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Universidad de Costa Rica
    Facultad de Medicina
    Escuela de Medicina
Departamento Clínico del HSJD

    Carlos Flores Angulo
   Rebeca Quesada Ramos
  Katherine Sancho Tamayo
I- FI: Masculino, 24 años, vecino de
   Pavas. Trabajó como modelo en TV y
   otros medios en México durante los
   últimos dos años.
II- PA:
  Cuadro diarreico de 30 días de evolución de aproximadamente
  10 deposiciones diarias al inicio, la última semana
  disminuyeron las deposiciones a 4 al día, de características
  líquidas, abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y
  restos alimentarios; asociado a vómitos postprandiales de
  contenido gástrico y dolor abdominal en hipocondrio izquierdo,
  sin irradiación, intensidad 6/10, asociado a distensión
  abdominal y borborigmos, sin esteatorrea. Se encuentra con
  astenia y adinamia desde hace 1 mes. Presentó pérdida de
  aproximadamente 5 kg de peso en las primeras 2 semanas de
  cuadro diarreico. Además presentó un único cuadro de disnea
  de pequeños esfuerzos al momento de consulta en
  emergencias. Refiere cefalea universal opresiva, de 3 días de
  aparición, intensidad 10/10, no irradia, no alivia con ningún
  medicamento, aumenta al movilizar la cabeza y ojos; y asocia
  fotofobia.
III- APNP:                      IV- APP:
                                Sin antecedentes
• Etilista de fines de semana   Mórbidos
  4 tragos de guaro.            Niega sinusitis, otitis,
                                pancreatitis, enteropatías.
• Niega tabaquismo y uso de
  drogas ilícitas.

• Homosexual, no siempre        V- AHF:
  ha utilizado métodos de       Niega antecedentes de
  barrera. Niega ETS            Importancia relacionados
VI- RAS:

   El paciente ha observado su piel reseca y pálida, pero no
  precisa desde hace cuánto tiempo. Luego de 15 días
  posterior al internamiento refiere dolor mandibular
  izquierdo, intensidad 7/10, que irradia a región
  temporoparietal ipsilateral y no alivia con ningún
  medicamento. Niega palpitaciones, cianosis, disnea
  paroxística nocturna y ortopnea. Refiere que al ponerse de
  pie se marea, no precisa desde cuando inicia. Niega
  hematemesis, melena y acolia. Cuadro progresivo de
  dificultad para retener los nombres de las personas y los
  números de teléfono, no precisa desde cuándo. Niega
  nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia,
  otodinia, congestión nasal, regurgitación basal posterior
PA 100/64 mmHg. (debido al estado         Conjuntivas pálidas. PINR, reflejos foto-
del paciente no se realizan maniobras     motores conservados, no se realiza fondo de
de ortostatismo) FC 78 lat/min. Pulso     ojo (fotofobia).
saltón, ritmo regular. FR 15 resp/ min.
Afebril. P 42 kg. T 1.73 m.                     Lesiones blanquecinas en cavidad
                                                oral. Oídos y nariz sin alteraciones.
Tórax        simétrico     con
disminución de la masa
pectoral. CPL sin ruidos                            Cuello sin adenopatías ni masas
agregados. Área precordial sin                      palpables. Tiroides no palpable,
frémito      ni    movimientos                      no ingurgitación yugular.
hiperdinámicos. RsCsRs sin
soplos, sin S3 y S4. Pulsos                             Abdomen timpánico blando,
femoral y tibial palpables. Sin                         depresible e indoloro, sin
edemas podálicos. Llenado                               ascitis, No adopta posiciones
capilar retardado.                                      antiálgicas.    Peristaltismo
                                                        disminuido. No irritación
                                                        peritoneal. No masas ni
Consciente, orientado, respirando
O2 por nasocánula, acianótico,
                                                        visceromegalias palpables   .
pálido. En decúbito dorsal con
                                                No signos de irritación meníngea.
dificultad para el movimiento.                  Coordinación       y      sensibilidad
Somnoliento, edad aparente                      conservada. Memoria alterada* No
coincide con la cronológica                     MMST. Fuerza muscular normal.
                                                Pares craneales: afección sensitiva: N
                                                mandibular izquierdo.
Química
                                                                         Hemograma
Glucosa mg/dl             152
                                                                         GB              3.6 x103
UN mg/dl                  6.0
                                                                         GR              3.13 x 106
Creat. /dl                0.46
                                                                         Hb g/dl         9
Na mmol/l                 130        Gases arteriales
                                                                         Hcto            27%.
K mmol/l                  3.3        pH                      7.48
                                                                         VCM Fl          85
Cl- mmol/l                106        pCO2 mmHg               17.6
                                                                         HCM pg          29
Ca mg/dl                  7.3
                                     pO2 mmHg                107.9
AST UI/L                  24                                             HCMC g/dl       34
                                     Sat O2%                 98.1%.
ALT UI/L                  25                                             Plaquetas       165 x103
                                     HCO3 mmol/L             13.0
FA UI/L                   70                                             Linf.           18%        0.33x103

BT mg/dl                  0.4                                            Monoc.          8%      0.27x103
BD mg/dl                  0.1                                            Neut.           63 %       2.95x103
                                 LCR
BI mg/dl                  0.32                                           Eosin.          0%         0
                                 Glu mg/dL              43
GGT UI/L                  27                                             Basófilos       0%         0.01x103
                                 Globulinas                 Negativas-
Proteínas       totales   5.3    Micropt. Mg/dl         74               Bandas          11%
g/dL
                                 Color                  Incoloro         Reticulocitos   1.93%
Alb g/dL                  1.9
                                 Aspecto                Ligeramente      RDW-CV          15
Globulina g/dL            4.6                           turbio
                                                                         Fracción de     14.70
Colesterol mg/dL          70     Leucocitos mm3         6                reticulocitos
Trigliceridos             59     Eritrocitos mm3        10               inmaduros
mg/dL
                                 Crenocitos             100%
HDLmg/dL                  19
                                 Presión de entrada     26 mmH20
LDLmg/dL                  39
Se trata de un hombre joven con cuadro
crónico de diarrea y vómitos con afección a
     nivel neurológico, neumológico y
               hematológico
• Masculino, 24 años
• 30 días:
   – Astenia
   – Adinamia
   – Somnolencia

• Ingreso:
   – Pérdida de peso: 5 Kg en dos semanas
   – P 42 kg.
   – T 1.73 m.
   – Afebril
• Masculino, 24 años
• 30 días:                          Hombre joven con cuadro
   – Astenia
                                    crónico de pérdida de peso,
   – Adinamia
                                    estado de desnutrición grado
   – Somnolencia
                                    III y síntomas constitucionales
• Ingreso:
   – Pérdida de peso: 5 kg en dos semanas
   – P 42 kg.
   – T 1.73 m.
   – Afebril
• Diarrea: 30 días de evolución, deposiciones líquidas
  abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos
  alimenticios
• Vómitos postprandiales de contenido gástrico
• Abdomen timpánico blando, depresible
• Sin ascitis
• No adopta posiciones antiálgicas
• Peristaltismo disminuido
• No masas ni visceromegalias palpables
• Dolor abdominal hipocondrio izquierdo, no irradia, 6/10 asociado a
  distensión abdominal y borborigmos
• Niega pancreatitis, esteatorrea, hematemesis, melena y acolia
• Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia
• Diarrea: 30 días de evolución, deposiciones líquidas abundantes,
  amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimenticios
• Vómitos postprandiales de contenido gástrico
• Abdomen timpánico blando, depresible
• Sin ascitis
• No adopta posiciones antiálgicas
• Peristaltismo disminuido
• No masas ni visceromegalias palpables
• Dolor abdominal hipocondrio izquierdo, no irradia, 6/10 asociado a
  distensión abdominal y borborigmos
• Niega pancreatitis, esteatorrea, hematemesis, melena y acolia
• Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia


            Cuadro crónico de diarrea y vómitos
AST UI/L                 24
ALT UI/L                 25
FA UI/L                  70
BT mg/dl                 0.4
BD mg/dl                 0.1
BI mg/dl                 0.32 (0,5 -1 mg/dl)
GGT UI/L                 27
Proteínas totales g/dL   5.3 (6,2-8 g /dl)

Alb g/dL                 1.9 (3,4 – 5,1)
Globulina g/dL           4.6 (2,0-3,5)
Colesterol mg/dL         70 (<200)
Trigliceridos mg/dL      59
HDLmg/dL                 19 (35-70)
AST UI/L                 24
ALT UI/L                 25
FA UI/L                  70
BT mg/dl                 0.4
BD mg/dl                 0.1
BI mg/dl                 0.32 (0,5 -1 mg/dl)
GGT UI/L                 27
Proteínas totales g/dL   5.3 (6,2-8 g /dl)

Alb g/dL                 1.9 (3,4 – 5,1)
Globulina g/dL           4.6 (2,0-3,5)
Colesterol mg/dL         70 (<200)
Trigliceridos mg/dL      59
HDLmg/dL                 19 (35-70)




           Hipoalbuminemia
• Debilidad general
• Dificultad para movilización
• Dolor mandibular izquierdo que irradia a zona temporal ipsilateral
• PINR, reflejos foto-motores conservados
• Normoreflexia.
• No signos de irritación meníngea
• Coordinación y sensibilidad conservada.
• Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las
  personas y los números de teléfono
• Fuerza muscular normal
• Cefalea: universal, opresiva, intensidad 10/10 que no irradian y que
  no alivia con ningún medicamento, y que aumenta al movilizar la
  cabeza y ojos; asociando fotofobia.
• Debilidad general
• Dificultad para movilización
• Dolor mandibular izquierdo que irradia a zona temporal ipsilateral
• PINR, reflejos foto-motores conservados
• Normoreflexia.
• No signos de irritación meníngea
• Coordinación y sensibilidad conservada.
• Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las
  personas y los números de teléfono
• Fuerza muscular normal
• Cefalea: universal, opresiva, intensidad 10/10 que no irradian y que
  no alivia con ningún medicamento, y que aumenta al movilizar la
  cabeza y ojos; asociando fotofobia.

           Cuadro de cefaleas y deterioro cognitivo
LCR Paciente
Glu mg/dL                 43
Globulinas                Negativas
Micropt. Mg/dl            74
Color                     Incoloro
Aspecto                   Ligeramente turbio
Leucocitos mm3            6
Eritrocitos mm3           10
Crenocitos                100%
Presión inicial           26 mmH2O
LCR Paciente
Glu mg/dL                 43
Globulinas                Negativas
Micropt. Mg/dl            74
Color                     Incoloro
Aspecto                   Ligeramente turbio
Leucocitos mm3            6
Eritrocitos mm3           10
Crenocitos                100%
Presión inicial           26 mmH2O

           Alteración en el LCR
Normal          Bacteriana             Viral          TB / Hongos


Leucocitos /mm3   <10             >150                   >100           >100



Diferencial       Linfocitos      80%-90% PMN            Linfocitos     Linfocitos



Glucosa mg/dl     >2/3 glicemia   Baja                   Normal         Baja



Proteínas         <45 mg/dl       >100 mg/dl             >45mg/dl       >45mg/dl



Lactato           <2.5 mmol/l     >4.0 mmol/l            <2,5 mmol/L    >2.5
                                                                        mmol/l

Presión inicial   7-20 mmH2O      >180 mmH2O             Normal o       Aumentada
                                                         ligeramente
                                                         elevada
Aspecto y color   Claro y         Turbio / amarillento   Claro y        Claro o
                  transparente                           transparente   ligeramente turbio
Normal          Bacteriana             Viral          TB / Hongos


Leucocitos /mm3   <10             >150                   >100           >100



Diferencial       Linfocitos      80%-90% PMN            Linfocitos     Linfocitos



Glucosa mg/dl     >2/3 glicemia   Baja                   Normal         Baja



Proteínas         <45 mg/dl       >100 mg/dl             >45mg/dl       >45mg/dl



Lactato           <2.5 mmol/l     >4.0 mmol/l            <2,5 mmol/L    >2.5
                                                                        mmol/l

Presión inicial   7-20 mmH2O      >180 mmH2O             Normal o       Aumentada
                                                         ligeramente
                                                         elevada
Aspecto y color   Claro y         Turbio / amarillento   Claro y        Claro o
                  transparente                           transparente   ligeramente turbio




Meningitis sugestiva por TB o por Hongos
Gases arteriales

•   pH         7.48
•   pCO2       17.6
•   pO2        107.9
•   Sat O2%    98.1%
•   HCO3       13.0
Gases arteriales

•   pH         7.48
•   pCO2       17.6
•   pO2        107.9
•   Sat O2%    98.1%
•   HCO3       13.0
< 7.4 >
Alcidemia   Acidosis             Alcalosis   Alcalemia

   HCO3
                                                HCO3
            pH: 6.1 + log (HCO3)
                          pCO2
    pCO2                                        pCO2
                                               respiratoria
Gases arteriales

•   pH         7.48
•   pCO2       17.6
•   pO2        107.9
•   Sat O2%    98.1%   Alcalosis respiratoria
•   HCO3       13.0
                              crónica
PCO2 = 17.6 mmHg
HCO3- = 13.0 mM/L

1. El PCO2 a disminuido en 18
(En San José normal de PCO2 = 35,6 mmHg y tiene 17,6(en San José).


En alcalosis respiratoria crónica
HCO3- baja 5 mmol x c/ 10 mmHg que disminuye PCO2
                        5: 10 :: X : 18… x=9
entonces : debió de disminuir en 9 el bicarbonato.
           Valor de referencia de bicarbonato es 21,9 mM/L.

                        21, 9 – 9 = 12,9 mM/L!!!
Datos a nivel respiratorio
•   FR 15 resp/ min.
•   Disnea de pequeños esfuerzos
•   Respirando O2 por nasocánula
•   CPL sin ruidos agregados
•   Acianótico
•   Asma y EPOC (-)
•   Hemoptisis (-)
•   Tabaquismo (-)
Datos a nivel respiratorio
•   FR 15 resp/ min.
•   Disnea de pequeños esfuerzos
•   Respirando O2 por nasocánula
•   CPL sin ruidos agregados
•   Acianótico                     Disnea pequeños
•   Asma y EPOC (-)
•   Hemoptisis (-)                     esfuerzos
•   Tabaquismo (-)
Química
• Glucosa         152
• NU              6.0
• Creat. Sérica   0.46
• Na              130
• K               3.3
• Cl-             106
• Ca              7.3
Química
• Glucosa         152
• NU              6.0
• Creat. Sérica   0.46
• Na              130    Hiponatremia
• K               3.3
• Cl-             106    Hipocalemia
• Ca              7.3
Interpretación de UN y Creatinina

                     IMC:14

Masa muscular       Creatina      Creatinina disminuida




                  Desnutrición


  Proteínas de la dieta        NU disminuido
Hiponatremia
        LEC contraído                                   LEC                                     LEC normal
          ortostatismo                                                                           Sin cambios
                                               LEC expandido
                                                      edemas
       Na urinario                                                                              Na urinario alto
                                                     Na urinario
   BAJO               ALTO                                                                  Osmolalidad sérica
  excreción          excreción                 BAJO             ALTO                            medida
                                             excreción         excreción

                    Causa renal                                                          Normal                   Baja
   Causa
extrarrenal:                              Icc             Inf. Renal               Brecha osmolal          Prueva dilución
   Aporte           Potasio sérico        Cirrosis                                                            urinaria
                                                                                     aumentada
  Pérdidas                                Nefrosis
 Diuréticos      Normal o        Alto     Hipoalbuminemia
                   bajo                                                                Sd cel              SI        NO
                              Potasio                                                 enferma
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                        Déficit mineralocorticoide
                                                     Fuente: Principios de fluidoterapia. Dr. Luis Fernándo Briceño R. 2003
Corrección del Ca
• Albumina           1.9g/dL
• Calcio sérico      7.3 mg/dL

• Calcio corregido (mg/dL) =
  calcio medido (mg/dL) + 0,8 (4 – albúmina sangre)


• 7.3 mg/dL + 0.8(4-1.9) = 10,2 mg/dL
•   Hb 9 g/dl
•   Hcto 27%.
•   GR 3.13 x106
•   VCM: 85
•   HCM: 29
•   CHCM: 34
•    RDW-CV 15
•   Reticulocitos 1.93%
•   Leucocitos 3.600 x103
   Linfocitos 18%, 0.33x103
   Monocitos 8%, 0.27x103
   Eosinófilos 0%, 0
   Basófilos 0%, 0.01x103
   Neutrófilos 63%, 2.95x103
     Bandas 11%:
• PK: 165.000/mm3
•   Hb 9 g/dl
•   Hcto 27%.
•   GR 3.13 x106
•   VCM: 85
•   HCM: 29
•   CHCM: 34
•    RDW-CV 15
•   Reticulocitos 1.93%
•   Leucocitos 3.600 x103
   Linfocitos 18%, 0.33x103
   Monocitos 8%, 0.27x103
   Eosinófilos 0%, 0
   Basófilos 0%, 0.01x103
   Neutrófilos 63%, 2.95x103
     Bandas 11%:
• PK: 165.000/mm3
Corrección #1 en anemia:

En una persona con un recuento de reticulocitos de
9%, Hb 7.5 g/dl, Hcto 23%, el recuento absoluto es:

          9 x (7.5/15) [o x (23/45)] = 4.5%

El cálculo en nuestro caso es:

               1.93 x [9/14.8]: 1.17%
Corrección #2:

En una persona con un recuento de reticulocitos
de 9%, Hb de 7.5 g/dl y Hcto de 23%, el índice de
producción de reticulocitos será:

                9 x (7.5/15) = 2.25
                      2
El cálculo en nuestro caso es:

              1.93 x [9/14.8]: 0.58
                         2
•   Hb 9 g/dl
•   Hcto 27%.
•   GR 3.13 x106
•   VCM: 85
•   HCM: 29                            Pancitopenia,
•   CHCM: 34
•    RDW-CV 15                      anemia microcítica,
•   Reticulocitos 1.93%               normocrómica
•   Leucocitos 3.600 x103
                                arregenerativa, y desviación
   Linfocitos 18%, 0.33x103
   Monocitos 8%, 0.27x103
                                       a la izquierda
   Eosinófilos 0%, 0
   Basófilos 0%, 0.01x103
   Neutrófilos 63%, 2.95x103
     Bandas 11%:
• PK: 165.000/mm3
•   PA 100/64 mmHg.
•   FC 78 lat/min.
•   Pulso saltón y ritmo regular
•   Mareos al levantarse
•   RsCsRs sin soplos, sin S3 y S4
•   Llenado capilar retardado
•   Sin edemas podálicos
                                               Normal
•   Acianótico
•   Pulsos femoral y tibial palpablesr
•   Sin antecedentes HTA, cardiopatía
•   Palpitaciones (-), DPN (-), ortopnea (-)
• Conjuntivas pálidas
• Lesiones blanquecinas en cavidad oral
• Piel reseca y pálida
• Conjuntivas pálidas
• Lesiones blanquecinas en cavidad oral
• Piel reseca y pálida



                 Lesiones blanquecinas en cavidad oral
•   Gastrointestinal
•   Medio Interno
•   Neurológico
•   Hematológico
•   Piel y faneras
Masculino de 24 años con estado de desnutrición grado III,
cuadro de diarrea inflamatoria crónica, meningitis sugestiva
    por TB o por Hongos, alcalosis respiratoria crónica,
 hiponatremia hipovolémica e hipocalemia. Pancitopenia y
   anemia microcítica normocrómica arregenerativa, con
                 desviación a la izquierda.
Frases
• “Solo con el corazón se puede ver bien, lo esencial es
  invisible para los ojos” Antoine de Saint-Exupery

• Conocer nuestra ignorancia es la mejor parte del
  conocimiento. Proverbio chino

• “Con el tiempo te das cuenta de que en realidad lo mejor no
  era el futuro sino el momento que estabas viviendo justo en
  ese instante” JorgeLuis Borges
Muchas gracias!

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Cuadro clínico n1 - Cuadro diarreico de 30 días de evolución de aproximadamente

  • 1. Universidad de Costa Rica Facultad de Medicina Escuela de Medicina Departamento Clínico del HSJD Carlos Flores Angulo Rebeca Quesada Ramos Katherine Sancho Tamayo
  • 2. I- FI: Masculino, 24 años, vecino de Pavas. Trabajó como modelo en TV y otros medios en México durante los últimos dos años.
  • 3. II- PA: Cuadro diarreico de 30 días de evolución de aproximadamente 10 deposiciones diarias al inicio, la última semana disminuyeron las deposiciones a 4 al día, de características líquidas, abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimentarios; asociado a vómitos postprandiales de contenido gástrico y dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, sin irradiación, intensidad 6/10, asociado a distensión abdominal y borborigmos, sin esteatorrea. Se encuentra con astenia y adinamia desde hace 1 mes. Presentó pérdida de aproximadamente 5 kg de peso en las primeras 2 semanas de cuadro diarreico. Además presentó un único cuadro de disnea de pequeños esfuerzos al momento de consulta en emergencias. Refiere cefalea universal opresiva, de 3 días de aparición, intensidad 10/10, no irradia, no alivia con ningún medicamento, aumenta al movilizar la cabeza y ojos; y asocia fotofobia.
  • 4. III- APNP: IV- APP: Sin antecedentes • Etilista de fines de semana Mórbidos 4 tragos de guaro. Niega sinusitis, otitis, pancreatitis, enteropatías. • Niega tabaquismo y uso de drogas ilícitas. • Homosexual, no siempre V- AHF: ha utilizado métodos de Niega antecedentes de barrera. Niega ETS Importancia relacionados
  • 5. VI- RAS: El paciente ha observado su piel reseca y pálida, pero no precisa desde hace cuánto tiempo. Luego de 15 días posterior al internamiento refiere dolor mandibular izquierdo, intensidad 7/10, que irradia a región temporoparietal ipsilateral y no alivia con ningún medicamento. Niega palpitaciones, cianosis, disnea paroxística nocturna y ortopnea. Refiere que al ponerse de pie se marea, no precisa desde cuando inicia. Niega hematemesis, melena y acolia. Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las personas y los números de teléfono, no precisa desde cuándo. Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia, otodinia, congestión nasal, regurgitación basal posterior
  • 6. PA 100/64 mmHg. (debido al estado Conjuntivas pálidas. PINR, reflejos foto- del paciente no se realizan maniobras motores conservados, no se realiza fondo de de ortostatismo) FC 78 lat/min. Pulso ojo (fotofobia). saltón, ritmo regular. FR 15 resp/ min. Afebril. P 42 kg. T 1.73 m. Lesiones blanquecinas en cavidad oral. Oídos y nariz sin alteraciones. Tórax simétrico con disminución de la masa pectoral. CPL sin ruidos Cuello sin adenopatías ni masas agregados. Área precordial sin palpables. Tiroides no palpable, frémito ni movimientos no ingurgitación yugular. hiperdinámicos. RsCsRs sin soplos, sin S3 y S4. Pulsos Abdomen timpánico blando, femoral y tibial palpables. Sin depresible e indoloro, sin edemas podálicos. Llenado ascitis, No adopta posiciones capilar retardado. antiálgicas. Peristaltismo disminuido. No irritación peritoneal. No masas ni Consciente, orientado, respirando O2 por nasocánula, acianótico, visceromegalias palpables . pálido. En decúbito dorsal con No signos de irritación meníngea. dificultad para el movimiento. Coordinación y sensibilidad Somnoliento, edad aparente conservada. Memoria alterada* No coincide con la cronológica MMST. Fuerza muscular normal. Pares craneales: afección sensitiva: N mandibular izquierdo.
  • 7. Química Hemograma Glucosa mg/dl 152 GB 3.6 x103 UN mg/dl 6.0 GR 3.13 x 106 Creat. /dl 0.46 Hb g/dl 9 Na mmol/l 130 Gases arteriales Hcto 27%. K mmol/l 3.3 pH 7.48 VCM Fl 85 Cl- mmol/l 106 pCO2 mmHg 17.6 HCM pg 29 Ca mg/dl 7.3 pO2 mmHg 107.9 AST UI/L 24 HCMC g/dl 34 Sat O2% 98.1%. ALT UI/L 25 Plaquetas 165 x103 HCO3 mmol/L 13.0 FA UI/L 70 Linf. 18% 0.33x103 BT mg/dl 0.4 Monoc. 8% 0.27x103 BD mg/dl 0.1 Neut. 63 % 2.95x103 LCR BI mg/dl 0.32 Eosin. 0% 0 Glu mg/dL 43 GGT UI/L 27 Basófilos 0% 0.01x103 Globulinas Negativas- Proteínas totales 5.3 Micropt. Mg/dl 74 Bandas 11% g/dL Color Incoloro Reticulocitos 1.93% Alb g/dL 1.9 Aspecto Ligeramente RDW-CV 15 Globulina g/dL 4.6 turbio Fracción de 14.70 Colesterol mg/dL 70 Leucocitos mm3 6 reticulocitos Trigliceridos 59 Eritrocitos mm3 10 inmaduros mg/dL Crenocitos 100% HDLmg/dL 19 Presión de entrada 26 mmH20 LDLmg/dL 39
  • 8.
  • 9. Se trata de un hombre joven con cuadro crónico de diarrea y vómitos con afección a nivel neurológico, neumológico y hematológico
  • 10.
  • 11. • Masculino, 24 años • 30 días: – Astenia – Adinamia – Somnolencia • Ingreso: – Pérdida de peso: 5 Kg en dos semanas – P 42 kg. – T 1.73 m. – Afebril
  • 12. • Masculino, 24 años • 30 días: Hombre joven con cuadro – Astenia crónico de pérdida de peso, – Adinamia estado de desnutrición grado – Somnolencia III y síntomas constitucionales • Ingreso: – Pérdida de peso: 5 kg en dos semanas – P 42 kg. – T 1.73 m. – Afebril
  • 13. • Diarrea: 30 días de evolución, deposiciones líquidas abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimenticios • Vómitos postprandiales de contenido gástrico • Abdomen timpánico blando, depresible • Sin ascitis • No adopta posiciones antiálgicas • Peristaltismo disminuido • No masas ni visceromegalias palpables • Dolor abdominal hipocondrio izquierdo, no irradia, 6/10 asociado a distensión abdominal y borborigmos • Niega pancreatitis, esteatorrea, hematemesis, melena y acolia • Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia
  • 14. • Diarrea: 30 días de evolución, deposiciones líquidas abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimenticios • Vómitos postprandiales de contenido gástrico • Abdomen timpánico blando, depresible • Sin ascitis • No adopta posiciones antiálgicas • Peristaltismo disminuido • No masas ni visceromegalias palpables • Dolor abdominal hipocondrio izquierdo, no irradia, 6/10 asociado a distensión abdominal y borborigmos • Niega pancreatitis, esteatorrea, hematemesis, melena y acolia • Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia Cuadro crónico de diarrea y vómitos
  • 15. AST UI/L 24 ALT UI/L 25 FA UI/L 70 BT mg/dl 0.4 BD mg/dl 0.1 BI mg/dl 0.32 (0,5 -1 mg/dl) GGT UI/L 27 Proteínas totales g/dL 5.3 (6,2-8 g /dl) Alb g/dL 1.9 (3,4 – 5,1) Globulina g/dL 4.6 (2,0-3,5) Colesterol mg/dL 70 (<200) Trigliceridos mg/dL 59 HDLmg/dL 19 (35-70)
  • 16. AST UI/L 24 ALT UI/L 25 FA UI/L 70 BT mg/dl 0.4 BD mg/dl 0.1 BI mg/dl 0.32 (0,5 -1 mg/dl) GGT UI/L 27 Proteínas totales g/dL 5.3 (6,2-8 g /dl) Alb g/dL 1.9 (3,4 – 5,1) Globulina g/dL 4.6 (2,0-3,5) Colesterol mg/dL 70 (<200) Trigliceridos mg/dL 59 HDLmg/dL 19 (35-70) Hipoalbuminemia
  • 17. • Debilidad general • Dificultad para movilización • Dolor mandibular izquierdo que irradia a zona temporal ipsilateral • PINR, reflejos foto-motores conservados • Normoreflexia. • No signos de irritación meníngea • Coordinación y sensibilidad conservada. • Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las personas y los números de teléfono • Fuerza muscular normal • Cefalea: universal, opresiva, intensidad 10/10 que no irradian y que no alivia con ningún medicamento, y que aumenta al movilizar la cabeza y ojos; asociando fotofobia.
  • 18. • Debilidad general • Dificultad para movilización • Dolor mandibular izquierdo que irradia a zona temporal ipsilateral • PINR, reflejos foto-motores conservados • Normoreflexia. • No signos de irritación meníngea • Coordinación y sensibilidad conservada. • Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las personas y los números de teléfono • Fuerza muscular normal • Cefalea: universal, opresiva, intensidad 10/10 que no irradian y que no alivia con ningún medicamento, y que aumenta al movilizar la cabeza y ojos; asociando fotofobia. Cuadro de cefaleas y deterioro cognitivo
  • 19. LCR Paciente Glu mg/dL 43 Globulinas Negativas Micropt. Mg/dl 74 Color Incoloro Aspecto Ligeramente turbio Leucocitos mm3 6 Eritrocitos mm3 10 Crenocitos 100% Presión inicial 26 mmH2O
  • 20. LCR Paciente Glu mg/dL 43 Globulinas Negativas Micropt. Mg/dl 74 Color Incoloro Aspecto Ligeramente turbio Leucocitos mm3 6 Eritrocitos mm3 10 Crenocitos 100% Presión inicial 26 mmH2O Alteración en el LCR
  • 21. Normal Bacteriana Viral TB / Hongos Leucocitos /mm3 <10 >150 >100 >100 Diferencial Linfocitos 80%-90% PMN Linfocitos Linfocitos Glucosa mg/dl >2/3 glicemia Baja Normal Baja Proteínas <45 mg/dl >100 mg/dl >45mg/dl >45mg/dl Lactato <2.5 mmol/l >4.0 mmol/l <2,5 mmol/L >2.5 mmol/l Presión inicial 7-20 mmH2O >180 mmH2O Normal o Aumentada ligeramente elevada Aspecto y color Claro y Turbio / amarillento Claro y Claro o transparente transparente ligeramente turbio
  • 22. Normal Bacteriana Viral TB / Hongos Leucocitos /mm3 <10 >150 >100 >100 Diferencial Linfocitos 80%-90% PMN Linfocitos Linfocitos Glucosa mg/dl >2/3 glicemia Baja Normal Baja Proteínas <45 mg/dl >100 mg/dl >45mg/dl >45mg/dl Lactato <2.5 mmol/l >4.0 mmol/l <2,5 mmol/L >2.5 mmol/l Presión inicial 7-20 mmH2O >180 mmH2O Normal o Aumentada ligeramente elevada Aspecto y color Claro y Turbio / amarillento Claro y Claro o transparente transparente ligeramente turbio Meningitis sugestiva por TB o por Hongos
  • 23. Gases arteriales • pH 7.48 • pCO2 17.6 • pO2 107.9 • Sat O2% 98.1% • HCO3 13.0
  • 24. Gases arteriales • pH 7.48 • pCO2 17.6 • pO2 107.9 • Sat O2% 98.1% • HCO3 13.0
  • 25. < 7.4 > Alcidemia Acidosis Alcalosis Alcalemia HCO3 HCO3 pH: 6.1 + log (HCO3) pCO2 pCO2 pCO2 respiratoria
  • 26. Gases arteriales • pH 7.48 • pCO2 17.6 • pO2 107.9 • Sat O2% 98.1% Alcalosis respiratoria • HCO3 13.0 crónica
  • 27. PCO2 = 17.6 mmHg HCO3- = 13.0 mM/L 1. El PCO2 a disminuido en 18 (En San José normal de PCO2 = 35,6 mmHg y tiene 17,6(en San José). En alcalosis respiratoria crónica HCO3- baja 5 mmol x c/ 10 mmHg que disminuye PCO2 5: 10 :: X : 18… x=9 entonces : debió de disminuir en 9 el bicarbonato. Valor de referencia de bicarbonato es 21,9 mM/L. 21, 9 – 9 = 12,9 mM/L!!!
  • 28. Datos a nivel respiratorio • FR 15 resp/ min. • Disnea de pequeños esfuerzos • Respirando O2 por nasocánula • CPL sin ruidos agregados • Acianótico • Asma y EPOC (-) • Hemoptisis (-) • Tabaquismo (-)
  • 29. Datos a nivel respiratorio • FR 15 resp/ min. • Disnea de pequeños esfuerzos • Respirando O2 por nasocánula • CPL sin ruidos agregados • Acianótico Disnea pequeños • Asma y EPOC (-) • Hemoptisis (-) esfuerzos • Tabaquismo (-)
  • 30. Química • Glucosa 152 • NU 6.0 • Creat. Sérica 0.46 • Na 130 • K 3.3 • Cl- 106 • Ca 7.3
  • 31. Química • Glucosa 152 • NU 6.0 • Creat. Sérica 0.46 • Na 130 Hiponatremia • K 3.3 • Cl- 106 Hipocalemia • Ca 7.3
  • 32. Interpretación de UN y Creatinina IMC:14 Masa muscular Creatina Creatinina disminuida Desnutrición Proteínas de la dieta NU disminuido
  • 33. Hiponatremia LEC contraído LEC LEC normal ortostatismo Sin cambios LEC expandido edemas Na urinario Na urinario alto Na urinario BAJO ALTO Osmolalidad sérica excreción excreción BAJO ALTO medida excreción excreción Causa renal Normal Baja Causa extrarrenal: Icc Inf. Renal Brecha osmolal Prueva dilución Aporte Potasio sérico Cirrosis urinaria aumentada Pérdidas Nefrosis Diuréticos Normal o Alto Hipoalbuminemia bajo Sd cel SI NO Potasio enferma Tubulopatía Urinario Trastorno Diuréticos bajo osmostato SIADH Déficit mineralocorticoide Fuente: Principios de fluidoterapia. Dr. Luis Fernándo Briceño R. 2003
  • 34. Corrección del Ca • Albumina 1.9g/dL • Calcio sérico 7.3 mg/dL • Calcio corregido (mg/dL) = calcio medido (mg/dL) + 0,8 (4 – albúmina sangre) • 7.3 mg/dL + 0.8(4-1.9) = 10,2 mg/dL
  • 35. Hb 9 g/dl • Hcto 27%. • GR 3.13 x106 • VCM: 85 • HCM: 29 • CHCM: 34 • RDW-CV 15 • Reticulocitos 1.93% • Leucocitos 3.600 x103  Linfocitos 18%, 0.33x103  Monocitos 8%, 0.27x103  Eosinófilos 0%, 0  Basófilos 0%, 0.01x103  Neutrófilos 63%, 2.95x103  Bandas 11%: • PK: 165.000/mm3
  • 36. Hb 9 g/dl • Hcto 27%. • GR 3.13 x106 • VCM: 85 • HCM: 29 • CHCM: 34 • RDW-CV 15 • Reticulocitos 1.93% • Leucocitos 3.600 x103  Linfocitos 18%, 0.33x103  Monocitos 8%, 0.27x103  Eosinófilos 0%, 0  Basófilos 0%, 0.01x103  Neutrófilos 63%, 2.95x103  Bandas 11%: • PK: 165.000/mm3
  • 37.
  • 38. Corrección #1 en anemia: En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, Hb 7.5 g/dl, Hcto 23%, el recuento absoluto es: 9 x (7.5/15) [o x (23/45)] = 4.5% El cálculo en nuestro caso es: 1.93 x [9/14.8]: 1.17%
  • 39.
  • 40. Corrección #2: En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, Hb de 7.5 g/dl y Hcto de 23%, el índice de producción de reticulocitos será: 9 x (7.5/15) = 2.25 2 El cálculo en nuestro caso es: 1.93 x [9/14.8]: 0.58 2
  • 41. Hb 9 g/dl • Hcto 27%. • GR 3.13 x106 • VCM: 85 • HCM: 29 Pancitopenia, • CHCM: 34 • RDW-CV 15 anemia microcítica, • Reticulocitos 1.93% normocrómica • Leucocitos 3.600 x103 arregenerativa, y desviación  Linfocitos 18%, 0.33x103  Monocitos 8%, 0.27x103 a la izquierda  Eosinófilos 0%, 0  Basófilos 0%, 0.01x103  Neutrófilos 63%, 2.95x103  Bandas 11%: • PK: 165.000/mm3
  • 42. PA 100/64 mmHg. • FC 78 lat/min. • Pulso saltón y ritmo regular • Mareos al levantarse • RsCsRs sin soplos, sin S3 y S4 • Llenado capilar retardado • Sin edemas podálicos Normal • Acianótico • Pulsos femoral y tibial palpablesr • Sin antecedentes HTA, cardiopatía • Palpitaciones (-), DPN (-), ortopnea (-)
  • 43. • Conjuntivas pálidas • Lesiones blanquecinas en cavidad oral • Piel reseca y pálida
  • 44. • Conjuntivas pálidas • Lesiones blanquecinas en cavidad oral • Piel reseca y pálida Lesiones blanquecinas en cavidad oral
  • 45.
  • 46. Gastrointestinal • Medio Interno • Neurológico • Hematológico • Piel y faneras
  • 47.
  • 48. Masculino de 24 años con estado de desnutrición grado III, cuadro de diarrea inflamatoria crónica, meningitis sugestiva por TB o por Hongos, alcalosis respiratoria crónica, hiponatremia hipovolémica e hipocalemia. Pancitopenia y anemia microcítica normocrómica arregenerativa, con desviación a la izquierda.
  • 49. Frases • “Solo con el corazón se puede ver bien, lo esencial es invisible para los ojos” Antoine de Saint-Exupery • Conocer nuestra ignorancia es la mejor parte del conocimiento. Proverbio chino • “Con el tiempo te das cuenta de que en realidad lo mejor no era el futuro sino el momento que estabas viviendo justo en ese instante” JorgeLuis Borges