CÂNCER DE MAMA
Deivid Paiva

Sumário
 Epidemiologia
 Alguns aspectos da doença
 Artigo

Casos Novos 2008
INCA; http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/

Representação espacial das taxas brutas de
incidência por 100.000 mulheres estimadas
para o ano 2010
http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/index.asp?link=mapa.asp&ID=13http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/index.asp?link=mapa.asp&ID=13

Mortalidade no Brasil

1. Pectoralis Muscle, 2. Fatty
Breast Tissue, 3. Breast Cancer,
4. Breast Glands (lobules), 5.
Milk Ducts
Basic Breast Anatomy

Mammogram
Cancer, deep in
the right breast

MRI
Cancer, deep
in the right
breast

Cancers are named after
the cell that goes bad, so
ductal or lobular
carcinoma
There is a risk of
spread to the near
by lymph nodes
(level I or II)

Location of
the lymph
nodes

Internal mammarysupraclavicular
axillary
Lymph Nodes

Linfonodo Sentinela:
Tecnica e Biopsia
Sentinel Node

 Linfocintilografia mamária
É a utilização de solução coloidal marcada com TC-99m de duas a 24 horas antes da cirurgia, seguida de linfocintilografia realizada
de duas a seis horas após a injeção de solução radioisotópica na mama, para identificação do LS na axila ou em outras drenagens
regionais. Temos utilizado dextran 70 ligado ao Tc-99m, na manhã anterior à cirurgia, por injeção peritumoral, volume 0,2 ml com 0,1
m de ar ambiente com atividade de 15 Mbq com bons resultados. Quando o tumor é palpado, a ponta da agulha é dirigida por
palpação digital, quando não palpado é dirigida pelo ultra-som, e quando não expressado por este método, temos utilizado a
mamografia por estereotaxia com injeção perfusional, que nos orientará a ressecção da lesão no intra-operatório com auxílio da
sonda manual de detecção de raios gama cuja identificação pré-operatória foi realizada.
Linfografia mamária por tomografia computadorizada (TC)
É a utilização do contraste iopamidol três a dez dias antes da cirurgia com injeção peritumoral e imediata realização da tomografia
para a identificação do canal linfático do tumor ao LS, identificando-o. O volume injetado é de 2 ml e o LS identificado é marcado na
sua projeção e distância na pele para posterior retirada quando da realização da cirurgia definitiva para o tratamento do câncer de
mama.
Desde o início de outubro deste ano, juntamente com a equipe multidisciplinar do Instituto de Radiologia do HC/FMUSP, realizamos
os primeiros casos, utilizando na mesma paciente, além deste método, a linfocintilografia mamária pré e intra-operatória e o corante
azul patente no intra-operatório.
Sonda manual de detecção de raios gama
Usualmente denominada de gama-probe, utilizada para detectar o linfonodo emissor de raios gama denominado LS, introduzida
através da mesma incisão utilizada para o tratamento cirúrgico do câncer para a identificação no campo operatório e a confirmação
fora dele do LS. Temos utilizado esta técnica desde o início de 1999 com bons resultados. Iremos utilizar esta técnica para a retirada
do LS sob anestesia local e sedação em pacientes nos estádios T2-3 N0M0 e que serão submetidas a quimioterapia ou
hormonioterapia neo-adjuvante e após o término da neo-adjuvância a realização da linfonodectomia axilar e o tratamento cirúrgico
individualizado do tumor primário.
Corante azul
O corante azul mais empregado do nosso país é o azul patente V sódico 2,5%. Temos utilizado a injeção perilesional de 2 ml, seguida
de massagem por cinco minutos quando o tumor é palpado ou infrapapilar quando é palpado. Antes do tratamento do tumor primário
por incisão axilar quando a cirurgia for conservadora ou pela incisão lateral superior da mastectomia, na dissecção axilar e
identificamos o vaso linfático corado em azul até a localização do primeiro linfonodo que recebe a drenagem do corante.
O tempo é fator importante para esta técnica, uma vez que se ultrapassados mais de dez minutos da injeção, o corante poderá
marcar vários linfonodos ou passar por todos eles, não sendo possível a identificação do LS ou qual deles é o LS quando se corar
mais de um.
Marcação na pele da projeção do LS por TC
Temos realizado incisão na pele marcada previamente pela tomografia computadorizada da projeção do LS após injeção
intraparenquimatosa do iopamidol, identificação e retirada do LS. Nossa experiência encontra-se em fase inicial.
Identificação palpatória intra-operatória
Após a retirada do LS por qualquer método, temos utilizado rotineiramente a palpação digital dos restantes linfonodos axilares; com o
intuito de identificação palpatória de linfonodo aumentado e pétreo, o qual deverá ser retirado e analisado no intra-operatório pelo
patologista da mesma maneira que o LS, e se for metastático será o verdadeiro LS, e não o identificado por quaisquer das
metodologias empregadas e desta maneira identificando os casos falsos-negativos. Este tempo cirúrgico é obrigatório após a retirada
do LS.
Método combinado pré e intra-operatório
O método combinado rotineiramente empregado é a utilização pré-operatória do radiocolóide através da linfocintilografia mamária
com os métodos intra-operatórios da sonda manual de detecção de raios gama e do corante azul patente, ou seja, somatória dos dois
métodos.

ductal cells
ductal carcinoma In situ
(DCIS)
Invasive ductal carcinoma

Earliest form of cancer is
often DCIS (ductal
carcinoma in situ) then it
progresses to invasive
ductal carcinoma

Stage: How far has the cancer spread based on three things referred to as T,N,M.
T (tumor size) T1 = 2cm, T2 = 2-5 cm T3 = larger, T4 = more advanced
N (node involvement) N0 = no nodes, N1 =1-3 involved, N2= 4-9. N3= 10
M (metastases) any spread to bone, liver, brain
Stage 0 = Tis = ductal carcinoma in situ
Stage I = T1N0; IIA = T1N1 or T2N0; IIB = T2N1 or T3N0
Stage IIIA = T3 or N2; Stage IIIB = T4; Stage IIIC = N3,
Stage IV = metastases
Histology – appearance of the cells under the microscope. Most cancers arise from
milk duct cells and are called invasive ductal carcinoma. (The earliest form, before
any invasion is called ductal carcinoma in situ or DCIS.) Other types include
lobular and medullary and very favorable types like tubular or mucinous.

Well-differentiated invasive carcinoma of no special type. Well-formed
tubules and nests of cells with small monomorphic nuclei invade into the
stroma with a surrounding desmoplastic response.

The margin of a cancer of the breast revealing tumorous infiltration of
the adjacent fatty tissue (right).

Grade – how mutated the cells have become. The closer the cells resemble normal
breast cells, the less serious (slower growing, less likely to spread.)
Grade 1 or well differentiated – slow growing, most favorable
Grade 2 or moderately differentiated – most common, average
Grade 3 or poorly differentiated – fast growing, more serious
Hormone Receptors – normal breast cells are sensitive to hormones and have
positive receptors for estrogen (ER+) or progesterone (PR+). If the hormone
receptors are present (called positive) the cancer is less serious and more likely to
respond to a hormone therapy drug like tamoxifen (Nolvadex), Arimidex
(anastrazole) , Femara (letrozole) or Aromasin (exemestine).
DNA Studies: the more mutated the cells, the more serious. If there is an abnormal
number of chromosomes (aneuploid), rapidly dividing numbers of cells (high S-
phase) or abnormal genes (HER-2/Neu), this may effect the choice of
chemotherapy drugs used (like Adriamycin, Taxol or Herceptin.)

History
 Schinzinger primeiro a propor que a oforectomia
poderia ser benéfica para o câncer de mama:
– Post menopausal breast atrophy
– More virulent tumor growth in premenopausal
 The first reported series of surgical oophorectomy for
breast cancer was reported by Thomas Beatson
(1896)
– Showed significant tumor regression by castration
– Better sense of well being
– Regression of cutaneous metastasis
– Best above age of 40
– No effect on osseous metastatsis

Time Line
1870
1st
description of
surgical oophorectomy
1940’s
Full range of ablative
hormonal therapy
developed
1950’s
Era of Additive
hormonal therapy
1980’s
ER/PR detection
and resurgence in
interest in
endocrine Rx
1990’s
Demonstration of
the therapeutic
efficacy of
Tamoxifen
1970’s
Development of
Tamoxifen

Endocrine pathways in cancer

Estrogen and Progesterone receptors
 Several authors demonstrated
the relationship of the cytosolic
form ER to the efficacy of
endocrine therapy.
 The nuclear translocation and
subsequent transcription are
dependent on several co-
repressors and activators.
 The SRC co activator action is
particularly important in this
regard.
 Recently ER-β has been
identified.

Rationale for receptor based Rx
 Response rates to endocrine
manipulation in ER +ve patients
was as high as 53% ( only 6% in
ER –ve) – Whitliff et al.
 Receptors correlate with other
prognostic markers:
– Cellular turnover rates,
– Nuclear grade, and
– Degree of histologic differentiation
 Receptor positivity also correlates
with:
– Disease-free interval
– Decreasing tumor size
 Prolongation of DFS (disease free
survival) is independent of
menopausal status, tumor size,
and nodal status.
78%
45%
34%
10%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
ER+/PR+
ER-/PR+
ER+/PR-
ER-/PR-

BREAST CANCER IN YOUNG WOMEN (YBC): PREVALENCE
OF BRCA1/2 MUTATIONS AND RISK OF SECONDARY
MALIGNANCIES ACROSS DIVERSE RACIAL GROUPS

CA DE MAMA
 Caucasian (CA)
 African-American
(AA)
 Korean (KO)
 50a
 40a
 <40a

Objetivos
 The purpose of the current study was twofold.
First, we sought to determine the prevalence
and spectrum of Mutations in BRCA1/2
among racially diverse populations
 Tipos de mutações e malignidade secundária
(YCT) em BRCA1/2:
– Wild-type (WT)
– Deleterious (DEL) mutations
– Variants of uncertain significance (VUS)

Métodos
 For the CA and AA cohorts, YBC under age
45 from breast cancer clinics at:
 Yale (New Haven, CT)
 Cancer Institute of New Jersey (New
Brunswick NJ)
 The KO were all recruited from the
Soonchunhyang University Hospital (Seoul,
Korea)
 January 2000 to December 2007.

Seleção
 age <45 years
 been treated >10 years before enrollment
 median follow-up of >10 years after initial
diagnosis
 no specific exclusion or inclusion criteria on
young age
 os pacientes que não tinham FH ou fatores
predisponentes para
câncer de mama familial foram
rotineiramente incluídos no estudo

Resultados
YBC relacionado
com BRCA mut
AA triplo
negativo

Discussão
 DEL associada à:
– + risco YBC em 10a
– FH
– Menor idade
– 28% >30 a 10% > 35 a
– Maior associação em BRCA1 e + forte que
BRCA2

Discussão
 VUS, mais próxima à WT, associada à:
– Menor associção com YBC
– FH forte
 Baixa idade pra CA de mama, indica
mut em BRCA mesmo com FH fraca
 O Tx depende de testes genéticos