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SUMARIO


INFORMACION                                                                                                                     ■ Tratamiento de las prostatitis.
                                                                                                                                ■ El anciano polimedicado.
                                                                                                                                ■ Nuevos principios activos:
                                                                                                                                  Eplerenona, Mitotano.



TERAPEUTICA
del Sistema Nacional de Salud
                                                                                                                                ■ Informaciones de interés:
                                                                                                                                  Medidas adoptadas en
                                                                                                                                  Farmacovigilancia.
                                                                                                                                ■ Índice anual.



Vol 29–Nº 6-2005
Dirección Internet: http://www.msc.es/Diseno/informaciónProfesional/profesional_farmacia.htm




           Tratamiento de las prostatitis                                                                          García-Arenzana Anguera JM1



                 RESUMEN                                                                 ABSTRACT

                ■ Las prostatitis son un grupo de enfermedades que afec-                  ■ Prostatitis are a group of diseases affecting the prosta-
           tan a la glándula prostática. Pueden ser agudas o crónicas, de            tic gland. They can be acute or chronic, with an infectious, non-
           carácter infeccioso, inflamatorio e incluso no inflamatorio ni            infectious inflammatory, even non-inflammatory non-infectious
           infeccioso. Tienen en común síntomas locales, como dolor o                nature. They share a group of local symptoms, such as pain or
           molestias en la región perineal y tracto genitourinario y con fre-        discomfort in the perineal region and genitourinary tract and
           cuencia signos o síntomas urinarios (disuria, polaquiuria, obs-           often urinary signs or symptoms (dysuria, frequency, obstruc-
           trucción, etc.) o disfunciones sexuales (dolor eyaculatorio,              tion, etc.) or sexual disorders (painful ejaculation, hematosper-
           hemospermia, etc.). El impacto en la calidad de vida de                   mia, etc.). It has an important impact in the quality of life of a lot
           muchos varones es importante. El diagnóstico es sencillo en               of males. Treatment is effective in acute forms, while chronic
           las formas bacterianas agudas o crónicas. El tratamiento es               prostatitis will often relapse. In non-bacterial chronic forms
           eficaz en las formas agudas, mientras que las crónicas recu-              (chronic pelvic pain syndrome) treatment is difficult and not
           rren con frecuencia. En las formas crónicas no bacterianas el             much effective, mainly due to their unknown origin. There is few
           tratamiento es complicado y poco eficaz, debido sobre todo al             scientific evidence that support the variety of treatments for
           desconocimiento sobre la causa. Hay poca evidencia científica             non-bacterial chronic forms: antibiotics, alfa-blockers, non-
           que apoye los distintos tratamientos utilizados en las formas             esteroid anti-inflammatories, muscle-relaxants or tryciclic anti-
           crónicas no bacterianas: antibióticos, alfa-bloqueantes, antiin-          depressives.
           flamatorios, relajantes musculares o antidepresivos tricíclicos.

           PALABRAS CLAVE: Prostatitis, Síndrome de dolor pelvico cró-               KEY WORDS: Prostatitis, Chronic pelvic pain syndrome.
                           nico.


           Inf Ter Sist Nac Salud 2005; 29: 145-151.




           INTRODUCCIÓN                                                              síntomas urinarios (disuria, polaquiuria, obstrucción,
                                                                                     etc.) o disfunciones sexuales (dolor eyaculatorio,
               Con el término prostatitis, habitualmente engloba-                    hemospermia, etc.).
           mos a un grupo de enfermedades, que afectan a la glán-
                                                                                         La prevalencia de síntomas asociados a la próstata
           dula prostática, que pueden ser agudas o crónicas, de
                                                                                     es de 2-10% de los varones. De todos los episodios de
           carácter infeccioso o no, e incluso algunas no son ni
                                                                                     prostatitis, en un 10% de los casos se llega a demostrar
           siquiera de carácter inflamatorio, pero todas tienen en
                                                                                     una causa bacteriana, mientras que en el resto la causa
           común el hecho de compartir una serie de síntomas
                                                                                     queda en pura especulación, ya que o no es de causa
           locales consistentes, sobre todo en un cuadro de dolor o
                                                                                     infecciosa o bien no se puede llegar a demostrar la etio-
           molestias en la región perineal y tracto genitourinario,
                                                                                     logía.
           acompañado con una frecuencia variable de signos o
                                                                                         En 1968 Meares y Stamey publican el método de
           1
               Jefe de Sección. Servicio de Microbiología. Hospital Donostia. San    localización de la infección prostática, mediante la
               Sebastián. Profesor Titular. Escuela de Enfermería. Universidad del   prueba de los cultivos cuantitativos y la visualización
               País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea.                           de leucocitos en la orina fraccionada, obtenida antes y
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud
       Vol. 29–N.º 6-2005

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                                                            TABLA I
                                            CLASIFICACIÓN DE LAS PROSTATITIS

  Categoría                 Denominación tradicional (1978)                                Denominación nueva (1995)
        I                   Prostatitis bacteriana aguda (PBA)                    Igual
       II                   Prostatitis bacteriana crónica (PBC)                  Igual
      III                   Prostatitis crónica no bacteriana                     Síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC) :
                                                                                    IIIA. SDPC inflamatorio
                                                                                    IIIB. SDPC no inflamatorio
      IV                    Prostatodinia                                         Prostatitis inflamatoria asintomática (PIA)


después del masaje prostático (llamada también prueba               inflamatoria asintomática, en el que se encuentran
de los cuatro vasos). En 1978 y basado en los hallazgos             aquellas personas en las que se objetiva una respuesta
clínicos, y en los 10 años de experiencia con la técnica            inflamatoria prostática (presencia de leucocitos en
de Meares y Stamey, Drach et al. introducen un sistema              semen o en biopsia) en ausencia de sintomatología y
de clasificación de las prostatitis (denominación tradi-            que generalmente se produce como un hallazgo en el
cional), para racionalizar el tratamiento y la evaluación           curso de una investigación por infertilidad o para des-
de los pacientes. En 1995 hay una reunión de consenso,              cartar una neoplasia. Las prostatitis bacterianas agudas
tras la cual los NIH (National Institutes of Health) de             y crónicas son dos entidades distintas, ya que las agu-
EE.UU. modifican y amplían la clasificación anterior,               das casi nunca se cronifican y las crónicas casi nunca
quedando la utilizada actualmente por la mayor parte                tienen el antecedente de una aguda.
de la comunidad científica (tabla I).
                                                                        A la hora de clasificar la enfermedad en alguna de
    En la nueva clasificación, los dos primeros grupos              las categorías anteriores, sobre todo ante la sospecha de
(I y II) siguen igual que en la clasificación anterior, se          una prostatitis crónica, se tiene en cuenta además de los
crea un tercer grupo (III) llamado síndrome de dolor                síntomas y de los datos obtenidos de la exploración físi-
pélvico crónico, en el que hay dos subgrupos, el infla-             ca, los resultados obtenidos mediante la prueba de
matorio (IIIA) equivalente al anteriormente llamado                 Meares y Stamey de cultivos cuantitativos fraccionados
prostatitis crónica no bacteriana y el no inflamatorio              y detección de leucocitos (tabla II). Dicha prueba se
(IIIB) equivalente al antiguamente llamado prostatodi-              realizará siempre antes de administrar el tratamiento
nia y se crea uno nuevo (grupo IV) llamado prostatitis              antibiótico.

                                                           TABLA II
                    PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DE CULTIVOS CUANTITATIVOS
                              EN LAS SOSPECHAS DE PROSTATITIS CRÓNICA

 • Micción 1 (M1). Se recogen en un frasco estéril los primeros 5-10 ml de orina emitida espontáneamente. Los microorga-
   nismos y los leucocitos presentes en esta muestra serán sobre todo de origen uretral y vesical.

 • Micción 2 (M2). Se recoge en un frasco estéril la orina emitida espontáneamente del chorro medio (5-10 ml), igual que para
   realizar un urocultivo convencional. Los microorganismos y leucocitos presentes en esta muestra serán principalmente de
   origen vesical.

 • Secreción tras masaje prostático (SMP). Se recogen en un frasco estéril las secreciones obtenidas tras realizar un masaje
   prostático digital transrectal. Algunos realizan cultivo de semen, que tiene un valor similar, aunque es preferible el cultivo
   de las secreciones tras masaje, salvo que esté contraindicada la práctica del mismo. Los microorganismos y leucocitos pre-
   sentes serán sobre todo de origen prostático.

 • Micción 3 (M3). Se recogen en un frasco estéril los primeros 5-10 ml de orina emitida espontáneamente inmediatamente
   después de la realización del masaje prostático. Los microorganismos y leucocitos presentes serán sobre todo de origen vesi-
   cal y prostático.
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                                                                                                      Vol. 29–N.º 6-2005

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    En el laboratorio de microbiología se procesarán las          zinc en el líquido prostático, disminuyendo así la inmu-
cuatro muestras, en los medios de cultivo habituales              nidad natural de la próstata.
para orina, con métodos cuantitativos que permitan
detectar al menos 103 unidades formadoras de colonias
por mililitro (UFC/ml) y también se observará la pre-             I. PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA (PBA)
sencia de leucocitos (por campo de 300-400 aumentos)
tras 5 minutos de centrifugado en las muestras de orina               Consideramos como PBA a la infección de la glán-
(M1, M2 y M3) o directamente sin centrifugar con las              dula prostática, causada por bacterias, que se presenta de
secreciones prostáticas (SMP).                                    forma brusca, con fiebre alta, escalofríos, dolor perineal
                                                                  y de la zona baja de la espalda, junto con síntomas uri-
    La valoración de los resultados no siempre es clara,          narios como polaquiuria y disuria. Puede llegar a haber
pero generalmente se considera que si la infección está           retención urinaria por obstrucción. La próstata está
localizada en la próstata, la cantidad de UFC/ml será al          caliente, hinchada y sensible. En el líquido prostático se
menos diez veces superior en las últimas muestras                 pueden observar al microscopio abundantes leucocitos
(SMP o M3) que en las muestras previas al masaje                  polinucleares y las bacterias en la tinción de Gram. El
prostático (M1 o M2). También la presencia de leuco-              tacto rectal y sobre todo el masaje prostático están con-
citos (> 10-15 por campo) suele ser mayor, cuando hay             traindicados en estos casos por el peligro de causar o de
afectación prostática, en las muestras posmasaje.                 incrementar una bacteriemia, que con frecuencia está
Además se suelen visualizar “cuerpos grasos ovales”,              presente. La llegada de bacterias a la glándula prostática
que son macrófagos de gran tamaño con partículas de               normalmente es retrógrada a partir del tracto urinario
grasa y muy característicos de la respuesta inflamatoria          inferior o bien a través de la vía linfática desde la zona
prostática.                                                       rectal. En pocas ocasiones existe un antecedente de ins-
    En la práctica puede ser suficiente la realización de         trumentación uretral o de cirugía prostática.
una prueba simplificada, realizando solamente cultivo                 En la era preantibiótica la etiología gonocócica era
cuantitativo de la orina premasaje (M2) y de la orina             muy frecuente (hoy muy rara). Hoy en día son los baci-
posmasaje prostático (M3). Dicha prueba tiene una sen-            los gramnegativos entéricos y sobre todo Escherichia
sibilidad y especificidad del 91% comparada con la de             coli los prevalentes. Puede haber abscesos prostáticos
los cuatro vasos.                                                 muy raramente, causados por Staphylococcus aureus que
    Si en las muestras previas al masaje prostático (M1           llegan por vía hematógena. La mayoría de los pacientes
o M2) se obtiene crecimiento bacteriano abundante, no             tienen bacteriuria por lo que la bacteria causante puede
siendo posible distinguir entre una infección simple del          aislarse con facilidad en el urocultivo y con frecuencia en
tracto urinario bajo y una infección prostática, se admi-         el hemocultivo, sobre todo si se realiza antes de admi-
nistrará un tratamiento antibiótico corto (2-3 días), pre-        nistrar el tratamiento antibiótico. El antígeno prostático
feriblemente con antibióticos que no tenga difusión al            específico (PSA) puede estar elevado, aunque se norma-
tejido prostático (nitrofurantoína o algún betalactámico          liza tras el tratamiento antibiótico adecuado.
por ejemplo) para esterilizar la orina y posteriormente               Las PBA generalmente responden bien al tratamien-
se repetirá la prueba de los cuatro vasos (o bien la prue-        to con un antibiótico al que la bacteria sea sensible, ya
ba simplificada), para comprobar si persiste la infec-            que la difusión a la próstata inflamada es adecuada para
ción prostática.                                                  cualquier antibiótico en la fase inicial.
   En caso de sospecha de infección de transmisión
                                                                      El TRATAMIENTO se puede comenzar con un trata-
sexual, se realizará cultivo de secreciones uretrales e
                                                                  miento empírico, habitualmente por vía oral, pero si es
investigación especialmente de Neisseria gonorrhoeae
                                                                  preciso por vía intravenosa o intramuscular, en este caso
y de Chlamydia trachomatis.
                                                                  con antibióticos de la familia de las cefalosporinas
    El líquido prostático contiene sustancias con activi-         (cefotaxima 1-2 g/8 horas, ceftriaxona 1-2 g/día, o en
dad antibacteriana, sobre todo el zinc. Algunos pacien-           caso de Pseudomonas aeruginosa ceftazidima 1-2 g/8
tes con prostatitis bacteriana crónica tienen déficit del         horas), aminoglicósidos (gentamicina 5 mg/kg/día o
mismo, sin que se sepa con seguridad si se trata de un            tobramicina a la misma dosis, en ambos casos en una
factor favorecedor de las infecciones o de una conse-             sola dosis diaria), o fluoroquinolonas (ciprofloxacino
cuencia de las mismas. Algunas hipótesis relacionan el            400 mg/12 horas). Desde el comienzo o una vez pasada
consumo de tabaco con la reducción de los niveles de              la fase más aguda, será preferible seguir el tratamiento
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por vía oral, siendo los antimicrobianos de elección, las        totomía suprapubiana, en lugar de insertar un catéter
fluoroquinolonas, como ciprofloxacino 500 mg/12h ó               uretral, que puede obstruir el drenaje de las secreciones
levofloxacino 500 mg/24 h (el primer día es preferible           prostáticas infectadas.
500 mg/12h). El cotrimoxazol (trimetoprima + sulfame-
                                                                     Otras medidas terapéuticas pueden ser útiles según
toxazol) en formulación de dosificación elevada
                                                                 el caso, como los analgésicos, el reposo, los laxantes o
(160/800 mg/12h) es otra alternativa adecuada, siempre
                                                                 la hidratación (2-4 litros diarios).
si la bacteria aislada es sensible. Es suficiente con dos
semanas de tratamiento, aunque si se trata de una reci-
diva o la respuesta clínica no es rápida, es prudente
                                                                 II. PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA (PBC)
completar un mes de tratamiento, aunque la prolonga-
ción del mismo no significa que se evite la posibilidad
                                                                     Representa solamente el 7% de todas las prostatitis.
de cronificación. La preferencia en la elección de fluo-
                                                                 Consiste en inflamación prostática e infecciones recu-
roquinolonas o de cotrimoxazol se debe a su farmacoci-
                                                                 rrentes del tracto urinario, causados habitualmente por
nética más favorable, ya que son compuestos básicos y
                                                                 una bacteria localizada en la próstata (método de los 4
liposolubles, que difunden bien en el tejido prostático
                                                                 vasos). Pueden tener síntomas de infección urinaria
incluso en ausencia de inflamación, mientras que la
                                                                 aguda periódicamente, de hecho la PBC es la principal
mayoría del resto de los antibióticos activos frente a
                                                                 causa de infección urinaria recurrente en el varón.
bacterias gramnegativas (como todos los betalactámicos
                                                                 Otros tienen molestias perineales, dolor de espalda
–penicilinas y cefalosporinas-, la nitrofurantoina y los
                                                                 bajo, polaquiuria o disuria. No suele haber síntomas
aminoglicósidos) difunden muy pobremente a medida
                                                                 sistémicos como en la PBA. Si hay fiebre suele ser
que se reduce la inflamación prostática. En la asociación
                                                                 leve, a no ser que se complique con pielonefritis.
de cotrimoxazol, quien tiene una buena difusión prostá-
                                                                 Muchos varones con infección crónica de la próstata
tica es la trimetoprima y probablemente el sulfametoxa-
                                                                 son asintomáticos. El examen rectal de la próstata así
zol no tiene ningún papel en el tratamiento de la PBC,
                                                                 como los estudios de imagen suelen ser irrelevantes a
por lo que algunos han sugerido la posibildad de asociar
                                                                 no ser que el paciente tenga una hipertrofia prostática
la trimetoprima con rifampicina.
                                                                 (benigna o por un carcinoma). En ausencia de datos
    Puede haber complicaciones como bacteriemia,                 característicos lo más útil para la sospecha diagnóstica
absceso prostático, epididimitis, vesiculitis seminal o          suele ser la presencia de infecciones urinarias persis-
pielonefritis, que requieran de otras consideraciones            tentes, causadas por la misma bacteria.
terapéuticas o incluso de drenaje quirúrgico, como en el
                                                                     La etiología principal de la PBC es E. coli en el 80%
caso del absceso prostático.
                                                                 de casos y el 20% restante se reparte entre Klebsiella,
    Cuando la causa de la prostatitis bacteriana aguda           Proteus, P. aeruginosa o S. aureus (éstos dos últimos
sea N. gonorrhoeae el tratamiento antibiótico más indi-          sobre todo si existe el antecedente de hospitalización y/o
cado será: una dosis de ceftriaxona 250 mg IM o IV,              de sondaje vesical del paciente) o enterococos. En algu-
seguido de ciprofloxacino 500 mg/12h por vía oral; y si          nas series se aislan Staphillococcus epidermidis o bacte-
la causa es Chl. trachomatis, elegiremos doxiciclina             rias difteroides (como Corynebacterium sp.), cuyo valor
100 mg/12 horas por vía oral. Los dos antibióticos               patogénico es siempre dudoso, ya que son bacterias
(ciprofloxacino y doxiciclina) son muy eficaces tanto in         comensales del tracto urinario inferior. Puede haber
vitro como in vivo, frente a gonococo y Chl. trachoma-           otras causas mucho menos frecuentes de PBC, como
tis respectivamente, y además tienen una excelente               Mycobacterium tuberculosis o micobacterias atípicas,
difusión en el tejido prostático. El tratamiento se man-         levaduras como Candida en diabéticos e incluso hongos
tendrá durante 10 días en ambos casos.                           dimórficos como Blastomyces dermatitidis o Histoplas-
                                                                 ma capsulatum, que convendrá tener en cuenta solo en
    Si hay absceso prostático, el riesgo de fracaso del
                                                                 personas provinientes de zonas endémicas (sobre todo
tratamiento o de recidiva será muy alto con un trata-
                                                                 de América). También se ha descrito a la próstata como
miento de 14 días como el recomendado anteriormente.
                                                                 un foco frecuente de infección subclínica por Cryptoco-
En éstos casos será necesario drenaje quirúrgico
                                                                 ccus neoformans en pacientes con SIDA.
mediante punción guiada por ecografía, incluir antibió-
ticos con acción frente a bacterias anaerobias, o bien la            Los hallazgos histológicos en las PBC suelen ser de
prolongación del tratamiento durante varios meses.               inflamación focal no aguda, que también se pueden
                                                                 encontrar en pacientes con prostatitis no bacterianas,
   Si existe retención urinaria se drenará mediante cis-
                                                                 por lo que no son muy útiles. La ecografía transrectal
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de la próstata o la tomografía computadorizada (TC)                  Algunos autores recomiendan la práctica de masa-
pélvica son útiles para demostrar la presencia de cálcu-         je prostático terapéutico para favorecer el drenaje de
los en pacientes con PBC así como de absceso prostáti-           las bacterias, evitando su acantonamiento en la glándu-
co en las PBA. La urografía puede servir para descartar          la prostática, así como la recomendación de eyacula-
otras causas de infección urinaria recurrente.                   ciones frecuentes.
    La PBC es difícil de curar ya que la mayoría de los              Otra medida útil, sobre todo en caso de infecciones
antibióticos no penetran bien en la próstata no inflama-         recidivantes, puede ser el tratamiento con alfabloque-
da, con lo que no siempre se puede erradicar la infec-           antes, como terazosina 10-15 mg o doxazosina 4-8 mg
ción, y ocurren recidivas con frecuencia. Además las             en dosis única nocturna, que actúan relajando la uretra
bacterias pueden estar acantonadas en pequeños absce-            proximal, lo que puede disminuir el reflujo de la orina
sos, en cálculos prostáticos o en biofilms que protegen          hacia la próstata.
a las mismas de la acción de los antibióticos, todo lo
                                                                    En algunos casos se planteará (siempre en consulta
cual dificulta la esterilización de la glándula, favore-
                                                                 con el urólogo) la resección prostática transuretral,
ciendo las recidivas posteriores. Se recomienda realizar
                                                                 como en la litiasis prostática (la presencia de cálculos
urocultivos de control a los 15 días y a los 6 meses de
                                                                 prostáticos, que secuestran bacterias juegan un papel
terminado el tratamiento antibiótico.
                                                                 negativo en la curación, favoreciendo las recidivas), en
    El TRATAMIENTO de la PBC consiste en adminis-                adenomas o carcinomas de próstata o bien en casos irre-
trar un antibiótico al que la bacteria causante sea sen-         ductibles en los que no se puedan evitar las infecciones
sible, que alcance buenas concentraciones en la prósta-          crónicas o recidivantes a pesar del tratamiento antibióti-
ta y que se pueda administrar por vía oral, y mantener-          co o de la profilaxis a largo plazo. La resección radical
lo durante 4-12 semanas. Sobre todo se elegirá una               de la próstata está contraindicada por la frecuencia de
fluoroquinolona (ciprofloxacino 500 mg/12 horas) si              secuelas como incontinencia o impotencia sexual.
la bacteria aislada resulta sensible. Con esta pauta el
                                                                     Algunas recomendaciones pueden mejorar la cali-
60-80% de los pacientes curarán en 1-3 meses de trata-
                                                                 dad de vida de los pacientes con PBC. Por ejemplo: los
miento, aunque estudios más recientes recomiendan
                                                                 medicamentos que reblandezcan las heces, reducirán
solo 4 semanas si se ha comprobado con seguridad la
                                                                 las molestias prostáticas asociadas a la defecación. El
sensibilidad de la bacteria a ciprofloxacino. En aproxi-
                                                                 aumento del consumo de líquidos (2-4 litros/día) al aso-
madamente 1/3 de los casos los síntomas y la bacteriu-
                                                                 ciarse a una micción más frecuente puede ayudar a dre-
ria recurren. El porcentaje de éxitos con cotrimoxazol
                                                                 nar bacterias de la vejiga y disminuir los síntomas uri-
160/800 mg/12 horas es menor con 4 semanas de trata-
                                                                 narios. Deben evitarse los líquidos irritantes de la veji-
miento (un 50% de recidivas), por lo que de elegir ésta
                                                                 ga como: alcohol, café, picantes o cítricos.
pauta, se administrará durante 3 meses.
                                                                     Si fallan todas las medidas adoptadas, se recomien-
   Tanto las fluroquinolonas (ciprofloxacino especial-
                                                                 da tratamiento supresor, consistente en administrar
mente o levofloxacino) como el cotrimoxazol han
                                                                 dosis bajas de antibióticos a largo plazo, para mantener
demostrado su eficacia repetidamente en ensayos clíni-
                                                                 estéril la orina, aunque no se consiga esterilizar la glán-
cos bien diseñados.
                                                                 dula prostática. Se usarán antibióticos a los que la bac-
    Alrededor del 10% de las bacterias causantes de              teria aislada sea sensible y se administrarán en dosis
prostatitis son resistentes a ciprofloxacino, frente a           bajas (la mitad de la dosis terapéutica o una sola dosis
cerca del 20% en cepas causantes de infección no com-            nocturna) de forma similar a la recomendación de profi-
plicada del tracto urinario (ITU). La resistencia de las         laxis de las cistitis recurrentes en mujeres. La finalidad
mismas bacterias al cotrimoxazol está por encima del             es evitar el paso de bacterias de la próstata a la orina. Se
25% (datos personales).                                          suelen usar cotrimoxazol 160/800 mg/día, ciprofloxaci-
                                                                 no 200 mg/día, o nitrofurantoína 100 mg/día.
    Cuando las bacterias causantes de la PBC sean de
transmisión sexual, hecho muy poco frecuente, el trata-
miento antibiótico será similar al indicado en el aparta-
                                                                 III. SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
do de las prostatitis bacterianas agudas causadas por N.
                                                                      (SDPC o Prostatitis no bacteriana)
gonorrhoeae o Chl. trachomatis, pero mantenidos
durante más tiempo que los diez días recomendados,
                                                                    Son el 90% de las prostatitis, la causa es con fre-
sin que exista consenso acerca del número de días de
                                                                 cuencia desconocida y puede ser inflamatoria y no
tratamiento.
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inflamatoria. Se trata de un síndrome caracterizado               pautas terapéuticas utilizadas. Ello se debe en gran
sobre todo por el dolor o las molestias prostáticas cró-          medida a la heterogeneidad de los pacientes incluidos
nicas, asociadas a un gran número de signos o síntomas            en esta categoría de prostatitis y a la subjetividad a la
urinarios o disfunciones eyaculatorias, sin que se pueda          hora de valorar el impacto de los distintos tratamientos.
demostrar la presencia de bacterias en las secreciones
                                                                      Es muy frecuente que el TRATAMIENTO comience
prostáticas o en la orina posmasaje. Los síntomas más
                                                                  con antibióticos eficaces frente a bacterias atípicas,
frecuentes son presión perineal, disuria, polaquiuria y
                                                                  sobre todo con tandas de macrólidos (especialmente
dolor de espalda bajo, síntomas que suelen estar pre-
                                                                  azitromicina 500 mg/día por vía oral), esperando algún
sentes en las PBC, por lo que la diferencia entre ambas
                                                                  beneficio. Aunque no hay evidencia de su eficacia en
entidades se debe realizar por los cultivos cuantitativos,
                                                                  estudios controlados, algunas series muestran un bene-
que en éste caso son negativos. La variante inflamato-
                                                                  ficio de cerca del 40%, sobre todo en los casos de
ria (IIIa) presenta leucocitos y cuerpos grasos en las
                                                                  SDPC inflamatorio (categoría IIIA).
secreciones prostáticas, mientras que en la no inflama-
toria (IIIb o prostatodinia en la terminología clásica) no            Los alfa-bloqueantes, que actúan relajando la ure-
los hay.                                                          tra proximal y reduciendo el reflujo urinario, y espe-
                                                                  cialmente la terazosina (10-15 mg/día en dosis única
    Hay una gran variedad entre los pacientes de este
                                                                  nocturna) pueden mejorar los síntomas con frecuencia.
grupo, por lo que el National Institute of Health-
                                                                  Otra opción similar es la doxazosina (4-8 mg/día tam-
Chronic Prostatitis Sympton Index (NIH-CPSI) ha
                                                                  bién en dosis única nocturna). Algún medicamento de
desarrollado una clasificación, tabulando 13 variables,
                                                                  este grupo como la tamsulodina, usado en hipertrofia
correspondientes a tres dominios: 1) el dolor; 2) los sín-
                                                                  benigna de próstata o inhibidores de la 5-alfa-reducta-
tomas urinarios y 3) la calidad de vida, para así poder
                                                                  sa, como finasterida se han usado en algún caso con
clasificar a los pacientes de este grupo y evaluar mejor
                                                                  mejora de síntomas, pero sin evidencia de su eficacia,
los estudios de eficacia terapéutica.
                                                                  al no haber aún estudios controlados y randomizados.
    Es importante siempre descartar la presencia de
                                                                      Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), en
Chl. trachomatis y de Ureaplasma urealyticum en las
                                                                  pautas cortas, han demostrado eficacia en algunos tra-
secreciones uretrales, sobre todo en pacientes con ante-
                                                                  bajos. El más utilizado ha sido el pentosan polisulfato
cedente de infecciones de transmisión sexual o con his-
                                                                  sódico, que es el único del que hay algunos estudios
toria de relaciones sexuales no seguras, ya que han sido
                                                                  controlados comparándolo frente a placebo, a la dosis
bacterias implicadas como causa de prostatitis supues-
                                                                  de 100 mg/12 horas, sin que haya demostrado mejoras
tamente no bacterianas. Bien es verdad que esto puede
                                                                  significativas de los síntomas a medio plazo, aunque
explicar muy pocos casos. Las recientes técnicas de
                                                                  los estudios son de muy pocos enfermos.
identificación de ADN bacteriano en secreciones pros-
táticas, quizás ayude a identificar algunos casos de                  Una opción terapéutica recomendada en algunos
prostatitis no bacterianas en la categoría de las bacte-          casos, son los antidepresivos tricíclicos, como la ami-
rianas.                                                           triptilina a dosis de 10 mg/24 horas, que se recomienda
                                                                  en tratamiento de dolores crónicos de distinta etiología
    Algunas hipótesis postulan que las prostatitis cróni-
                                                                  o bien relajantes musculares como diazepam a dosis
cas no bacterianas son debidas al reflujo de orina hacia
                                                                  bajas (5-10 mg/24 horas).
la glándula prostática, o bien a espasmos en la muscu-
latura del suelo pélvico y otras apuntan a causas psico-               Algunos investigadores comunican la mejora de los
lógicas. Incluso algunos piensan en que algunos casos             síntomas (hasta un tercio de los pacientes en algún estu-
pueden ser en realidad prostatitis bacterianas crónicas           dio) en pacientes con disfunciones urinarias del grupo
(grupo II) en los que no somos capaces de detectar los            III, con tratamientos fisioterápicos de la musculatura
microorganismos, por encontrarse acantonados en la                del suelo pélvico, aunque sin evidencia científica que
próstata en pequeña cantidad o por ser bacterias atípi-           apoye ninguna conclusión.
cas de difícil detección (como Ureaplasma, Chlamydia
                                                                      La cirugía prostática (resección transuretral o radi-
o Trichomonas).
                                                                  cal) se limita a casos de indicación específica, sobre
   Con estos antecedentes es fácil entender que el tra-           todo en casos de obstrucción urinaria. La cirugía radi-
tamiento sea dificultoso. Se recomienda siempre indi-             cal sobre todo, es causa con frecuencia de efectos
vidualizar el tratamiento de cada paciente, ante la falta         secundarios importantes, como son la incontinencia o
de evidencia científica que aún existe para todas las             la impotencia.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud
                                                                                                           Vol. 29–N.º 6-2005

                                                                                                                                151




    Hay distintos intentos de mejorar los síntomas y la                Epidydimitis, Orchitis, Prostatitis. En: Root RK, Waldrogel
calidad de vida de estos pacientes, como son: la termo-                F, Corey L, and Stamm WE, editores. Clinical Infectious
terapia transuretral con microondas (TUMT), la esti-                   Diseases. A practical Approach. Oxford University Press,
mulación magnética de alta frecuencia en la región                     New York 1999. p.669-679.
sacra, la fitoterapia, los masajes prostáticos terapéuti-           • Hua VN,Schaeffer AJ. Acute and chronic prostatitis. Med
cos, los baños de asiento y el alopurinol (antigotoso).               Clin N Am 2004;88:483-494.
En todos los casos se trata de series cortas o de estudios          • Jang T, Stern J, Schaeffer A. Chronic Prostatitis. Clin Evid
no controlados, que no han demostrado evidencia de                    2004;12:1251-1261.
beneficio para los pacientes con prostatitis crónica no
bacteriana (SDPC), aunque en alguno de ellos se des-                • Krieger JN, Nyberg L Jr, Curtis Nickel JC. NIH consensus
                                                                      definition and classification of prostatitis. JAMA
criban mejoras anecdóticas.
                                                                      1999;282:236-237.
    En conclusión, la prostatitis crónica no bacteriana             • Litwin MS, Mc Naughton-Collins N, Fowler FJ, et al. The
(o síndrome de dolor pélvico crónico) es un síndrome                  National Institutes of Health chronic prostatitis sympton
complejo, en el que hay que individualizar el trata-                  index (NIH-CPSI): development and validation of a new
miento de los pacientes, del que queda mucho por defi-                outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative
nir y conocer y en el que el armamento terapéutico                    Research Network. J Urol 1999;162:369-375.
incluye antibióticos, alfa bloqueantes, antiinflamatorios           • Mc Naughton Collins M, MacDonald R, Wilt TJ. Diagnosis
no esteroideos, relajantes musculares y antidepresivos.               and treatment of chronic abacterial prostatitis: A systematic
                                                                      review. Ann Intern Med 2000;133:367-381.
                                                                    • Mensa J, Gatell JM, Jiménez de Anta MT, Prats G,
IV. PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTO-
                                                                      Domínguez-Gil A. Guía de Terapéutica Antimicrobiana.
    MÁTICA (PIA)
                                                                      14ª edición Masson S.A. 2004.

    Es la categoría IV de la nueva clasificación de las             • Naber KG, Weidner W. Prostatitis, epididymitis and orchi-
prostatitis en la que cabe destacar que no hay recomen-               tis. En: Armstrong D and Cohen J. editors. Infectious
dación terapéutica ninguna sobre todo si los cultivos                 Diseases. Vol. 1. Mosby 1999, 58.1-58.6.
resultan negativos. En caso contrario, se pueden tratar             • Nickel JC, Alexander RB, Schaeffer AJ, Landis JR, Knauss
con antibióticos según el antibiograma o simplemente                  JS, Propert KJ; Chronic Prostatitis Collaborative research
adoptar una actitud expectante siempre que el cuadro                  Network Study Group. J Urol 2003;170:818-822.
sea asintomático.                                                   • Nickel JC, Forrest JB, Tomera K, Hernandez-Graulau J,
                                                                      Moon TD, Schaeffer AJ, Krieger JN, Zeitlin SI, Evans RJ,
                                                                      Lama DJ, Neal DE Jr, Sant GR. Pentosan polysulfate
BIBLIOGRAFÍA                                                          sodium therapy for men with chronic pelvic pain syndrome:
                                                                      a multicenter, randomized, placebo controlled study. J Urol
• Cornel EB, van Haarst EP, Schaarsberg RW, Geels J. The              2005;173:1252-1255.
  effect of biofeedback physical therapy in men with chronic        • Pigrau C, Horcajada JC, Cartón JA, Pujol M. Protocolos clíni-
  pelvic pain syndrome type III. Eur Urol 2005;47:607-611.            cos SEIMC. Nº IV “Infección urinaria”. Coordinador J. Mensa.
• Curtis Nickel J. Prostatitis and related conditions. En:            En: «http://www.seimc.org/protocolos/clinicos/index.htm
  Walsh PC, editor in chief. Campbell´s Urology. 8th edition.       • Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En: Mandell,
  Saunders 2.002. p.603-630.                                          Douglas and Bennett´s Principles and Practice of
• Curtis Nickel JC, Nyberg LM, Hennenfent M. Research                 Infectious Diseases. 6th ed. Churchill Livingstone,
  guidelines for chronic prostatitis: Consensus report from           Philadelphia, USA; 2005;875-905.
  the first National Institutes of Health-International             • Schaeffer AJ. Etiology and management of chronic pelvic
  Prostatitis Collaborative Network (NIH-IPCN). Urology               pain syndrome in men. Urology 2004; 63 (Supl 3A):75-
  1999, 54:229-233.                                                   84.
• Domingue GJ, Hellstrom WJG. Prostatitis. Clin Microb              • Direcciones de Internet que revisan las prostatitis:
  Rev 1998;11:604-613.                                                – www.prostatitis.org/
• Fox KK, Isbey SF, Cohen MS, Carson III CC. Urethritis,              – www.chronicprostatitis.com/

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Tratamiento de las prostatitis

  • 1. SUMARIO INFORMACION ■ Tratamiento de las prostatitis. ■ El anciano polimedicado. ■ Nuevos principios activos: Eplerenona, Mitotano. TERAPEUTICA del Sistema Nacional de Salud ■ Informaciones de interés: Medidas adoptadas en Farmacovigilancia. ■ Índice anual. Vol 29–Nº 6-2005 Dirección Internet: http://www.msc.es/Diseno/informaciónProfesional/profesional_farmacia.htm Tratamiento de las prostatitis García-Arenzana Anguera JM1 RESUMEN ABSTRACT ■ Las prostatitis son un grupo de enfermedades que afec- ■ Prostatitis are a group of diseases affecting the prosta- tan a la glándula prostática. Pueden ser agudas o crónicas, de tic gland. They can be acute or chronic, with an infectious, non- carácter infeccioso, inflamatorio e incluso no inflamatorio ni infectious inflammatory, even non-inflammatory non-infectious infeccioso. Tienen en común síntomas locales, como dolor o nature. They share a group of local symptoms, such as pain or molestias en la región perineal y tracto genitourinario y con fre- discomfort in the perineal region and genitourinary tract and cuencia signos o síntomas urinarios (disuria, polaquiuria, obs- often urinary signs or symptoms (dysuria, frequency, obstruc- trucción, etc.) o disfunciones sexuales (dolor eyaculatorio, tion, etc.) or sexual disorders (painful ejaculation, hematosper- hemospermia, etc.). El impacto en la calidad de vida de mia, etc.). It has an important impact in the quality of life of a lot muchos varones es importante. El diagnóstico es sencillo en of males. Treatment is effective in acute forms, while chronic las formas bacterianas agudas o crónicas. El tratamiento es prostatitis will often relapse. In non-bacterial chronic forms eficaz en las formas agudas, mientras que las crónicas recu- (chronic pelvic pain syndrome) treatment is difficult and not rren con frecuencia. En las formas crónicas no bacterianas el much effective, mainly due to their unknown origin. There is few tratamiento es complicado y poco eficaz, debido sobre todo al scientific evidence that support the variety of treatments for desconocimiento sobre la causa. Hay poca evidencia científica non-bacterial chronic forms: antibiotics, alfa-blockers, non- que apoye los distintos tratamientos utilizados en las formas esteroid anti-inflammatories, muscle-relaxants or tryciclic anti- crónicas no bacterianas: antibióticos, alfa-bloqueantes, antiin- depressives. flamatorios, relajantes musculares o antidepresivos tricíclicos. PALABRAS CLAVE: Prostatitis, Síndrome de dolor pelvico cró- KEY WORDS: Prostatitis, Chronic pelvic pain syndrome. nico. Inf Ter Sist Nac Salud 2005; 29: 145-151. INTRODUCCIÓN síntomas urinarios (disuria, polaquiuria, obstrucción, etc.) o disfunciones sexuales (dolor eyaculatorio, Con el término prostatitis, habitualmente engloba- hemospermia, etc.). mos a un grupo de enfermedades, que afectan a la glán- La prevalencia de síntomas asociados a la próstata dula prostática, que pueden ser agudas o crónicas, de es de 2-10% de los varones. De todos los episodios de carácter infeccioso o no, e incluso algunas no son ni prostatitis, en un 10% de los casos se llega a demostrar siquiera de carácter inflamatorio, pero todas tienen en una causa bacteriana, mientras que en el resto la causa común el hecho de compartir una serie de síntomas queda en pura especulación, ya que o no es de causa locales consistentes, sobre todo en un cuadro de dolor o infecciosa o bien no se puede llegar a demostrar la etio- molestias en la región perineal y tracto genitourinario, logía. acompañado con una frecuencia variable de signos o En 1968 Meares y Stamey publican el método de 1 Jefe de Sección. Servicio de Microbiología. Hospital Donostia. San localización de la infección prostática, mediante la Sebastián. Profesor Titular. Escuela de Enfermería. Universidad del prueba de los cultivos cuantitativos y la visualización País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea. de leucocitos en la orina fraccionada, obtenida antes y
  • 2. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol. 29–N.º 6-2005 146 TABLA I CLASIFICACIÓN DE LAS PROSTATITIS Categoría Denominación tradicional (1978) Denominación nueva (1995) I Prostatitis bacteriana aguda (PBA) Igual II Prostatitis bacteriana crónica (PBC) Igual III Prostatitis crónica no bacteriana Síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC) : IIIA. SDPC inflamatorio IIIB. SDPC no inflamatorio IV Prostatodinia Prostatitis inflamatoria asintomática (PIA) después del masaje prostático (llamada también prueba inflamatoria asintomática, en el que se encuentran de los cuatro vasos). En 1978 y basado en los hallazgos aquellas personas en las que se objetiva una respuesta clínicos, y en los 10 años de experiencia con la técnica inflamatoria prostática (presencia de leucocitos en de Meares y Stamey, Drach et al. introducen un sistema semen o en biopsia) en ausencia de sintomatología y de clasificación de las prostatitis (denominación tradi- que generalmente se produce como un hallazgo en el cional), para racionalizar el tratamiento y la evaluación curso de una investigación por infertilidad o para des- de los pacientes. En 1995 hay una reunión de consenso, cartar una neoplasia. Las prostatitis bacterianas agudas tras la cual los NIH (National Institutes of Health) de y crónicas son dos entidades distintas, ya que las agu- EE.UU. modifican y amplían la clasificación anterior, das casi nunca se cronifican y las crónicas casi nunca quedando la utilizada actualmente por la mayor parte tienen el antecedente de una aguda. de la comunidad científica (tabla I). A la hora de clasificar la enfermedad en alguna de En la nueva clasificación, los dos primeros grupos las categorías anteriores, sobre todo ante la sospecha de (I y II) siguen igual que en la clasificación anterior, se una prostatitis crónica, se tiene en cuenta además de los crea un tercer grupo (III) llamado síndrome de dolor síntomas y de los datos obtenidos de la exploración físi- pélvico crónico, en el que hay dos subgrupos, el infla- ca, los resultados obtenidos mediante la prueba de matorio (IIIA) equivalente al anteriormente llamado Meares y Stamey de cultivos cuantitativos fraccionados prostatitis crónica no bacteriana y el no inflamatorio y detección de leucocitos (tabla II). Dicha prueba se (IIIB) equivalente al antiguamente llamado prostatodi- realizará siempre antes de administrar el tratamiento nia y se crea uno nuevo (grupo IV) llamado prostatitis antibiótico. TABLA II PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DE CULTIVOS CUANTITATIVOS EN LAS SOSPECHAS DE PROSTATITIS CRÓNICA • Micción 1 (M1). Se recogen en un frasco estéril los primeros 5-10 ml de orina emitida espontáneamente. Los microorga- nismos y los leucocitos presentes en esta muestra serán sobre todo de origen uretral y vesical. • Micción 2 (M2). Se recoge en un frasco estéril la orina emitida espontáneamente del chorro medio (5-10 ml), igual que para realizar un urocultivo convencional. Los microorganismos y leucocitos presentes en esta muestra serán principalmente de origen vesical. • Secreción tras masaje prostático (SMP). Se recogen en un frasco estéril las secreciones obtenidas tras realizar un masaje prostático digital transrectal. Algunos realizan cultivo de semen, que tiene un valor similar, aunque es preferible el cultivo de las secreciones tras masaje, salvo que esté contraindicada la práctica del mismo. Los microorganismos y leucocitos pre- sentes serán sobre todo de origen prostático. • Micción 3 (M3). Se recogen en un frasco estéril los primeros 5-10 ml de orina emitida espontáneamente inmediatamente después de la realización del masaje prostático. Los microorganismos y leucocitos presentes serán sobre todo de origen vesi- cal y prostático.
  • 3. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol. 29–N.º 6-2005 147 En el laboratorio de microbiología se procesarán las zinc en el líquido prostático, disminuyendo así la inmu- cuatro muestras, en los medios de cultivo habituales nidad natural de la próstata. para orina, con métodos cuantitativos que permitan detectar al menos 103 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) y también se observará la pre- I. PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA (PBA) sencia de leucocitos (por campo de 300-400 aumentos) tras 5 minutos de centrifugado en las muestras de orina Consideramos como PBA a la infección de la glán- (M1, M2 y M3) o directamente sin centrifugar con las dula prostática, causada por bacterias, que se presenta de secreciones prostáticas (SMP). forma brusca, con fiebre alta, escalofríos, dolor perineal y de la zona baja de la espalda, junto con síntomas uri- La valoración de los resultados no siempre es clara, narios como polaquiuria y disuria. Puede llegar a haber pero generalmente se considera que si la infección está retención urinaria por obstrucción. La próstata está localizada en la próstata, la cantidad de UFC/ml será al caliente, hinchada y sensible. En el líquido prostático se menos diez veces superior en las últimas muestras pueden observar al microscopio abundantes leucocitos (SMP o M3) que en las muestras previas al masaje polinucleares y las bacterias en la tinción de Gram. El prostático (M1 o M2). También la presencia de leuco- tacto rectal y sobre todo el masaje prostático están con- citos (> 10-15 por campo) suele ser mayor, cuando hay traindicados en estos casos por el peligro de causar o de afectación prostática, en las muestras posmasaje. incrementar una bacteriemia, que con frecuencia está Además se suelen visualizar “cuerpos grasos ovales”, presente. La llegada de bacterias a la glándula prostática que son macrófagos de gran tamaño con partículas de normalmente es retrógrada a partir del tracto urinario grasa y muy característicos de la respuesta inflamatoria inferior o bien a través de la vía linfática desde la zona prostática. rectal. En pocas ocasiones existe un antecedente de ins- En la práctica puede ser suficiente la realización de trumentación uretral o de cirugía prostática. una prueba simplificada, realizando solamente cultivo En la era preantibiótica la etiología gonocócica era cuantitativo de la orina premasaje (M2) y de la orina muy frecuente (hoy muy rara). Hoy en día son los baci- posmasaje prostático (M3). Dicha prueba tiene una sen- los gramnegativos entéricos y sobre todo Escherichia sibilidad y especificidad del 91% comparada con la de coli los prevalentes. Puede haber abscesos prostáticos los cuatro vasos. muy raramente, causados por Staphylococcus aureus que Si en las muestras previas al masaje prostático (M1 llegan por vía hematógena. La mayoría de los pacientes o M2) se obtiene crecimiento bacteriano abundante, no tienen bacteriuria por lo que la bacteria causante puede siendo posible distinguir entre una infección simple del aislarse con facilidad en el urocultivo y con frecuencia en tracto urinario bajo y una infección prostática, se admi- el hemocultivo, sobre todo si se realiza antes de admi- nistrará un tratamiento antibiótico corto (2-3 días), pre- nistrar el tratamiento antibiótico. El antígeno prostático feriblemente con antibióticos que no tenga difusión al específico (PSA) puede estar elevado, aunque se norma- tejido prostático (nitrofurantoína o algún betalactámico liza tras el tratamiento antibiótico adecuado. por ejemplo) para esterilizar la orina y posteriormente Las PBA generalmente responden bien al tratamien- se repetirá la prueba de los cuatro vasos (o bien la prue- to con un antibiótico al que la bacteria sea sensible, ya ba simplificada), para comprobar si persiste la infec- que la difusión a la próstata inflamada es adecuada para ción prostática. cualquier antibiótico en la fase inicial. En caso de sospecha de infección de transmisión El TRATAMIENTO se puede comenzar con un trata- sexual, se realizará cultivo de secreciones uretrales e miento empírico, habitualmente por vía oral, pero si es investigación especialmente de Neisseria gonorrhoeae preciso por vía intravenosa o intramuscular, en este caso y de Chlamydia trachomatis. con antibióticos de la familia de las cefalosporinas El líquido prostático contiene sustancias con activi- (cefotaxima 1-2 g/8 horas, ceftriaxona 1-2 g/día, o en dad antibacteriana, sobre todo el zinc. Algunos pacien- caso de Pseudomonas aeruginosa ceftazidima 1-2 g/8 tes con prostatitis bacteriana crónica tienen déficit del horas), aminoglicósidos (gentamicina 5 mg/kg/día o mismo, sin que se sepa con seguridad si se trata de un tobramicina a la misma dosis, en ambos casos en una factor favorecedor de las infecciones o de una conse- sola dosis diaria), o fluoroquinolonas (ciprofloxacino cuencia de las mismas. Algunas hipótesis relacionan el 400 mg/12 horas). Desde el comienzo o una vez pasada consumo de tabaco con la reducción de los niveles de la fase más aguda, será preferible seguir el tratamiento
  • 4. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol. 29–N.º 6-2005 148 por vía oral, siendo los antimicrobianos de elección, las totomía suprapubiana, en lugar de insertar un catéter fluoroquinolonas, como ciprofloxacino 500 mg/12h ó uretral, que puede obstruir el drenaje de las secreciones levofloxacino 500 mg/24 h (el primer día es preferible prostáticas infectadas. 500 mg/12h). El cotrimoxazol (trimetoprima + sulfame- Otras medidas terapéuticas pueden ser útiles según toxazol) en formulación de dosificación elevada el caso, como los analgésicos, el reposo, los laxantes o (160/800 mg/12h) es otra alternativa adecuada, siempre la hidratación (2-4 litros diarios). si la bacteria aislada es sensible. Es suficiente con dos semanas de tratamiento, aunque si se trata de una reci- diva o la respuesta clínica no es rápida, es prudente II. PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA (PBC) completar un mes de tratamiento, aunque la prolonga- ción del mismo no significa que se evite la posibilidad Representa solamente el 7% de todas las prostatitis. de cronificación. La preferencia en la elección de fluo- Consiste en inflamación prostática e infecciones recu- roquinolonas o de cotrimoxazol se debe a su farmacoci- rrentes del tracto urinario, causados habitualmente por nética más favorable, ya que son compuestos básicos y una bacteria localizada en la próstata (método de los 4 liposolubles, que difunden bien en el tejido prostático vasos). Pueden tener síntomas de infección urinaria incluso en ausencia de inflamación, mientras que la aguda periódicamente, de hecho la PBC es la principal mayoría del resto de los antibióticos activos frente a causa de infección urinaria recurrente en el varón. bacterias gramnegativas (como todos los betalactámicos Otros tienen molestias perineales, dolor de espalda –penicilinas y cefalosporinas-, la nitrofurantoina y los bajo, polaquiuria o disuria. No suele haber síntomas aminoglicósidos) difunden muy pobremente a medida sistémicos como en la PBA. Si hay fiebre suele ser que se reduce la inflamación prostática. En la asociación leve, a no ser que se complique con pielonefritis. de cotrimoxazol, quien tiene una buena difusión prostá- Muchos varones con infección crónica de la próstata tica es la trimetoprima y probablemente el sulfametoxa- son asintomáticos. El examen rectal de la próstata así zol no tiene ningún papel en el tratamiento de la PBC, como los estudios de imagen suelen ser irrelevantes a por lo que algunos han sugerido la posibildad de asociar no ser que el paciente tenga una hipertrofia prostática la trimetoprima con rifampicina. (benigna o por un carcinoma). En ausencia de datos Puede haber complicaciones como bacteriemia, característicos lo más útil para la sospecha diagnóstica absceso prostático, epididimitis, vesiculitis seminal o suele ser la presencia de infecciones urinarias persis- pielonefritis, que requieran de otras consideraciones tentes, causadas por la misma bacteria. terapéuticas o incluso de drenaje quirúrgico, como en el La etiología principal de la PBC es E. coli en el 80% caso del absceso prostático. de casos y el 20% restante se reparte entre Klebsiella, Cuando la causa de la prostatitis bacteriana aguda Proteus, P. aeruginosa o S. aureus (éstos dos últimos sea N. gonorrhoeae el tratamiento antibiótico más indi- sobre todo si existe el antecedente de hospitalización y/o cado será: una dosis de ceftriaxona 250 mg IM o IV, de sondaje vesical del paciente) o enterococos. En algu- seguido de ciprofloxacino 500 mg/12h por vía oral; y si nas series se aislan Staphillococcus epidermidis o bacte- la causa es Chl. trachomatis, elegiremos doxiciclina rias difteroides (como Corynebacterium sp.), cuyo valor 100 mg/12 horas por vía oral. Los dos antibióticos patogénico es siempre dudoso, ya que son bacterias (ciprofloxacino y doxiciclina) son muy eficaces tanto in comensales del tracto urinario inferior. Puede haber vitro como in vivo, frente a gonococo y Chl. trachoma- otras causas mucho menos frecuentes de PBC, como tis respectivamente, y además tienen una excelente Mycobacterium tuberculosis o micobacterias atípicas, difusión en el tejido prostático. El tratamiento se man- levaduras como Candida en diabéticos e incluso hongos tendrá durante 10 días en ambos casos. dimórficos como Blastomyces dermatitidis o Histoplas- ma capsulatum, que convendrá tener en cuenta solo en Si hay absceso prostático, el riesgo de fracaso del personas provinientes de zonas endémicas (sobre todo tratamiento o de recidiva será muy alto con un trata- de América). También se ha descrito a la próstata como miento de 14 días como el recomendado anteriormente. un foco frecuente de infección subclínica por Cryptoco- En éstos casos será necesario drenaje quirúrgico ccus neoformans en pacientes con SIDA. mediante punción guiada por ecografía, incluir antibió- ticos con acción frente a bacterias anaerobias, o bien la Los hallazgos histológicos en las PBC suelen ser de prolongación del tratamiento durante varios meses. inflamación focal no aguda, que también se pueden encontrar en pacientes con prostatitis no bacterianas, Si existe retención urinaria se drenará mediante cis- por lo que no son muy útiles. La ecografía transrectal
  • 5. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol. 29–N.º 6-2005 149 de la próstata o la tomografía computadorizada (TC) Algunos autores recomiendan la práctica de masa- pélvica son útiles para demostrar la presencia de cálcu- je prostático terapéutico para favorecer el drenaje de los en pacientes con PBC así como de absceso prostáti- las bacterias, evitando su acantonamiento en la glándu- co en las PBA. La urografía puede servir para descartar la prostática, así como la recomendación de eyacula- otras causas de infección urinaria recurrente. ciones frecuentes. La PBC es difícil de curar ya que la mayoría de los Otra medida útil, sobre todo en caso de infecciones antibióticos no penetran bien en la próstata no inflama- recidivantes, puede ser el tratamiento con alfabloque- da, con lo que no siempre se puede erradicar la infec- antes, como terazosina 10-15 mg o doxazosina 4-8 mg ción, y ocurren recidivas con frecuencia. Además las en dosis única nocturna, que actúan relajando la uretra bacterias pueden estar acantonadas en pequeños absce- proximal, lo que puede disminuir el reflujo de la orina sos, en cálculos prostáticos o en biofilms que protegen hacia la próstata. a las mismas de la acción de los antibióticos, todo lo En algunos casos se planteará (siempre en consulta cual dificulta la esterilización de la glándula, favore- con el urólogo) la resección prostática transuretral, ciendo las recidivas posteriores. Se recomienda realizar como en la litiasis prostática (la presencia de cálculos urocultivos de control a los 15 días y a los 6 meses de prostáticos, que secuestran bacterias juegan un papel terminado el tratamiento antibiótico. negativo en la curación, favoreciendo las recidivas), en El TRATAMIENTO de la PBC consiste en adminis- adenomas o carcinomas de próstata o bien en casos irre- trar un antibiótico al que la bacteria causante sea sen- ductibles en los que no se puedan evitar las infecciones sible, que alcance buenas concentraciones en la prósta- crónicas o recidivantes a pesar del tratamiento antibióti- ta y que se pueda administrar por vía oral, y mantener- co o de la profilaxis a largo plazo. La resección radical lo durante 4-12 semanas. Sobre todo se elegirá una de la próstata está contraindicada por la frecuencia de fluoroquinolona (ciprofloxacino 500 mg/12 horas) si secuelas como incontinencia o impotencia sexual. la bacteria aislada resulta sensible. Con esta pauta el Algunas recomendaciones pueden mejorar la cali- 60-80% de los pacientes curarán en 1-3 meses de trata- dad de vida de los pacientes con PBC. Por ejemplo: los miento, aunque estudios más recientes recomiendan medicamentos que reblandezcan las heces, reducirán solo 4 semanas si se ha comprobado con seguridad la las molestias prostáticas asociadas a la defecación. El sensibilidad de la bacteria a ciprofloxacino. En aproxi- aumento del consumo de líquidos (2-4 litros/día) al aso- madamente 1/3 de los casos los síntomas y la bacteriu- ciarse a una micción más frecuente puede ayudar a dre- ria recurren. El porcentaje de éxitos con cotrimoxazol nar bacterias de la vejiga y disminuir los síntomas uri- 160/800 mg/12 horas es menor con 4 semanas de trata- narios. Deben evitarse los líquidos irritantes de la veji- miento (un 50% de recidivas), por lo que de elegir ésta ga como: alcohol, café, picantes o cítricos. pauta, se administrará durante 3 meses. Si fallan todas las medidas adoptadas, se recomien- Tanto las fluroquinolonas (ciprofloxacino especial- da tratamiento supresor, consistente en administrar mente o levofloxacino) como el cotrimoxazol han dosis bajas de antibióticos a largo plazo, para mantener demostrado su eficacia repetidamente en ensayos clíni- estéril la orina, aunque no se consiga esterilizar la glán- cos bien diseñados. dula prostática. Se usarán antibióticos a los que la bac- Alrededor del 10% de las bacterias causantes de teria aislada sea sensible y se administrarán en dosis prostatitis son resistentes a ciprofloxacino, frente a bajas (la mitad de la dosis terapéutica o una sola dosis cerca del 20% en cepas causantes de infección no com- nocturna) de forma similar a la recomendación de profi- plicada del tracto urinario (ITU). La resistencia de las laxis de las cistitis recurrentes en mujeres. La finalidad mismas bacterias al cotrimoxazol está por encima del es evitar el paso de bacterias de la próstata a la orina. Se 25% (datos personales). suelen usar cotrimoxazol 160/800 mg/día, ciprofloxaci- no 200 mg/día, o nitrofurantoína 100 mg/día. Cuando las bacterias causantes de la PBC sean de transmisión sexual, hecho muy poco frecuente, el trata- miento antibiótico será similar al indicado en el aparta- III. SÍNDROME DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO do de las prostatitis bacterianas agudas causadas por N. (SDPC o Prostatitis no bacteriana) gonorrhoeae o Chl. trachomatis, pero mantenidos durante más tiempo que los diez días recomendados, Son el 90% de las prostatitis, la causa es con fre- sin que exista consenso acerca del número de días de cuencia desconocida y puede ser inflamatoria y no tratamiento.
  • 6. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol. 29–N.º 6-2005 150 inflamatoria. Se trata de un síndrome caracterizado pautas terapéuticas utilizadas. Ello se debe en gran sobre todo por el dolor o las molestias prostáticas cró- medida a la heterogeneidad de los pacientes incluidos nicas, asociadas a un gran número de signos o síntomas en esta categoría de prostatitis y a la subjetividad a la urinarios o disfunciones eyaculatorias, sin que se pueda hora de valorar el impacto de los distintos tratamientos. demostrar la presencia de bacterias en las secreciones Es muy frecuente que el TRATAMIENTO comience prostáticas o en la orina posmasaje. Los síntomas más con antibióticos eficaces frente a bacterias atípicas, frecuentes son presión perineal, disuria, polaquiuria y sobre todo con tandas de macrólidos (especialmente dolor de espalda bajo, síntomas que suelen estar pre- azitromicina 500 mg/día por vía oral), esperando algún sentes en las PBC, por lo que la diferencia entre ambas beneficio. Aunque no hay evidencia de su eficacia en entidades se debe realizar por los cultivos cuantitativos, estudios controlados, algunas series muestran un bene- que en éste caso son negativos. La variante inflamato- ficio de cerca del 40%, sobre todo en los casos de ria (IIIa) presenta leucocitos y cuerpos grasos en las SDPC inflamatorio (categoría IIIA). secreciones prostáticas, mientras que en la no inflama- toria (IIIb o prostatodinia en la terminología clásica) no Los alfa-bloqueantes, que actúan relajando la ure- los hay. tra proximal y reduciendo el reflujo urinario, y espe- cialmente la terazosina (10-15 mg/día en dosis única Hay una gran variedad entre los pacientes de este nocturna) pueden mejorar los síntomas con frecuencia. grupo, por lo que el National Institute of Health- Otra opción similar es la doxazosina (4-8 mg/día tam- Chronic Prostatitis Sympton Index (NIH-CPSI) ha bién en dosis única nocturna). Algún medicamento de desarrollado una clasificación, tabulando 13 variables, este grupo como la tamsulodina, usado en hipertrofia correspondientes a tres dominios: 1) el dolor; 2) los sín- benigna de próstata o inhibidores de la 5-alfa-reducta- tomas urinarios y 3) la calidad de vida, para así poder sa, como finasterida se han usado en algún caso con clasificar a los pacientes de este grupo y evaluar mejor mejora de síntomas, pero sin evidencia de su eficacia, los estudios de eficacia terapéutica. al no haber aún estudios controlados y randomizados. Es importante siempre descartar la presencia de Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), en Chl. trachomatis y de Ureaplasma urealyticum en las pautas cortas, han demostrado eficacia en algunos tra- secreciones uretrales, sobre todo en pacientes con ante- bajos. El más utilizado ha sido el pentosan polisulfato cedente de infecciones de transmisión sexual o con his- sódico, que es el único del que hay algunos estudios toria de relaciones sexuales no seguras, ya que han sido controlados comparándolo frente a placebo, a la dosis bacterias implicadas como causa de prostatitis supues- de 100 mg/12 horas, sin que haya demostrado mejoras tamente no bacterianas. Bien es verdad que esto puede significativas de los síntomas a medio plazo, aunque explicar muy pocos casos. Las recientes técnicas de los estudios son de muy pocos enfermos. identificación de ADN bacteriano en secreciones pros- táticas, quizás ayude a identificar algunos casos de Una opción terapéutica recomendada en algunos prostatitis no bacterianas en la categoría de las bacte- casos, son los antidepresivos tricíclicos, como la ami- rianas. triptilina a dosis de 10 mg/24 horas, que se recomienda en tratamiento de dolores crónicos de distinta etiología Algunas hipótesis postulan que las prostatitis cróni- o bien relajantes musculares como diazepam a dosis cas no bacterianas son debidas al reflujo de orina hacia bajas (5-10 mg/24 horas). la glándula prostática, o bien a espasmos en la muscu- latura del suelo pélvico y otras apuntan a causas psico- Algunos investigadores comunican la mejora de los lógicas. Incluso algunos piensan en que algunos casos síntomas (hasta un tercio de los pacientes en algún estu- pueden ser en realidad prostatitis bacterianas crónicas dio) en pacientes con disfunciones urinarias del grupo (grupo II) en los que no somos capaces de detectar los III, con tratamientos fisioterápicos de la musculatura microorganismos, por encontrarse acantonados en la del suelo pélvico, aunque sin evidencia científica que próstata en pequeña cantidad o por ser bacterias atípi- apoye ninguna conclusión. cas de difícil detección (como Ureaplasma, Chlamydia La cirugía prostática (resección transuretral o radi- o Trichomonas). cal) se limita a casos de indicación específica, sobre Con estos antecedentes es fácil entender que el tra- todo en casos de obstrucción urinaria. La cirugía radi- tamiento sea dificultoso. Se recomienda siempre indi- cal sobre todo, es causa con frecuencia de efectos vidualizar el tratamiento de cada paciente, ante la falta secundarios importantes, como son la incontinencia o de evidencia científica que aún existe para todas las la impotencia.
  • 7. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud Vol. 29–N.º 6-2005 151 Hay distintos intentos de mejorar los síntomas y la Epidydimitis, Orchitis, Prostatitis. En: Root RK, Waldrogel calidad de vida de estos pacientes, como son: la termo- F, Corey L, and Stamm WE, editores. Clinical Infectious terapia transuretral con microondas (TUMT), la esti- Diseases. A practical Approach. Oxford University Press, mulación magnética de alta frecuencia en la región New York 1999. p.669-679. sacra, la fitoterapia, los masajes prostáticos terapéuti- • Hua VN,Schaeffer AJ. Acute and chronic prostatitis. Med cos, los baños de asiento y el alopurinol (antigotoso). Clin N Am 2004;88:483-494. En todos los casos se trata de series cortas o de estudios • Jang T, Stern J, Schaeffer A. Chronic Prostatitis. Clin Evid no controlados, que no han demostrado evidencia de 2004;12:1251-1261. beneficio para los pacientes con prostatitis crónica no bacteriana (SDPC), aunque en alguno de ellos se des- • Krieger JN, Nyberg L Jr, Curtis Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA criban mejoras anecdóticas. 1999;282:236-237. En conclusión, la prostatitis crónica no bacteriana • Litwin MS, Mc Naughton-Collins N, Fowler FJ, et al. The (o síndrome de dolor pélvico crónico) es un síndrome National Institutes of Health chronic prostatitis sympton complejo, en el que hay que individualizar el trata- index (NIH-CPSI): development and validation of a new miento de los pacientes, del que queda mucho por defi- outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative nir y conocer y en el que el armamento terapéutico Research Network. J Urol 1999;162:369-375. incluye antibióticos, alfa bloqueantes, antiinflamatorios • Mc Naughton Collins M, MacDonald R, Wilt TJ. Diagnosis no esteroideos, relajantes musculares y antidepresivos. and treatment of chronic abacterial prostatitis: A systematic review. Ann Intern Med 2000;133:367-381. • Mensa J, Gatell JM, Jiménez de Anta MT, Prats G, IV. PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTO- Domínguez-Gil A. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. MÁTICA (PIA) 14ª edición Masson S.A. 2004. Es la categoría IV de la nueva clasificación de las • Naber KG, Weidner W. Prostatitis, epididymitis and orchi- prostatitis en la que cabe destacar que no hay recomen- tis. En: Armstrong D and Cohen J. editors. Infectious dación terapéutica ninguna sobre todo si los cultivos Diseases. Vol. 1. Mosby 1999, 58.1-58.6. resultan negativos. En caso contrario, se pueden tratar • Nickel JC, Alexander RB, Schaeffer AJ, Landis JR, Knauss con antibióticos según el antibiograma o simplemente JS, Propert KJ; Chronic Prostatitis Collaborative research adoptar una actitud expectante siempre que el cuadro Network Study Group. J Urol 2003;170:818-822. sea asintomático. • Nickel JC, Forrest JB, Tomera K, Hernandez-Graulau J, Moon TD, Schaeffer AJ, Krieger JN, Zeitlin SI, Evans RJ, Lama DJ, Neal DE Jr, Sant GR. Pentosan polysulfate BIBLIOGRAFÍA sodium therapy for men with chronic pelvic pain syndrome: a multicenter, randomized, placebo controlled study. J Urol • Cornel EB, van Haarst EP, Schaarsberg RW, Geels J. The 2005;173:1252-1255. effect of biofeedback physical therapy in men with chronic • Pigrau C, Horcajada JC, Cartón JA, Pujol M. Protocolos clíni- pelvic pain syndrome type III. Eur Urol 2005;47:607-611. cos SEIMC. Nº IV “Infección urinaria”. Coordinador J. Mensa. • Curtis Nickel J. Prostatitis and related conditions. En: En: «http://www.seimc.org/protocolos/clinicos/index.htm Walsh PC, editor in chief. Campbell´s Urology. 8th edition. • Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En: Mandell, Saunders 2.002. p.603-630. Douglas and Bennett´s Principles and Practice of • Curtis Nickel JC, Nyberg LM, Hennenfent M. Research Infectious Diseases. 6th ed. Churchill Livingstone, guidelines for chronic prostatitis: Consensus report from Philadelphia, USA; 2005;875-905. the first National Institutes of Health-International • Schaeffer AJ. Etiology and management of chronic pelvic Prostatitis Collaborative Network (NIH-IPCN). Urology pain syndrome in men. Urology 2004; 63 (Supl 3A):75- 1999, 54:229-233. 84. • Domingue GJ, Hellstrom WJG. Prostatitis. Clin Microb • Direcciones de Internet que revisan las prostatitis: Rev 1998;11:604-613. – www.prostatitis.org/ • Fox KK, Isbey SF, Cohen MS, Carson III CC. Urethritis, – www.chronicprostatitis.com/