1. Más de 1/3 de la población mundial se ha infectado con el virus de la hepatitis B (VHB), con 4 millones de nuevas infecciones agudas y 1 millón de muertes relacionadas cada año.
2. La prevalencia de la infección crónica por VHB varía según la región, siendo alta en África subsahariana y el sudeste asiático y baja en Europa occidental y Estados Unidos.
3. Las vías de transmisión más comunes son la perinatal, la sexual y la percut
2. > 1/3 de la población
mundial infectada
4 millones de
infecciones agudas/año
1 millón de muertes/año
relacionadas con VHB
Cronicidad de la hepatitis B
Perinatal 70-90%
Hasta los 5 años 20-50%
A partir de 5 años <5%
Prevalencia Alta (≥ 8%) Intermedia (2-7%) Baja (< 2%)
Distribución África subsahariana Cuenca mediterránea Europa occidental
geográfica Sudeste de Asia Sudamérica Estados Unidos
China Europa del Este Canadá
Islas del Pacífico Asia Central Australia
Oriente medio Nueva Zelanda
Japón
Edad típica de Perinatal Primera infancia Adultos
infección Primera infancia
Forma de infección Materno-fetal Percutánea Percutánea
más frecuente Percutánea Sexual Sexual
3. EPIDEMIOLOGIA
Globalmente 350 millones de personas crónicamente
infectadas con VHB.
600,000 muertes anuales.
88% de la población mundial vive en regiones donde la
prevalencia de infección por VHB crónica es mayor al
2%.
Prevalencia en EUA del 0.4%, con estimado de 0.8 a 1.4
millones de personas crónicamente infectadas.
Con la vacunación 1991, la incidencia a disminuido de
11.5 casos por 100,000 personas en 1985 a 1.6 casos por
100,000 personas en el 2006.
Am Fam Physician. 2010;81(8):965-972
Mandell, Enfermedades Infecciosas 5ta Ed. P1582-1614
4. EPIDEMIOLOGIA
VIAS DE TRANSMISION VHB
Sexual (heterosexual 39%, Homosexual 24% ) .
Inoculacion percutanea (16%).
Otras: Perinatal, horizontal, transfusional (riesgo
1:4,000,000), infección nosocomial, transplante.
Am Fam Physician. 2010;81(8):965-972
Epidemiology, transmission and prevention of hepatitis B virus infection UptoDate 17.1: January 2009
5. EPIDEMIOLOGÍA VHB
España: prevalencia de portadores del 1-2% (baja-
media).
a partir de vacunación universal.
Áreas urbanas (1,3%) > rurales (0,6%).
embarazadas: prevalencia AgHBs 0,7%-2%.
6. HEPATITIS B
Familia Hepadnavirus
DNA doble cadena.
8 Genotipos (A a la H).
Genotipos A y C comprometen el 35 y
31% de virus respectivamente en los
EUA.
Am Fam Physician. 2010;81(8):965-972
9. VÍAS DE TRANSMISIÓN VHB
1. Parenteral.
Drogas parenterales, transfusiones, acupuntura, tatuajes, etc.
Riesgo de contagio postransfusional en España: 1/75.000
unidades transfundidas (periodo ventana).
Trasplante de órganos: no permitidos si AgHBs+. Injertos
hepáticos de donantes AgHBs- pero anti-HBc+, pueden transmitir
la infección al receptor.
2. Sexual.
Principal forma de transmisión en los países desarrollados.
3. Perinatal o vertical.
áreas endémicas.
En el momento del parto.
Riesgo del 90% si la madre es AgHBe+; del 10% si sólo es
AgHBs+.
4. Horizontal.
VHB capaz de sobrevivir fuera del cuerpo humano hasta 7 días
(cepillos de dientes, cuchillas de afeitar, juguetes, cubiertos…).
No se contagia por heces, alimentos contaminados, agua, insectos
ni leche materna.
En el 35% de los casos no se identifica la fuente de infección.
10. TRASMISIÓN MATERNO-
FETAL
etapa crónica: cuando en la madre solo
es positivo el antígeno se asocia con un
10-20%.
etapa crónica: (+)HBsAg + (+)HBeAg,
se asocia con un 80-90 % de trasmisión.
en la etapa aguda se relaciona en la
edad gestacional en la que ocurre la
infección.
11. GRUPOS DE RIESGO VHB
Hijos de madres infectadas.
Niños pequeños en guarderías o internados de áreas
endémicas.
Familiares convivientes y parejas sexuales.
Pacientes y empleados de centros de hemodiálisis.
Usuarios de drogas inyectadas (UDI) y que comparten
jeringuillas.
Personas que utilizan material médico o de odontología
sin esterilizar.
Tratamiento acupuntor o tatuajes sin adecuadas
condiciones higiénico-sanitarias.
Personas que viven o viajan a zonas endémicas.
Parejas homosexuales o con múltiples parejas
sexuales.
12. MANIFESTACIONES
CLINICAS
Fase preictérica insidiosa con sintomatología
vaga o inespecífica:
Dolor abdominal
Febrícula, o fiebre
Cefalea
Ataque al estado general
Fatiga
Mialgias, artralgias
Hiporexia
Náuseas o vómitos
13. MANIFESTACIONES
CLINICAS
Fase ictericia (10 a 20% de todos los casos):
En ésta suele disminuir la intensidad de los síntomas
generales
Pero en algunos pacientes se produce una pérdidade
peso moderada (2.5 a 5 kg )
En la exploración física los datos más frecuentes son:
hepatomegalia
Hepatalgia
Ictericia
mialgias de extremidades y febrícula, es raro que los
síntomas generales se acompañan de fiebre 39 a 40º C
14. EVOLUCION CLINICA
enfermedad aguda con recuperación.
portador crónico o hepatitis crónica 25% (infeccion
por mas de 6 meses).
cirrosis o insuficiencia hepática 15 – 30%.
portador crónico asintomático.
antigenemia transitoria seguida de ac inmunes.
hepatitis crónica activa: con ags permanente.
hepatitis aguda fulminante.
hepatocarcinoma primario de higado
16. SCREENING VHB
NO EN POBLACIÓN GENERAL ASINTOMÁTICA
Mujeres embarazadas en primera visita AgHBs.
Personas que necesiten recibir vacunación de la
hepatitis B (excepto recién nacidos) AgHBs e IgG
antiHBs en los 6 meses previos a la primera dosis.
Nacidos en áreas endémicas.
Promiscuidad sexual.
UDI.
Hemodiálisis.
VIH+.
Convivientes, cuidadores y parejas sexuales de
personas infectadas por el VHB.
18. AgHBs Anti-HBS IgG-HBc IgM-HBc AgHBe Anti-HBe DNA del INTERPRETACIÓN
virus B
Inmunización natural
- + + - - - -
Vacunado
- + - - - - -
Infección aguda
+ - + + + - + temprana
Infección aguda,
- - - + +/- +/- + periodo ventana
Fase de
- + + - +/- +/- - recuperación
Infección aguda en
+ - + + - + - resolución
Infección crónica
+ - + - - + - con baja infectividad
Infección crónica
+ - + - + - + con alta infectividad
19. SEROLOGÍA VHB
AgHBs. Antígeno de superficie. Aparece en el suero al final
del periodo de incubación de la hepatitis B, en la fase aguda.
Si evolución favorable, desaparece entre el 2º y 4º mes. Si
se detecta más allá del 6º mes paso a cronicidad. Útil
para detectar portadores crónicos.
Anti-HBS. Anticuerpos frente al antígeno de superficie.
Indica recuperación de la enfermedad e inmunoprotección.
Es el último que aparece, después de aclararse el AgHBs
(aprox. 6 meses). Persiste durante años único que
persiste en vacunados. Niveles < 10 mlU/mL indican
inmunidad insuficiente, excepto en vacunados que con el
tiempo han sufrido descenso de niveles y sin embargo se les
considera inmunes. No es necesaria la monitorización
rutinaria de los niveles de este marcador.
20. SEROLOGÍA VHB
Anti-HBc (IgM, IgG). Anticuerpos frente a las proteínas del
core. Primer anticuerpo que aparece en una hepatitis B y
el que más tiempo permanece (años).
Anti-HBc total: infección aguda, convalecencia,
infección crónica y curada. Escaso valor diagnóstico, no
diferencia entre infección actual o pasada.
Anti-HBc IgM: puede encontrarse en formas agudas y
crónicas. Útil para el diagnóstico en estadios tempranos
(cuando el AgHBs todavía es negativo: periodo ventana).
DNA-VHB. Infección activa e infecciosidad. Muy útil en la
monitorización del tratamiento.
21. SEROLOGÍA VHB
AgHBe. Antígeno e del virus B. Indica replicación viral activa
e infectividad. Si persiste más allá de 6-8 semanas indica
paso a cronicidad. Desaparece espontáneamente en un
10-20% de pacientes cada año. Negatividad buen
pronóstico. Aparición en portadores crónicos relacionado
con desarrollo de cirrosis. Muy útil en indicación y
monitorización del tto. en pacientes con enfermedad crónica.
Anti- Hbe. Anticuerpos frente al antígeno e del virus B.
Aparecen tras negativización del AgHBe, en la fase de
remisión de la enfermedad aguda. Pronostica buena
evolución y baja infecciosidad. Si se detecta junto a Anti-
HBc confirma el periodo de convalecencia. En hepatitis
crónica suele indicar que ha cesado la replicación.
23. EVOLUCIÓN HEPATITIS B
AGUDA
Hepatitis B aguda
4-8 semanas
Resolución Infección persistente
Inmunidad natural permanente 10% adultos
(Anti-HBs+, AcHBc+ tipo IgG) 90% niños
Portadores
Hepatitis B crónica
asintomáticos Seroconversión
5%
AgHBs+ más de 6 2%
meses
24. SEGUIMIENTO HEPATITIS B
AGUDA
GPT semanal hasta que empiece a .
Tiempo protrombina.
AgHBs a los 3 y 6 meses del inicio (descartar
infección crónica).
25. HEPATITIS B CRÓNICA
AgHBs+ más de 6 meses.
Anti-HBc+ tipo IgG.
Anti-HBs- (ausencia de respuesta inmune natural).
GPT, habitualmente <100 UI/l.
alfa-fetoproteína (AFP), >1.000 ng/ml.
Biopsia con cierto grado de inflamación.
AgHBe+
DNA+
INFECTIVIDAD
AgHBe-
+
DNA-
26. FASE DE ELEVADA REPICACIÓN VIRAL
AgHBs+, AgHBe+, DNA+
GPT, GOT
Actividad inflamatoria moderada en biopsia
Riesgo de desarrollar cirrosis
FASE DE REPLICACIÓN VIRAL BAJA
AgHBe-, Anti-HBe+, DNA-
GPT, GOT
Inflamación histológica leve
Mejor pronóstico
FASE DE AUSENCIA DE REPLICACIÓN
AgHBe-, DNA-
Ausencia de inflamación hepática
Si ya se ha establecido cirrosis, persistirá
indefinidamente
27. SEGUIMIENTO HEPATITIS B
CRÓNICA
Portadores crónicos (AgHBs+) asintomáticos
(niveles normales GPT) Bioquímica hepática
cada 6 meses [D].
Portadores crónicos (AgHBs+) con GPT
Bioquímica hepática más frecuente [D].
Pacientes AgHBe+ y GPT seguimiento analítico
de 3 a 6 meses antes de iniciar tratamiento para
descartar seroconversión espontánea (Anti-HBe).
Criterios de hepatitis B crónica activa (AgHBs+,
IgG-HBc+, Anti-HBs-, DNA+, GPT ) biopsia
hepática.
28. SEGUIMIENTO HEPATITIS B
CRÓNICA
Remitir al siguiente nivel asistencial:
GPT x 1,5 veces lo normal.
AgHBs+ tras 3 meses del inicio de la
enfermedad.
Estadíos finales de la enfermedad hepática.
Síntomas/signos de hepatitis fuminante.
29. PRONÓSTICO HEPATITIS B
CRÓNICA
En 5 años…
◦ 12-20% cirrosis compensada.
◦ 6-15% cirrosis descompensada.
Factores que empeoran pronóstico y mortalidad
- Tiempo prolongado de replicación viral.
- Edad avanzada. - Hipoalbuminemia.
- Cirrosis. - Trombocitopenia.
- Elevación mantenida de GPT. - Esplenomegalia.
- Positividad persistente de AgHBs y - Hiperbilirrubinemia.
DNA.
30. TRATAMIENTO HEPATITIS B
CRÓNICA
¿Cuándo NO tratar?
Infección aguda por el VHB.
Estadios finales de la enfermedad hepática (albúmina <
0,3g/l, bilirrubina > 30 mg/l y tiempo de protrombina > 3 s).
Hipertensión portal.
Enfermedades psiquiátricas.
Enfermedades autoinmunes.
Embarazo.
Usuarios de drogas inyectadas (UDI).
Consumo excesivo de alcohol.
Enfermedades concomitantes (ICC, DM descompensada,
infección bacteriana activa…).
Poco cumplidores o inestabilidad psicosocial.
31. TRATAMIENTO HEPATITIS B
CRÓNICA
¿Cuándo tratar?
AgHBe +
(más de 6 meses para considerar AgHBe -
hepatitis crónica)
DNA > DNA < DNA > DNA <
2x104 UI/ml 2x104 UI/ml 2x103 UI/ml 2x103 UI/ml
Tratar Biopsia Tratar Biopsia
GTP normal y DNA < 2x104 UI/ml NO INDICADO TRATAMIENTO
32. TRATAMIENTO HEPATITIS B
CRÓNICA
INTERFERÓN / LAMIVUDINA / ADEFOVIR
Factores predictores de respuesta Respuesta al
positiva: tratamiento:
Niveles GPT previos al 1. Normalización
tratamiento. enzimas hepáticas.
Niveles DNA previos al 2. Seroconversión
tratamiento. (serologías cada 3
Infección adquirida en el adulto. meses):
Histología de hepatitis activa. AgHBe-
Sexo femenino. Anti-HBe+
Anticuerpos VIH y VHD negativos. DNA -
33. HEPATITIS B Y
EMBARAZO
No influye en la capacidad de quedarse
embarazada
No provoca problemas de
malformaciones o enfermedades en el
niño
Únicamente está contraindicado el
embarazo si la mujer está en
tratamiento para esta enfermedad
No existe evidencia de que el embarazo
influya en la enfermedad de la madre.
34. HEPATITIS B Y
EMBARAZO
Alto riesgo de transmitirse al recién nacido en el momento del parto, especialmente en las madres
portadoras del virus en fase replicativa (cuando se detecta el virus multiplicándose activamente en
sangre)
Riesgo 40 y 90% y no influye que el parto se produzca por vía vaginal o por cesárea.
hasta el 90% puede desarrollar una infección crónica. Sin embargo, este riesgo se reduce o anula
casi por completo (más del 95% de los casos) mediante la administración de inmunoglobulina
específica frente al VHB en dosis única y la administración de la primera dosis de vacuna anti
hepatitis B inmediatamente después del parto (en las primeras 12 horas de vida), continuando la
administración de otras dos dosis de vacuna al mes y a los 6 meses de la primera.
Esta pauta de profilaxis no sólo protege al niño de la infección durante el parto, sino que además
permite la lactancia materna sin riesgo de infección posterior. En el niño que ha recibido profilaxis, se
suele vigilar la eficacia de esta en los primeros meses
35. EFECTOS EN EL
NEONATO
85- 90% desarrollan secuelas de la
infección
y el 50% desarrollan secuelas crónicas.
36. VACUNACIÓN
OMS, 1991, recomienda por primera vez la inclusión de la vacuna
frente al VHB en todos los programas nacionales de inmunización.
37. VACUNACIÓN
INDICACIONES
Todos los recién nacidos de forma universal [B].
Recién nacidos en zonas de elevada prevalencia [A].
Recién nacidos de madres con infección por el VHB
Inmunoglobulina (IgHB) + vacuna [A].
Niños y adolescentes no vacunados previamente [C].
Parejas homosexuales [A].
Usuarios de drogas inyectadas [A].
Pacientes en hemodiálisis [A].
Pacientes VIH+ [A].
Convivientes, cuidadores y parejas sexuales de personas
infectadas [A].
Comprobar respuesta a la vacuna en [A]:
• Recién nacidos de madres con AgHBe+ a los 3 y 9 meses tras vacunación.
• Trabajadores de la salud al mes y 6 meses tras vacunación.
• Pacientes en hemodiálisis anualmente.
• Pacientes VIH+.
38. VACUNACIÓN
Eficacia aproximada del 90%.
Se considera protector un título de anti-HBs ≥ 10
mU/ml.
Inmunidad estimada: mayor de 15 años.
No se recomiendan dosis de recuerdo en la
población general (únicamente pueden ser
planteadas en pacientes inmunosuprimidos en los
que no se detecten niveles de anti-HBs o en
inmunocompetentes sin anticuerpos detectables
que han tenido contacto percutáneo con inóculos
de pacientes AgHBs+).
39. VACUNACIÓN
Todos los pacientes con hepatitis B crónica
deberían recibir la vacuna de la hepatitis A (si la
serología de VHA es negativa).
Todos los pacientes con hepatitis B crónica
deberían ser vacunados frente a la gripe y el
neumococo.
Notas del editor
Tres cuartas partes de la población mundial viven en zonas hiperendémicas.El amplio rango de frecuencias de portadores del VHB en diferentes partes del mundo se debe, fundamentalmente, a la edad de la primoinfección, que está inversamente relacionada con el riesgo de evolución a la cronicidad. (La tasa de progresión de una infección aguda por VHB a una infección crónica es de, aproximadamente, el 90% si el VHB se contagia durante el período perinatal, del 20 al 50% si el contagio se produce entre el primer año de vida y los 5 años, y de menos del 5% si la infección ocurre en los adultos).Infección perinatal es la forma predominante en áreas de alta prevalencia.Áreas de prevalencia intermedia la transmisión horizontal, sobre todo en la primera infancia, es la forma más frecuente. Por el contrario, en las regiones de baja prevalencia (España incluida) la infección por VHB se considera principalmente una enfermedad de transmisión sexual o se contagia entre pacientes usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP).
- España: Descenso drástico a partir de la introducción de la vacunación universal.- La mayoría de los estudios de prevalencia de portadores crónicos demuestran diferencias significativas entre áreas rurales (0,6%) y áreas urbanas (1,3%), debido probablemente a la mayor presencia de factores de riesgo en estas últimas.
Contagio postransfusional: Donaciones efectuadas por algunos pacientes portadores del VHB que se encuentran en el período ventana de la infección. Los injertos hepáticos de donantes HbsAg (-) pero anti-HBc (+), pueden transmitir la infección al receptor. Estos órganos pueden usarse, obteniendo previamente consentimiento del receptor y manteniendo una vigilancia concreta en este aspecto en el período post-trasplante.Transmisión perinatal o vertical: la probabilidad de que el VHB atraviese la placenta es baja. La probabilidad de transmisión materno-fetal también es baja durante una amniocentesis.No hay evidencia de que la cesárea pueda prevenir el contagio.transmisión perinatal en áreas endémicas está relacionada con la alta prevalencia de HBeAg en mujeres en edad fértil, ya que la tasa de seroconversión (aparición de anti-HBe y desaparición de HBeAg) es baja antes de los 20 años (menos de un 20%).
Riesgo de cronicidad inversamente proporcional a la edad:90% de los niños infectados al nacer se cronifican.25-50% de los niños infectados en edades entre 1-5 años se cronifican.Infectados a partir de los 5 años y adultos, se cronifica el 1-5%.Seroconversión (1-2% anual): HBsAg(+) HBsAg (–)inicialmente HBeAg(+) HBeAg(–) y Anti-Hbe(+)DNA(+) DNA(-)
Pacientes que no puedan incluirse en ninguna de las categorías anteriores, serían candidatos a biopsia hepática para determinar el grado de inflamación y decidir manejo posterior.
INTERFERON: Vía subcutánea. 3 veces/semana. Duración: 16 semanas. Efectos secundarios: síndrome-flu (febrícula, malestar, artralgias, disminución de leucos y plaquetas…), reversibles al suspenderlo.LAMIVUDINA: Toma única diaria. Capaz de inhibir replicación del VHB sólo mientras se administra el fármaco. Pacientes candidatos a trasplante hepático (contraindicado IFN). Riesgo de resistencias. Se desconoce su efecto por encima de 1 año de uso.ADEFOVIR: Oral. 48 semanas. Pacientes con enfermedad hepática descompensada (contraindicado IFN) que desarrollen resistencias a Lamivudina.
Miembros de la OMS con programas universales de vacunación neonatal o en la infancia contra el VHB.
Recién nacidos de madres con infección por el VHB >>> Inmunoglobulina (IGHB) + vacuna. La cumplimentación de esta recomendación ha conseguido reducir la infección del VHB en un 85-95% de los RN e madres infectadas si se realiza en las primeras 24 horas tras nacimiento.
Aunque se considere protector un título anti-HBs ≥ 10 mU/ml, parece que el efecto beneficioso de la vacuna es patente incluso cuando los niveles de anti-HBs se vuelven indetectables al cabo de los años.Aunque se desconoce la duración exacta de la protección.