SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 82
Descargar para leer sin conexión
+




    CasoClínico
    Dra. Diana Herrera R2MI

    ProgramaMulticéntrico de ResidenciasMédicas
+
    Preguntas

    1.   DatosParaclínicos de InsuficienciaHepática

    2.   Clasificación de Síndrome de Abstiencia

    3.   Definición de SíndromeCompartamental Abdominal

    4.   Definición de Insuficiencia Renal Aguda

    5.   Manejo del Síndrome de Abstinencia

    6.   Rescate: Mencionalas 7 maravillas del mundomoderno
+ Ficha de Identidad

 Masculino   52 años.
 Divorciado,   Originario de Monterrey.
 Dedicado    a bienesraíces.
 Interrogatorio:   directo, pococonfiable.


 Fecha    de Ingreso: 13 de Julio


 Motivo   de Consulta: Intolerancia a la Vía oral
 Dx.   De Ingreso: DesequilibrioHidroelectrolítico
+
    AntecedentesPersonales No Patológicos


    Alimentación mala en cantidadycalidad.




    Peso habitual: 95kg

    Peso Actual: 89 kg

    Talla: 1.80 cm

    IMC: 27.26%

    DesnutriciónModerada
+ AntecedentesPersonalesPatológicos
 I. Médicos

    Seminoma diagnosticado en 1998 que requirió RT y QT,
     sin seguimiento de control.

    Alcoholismo crónico iniciado hace 20 años 1 – 1.5 lts
     diarios (480 gramos de alcohol ) hasta la actualidad

    Internamiento en 2009 por síndrome de abstinencia

    Trastorno de ansiedad diagnosticado hace 10 años en
     tratamiento intermitente con clonazepam, 10 gotas por la
     noche.

 Niegaalgúnotromedicamento.

 Alergias: Negadas
+
    II. QUIRURGICOS
     Accidenteautomovilístico que requirió
     colocación de sonda pleural izquierda ,
     desconociéndose fecha exacta.
     Transfusionales:   Negados.
+
    Padecimiento Actual
    Inicia su padecimiento 1 semana antes de su
      ingreso, caracterizado inicialmente por
      intolerancia a la vía oral para alimentos
      sólidos y 24 horas previas a su ingreso, para
      líquidos, se agrega además vómito de
      contenido biliar en tres ocasiones, motivo
      por el cual acude al servicio de Urgencias.
      Refiere que durante este tiempo no
      suspendió la ingesta de bebidas alcohólicas,
      que realizaba diariamente. A su ingreso se
      diagnostica desequilibrio hidroelectrolítico
      por lo que se decide su internamiento.
+
    IPAS

       Niegacefalea, fiebre.

       Niegadisnea.

       Niega STDA, melena.

       Niegadisuria, tenesmoopoliuria.
+ xploraciónFísica: Ingreso: Urgencias
E
  TA:140/90   FC: 84 FR: 22 T: 36.9 DXTX. 105
  Consciente, orientado en persona ylugar, sin
  focalizaciones, pares cranealesconservados.
  Normotenso, ruidoscardiácosrítmicos, sin agregados,
  no soploscarotídeos, no IY.
  Ventilatorio:
               campospulmonares con
  hipoventilacióngeneralizada, ligerosroncantesreferidos.
  Abdomen   globoso a expensas de panículoadiposo,
  peristalsis presente.
  Extremidadeshipotróficas.   ROTS 1 de 4, Fuerza 5 de 5,
  sensibilidadconservada.
+
    Evolución
     6 horas posteriores a su ingreso,
     presenta crisis convulsivas tónico
     clónicas generalizadas, con relajación
     de esfínteres.      Es valorado por
     Neurología y se inicia Valproato de
     Magnesio. 3 horas después presenta
     nuevas crisis convulsivas por lo que
     se realiza TAC de cráneo. Se decide su
     ingreso a UCIA.
+
    ExploraciónFísica
   TA: 180/90   FC:98     FR: 22   T:37.3 Sat:93%
   Se encuentra paciente diaforético,disartria, asterixis +++. Sin
    focalizaciones.
   Orientado enespacio y persona. Hemodinámicamente
    inestable, ruidos cardíacos rítmicos, campos pulmonares bien
    aireados, no síndrome pleuropulmonar.
   Mucosas deshidratadas, abdomen globoso a expensas de
    paniculo adiposo, no colaterales, no ascitis, no hepatalgia ni
    hepatomegalia, peristalsis presente.
   Alteracion de distribución de vello corporal, onicomicosis.
   APACHE:12, SOFA:4
+
    13/07/10
+
+
    TAC de CRANEO
     Seobservaacentuación de
     surcosycircunvolucionescerebrales. Datos
     de discretaatrofiacorticosubcortical. Aumento
     en la densidad de lasarteriascerebrales
     medias.




     EEG,   14.07.10: Normal.
+
    Estudios de GabineteyLaboratorio de
    Ingreso
Electrolitos en          Leucocitos       8    Glucosa           120
suero                                          Creatinina        0.8
                   144   Hemoglobina    15.1   Urea                5
Sodio
Potasio           3.42                         Colesterol        328
                         Hematocrito     45    Ca total          8.4
Cloro              102
                                               Fósforo           1.5
                         VCM            95.8                    1.81
                                               B. T.
Magnesio           2.3
                                               B. D.            1.07
                         Plaquetas       89
                   0.7                         B. I.            0.74
Fósforo
                                               Albumina          4.2
                         Linfocitos      1.7
                                               Proteínastotal    7.4
                         Neutrofilos.    5.3   es
                                               TGO                94
                                               TGP                77
                                               FA                 71
                                               TP               11.6
                                               INR              1.04
                                               TPT              27.3




    Eco de Abdomen: EsteatosisHepáticagrado 1.
+


       Déficit de Líquidos: 1.53 litros

       Osmolaridad: 303
+ Listado de problemas
    AlcoholismoIntensoCrónico/ Suspensión del Alcohol

    Mala Alimentación

    Intolerancia a la víaoral progresiva

    MucosasDeshidratadas

    Asterixis

    Hipotrofia temporal

    Hipertrofiaparotídea

    Disminuciónpatrónvello corporal

    Desorientación

    Crisis Convulsivas

    Hipertensión
+
    Listado de Problemas

       Plaquetopenia

       Hipofosfatemia

       Hipercolesterolemia

       Hiperbilirrubinemia

       Hipertransaminasemia
+
    DiagnósticoSindromático

       Síndrome de Deshidratación



       Síndrome de Malnutrición



       Síndrome de Dependencia al Alcohol



       Síndrome de AbstinenciaAlcohólica
+
    DiagnósticosPresuntivos

       Síndrome de Abstinenciaalcohólica



       Hepatitis AgudaAlcohólica



       AlcoholismoCrónico
+
    13/07/10
+ ReposicióHídrica

   LIGERA: 20 mL/kg
   MODERADA:40 mL/kg
   SEVERA: 60 mL/kg


Deberealizarsecon cloruro de sodio al 0,9 %


• Vigilarestado de conciencia del paciente
• Medirdiuresissegún el estado del paciente
+
    Diagnóstico Hepatitis Alcohólica
   Antecedenteconsumocrónico de alcohol

   Clínica: Astenia, anorexia, pérdida de peso, ictericia, fiebre,
    Hepatomegalia dolorosa.

   Aumento de transaminasas, menor 300: mayor AST que ALT (2:1)

   Aumento de GGT y FA

   Ascitis

   Aumento de INR

   Hiperbilirrubinemiaconjugada

   Hipoalbuminenia (avanzado)

   Anemia, TrombocitopeniayLeucocitosis con Neutrofilia
+ Glasgow: 9




Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237; Alcoholic Hepatitis; David A. Sass, MDa,Obaid S. Shaikh, MD, FRCP
+
    Síndrome de abstinencia

       Síntomas de iniciotemrano: ansiedad, palpitaciones, náusea,
        anorexia y temblor.

       Inicio: 24 a 48 horas. Duración: 1 a 2 días



       Convulsiones, comúnmentetónicoclónicas, 25 a 33%.
           Inicio: 6 a 48 horas. Duración: 2 a 3 días.

       Alucinaciones, Inicio: 12 a 48 horas. Duración: 1 a 2 días.

       Delirium Tremens, Inicio: 48 a 96 horas. Duración: 1 a 5 días.
+
    Tratamiento de Hepatitis Alcohólica

           Maddrey. Mayor de 32: beneficio de esteroides.

       Suspensión de Alcohol

       AporteNutricional: Balance
        nitrogenadopositivoyaportecalóricoadecuado. 30kcal/kg y 1gr
        prot/kg
           Tiamina, Ac. FólicoyVitamina K


       Esteroides: antiinflamatorio,
        antifibrogénicoymecanismoinmunológico. 40 mg diariospor 30
        días.

       Antioxidantes
+ Tratamientoinicial con
   clorazepatocomomanejo de síndromede
   abstinencia; rehidrataciónhidroelectrolítica
   con Soluciónmixta + 1 MVI + 1 amp
   Fosfato K a 125cc.hr, meticorten a 40mg
   cada 24 hrs, tiaminal B12 1 cc IM,
   ácidofólico,ácidovalpróico, propanolol,
   pentoxifilinayhepamerz.
 Se  suspendelactulosayhaldol, que se
   habianiniciado en piso.
 Se  coloca SNG parainiciarDieta con
   enterex a 40 ml/hr, segúntolerancia.
+
    15/07/10
+
+ Durante su estancia en UCIA a 5 días de
  suinternamiento,                            el
  pacientepresentaepisodio       de       crisis
  convulsivas, con la presencia de
  trismusdesarrollandoparorespiratorioyactivi
  dadeléctricasin pulso, por lo que se
  inicianmaniobras de RCPrequiriendo 5mg
  de adrenalinay2mg de atropina.Manejo de
  víaaéreadifícil (intubándose al 4to intento).
  Se      observadurantelaringoscopía         la
  presencia de úlcerasfaríngeas.
+ Según los hallazgosyporcontinuarfebril, T mayor
   de 38C, se intentabuscarcausainfecciosa.




  Se ordena RMI yPunción Lumbar.
+



                                                   CPK


    2100
                                           1935
    1800


    1500
                                                         1391
    1200
                                                                                          CPK
     900


     600
                                                                      492
     300
                                                                                   253

       0
           12/07/2006   13/07/2006   14/07/2006   15/07/2006    16/07/2006   17/07/2006
+
+
    RMI 16.07.10
     Sin
        datos de hemorragiaisquémia. Lesiones de
     pequeñosvasos. Sinusitis maxilaryetmoidal.
     Presenciade reforzamiento a nivel de
     aracnoides.
     Marcadoengrosamientomucoso     de
     celdillasetmoidales con afectaciónpolipoide en
     lasregionesinferiores, hay engrosamiento de
     cornetesmedioseinferiores, asícomoocupaciónc
     asicompleta del
     senomaxilarderechoporprocesoinflamatorioylíqui
     do en su interior.
+
    Punción Lumbar: 16.07.10:
    Glucosa: 116
    Proteínas: 59.1
    Presión de apertura: 37mmHg




     Se inicianesteroides:Dexametasona 8mg
     cada 6 horas.
+
     ElEEG, reportaestadoepiléptico no
     convulsivopor lo que se
     iniciamidazolamypropofol. Se
     suspendeClorazepato.


     Se
       inicianoradrenalina a dosisrespuesta, para
     PAM mayores a 70.
     Requiriendoprogresivamente   de dosismayores.
+
    Evolución: 17.07.10
     Nivel   de Amonio: 1.09
     GGT:    699




     SeiniciaLevetiracepam 1 grcada 12
     horas, se disminuyedosis de meticorten a
     20mg.
     Se
       inicia VO Agua libre a
     40ml/hr, porhipernatremia.
+
    Se  iniciaMonitoreo de 60hrs con
    EEG,                        reportando:
    Encefalopatíaepiléptica:         Status
    Epiléptico no convulsivo, con posterior
    supresiónmedicamentosa.
    Se  incia DFH. Niveles de control:
    9, realizándoseajuste de la dosis.
+
    Evolución: 18.07.10
    Se suspendeMeticorten, Valproato de
     Magnesio.


    Cambio de dosis de Levetiracepam a
     1500mg cada 12horas, albumina-
     lasixcada 6 horasySolumedrol 40mg
     cada 12 horas.
+ Progresivamente inicia con elevación
   de azoados. Depuración Calculada de
   38. Estadio IV.
 Se   presenta cuadro de distensión
   abdominal con ausencia de
   peristalsis, sin datos de irritación
   peritoneal. Se inicia monitoreo de
   presión intra-abdominal reportándose
   de 15mmHg, grado I. Persiste febril. Se
   solicita ECO Doppler de abdómen. Se
   inicia Meropenem.
+
    Pérfilbioquímico

    3.6
    3.4
    3.2
      3
    2.8
    2.6
    2.4
    2.2
      2                Perfil Bioquímico
    1.8
    1.6                Creatinina
    1.4
    1.2
      1
    0.8
    0.6
    0.4
    0.2
      0
+
    PérfilBioquímico

    140
    130
    120
    110
    100
    90
    80
                       Perfil Bioquímico
    70
                       Urea
    60
    50
    40
    30
    20
    10
      0
+
    Diuresis

               DKH



     2.8
     2.6
     2.4
     2.2
      2
     1.8
     1.6
     1.4             DKH
     1.2
      1
     0.8
     0.6
     0.4
     0.2
      0
+
    Balances

     5500
     5000
     4500
     4000
     3500
     3000
     2500
                                                                                                                                                      diuresis
     2000
                                                                                                                                                      balance
     1500
     1000
      500
        0
            7/13/10 7/14/10 7/15/10 7/16/10 7/17/10 7/18/10 7/19/10 7/20/10 7/21/10 7/22/10 7/23/10 7/24/10 7/25/10 7/26/10 7/27/10 7/28/10 7/29/10
     -500
    -1000
    -1500
+
    19/07/10
+
    Eco Doppler Abdomen 20.07.10

     Cambio  en la ecogenicidad del hígado en
     relación a hepatopatía
     No   hipertensión portal
     No   líquido de ascitis
     Vena porta permeable, con velocidad de
     45.4 cm porsegundo. Arteriahepática con
     índice de resistencia de 0.66. Bazomide 10
     cm de longitud.
+
                       Definición de
            SíndromeCompartamental
                         abdominal
     PresiónIntraabdominal mayor de 12mmHg.

       Oliguria/ Anuria

       Abdomen a tensión



       PresionIntraabdominal mayor de 20 mmHg:
        DisfunsiónOrgánica
+
    Tratamiento de SxCompartamental
       Tx. Definitivo: Quirúrgico.

       TxMédico:
           Procinéticos
           Enemas Evacuantes
           Descompresión Rectal
           Diuréticos/ Ultrafiltración
           ParacentesisEvacuatoria
           SNG
           Sedación
           Bloqueo Neuromuscular
           Posición
+
    Evolución




       Se recibecultivopositivoparasecreciónbronquial: K. pneumonia
        y S. pneumonia , por lo que se diagnostica NAVM.
+
    BH

     18

     16

     14

     12

     10   Biometría Hemática
          Linfocitos
     8    Neutrofilos.

     6

     4

     2

     0
+
    BH

     20
     19
     18
     17
     16
     15
     14
     13   Biometría Hemática
     12   Leucocitos
     11   Hemoglobina
     10
      9
      8
      7
      6
      5
      4
+




                                                 100
                                                                        120
                                                                                    160
                                                                                          180
                                                                                                200
                                                                                                      220
                                                                                                            240
                                                                                                                  260




                                                                              140




                 20
                      40
                           60
                                80




             0
12/07/2006
                                                                                                                        BH
13/07/2006

14/07/2006

15/07/2006

16/07/2006

17/07/2006

18/07/2006

19/07/2006

20/07/2006

21/07/2006

22/07/2006

23/07/2006

24/07/2006

25/07/2006

26/07/2006

27/07/2006

28/07/2006

29/07/2006

30/07/2006
                                     Plaquetas
                                                   Biometría Hemática
+




                                                                         120
                                                                               140
                                                                                     160
                                                                                           180




                                                100




             0
                 20
                      40
                           60
                                  80
12/07/2006

13/07/2006

14/07/2006

15/07/2006

16/07/2006

17/07/2006

18/07/2006

19/07/2006

20/07/2006

21/07/2006

22/07/2006
                                                                                                 ElectrolitosSéricos




23/07/2006

24/07/2006

25/07/2006

26/07/2006

27/07/2006

28/07/2006

29/07/2006

30/07/2006
                                Cloro
                                        Sodio
                                                 Electrolitos en suero
+




             3.1
             3.2
             3.3
             3.4
             3.5
             3.6
             3.7
             3.8
             3.9
             4.1
             4.2
             4.3
             4.4
             4.5
             4.8
             4.9
             5.1
             5.2
             5.3
             5.4




             4.6
             4.7




               3
               4
               5
12/07/2006

13/07/2006

14/07/2006

15/07/2006

16/07/2006

17/07/2006

18/07/2006

19/07/2006

20/07/2006

21/07/2006

22/07/2006
                                                ElectrolitosSéricos




23/07/2006

24/07/2006

25/07/2006

26/07/2006

27/07/2006

28/07/2006

29/07/2006

30/07/2006
              Potasio
                        Electrolitos en suero
+
     Sesuspendesolumedroly
     seiniciaHidrocortisona 100mg cada 8
     horas.



     Se solicita BNP, Ecocardiogramay se
     instalavigileo.



     BNP:   3505
+
    Ecocardiograma 19.07.10

     Auriculaizquierda   de tamañolimítrofe
     FEVIen reposo:60% y sin
     defectossegmentarios.
     Morfologíayfunciónvalvular    normal.
     Funcióndiastólica   normal.
+
    Vigileo

     10.5
      10
      9.5
        9
      8.5
        8
      7.5
        7
      6.5
        6                                                               gc
      5.5
                                                                        ic
        5
      4.5                                                               vvs
        4
      3.5
        3
      2.5
        2
      1.5
        1
      0.5
        0
            7/19/10   7/20/10   7/21/10   7/22/10   7/23/10   7/24/10
+
    Vigileo
     90
     85
     80
     75
     70
     65
     60
     55
     50
                                                                      vs
     45
                                                                      ivs
     40
     35
     30
     25
     20
     15
     10
      5
      0
          7/19/10   7/20/10   7/21/10   7/22/10   7/23/10   7/24/10
+
        Manejo de ChoqueSéptico
   ABC

   FAST HUG

   Fluidoterapia

       Iniciarcon 20 ml/kg de cristaloides

   Vasopresores

   Atibioticoterapia

   Corticoides
       300mg/dia por 7 días
       Acciónmineralocorticoideyproducto final cortisol.
+


   Glicemiamenor a 150 mg/dl
       Insulina: Menorfalla renal aguda, menosdías VMI

   VMI
       VolumenCorriente a 6ml/kg
       PEEP ajustado a saturación O2




   Objetivos:
       PVC: 8 a 12 mmHg
       PAM mayor 65
       Diuresis mayor oigual a 0.5 ml/kg
       SaturaciónVenosa Central mayor de 70%
+
     Niveles   de Epamin: 15.3


     Canditest:   positivo, 1: 8.
      Candiscore:   2.




     Se   aumentaagualibre a 120ml.hr.
     Se   inciadestete de Hidrocortisona.
+  Se coloca sonda Salempara
   descompresión, con buena respuesta a las
   24 horas.
   Seincia protocolo de infusion de furosemida
   a 5mg/kg y albumina, con buena respuesta.
   Se   inicia anidulfungina.
   Se   incia destete de midazolam.
   Seincia Peptamen a 30ml/hr (1.6
   prot, 27kcal/kg).
+
    Evolución: 25.07.10


    Se   suspendeVigileo.


    Se reportahemocultivopositivopara S.
     aureus.
+
     EEG, 27.07.10: Anormal, con
     descargasepileptiformesgeneralizadas.
     Status epiléptico no convulsiorecurrente.


     EEG,  28.07.10: Anormal, por un patrón de
     actividadlentadifusa de bajovoltaje.
     Tambiénexiste la presencia de
     actividadperiódica de brote-supresión de
     intervaloscortos, asícomo la presencia en
     forma aislada de
     puntasydescargasepileptiformes de
     bajovoltajegeneralizadassugestivas de
     actividadirritativa.
+
     Seiniciatopiramatoyvancomicina, se
     aumentadosis de DFH a 150mg cada 8
     horas.


     Se   solicitaenolasaneuroespecífica.


     Se
     programapacienteparatraqueostomíaygastro
     stomía.
+
    16/08/10
+




                 6.11
                        6.22
                               6.33
                                      6.44
                                             6.55
                                                    6.66
                                                           6.77
                                                                  6.88
                                                                                     6.99
                                                                                                  7.21
                                                                                                         7.32
                                                                                                                7.43
                                                                                                                       7.54
                                                                                                                              7.65




                                                                                            7.1




             6
12/07/2006

13/07/2006

14/07/2006

15/07/2006

16/07/2006

17/07/2006

18/07/2006

19/07/2006

20/07/2006
                                                                                                                                     Gases Arteriales




21/07/2006

22/07/2006

23/07/2006

24/07/2006

25/07/2006

26/07/2006

27/07/2006

28/07/2006

29/07/2006
                                                           Ph
                                                                  Gases arteriales
+




                                 10
                                           14
                                                   16
                                                                    18
                                                                           20
                                                                                22
                                                                                     24
                                                                                          26
                                                                                               28
                                                                                                    30
                                                                                                         32




                                      12




             0
                 2
                     4
                         6
                             8
12/07/2006

13/07/2006

14/07/2006

15/07/2006

16/07/2006

17/07/2006

18/07/2006

19/07/2006

20/07/2006

21/07/2006
                                                                                                              Gases Arteriales




22/07/2006

23/07/2006

24/07/2006

25/07/2006

26/07/2006

27/07/2006

28/07/2006

29/07/2006
                                            HCO3
                                                        Gases arteriales
+
    PérfilBioquímico

    350


    300


    250


    200
                       Perfil Bioquímico

    150                Glucosa



    100


     50


      0
+
      AbusoyDependencia de Alcohol
   Del 10 al 40% de pacientes en UCIA.

   DobleMortalidad




   3.5% de todaslasmuertes
+
      ProblemasAsociados
   Deficiencia de tiamina: Encefalopatia de
    Wernicke_encefalopatía, oculopatíay ataxia.

   Hipomagnesemia

   Hipokalemia

   Hipofosfatemia

   Acidosis Metabólica

   Rabdomiólisis

   InsuficienciaHepática

   Pancreatitiis

   SIRA

   ChoqueSéptico
+
    Manifestacionesclínicas

       Irritabilidad

       Disforia

       Ansiedad

       Náusea

       Agitación

       Taquicardia

       Hipertensión
+
    Fisiopatología




       Síntomas, inician 6 a 8 horasdespués, al disminuir la dosiso
        suspender el consumo.
+
     Elalcohol, tiene 2 efectosconocidossobre el SNC: inhibe
     los receptores GABA-A yestimular los receptores NMDA
     del glutamato.
     El
       efectoprimario del alcohol: depresión de la
     excitabilidad neuronal ydisminusión de
     neurotransmisores.
     Con los efectoscrónicos del alcohol, se produce
     unarespuestacompensatoria en la
     funciónbioquímica, queinducenexcitabilidadautonómica al
     suspenderse el alcohol.
     Durante la abstinencia: 1. la redución de la actividad
     GABA y 2. aumento en la sensibilidad de los receptores
     GABA-A. Resultando, en la disminución del
     efectoinhibitorio, que produce la hiperactividad del SNC.
+
     Elconsumoprolongado, inhibe la actividad en los
     receptores NMDA del glutamato.
     Durantela abstinencia: la inhibición de los
     receptores NMDA quedasuspendida.
     Otrosmecanismos:Existeaumento en la
     transmisióndopaminérgica, responsable de
     alucinaciones.
     Elaumento de la transmisión de la
     noradrenalina, produce la
     hiperactividadsimpática, activación del
     ejehipotálamo-hipófisisaumentando la secreción
     de cortisol.
+
    Delirium Tremens

       5% de pacientescnsíndrome de abstinencia

       Taquicardia, hipertensión, fiebre, diaforesis, inquietud, desorientación, alu
        cinaciones, insomnioy delirium.

       Factores de Riesgo: Alcoholismocrónico, episodiosprevios, mayor de 30
        años.

       Mortalidad: 5 a 15%.

       Causa de muerte: arritmias



       Mal Pronóstico: Afectaciónpulmonar, fiebre mayor de
        38.9C, afectacionhepática
+
    Complicaciones

       Neumonía

       SIRA

       Sepsis

       STDA

       PancreatitisNecrotizanteHemorrágica

       FallaHepáticaAguda
+
        Tratamiento de Sx de abstinencia
   Benzodiacepinas: inhiben GABA:
    parasuprimirefectosdepresores, controlanactividadautonómicayprevención
    de crisis convulsivas.
       Lorazepna: elección. Clorodiazepoxidoydizepan: másefectivas.

   DosisTiamina, paraprevenirEncefalopatía de Wernickes: 100mg IM
    diariamentepor 5 dias.

   Bbloq: disminuyenmanifestacionesautonómicas. Puedenaumentar
    delirium.

   Agonistas A adrenérgicos: Clonidina: HTA.

   Carbamazepina: Aumentaniveles GABA ydisminuyeriesgo de
    convulsiones.

   Neurolépticos: Haloperidol: agitaciónyalucinaciones. Aumenta el riesgo de
    crisis convulsivasrelacionadas con síndrome de abstinencia.

   Rehidratación
+


       Soluciónfisiológica de 1000 cc+20 mg de diazepam + tiamina
        100mg +1 ampolla de vitamina C + complejoB6 y B12. Durante
        12 horas

       1000 cc de solucióncon dextrosa 5%+20 mg diazepam,+2 amp
        vit B1, B6, B12, en 12 hs

       Barbitúricos: Fenobarbital

       Fenitoína: Se ha comprobadoque no disminuye el riesgo de
        convulsiones.
+
    EstatusEpiléptico

       3% de lasconvulsiones del síndrome de abstinenciaalcohólica.

       Obligaa profundizar en el despistaje de otrascausas de
        convulsionescomotraumatismocraneoencefálicoasociado, epile
        psiacrónica de base, meningitis, etc.

       Las indicaciones de estedespistajemediante TAC/punción
        lumbar, EEG se debenrealizar en convulsionesqueaparecen al
        inicio del delirium
        tremens, convulsionesfocales, convulsionesrepetidas, fiebrealt
        a, meningismo, déficitsneurológicosfocales, TCE asociado.
Tratamiento del status refractario: 30%
   Falla de antoconvulsivantes , > 60 minutos.

•   Se utilizan midazolam, propofol o barbitúricos (ELECCION).
    Bajo control electroencefalográfico para evaluar:
                    la respuesta terapéutica (desaparición de la actividad
      epileptiforme) y nivel de anestesia (aparición del patrón brote-supresión).




    •   Anestesia general.
    •   Midazolam iv
    •   Propofol iv
    •   Barbitúricos (pentobarbital, tiopental)
    •   Otros (valproato, lidocaína, bloqueadores neuromusculares)




          Meierkord H, Boon P, Engelsen B, et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus. European J Neurol. 2006;13:445-50
+
    Bibliografía

       Abdominal compartment syndrome: A concise clinical
        reviewGary An, MD; Michael A. West, MD, PhD, CritCare Med
        2008 Vol. 36, No. 4

       Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237; Alcoholic Hepatitis; David A.
        Sass, MDa,Obaid S. Shaikh, MD, FRCP

       Protocolo de tratamiento del
        SíndromedeAbstinenciaAlcohólicaEsteban Davila1, Eduardo
        Davila2, Ivan Jurczuk3, Evangelina
        Melgar4, AníbalRomero;Alcmeon, Revista Argentina de
        ClínicaNeuropsiquiátrica, Año XVII, Vol. 14, No 3, marzo de
        2008, págs. 20 a 29.

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Diagnóstico del shock séptico
Diagnóstico del shock sépticoDiagnóstico del shock séptico
Diagnóstico del shock sépticoDarwin Quijano
 
Antifungicos en Inmunocomprometido. Caso Clínico Terapéutico.
Antifungicos en Inmunocomprometido. Caso Clínico Terapéutico.Antifungicos en Inmunocomprometido. Caso Clínico Terapéutico.
Antifungicos en Inmunocomprometido. Caso Clínico Terapéutico.evidenciaterapeutica.com
 
Hiperparatiroidismo e hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo e hipercalcemia.Hiperparatiroidismo e hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo e hipercalcemia.Carlos Morales
 
Endocarditis enterococica (e. madrid)
Endocarditis enterococica (e. madrid)Endocarditis enterococica (e. madrid)
Endocarditis enterococica (e. madrid)Francisco Fanjul Losa
 
Insuficiencia adrenal y anestesia
Insuficiencia adrenal y anestesiaInsuficiencia adrenal y anestesia
Insuficiencia adrenal y anestesiaJoann Cabrera
 
Estudios diagnosticos en sepsis
Estudios diagnosticos en sepsisEstudios diagnosticos en sepsis
Estudios diagnosticos en sepsisrosa romero
 
Caso clinico terapeutico 24 septiembre reanimacion hidrica
Caso clinico terapeutico 24 septiembre reanimacion hidricaCaso clinico terapeutico 24 septiembre reanimacion hidrica
Caso clinico terapeutico 24 septiembre reanimacion hidricaevidenciaterapeutica.com
 
Tto general de las enfermedades reumatologicas
Tto general de las enfermedades reumatologicasTto general de las enfermedades reumatologicas
Tto general de las enfermedades reumatologicasevidenciaterapeutica
 
Insuficiencia Suprarrenal
Insuficiencia SuprarrenalInsuficiencia Suprarrenal
Insuficiencia SuprarrenalDoris Armijo
 
Infección por virus de ébola y septicemia por
Infección por virus de ébola y septicemia porInfección por virus de ébola y septicemia por
Infección por virus de ébola y septicemia porKarina F. B.
 

La actualidad más candente (20)

Diagnóstico del shock séptico
Diagnóstico del shock sépticoDiagnóstico del shock séptico
Diagnóstico del shock séptico
 
Hipoparatiroidismo
Hipoparatiroidismo Hipoparatiroidismo
Hipoparatiroidismo
 
Sepsis
SepsisSepsis
Sepsis
 
Antifungicos en Inmunocomprometido. Caso Clínico Terapéutico.
Antifungicos en Inmunocomprometido. Caso Clínico Terapéutico.Antifungicos en Inmunocomprometido. Caso Clínico Terapéutico.
Antifungicos en Inmunocomprometido. Caso Clínico Terapéutico.
 
Sepsis severa y shock septico
Sepsis severa y shock septicoSepsis severa y shock septico
Sepsis severa y shock septico
 
Porfirias
PorfiriasPorfirias
Porfirias
 
Hiperparatiroidismo e hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo e hipercalcemia.Hiperparatiroidismo e hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo e hipercalcemia.
 
Endocarditis enterococica (e. madrid)
Endocarditis enterococica (e. madrid)Endocarditis enterococica (e. madrid)
Endocarditis enterococica (e. madrid)
 
Insuficiencia adrenal y anestesia
Insuficiencia adrenal y anestesiaInsuficiencia adrenal y anestesia
Insuficiencia adrenal y anestesia
 
Hiperuricemia y artritis gotosa (CASO CLINICO)
Hiperuricemia y artritis gotosa (CASO CLINICO)Hiperuricemia y artritis gotosa (CASO CLINICO)
Hiperuricemia y artritis gotosa (CASO CLINICO)
 
Manejo paciente septico
Manejo paciente septicoManejo paciente septico
Manejo paciente septico
 
Estudios diagnosticos en sepsis
Estudios diagnosticos en sepsisEstudios diagnosticos en sepsis
Estudios diagnosticos en sepsis
 
Caso clinico terapeutico 24 septiembre reanimacion hidrica
Caso clinico terapeutico 24 septiembre reanimacion hidricaCaso clinico terapeutico 24 septiembre reanimacion hidrica
Caso clinico terapeutico 24 septiembre reanimacion hidrica
 
Caso clínico. Aumento CPK
Caso clínico. Aumento CPKCaso clínico. Aumento CPK
Caso clínico. Aumento CPK
 
Tto general de las enfermedades reumatologicas
Tto general de las enfermedades reumatologicasTto general de las enfermedades reumatologicas
Tto general de las enfermedades reumatologicas
 
Insuficiencia Suprarrenal
Insuficiencia SuprarrenalInsuficiencia Suprarrenal
Insuficiencia Suprarrenal
 
Guía de Casos Clínicos - Bioquímica Médica
Guía de Casos Clínicos - Bioquímica MédicaGuía de Casos Clínicos - Bioquímica Médica
Guía de Casos Clínicos - Bioquímica Médica
 
Anemia tf. dra fabra
Anemia tf. dra fabraAnemia tf. dra fabra
Anemia tf. dra fabra
 
Infección por virus de ébola y septicemia por
Infección por virus de ébola y septicemia porInfección por virus de ébola y septicemia por
Infección por virus de ébola y septicemia por
 
PORFIRIAS: ENFOQUE GENERAL
PORFIRIAS: ENFOQUE GENERALPORFIRIAS: ENFOQUE GENERAL
PORFIRIAS: ENFOQUE GENERAL
 

Destacado

Matrix, alicia yurany
Matrix, alicia  yuranyMatrix, alicia  yurany
Matrix, alicia yuranyYURANYBOLIVAR
 
Unidad 2
Unidad 2Unidad 2
Unidad 212mary
 
Arte barroco en sevilla
Arte barroco en sevillaArte barroco en sevilla
Arte barroco en sevillaEvayCarmen
 
PH-AY-OB-EL-01
PH-AY-OB-EL-01PH-AY-OB-EL-01
PH-AY-OB-EL-01cbflores
 
06lapedagogacritica 090519180121-phpapp02
06lapedagogacritica 090519180121-phpapp0206lapedagogacritica 090519180121-phpapp02
06lapedagogacritica 090519180121-phpapp02Chritiian Mendoza
 
Powerpoint descubre oleiros
Powerpoint descubre oleirosPowerpoint descubre oleiros
Powerpoint descubre oleirosadricabado
 
Métodos Anticonceptivos para ELLAS
Métodos Anticonceptivos para ELLASMétodos Anticonceptivos para ELLAS
Métodos Anticonceptivos para ELLASR2012
 
Frases célebres de Mahatma gandhi
Frases célebres de Mahatma gandhiFrases célebres de Mahatma gandhi
Frases célebres de Mahatma gandhigerardomedrano
 
Ellys castillo
Ellys castilloEllys castillo
Ellys castilloEllysCV
 
Ceramica experimental afa710
Ceramica experimental afa710Ceramica experimental afa710
Ceramica experimental afa710Walter Arnao
 
El periodismo
El periodismoEl periodismo
El periodismoNaleja633
 
Estandar competencia indicadores
Estandar competencia indicadoresEstandar competencia indicadores
Estandar competencia indicadoresDana Alonso
 

Destacado (20)

Matrix, alicia yurany
Matrix, alicia  yuranyMatrix, alicia  yurany
Matrix, alicia yurany
 
Histograma
HistogramaHistograma
Histograma
 
Unidad 2
Unidad 2Unidad 2
Unidad 2
 
Lugeni foro
Lugeni foroLugeni foro
Lugeni foro
 
Santiago y alexis
Santiago y alexisSantiago y alexis
Santiago y alexis
 
Arte barroco en sevilla
Arte barroco en sevillaArte barroco en sevilla
Arte barroco en sevilla
 
PH-AY-OB-EL-01
PH-AY-OB-EL-01PH-AY-OB-EL-01
PH-AY-OB-EL-01
 
06lapedagogacritica 090519180121-phpapp02
06lapedagogacritica 090519180121-phpapp0206lapedagogacritica 090519180121-phpapp02
06lapedagogacritica 090519180121-phpapp02
 
Powerpoint descubre oleiros
Powerpoint descubre oleirosPowerpoint descubre oleiros
Powerpoint descubre oleiros
 
Métodos Anticonceptivos para ELLAS
Métodos Anticonceptivos para ELLASMétodos Anticonceptivos para ELLAS
Métodos Anticonceptivos para ELLAS
 
Prerrenacimiento
PrerrenacimientoPrerrenacimiento
Prerrenacimiento
 
Web2.0
Web2.0Web2.0
Web2.0
 
Frases célebres de Mahatma gandhi
Frases célebres de Mahatma gandhiFrases célebres de Mahatma gandhi
Frases célebres de Mahatma gandhi
 
Ellys castillo
Ellys castilloEllys castillo
Ellys castillo
 
Digitopuntura
Digitopuntura Digitopuntura
Digitopuntura
 
Ceramica experimental afa710
Ceramica experimental afa710Ceramica experimental afa710
Ceramica experimental afa710
 
Indicador 1
Indicador 1Indicador 1
Indicador 1
 
El periodismo
El periodismoEl periodismo
El periodismo
 
Estandar competencia indicadores
Estandar competencia indicadoresEstandar competencia indicadores
Estandar competencia indicadores
 
Camila y valentina
Camila y valentinaCamila y valentina
Camila y valentina
 

Similar a sx abstienencia

Doctora, estoy muy nerviosa. Tiroiditis
Doctora, estoy muy nerviosa. TiroiditisDoctora, estoy muy nerviosa. Tiroiditis
Doctora, estoy muy nerviosa. TiroiditisMercedes Calleja
 
Colangitis esclerosante sobreinfectada caso clinico terapeutico
Colangitis esclerosante sobreinfectada caso clinico terapeuticoColangitis esclerosante sobreinfectada caso clinico terapeutico
Colangitis esclerosante sobreinfectada caso clinico terapeuticoevidenciaterapeutica.com
 
Trastornos Electrolíticos
Trastornos ElectrolíticosTrastornos Electrolíticos
Trastornos ElectrolíticosGino Patrón
 
Clase 2 b ira urp 2012
Clase 2 b ira urp 2012Clase 2 b ira urp 2012
Clase 2 b ira urp 2012Anchi Hsu XD
 
Caso clinico patologico 2011
Caso clinico patologico 2011Caso clinico patologico 2011
Caso clinico patologico 2011endocrinoperu
 
estados hipertensivos en el embarazo
estados hipertensivos en el embarazoestados hipertensivos en el embarazo
estados hipertensivos en el embarazodianis_he
 
Patologia suprarrenal completo, cushing
Patologia suprarrenal completo, cushingPatologia suprarrenal completo, cushing
Patologia suprarrenal completo, cushingHugo Pinto
 
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PEDIATRIA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PEDIATRIAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PEDIATRIA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PEDIATRIAguest5715edd
 
Trastornos del calcio HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA
Trastornos del calcio HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIATrastornos del calcio HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA
Trastornos del calcio HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIACamilo A. Tene C.
 
Repaso Hemato.pptx
Repaso Hemato.pptxRepaso Hemato.pptx
Repaso Hemato.pptxssuser641f6e
 
Amiodarona: indicaciones, interacciones y efectos adversos
Amiodarona: indicaciones, interacciones y efectos adversosAmiodarona: indicaciones, interacciones y efectos adversos
Amiodarona: indicaciones, interacciones y efectos adversosjlgonzalvezperales
 

Similar a sx abstienencia (20)

Doctora, estoy muy nerviosa. Tiroiditis
Doctora, estoy muy nerviosa. TiroiditisDoctora, estoy muy nerviosa. Tiroiditis
Doctora, estoy muy nerviosa. Tiroiditis
 
Hk ira
Hk iraHk ira
Hk ira
 
Colangitis esclerosante sobreinfectada caso clinico terapeutico
Colangitis esclerosante sobreinfectada caso clinico terapeuticoColangitis esclerosante sobreinfectada caso clinico terapeutico
Colangitis esclerosante sobreinfectada caso clinico terapeutico
 
Trastornos Electrolíticos
Trastornos ElectrolíticosTrastornos Electrolíticos
Trastornos Electrolíticos
 
Sindrome Confusional Agudo (Caso Clinico)
Sindrome Confusional Agudo (Caso Clinico)Sindrome Confusional Agudo (Caso Clinico)
Sindrome Confusional Agudo (Caso Clinico)
 
Clase 2 b ira urp 2012
Clase 2 b ira urp 2012Clase 2 b ira urp 2012
Clase 2 b ira urp 2012
 
Caso clinico patologico 2011
Caso clinico patologico 2011Caso clinico patologico 2011
Caso clinico patologico 2011
 
Ira Para Pediatria
Ira Para PediatriaIra Para Pediatria
Ira Para Pediatria
 
Hipocalemia caso clínico terapéutico
Hipocalemia caso clínico terapéuticoHipocalemia caso clínico terapéutico
Hipocalemia caso clínico terapéutico
 
CASO CLINICO: Nefritis lupica.
CASO CLINICO: Nefritis lupica.CASO CLINICO: Nefritis lupica.
CASO CLINICO: Nefritis lupica.
 
estados hipertensivos en el embarazo
estados hipertensivos en el embarazoestados hipertensivos en el embarazo
estados hipertensivos en el embarazo
 
HOY SI FINAL FINAL STAFF.pptx
HOY SI FINAL FINAL STAFF.pptxHOY SI FINAL FINAL STAFF.pptx
HOY SI FINAL FINAL STAFF.pptx
 
Caso clínico. hipoparatiroidismo
Caso clínico. hipoparatiroidismoCaso clínico. hipoparatiroidismo
Caso clínico. hipoparatiroidismo
 
Patologia suprarrenal completo, cushing
Patologia suprarrenal completo, cushingPatologia suprarrenal completo, cushing
Patologia suprarrenal completo, cushing
 
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PEDIATRIA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PEDIATRIAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PEDIATRIA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PEDIATRIA
 
Churg
ChurgChurg
Churg
 
Trastornos del calcio HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA
Trastornos del calcio HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIATrastornos del calcio HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA
Trastornos del calcio HIPERCALCEMIA E HIPOCALCEMIA
 
Repaso Hemato.pptx
Repaso Hemato.pptxRepaso Hemato.pptx
Repaso Hemato.pptx
 
Amiodarona: indicaciones, interacciones y efectos adversos
Amiodarona: indicaciones, interacciones y efectos adversosAmiodarona: indicaciones, interacciones y efectos adversos
Amiodarona: indicaciones, interacciones y efectos adversos
 
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal aguda
 

sx abstienencia

  • 1. + CasoClínico Dra. Diana Herrera R2MI ProgramaMulticéntrico de ResidenciasMédicas
  • 2. + Preguntas 1. DatosParaclínicos de InsuficienciaHepática 2. Clasificación de Síndrome de Abstiencia 3. Definición de SíndromeCompartamental Abdominal 4. Definición de Insuficiencia Renal Aguda 5. Manejo del Síndrome de Abstinencia 6. Rescate: Mencionalas 7 maravillas del mundomoderno
  • 3. + Ficha de Identidad  Masculino 52 años.  Divorciado, Originario de Monterrey.  Dedicado a bienesraíces.  Interrogatorio: directo, pococonfiable.  Fecha de Ingreso: 13 de Julio  Motivo de Consulta: Intolerancia a la Vía oral  Dx. De Ingreso: DesequilibrioHidroelectrolítico
  • 4. + AntecedentesPersonales No Patológicos Alimentación mala en cantidadycalidad. Peso habitual: 95kg Peso Actual: 89 kg Talla: 1.80 cm IMC: 27.26% DesnutriciónModerada
  • 5. + AntecedentesPersonalesPatológicos I. Médicos  Seminoma diagnosticado en 1998 que requirió RT y QT, sin seguimiento de control.  Alcoholismo crónico iniciado hace 20 años 1 – 1.5 lts diarios (480 gramos de alcohol ) hasta la actualidad  Internamiento en 2009 por síndrome de abstinencia  Trastorno de ansiedad diagnosticado hace 10 años en tratamiento intermitente con clonazepam, 10 gotas por la noche. Niegaalgúnotromedicamento. Alergias: Negadas
  • 6. + II. QUIRURGICOS  Accidenteautomovilístico que requirió colocación de sonda pleural izquierda , desconociéndose fecha exacta.  Transfusionales: Negados.
  • 7. + Padecimiento Actual Inicia su padecimiento 1 semana antes de su ingreso, caracterizado inicialmente por intolerancia a la vía oral para alimentos sólidos y 24 horas previas a su ingreso, para líquidos, se agrega además vómito de contenido biliar en tres ocasiones, motivo por el cual acude al servicio de Urgencias. Refiere que durante este tiempo no suspendió la ingesta de bebidas alcohólicas, que realizaba diariamente. A su ingreso se diagnostica desequilibrio hidroelectrolítico por lo que se decide su internamiento.
  • 8. + IPAS  Niegacefalea, fiebre.  Niegadisnea.  Niega STDA, melena.  Niegadisuria, tenesmoopoliuria.
  • 9. + xploraciónFísica: Ingreso: Urgencias E  TA:140/90 FC: 84 FR: 22 T: 36.9 DXTX. 105  Consciente, orientado en persona ylugar, sin focalizaciones, pares cranealesconservados.  Normotenso, ruidoscardiácosrítmicos, sin agregados, no soploscarotídeos, no IY.  Ventilatorio: campospulmonares con hipoventilacióngeneralizada, ligerosroncantesreferidos.  Abdomen globoso a expensas de panículoadiposo, peristalsis presente.  Extremidadeshipotróficas. ROTS 1 de 4, Fuerza 5 de 5, sensibilidadconservada.
  • 10. + Evolución 6 horas posteriores a su ingreso, presenta crisis convulsivas tónico clónicas generalizadas, con relajación de esfínteres. Es valorado por Neurología y se inicia Valproato de Magnesio. 3 horas después presenta nuevas crisis convulsivas por lo que se realiza TAC de cráneo. Se decide su ingreso a UCIA.
  • 11. + ExploraciónFísica  TA: 180/90 FC:98 FR: 22 T:37.3 Sat:93%  Se encuentra paciente diaforético,disartria, asterixis +++. Sin focalizaciones.  Orientado enespacio y persona. Hemodinámicamente inestable, ruidos cardíacos rítmicos, campos pulmonares bien aireados, no síndrome pleuropulmonar.  Mucosas deshidratadas, abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo, no colaterales, no ascitis, no hepatalgia ni hepatomegalia, peristalsis presente.  Alteracion de distribución de vello corporal, onicomicosis.  APACHE:12, SOFA:4
  • 12. + 13/07/10
  • 13. +
  • 14. + TAC de CRANEO  Seobservaacentuación de surcosycircunvolucionescerebrales. Datos de discretaatrofiacorticosubcortical. Aumento en la densidad de lasarteriascerebrales medias.  EEG, 14.07.10: Normal.
  • 15. + Estudios de GabineteyLaboratorio de Ingreso Electrolitos en Leucocitos 8 Glucosa 120 suero Creatinina 0.8 144 Hemoglobina 15.1 Urea 5 Sodio Potasio 3.42 Colesterol 328 Hematocrito 45 Ca total 8.4 Cloro 102 Fósforo 1.5 VCM 95.8 1.81 B. T. Magnesio 2.3 B. D. 1.07 Plaquetas 89 0.7 B. I. 0.74 Fósforo Albumina 4.2 Linfocitos 1.7 Proteínastotal 7.4 Neutrofilos. 5.3 es TGO 94 TGP 77 FA 71 TP 11.6 INR 1.04 TPT 27.3 Eco de Abdomen: EsteatosisHepáticagrado 1.
  • 16. +  Déficit de Líquidos: 1.53 litros  Osmolaridad: 303
  • 17. + Listado de problemas  AlcoholismoIntensoCrónico/ Suspensión del Alcohol  Mala Alimentación  Intolerancia a la víaoral progresiva  MucosasDeshidratadas  Asterixis  Hipotrofia temporal  Hipertrofiaparotídea  Disminuciónpatrónvello corporal  Desorientación  Crisis Convulsivas  Hipertensión
  • 18. + Listado de Problemas  Plaquetopenia  Hipofosfatemia  Hipercolesterolemia  Hiperbilirrubinemia  Hipertransaminasemia
  • 19. + DiagnósticoSindromático  Síndrome de Deshidratación  Síndrome de Malnutrición  Síndrome de Dependencia al Alcohol  Síndrome de AbstinenciaAlcohólica
  • 20. + DiagnósticosPresuntivos  Síndrome de Abstinenciaalcohólica  Hepatitis AgudaAlcohólica  AlcoholismoCrónico
  • 21. + 13/07/10
  • 22. + ReposicióHídrica  LIGERA: 20 mL/kg  MODERADA:40 mL/kg  SEVERA: 60 mL/kg Deberealizarsecon cloruro de sodio al 0,9 % • Vigilarestado de conciencia del paciente • Medirdiuresissegún el estado del paciente
  • 23. + Diagnóstico Hepatitis Alcohólica  Antecedenteconsumocrónico de alcohol  Clínica: Astenia, anorexia, pérdida de peso, ictericia, fiebre, Hepatomegalia dolorosa.  Aumento de transaminasas, menor 300: mayor AST que ALT (2:1)  Aumento de GGT y FA  Ascitis  Aumento de INR  Hiperbilirrubinemiaconjugada  Hipoalbuminenia (avanzado)  Anemia, TrombocitopeniayLeucocitosis con Neutrofilia
  • 24. + Glasgow: 9 Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237; Alcoholic Hepatitis; David A. Sass, MDa,Obaid S. Shaikh, MD, FRCP
  • 25. + Síndrome de abstinencia  Síntomas de iniciotemrano: ansiedad, palpitaciones, náusea, anorexia y temblor.  Inicio: 24 a 48 horas. Duración: 1 a 2 días  Convulsiones, comúnmentetónicoclónicas, 25 a 33%.  Inicio: 6 a 48 horas. Duración: 2 a 3 días.  Alucinaciones, Inicio: 12 a 48 horas. Duración: 1 a 2 días.  Delirium Tremens, Inicio: 48 a 96 horas. Duración: 1 a 5 días.
  • 26. + Tratamiento de Hepatitis Alcohólica  Maddrey. Mayor de 32: beneficio de esteroides.  Suspensión de Alcohol  AporteNutricional: Balance nitrogenadopositivoyaportecalóricoadecuado. 30kcal/kg y 1gr prot/kg  Tiamina, Ac. FólicoyVitamina K  Esteroides: antiinflamatorio, antifibrogénicoymecanismoinmunológico. 40 mg diariospor 30 días.  Antioxidantes
  • 27. + Tratamientoinicial con clorazepatocomomanejo de síndromede abstinencia; rehidrataciónhidroelectrolítica con Soluciónmixta + 1 MVI + 1 amp Fosfato K a 125cc.hr, meticorten a 40mg cada 24 hrs, tiaminal B12 1 cc IM, ácidofólico,ácidovalpróico, propanolol, pentoxifilinayhepamerz. Se suspendelactulosayhaldol, que se habianiniciado en piso. Se coloca SNG parainiciarDieta con enterex a 40 ml/hr, segúntolerancia.
  • 28. + 15/07/10
  • 29. +
  • 30. + Durante su estancia en UCIA a 5 días de suinternamiento, el pacientepresentaepisodio de crisis convulsivas, con la presencia de trismusdesarrollandoparorespiratorioyactivi dadeléctricasin pulso, por lo que se inicianmaniobras de RCPrequiriendo 5mg de adrenalinay2mg de atropina.Manejo de víaaéreadifícil (intubándose al 4to intento). Se observadurantelaringoscopía la presencia de úlcerasfaríngeas.
  • 31. + Según los hallazgosyporcontinuarfebril, T mayor de 38C, se intentabuscarcausainfecciosa. Se ordena RMI yPunción Lumbar.
  • 32. + CPK 2100 1935 1800 1500 1391 1200 CPK 900 600 492 300 253 0 12/07/2006 13/07/2006 14/07/2006 15/07/2006 16/07/2006 17/07/2006
  • 33. +
  • 34. + RMI 16.07.10  Sin datos de hemorragiaisquémia. Lesiones de pequeñosvasos. Sinusitis maxilaryetmoidal.  Presenciade reforzamiento a nivel de aracnoides.  Marcadoengrosamientomucoso de celdillasetmoidales con afectaciónpolipoide en lasregionesinferiores, hay engrosamiento de cornetesmedioseinferiores, asícomoocupaciónc asicompleta del senomaxilarderechoporprocesoinflamatorioylíqui do en su interior.
  • 35. + Punción Lumbar: 16.07.10: Glucosa: 116 Proteínas: 59.1 Presión de apertura: 37mmHg Se inicianesteroides:Dexametasona 8mg cada 6 horas.
  • 36. +  ElEEG, reportaestadoepiléptico no convulsivopor lo que se iniciamidazolamypropofol. Se suspendeClorazepato.  Se inicianoradrenalina a dosisrespuesta, para PAM mayores a 70.  Requiriendoprogresivamente de dosismayores.
  • 37. + Evolución: 17.07.10  Nivel de Amonio: 1.09  GGT: 699  SeiniciaLevetiracepam 1 grcada 12 horas, se disminuyedosis de meticorten a 20mg.  Se inicia VO Agua libre a 40ml/hr, porhipernatremia.
  • 38. + Se iniciaMonitoreo de 60hrs con EEG, reportando: Encefalopatíaepiléptica: Status Epiléptico no convulsivo, con posterior supresiónmedicamentosa. Se incia DFH. Niveles de control: 9, realizándoseajuste de la dosis.
  • 39. + Evolución: 18.07.10 Se suspendeMeticorten, Valproato de Magnesio. Cambio de dosis de Levetiracepam a 1500mg cada 12horas, albumina- lasixcada 6 horasySolumedrol 40mg cada 12 horas.
  • 40. + Progresivamente inicia con elevación de azoados. Depuración Calculada de 38. Estadio IV. Se presenta cuadro de distensión abdominal con ausencia de peristalsis, sin datos de irritación peritoneal. Se inicia monitoreo de presión intra-abdominal reportándose de 15mmHg, grado I. Persiste febril. Se solicita ECO Doppler de abdómen. Se inicia Meropenem.
  • 41. + Pérfilbioquímico 3.6 3.4 3.2 3 2.8 2.6 2.4 2.2 2 Perfil Bioquímico 1.8 1.6 Creatinina 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0
  • 42. + PérfilBioquímico 140 130 120 110 100 90 80 Perfil Bioquímico 70 Urea 60 50 40 30 20 10 0
  • 43. + Diuresis DKH 2.8 2.6 2.4 2.2 2 1.8 1.6 1.4 DKH 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0
  • 44. + Balances 5500 5000 4500 4000 3500 3000 2500 diuresis 2000 balance 1500 1000 500 0 7/13/10 7/14/10 7/15/10 7/16/10 7/17/10 7/18/10 7/19/10 7/20/10 7/21/10 7/22/10 7/23/10 7/24/10 7/25/10 7/26/10 7/27/10 7/28/10 7/29/10 -500 -1000 -1500
  • 45. + 19/07/10
  • 46. + Eco Doppler Abdomen 20.07.10  Cambio en la ecogenicidad del hígado en relación a hepatopatía  No hipertensión portal  No líquido de ascitis  Vena porta permeable, con velocidad de 45.4 cm porsegundo. Arteriahepática con índice de resistencia de 0.66. Bazomide 10 cm de longitud.
  • 47. + Definición de SíndromeCompartamental abdominal  PresiónIntraabdominal mayor de 12mmHg.  Oliguria/ Anuria  Abdomen a tensión  PresionIntraabdominal mayor de 20 mmHg: DisfunsiónOrgánica
  • 48. + Tratamiento de SxCompartamental  Tx. Definitivo: Quirúrgico.  TxMédico:  Procinéticos  Enemas Evacuantes  Descompresión Rectal  Diuréticos/ Ultrafiltración  ParacentesisEvacuatoria  SNG  Sedación  Bloqueo Neuromuscular  Posición
  • 49. + Evolución  Se recibecultivopositivoparasecreciónbronquial: K. pneumonia y S. pneumonia , por lo que se diagnostica NAVM.
  • 50. + BH 18 16 14 12 10 Biometría Hemática Linfocitos 8 Neutrofilos. 6 4 2 0
  • 51. + BH 20 19 18 17 16 15 14 13 Biometría Hemática 12 Leucocitos 11 Hemoglobina 10 9 8 7 6 5 4
  • 52. + 100 120 160 180 200 220 240 260 140 20 40 60 80 0 12/07/2006 BH 13/07/2006 14/07/2006 15/07/2006 16/07/2006 17/07/2006 18/07/2006 19/07/2006 20/07/2006 21/07/2006 22/07/2006 23/07/2006 24/07/2006 25/07/2006 26/07/2006 27/07/2006 28/07/2006 29/07/2006 30/07/2006 Plaquetas Biometría Hemática
  • 53. + 120 140 160 180 100 0 20 40 60 80 12/07/2006 13/07/2006 14/07/2006 15/07/2006 16/07/2006 17/07/2006 18/07/2006 19/07/2006 20/07/2006 21/07/2006 22/07/2006 ElectrolitosSéricos 23/07/2006 24/07/2006 25/07/2006 26/07/2006 27/07/2006 28/07/2006 29/07/2006 30/07/2006 Cloro Sodio Electrolitos en suero
  • 54. + 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.8 4.9 5.1 5.2 5.3 5.4 4.6 4.7 3 4 5 12/07/2006 13/07/2006 14/07/2006 15/07/2006 16/07/2006 17/07/2006 18/07/2006 19/07/2006 20/07/2006 21/07/2006 22/07/2006 ElectrolitosSéricos 23/07/2006 24/07/2006 25/07/2006 26/07/2006 27/07/2006 28/07/2006 29/07/2006 30/07/2006 Potasio Electrolitos en suero
  • 55. +  Sesuspendesolumedroly seiniciaHidrocortisona 100mg cada 8 horas.  Se solicita BNP, Ecocardiogramay se instalavigileo.  BNP: 3505
  • 56. + Ecocardiograma 19.07.10  Auriculaizquierda de tamañolimítrofe  FEVIen reposo:60% y sin defectossegmentarios.  Morfologíayfunciónvalvular normal.  Funcióndiastólica normal.
  • 57. + Vigileo 10.5 10 9.5 9 8.5 8 7.5 7 6.5 6 gc 5.5 ic 5 4.5 vvs 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 7/19/10 7/20/10 7/21/10 7/22/10 7/23/10 7/24/10
  • 58. + Vigileo 90 85 80 75 70 65 60 55 50 vs 45 ivs 40 35 30 25 20 15 10 5 0 7/19/10 7/20/10 7/21/10 7/22/10 7/23/10 7/24/10
  • 59. + Manejo de ChoqueSéptico  ABC  FAST HUG  Fluidoterapia  Iniciarcon 20 ml/kg de cristaloides  Vasopresores  Atibioticoterapia  Corticoides  300mg/dia por 7 días  Acciónmineralocorticoideyproducto final cortisol.
  • 60. +  Glicemiamenor a 150 mg/dl  Insulina: Menorfalla renal aguda, menosdías VMI  VMI  VolumenCorriente a 6ml/kg  PEEP ajustado a saturación O2  Objetivos:  PVC: 8 a 12 mmHg  PAM mayor 65  Diuresis mayor oigual a 0.5 ml/kg  SaturaciónVenosa Central mayor de 70%
  • 61. +  Niveles de Epamin: 15.3  Canditest: positivo, 1: 8.  Candiscore: 2.  Se aumentaagualibre a 120ml.hr.  Se inciadestete de Hidrocortisona.
  • 62. +  Se coloca sonda Salempara descompresión, con buena respuesta a las 24 horas.  Seincia protocolo de infusion de furosemida a 5mg/kg y albumina, con buena respuesta.  Se inicia anidulfungina.  Se incia destete de midazolam.  Seincia Peptamen a 30ml/hr (1.6 prot, 27kcal/kg).
  • 63. + Evolución: 25.07.10 Se suspendeVigileo. Se reportahemocultivopositivopara S. aureus.
  • 64. +  EEG, 27.07.10: Anormal, con descargasepileptiformesgeneralizadas. Status epiléptico no convulsiorecurrente.  EEG, 28.07.10: Anormal, por un patrón de actividadlentadifusa de bajovoltaje. Tambiénexiste la presencia de actividadperiódica de brote-supresión de intervaloscortos, asícomo la presencia en forma aislada de puntasydescargasepileptiformes de bajovoltajegeneralizadassugestivas de actividadirritativa.
  • 65. +  Seiniciatopiramatoyvancomicina, se aumentadosis de DFH a 150mg cada 8 horas.  Se solicitaenolasaneuroespecífica.  Se programapacienteparatraqueostomíaygastro stomía.
  • 66. + 16/08/10
  • 67. + 6.11 6.22 6.33 6.44 6.55 6.66 6.77 6.88 6.99 7.21 7.32 7.43 7.54 7.65 7.1 6 12/07/2006 13/07/2006 14/07/2006 15/07/2006 16/07/2006 17/07/2006 18/07/2006 19/07/2006 20/07/2006 Gases Arteriales 21/07/2006 22/07/2006 23/07/2006 24/07/2006 25/07/2006 26/07/2006 27/07/2006 28/07/2006 29/07/2006 Ph Gases arteriales
  • 68. + 10 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 12 0 2 4 6 8 12/07/2006 13/07/2006 14/07/2006 15/07/2006 16/07/2006 17/07/2006 18/07/2006 19/07/2006 20/07/2006 21/07/2006 Gases Arteriales 22/07/2006 23/07/2006 24/07/2006 25/07/2006 26/07/2006 27/07/2006 28/07/2006 29/07/2006 HCO3 Gases arteriales
  • 69. + PérfilBioquímico 350 300 250 200 Perfil Bioquímico 150 Glucosa 100 50 0
  • 70. + AbusoyDependencia de Alcohol  Del 10 al 40% de pacientes en UCIA.  DobleMortalidad  3.5% de todaslasmuertes
  • 71. + ProblemasAsociados  Deficiencia de tiamina: Encefalopatia de Wernicke_encefalopatía, oculopatíay ataxia.  Hipomagnesemia  Hipokalemia  Hipofosfatemia  Acidosis Metabólica  Rabdomiólisis  InsuficienciaHepática  Pancreatitiis  SIRA  ChoqueSéptico
  • 72. + Manifestacionesclínicas  Irritabilidad  Disforia  Ansiedad  Náusea  Agitación  Taquicardia  Hipertensión
  • 73. + Fisiopatología  Síntomas, inician 6 a 8 horasdespués, al disminuir la dosiso suspender el consumo.
  • 74. +  Elalcohol, tiene 2 efectosconocidossobre el SNC: inhibe los receptores GABA-A yestimular los receptores NMDA del glutamato.  El efectoprimario del alcohol: depresión de la excitabilidad neuronal ydisminusión de neurotransmisores.  Con los efectoscrónicos del alcohol, se produce unarespuestacompensatoria en la funciónbioquímica, queinducenexcitabilidadautonómica al suspenderse el alcohol.  Durante la abstinencia: 1. la redución de la actividad GABA y 2. aumento en la sensibilidad de los receptores GABA-A. Resultando, en la disminución del efectoinhibitorio, que produce la hiperactividad del SNC.
  • 75. +  Elconsumoprolongado, inhibe la actividad en los receptores NMDA del glutamato.  Durantela abstinencia: la inhibición de los receptores NMDA quedasuspendida.  Otrosmecanismos:Existeaumento en la transmisióndopaminérgica, responsable de alucinaciones.  Elaumento de la transmisión de la noradrenalina, produce la hiperactividadsimpática, activación del ejehipotálamo-hipófisisaumentando la secreción de cortisol.
  • 76. + Delirium Tremens  5% de pacientescnsíndrome de abstinencia  Taquicardia, hipertensión, fiebre, diaforesis, inquietud, desorientación, alu cinaciones, insomnioy delirium.  Factores de Riesgo: Alcoholismocrónico, episodiosprevios, mayor de 30 años.  Mortalidad: 5 a 15%.  Causa de muerte: arritmias  Mal Pronóstico: Afectaciónpulmonar, fiebre mayor de 38.9C, afectacionhepática
  • 77. + Complicaciones  Neumonía  SIRA  Sepsis  STDA  PancreatitisNecrotizanteHemorrágica  FallaHepáticaAguda
  • 78. + Tratamiento de Sx de abstinencia  Benzodiacepinas: inhiben GABA: parasuprimirefectosdepresores, controlanactividadautonómicayprevención de crisis convulsivas.  Lorazepna: elección. Clorodiazepoxidoydizepan: másefectivas.  DosisTiamina, paraprevenirEncefalopatía de Wernickes: 100mg IM diariamentepor 5 dias.  Bbloq: disminuyenmanifestacionesautonómicas. Puedenaumentar delirium.  Agonistas A adrenérgicos: Clonidina: HTA.  Carbamazepina: Aumentaniveles GABA ydisminuyeriesgo de convulsiones.  Neurolépticos: Haloperidol: agitaciónyalucinaciones. Aumenta el riesgo de crisis convulsivasrelacionadas con síndrome de abstinencia.  Rehidratación
  • 79. +  Soluciónfisiológica de 1000 cc+20 mg de diazepam + tiamina 100mg +1 ampolla de vitamina C + complejoB6 y B12. Durante 12 horas  1000 cc de solucióncon dextrosa 5%+20 mg diazepam,+2 amp vit B1, B6, B12, en 12 hs  Barbitúricos: Fenobarbital  Fenitoína: Se ha comprobadoque no disminuye el riesgo de convulsiones.
  • 80. + EstatusEpiléptico  3% de lasconvulsiones del síndrome de abstinenciaalcohólica.  Obligaa profundizar en el despistaje de otrascausas de convulsionescomotraumatismocraneoencefálicoasociado, epile psiacrónica de base, meningitis, etc.  Las indicaciones de estedespistajemediante TAC/punción lumbar, EEG se debenrealizar en convulsionesqueaparecen al inicio del delirium tremens, convulsionesfocales, convulsionesrepetidas, fiebrealt a, meningismo, déficitsneurológicosfocales, TCE asociado.
  • 81. Tratamiento del status refractario: 30%  Falla de antoconvulsivantes , > 60 minutos. • Se utilizan midazolam, propofol o barbitúricos (ELECCION). Bajo control electroencefalográfico para evaluar: la respuesta terapéutica (desaparición de la actividad epileptiforme) y nivel de anestesia (aparición del patrón brote-supresión). • Anestesia general. • Midazolam iv • Propofol iv • Barbitúricos (pentobarbital, tiopental) • Otros (valproato, lidocaína, bloqueadores neuromusculares) Meierkord H, Boon P, Engelsen B, et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus. European J Neurol. 2006;13:445-50
  • 82. + Bibliografía  Abdominal compartment syndrome: A concise clinical reviewGary An, MD; Michael A. West, MD, PhD, CritCare Med 2008 Vol. 36, No. 4  Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237; Alcoholic Hepatitis; David A. Sass, MDa,Obaid S. Shaikh, MD, FRCP  Protocolo de tratamiento del SíndromedeAbstinenciaAlcohólicaEsteban Davila1, Eduardo Davila2, Ivan Jurczuk3, Evangelina Melgar4, AníbalRomero;Alcmeon, Revista Argentina de ClínicaNeuropsiquiátrica, Año XVII, Vol. 14, No 3, marzo de 2008, págs. 20 a 29.