximizarán la sobrevida y el bienestar de ambos.
 La provisión de O2 es prioritaria y si no es suficiente con máscara
se aborda la vía aérea. Se considera que la embarazada tiene una
vía aérea difícil, por fácil broncoaspiración y edema de laringe a
medida que avanza el embarazo, sumada al collar cervical. Se
recomienda intubar con maniobra de Sellick y usar tubos más
pequeños, evitando los múltiples intentos por tendencia a mayor
sangrado.

44.  Atención: los signos de shock pueden ser tardíos porque el
embarazo y la hipervolemia secundaria protegen a la madre,
pero no al feto. El feto puede estar en shock, por liberación de
catecolaminas maternas que producen vasoconstricción de la
circulación placentaria. Por eso se reanima a la madre
pensando en el hijo, aunque presente tensión arterial y
frecuencia cardiaca normales. La madre puede perder 35% de
la volemia antes de presentar signos de shock.
 Debe colocarse sonda naso-orogastrica.
 Dolor, defensa, contractura o signos peritoneales, anormal
posición del feto en el abdomen, palpación demasiado fácil de
las partes fetales y dificultad en la determinación del fondo del
útero hacen sospechar ruptura uterina, que es infrecuente:
solo un 0.6% del total de traumatismos maternos.

45.  El dolor abdominal puede dar datos de ruptura placentaria
con sangrado vaginal, contracciones, tetania o irritabilidad
uterina.
 El propio traumatismo puede desencadenar embolia de
liquido amniótico; es rara y se presenta como cuadro
catastrófico de shock, convulsiones, coagulopatía,
insuficiencia cardiaca derecha y severa insuficiencia
respiratoria.

47. EVALUACIONEVALUACION
SECUNDARIASECUNDARIA

49.  Sin excepción centrarse en la cinemática del traumatismo,
como se realiza en todos los pacientes con politraumatismo
 Mecanismo de lesión: si fue intencional tanto penetrante
como romo, es clásico que va directo al abdomen.
 FUM: si esta disponible, ayudara a evaluar la viabilidad fetal y
las intervenciones, la fecha probable de parto. Medir la altura
uterina. En la semana 20 el útero está en el ombligo, a las 36S
en el reborde costal. Si hay muchas discordancia pueden hacer
sospechar ruptura uterina o hemorragia intrauterina.

50.  Movimientos fetales: la madre puede informar o se pueden
palpar hasta que se objetiven con ecografía.
 Contracciones: su presencia anticipa irritabilidad uterina
causada por el traumatismo y el trabajo de parto prematuro.
Dolor abdominal, perdida de sangre vaginal y ruptura
prematura de membranas son datos que advierten acerca de
complicaciones tempranas y del inicio del trabajo de parto.
 Examen vaginal y rectal: si se observa sangrado vaginal se
sospechará parto prematuro, rotura placentaria o placenta
previa; liquido blanquecino o verdoso por vagina habla de
ruptura del saco amniótico.

51.  Puede aparecer protusión del cordón que es una emergencia
obstétrica. Si tiene sangre pensar que se desprendió la
placenta normoinserta o es una placenta previa.
 Evaluar el abombamiento del periné y las contracciones
 Hasta el 30% de los desprendimientos de placenta pueden no
sangrar por vagina y es la causa más común de muerte fetal
cuando la madre sobrevive.

52. EVALUACIÓN FETALEVALUACIÓN FETAL
 Solo cuando se logró estabilizar a la madre se verifica la situación fetal.
 Se buscan más de 4 contracciones por hora y alteraciones de FC fetal.
FRECUENCIA CARDIACA FETA
a partir de las 12 semanas puede determinarse mediante Doppler
normal 120-160 latidos/min.
Taquicardia = hipoxia o hipovolemia
Bradicardia = hipoxia severa = sufrimiento fetal
ECOGRAFÍA
Establecer la edad fetal
determina el grado de bienestar fetal
verifica la actividad cardiaca fetal en presencia de taquicardia materna
o aun con traumatismos menores debe monitorizarse el feto, lo más
extendido en tiempo si tiene traumatismo abdominal.

53. EXAMENES COMPLEMENTARIOSEXAMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIOS
 Son los indicados para cualquier paciente traumatizada
 teniendo en cuenta los cambios que naturalmente se presentan en
ellos para su interpretación

54. RADIOGRAFÍAS
 Las placas de cuello cervical, tórax
y pelvis pueden ser tomadas a
toda mujer embarazada
 El riesgo más importante ocurre
entre la 2ª y la 7ª semana, etapa
en la cual el embarazo podría no
conocerse
 la cantidad de radiación depende
del tipo de técnica y la proximidad
al útero.

55. CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Evaluar riesgo/beneficio de cadaEvaluar riesgo/beneficio de cada
decisión tomadadecisión tomada
Prevalece la salud materna sobre laPrevalece la salud materna sobre la
fetalfetal