SARDEGNA - Inquadramento Generale - Penge

I Disturbi Specifici di
Apprendimento:

inquadramento generale, indicatori di rischio,
compiti della ASL, compiti della Scuola,
rapporti con la famiglia

Roberta Penge
Neuropsichiatra Infantile
Past President AID

A scuola di Oristano, 30 Maggio 2011 R.

I DSA
1. inquadramento generale
2. indicatori di rischio
3. compiti della ASL
4. compiti della Scuola
5. rapporti con la Famiglia (gli
adulti e il DSA)


Di che colore è questa
parola?

ROSSO VERDE

GIALLO

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barca

tarca
barca


Contesto e frequenza d’uso
Per Natale ho comprato delle bellissime b u s t e

con il francobollo ed ho spedito i miei auguri per p o s t a

cornetto

fonterro


/m/ /u/ /c/ /a/

mucc
m uc a
a
c

A scuola di
 Oristano, 30 Maggio 2011 R.

Calcolo e
Sistema di processamento dei numeri:

ragionamento logico-matematico
comprensione e produzione;
traduzione orale-scritto (semantica e sintassi)

Rappresen-
tazione
interna:
quantità,
numerosità,
confronto,
contare

Procedure
Fatti aritmetici:
di calcolo:
segni, tabelline,
incolonnamento, riporto,
calcoli “frequenti”
algoritmi


Strutture cerebrali e
processi di lettura


sinistro destro

Aree di inglese
attivazione
cerbrale
in relazione
al tipo di
codice scritto

cinese

giapponese


Basi genetiche della lettura
• Cromosoma 6 (6p21.3-22)
– Abilità fonologiche e ortografiche e
consapevolezza fonologica in rapporto al QI.
• Cromosoma 2 (2p12-16)
– Locus di suscettibilità per la dislessia
• Cromosoma 18 (18p11.2 )
– Zona di rischio generico? Lettura di parole
singole.


Innato, appreso e sviluppo
struttura neurobiologica
stabile

funzioni neuropsicologiche

Ambiente,
istruzione

acquisizione
e controllo evolutivo
del codice scritto


Una difficoltà
di lettura, scrittura e/o calcolo
 Può essere la conseguenza di uno “svantaggio”
 Può far parte di un quadro clinico più ampio
 Può essere la conseguenza di un disturbo non
risolto
 Può costituire un disturbo settoriale
 Disturbo Specifico di Lettura (dislessia)
dislessia
 Disturbo Specifico di Scrittura (disortografia,
disgrafia)
disgrafia
 Disturbo Specifico del Calcolo (discalculia)
discalculia
 Disturbo Specifico di Apprendimento (misto) misto


I Disturbi Specifici di Apprendimento
(ICD-10, DSM IV)

 Difficoltà significativa e persistente nell’acquisizione e nel
controllo del codice scritto (lettura, scrittura, calcolo) che
interferisce con il funzionamento adattivo

in presenza di

 Normodotazione intellettiva
 Adeguate opportunità di apprendimento

in assenza di

 disturbi neuromotori o sensoriali
 disturbi psicopatologici (pre-esistenti)


Secondo l’International Dyslexia
Association la Dislessia è
• Una disabilità specifica dell’apprendimento di origine
neurobiologica,
• caratterizzata dalla difficoltà ad effettuare una lettura
accurata e/o fluente e da scarse abilità nella scrittura e nella
decodifica.
• Queste difficoltà derivano tipicamente da un deficit nella
componente fonologica del linguaggio
• e sono inattese in rapporto alle altre abilità cognitive e alla
garanzia di un’adeguata istruzione scolastica.
• Conseguenze secondarie possono includere problemi nella
comprensione della lettura e una ridotta crescita del
vocabolario e della conoscenza generale.


In un DSA possono essere
compromessi:
• La rapidità/fluidità della lettura/scrittura/calcolo:
– Lettura/scrittura sillabica, pause, riletture, autocorrezioni;

– Non automatizzazione fatti numerici e algoritmi

• La correttezza della lettura/scrittura/calcolo
– Sostituzioni, elisioni-inversioni-aggiunte, errori ortografici;
– Errori di scrittura, incolonnamento, calcolo

• L’uso cognitivo della lettura/scrittura/calcolo
– Comprensione, studio; progettazione testo scritto;
– Risoluzione di problemi aritmetici e geometrici


La disgrafia
• Non è un carattere distintivo di tutti i DSA
• E’ generalmente legata ad un quadro di Disprassia
(Disturbo Specifico della Funzione Motoria)
• Può essere secondaria ad una lateralizzazione
incompleta
• Può incidere sul controllo fonologico ed ortografico
– soprattutto nella fase di acquisizione dello
strumento
• Rende difficile la rilettura del testo
– e quindi l’autocorrezione


Queste descrizioni dei processi di
lettura, scrittura e calcolo e delle
loro atipie
non esauriscono la
descrizione dei DSA


Strategia di lettura

Motivazione, interesse …….

Competenza di lettura

Abilità di lettura


Competenze coinvolte
Attenzione

Competenze
Memoria
metacognitive

Competenze Processamento
cognitive visivo

Lettura
scrittura

Competenze Coordinamento
semantiche Occhio-mano

Competenze Processamento
linguistiche fonologico
Competenze
metalinguistiche


Meccanismi causali
• Alcune di queste competenze sembrano
avere un ruolo causale per la comparsa
di un DSA
• Altre assumono un ruolo prevalente
nell’evoluzione del disturbo
• Questo ruolo varia a seconda del DSA
considerato
• Tutte contribuiscono a costruire il
profilo del funzionamento globale del
bambino/ragazzo

Le caratteristiche evolutive
dei DSA 1.
• Inizialmente le difficoltà sono rappresentate
soprattutto dagli errori e dalla lentezza nella
lettura e nella scrittura;
• Più avanti gli errori tendono a diminuire, mentre
rimane la lentezza esecutiva e possono comparire
difficoltà di comprensione e di stesura di un testo;
• Le reazioni emotive al disturbo, se non
riconosciuto, tendono a crescere nel tempo;


Riccardo, aprile II elementare

(Succede) che si perde - un venditore dice “mettiti su questo tappeto” -
e lo portò a casa - bussò ma non c’erano i genitori - aspettò -
salutò il tappeto


Le caratteristiche evolutive
dei DSA 2.
• Il controllo della lettura e della scrittura diventa
difficilmente automatico;
• Leggere e scrivere diventano raramente attività
piacevoli;
• La curiosità e la voglia di imparare si riducono di
fronte alla fatica necessaria per leggere;
• Il gap tra potenzialità e livello scolastico tende ad
aumentare, a meno di non intervenire in modo
adeguato
• Rischio di abbandono scolastico e di deriva sociale
nei casi non riconosciuti

Luca, V elementare


I DSA
1. inquadramento generale
2. indicatori di rischio
3. compiti della ASL
4. compiti della Scuola
5. rapporti con la famiglia
(gli adulti e il DSA)


Consensus Conference per i DSA:
La prevenzione

Gli screening degli indicatori di rischio andrebbero condotti dagli
insegnanti con la consulenza di professionisti della salute.
……. richiedono dunque un’attività di formazione e di costruzione
condivisa di strumenti con gli operatori sanitari al fine di mettere gli
insegnanti in condizioni di riconoscere gli indicatori di rischio e di
favorire in modo ottimale lo sviluppo delle competenze implicate
nell’apprendimento della letto-scrittura e del calcolo.
Gli screening andrebbero condotti all’inizio dell’ultimo anno della
scuola dell’infanzia con l’obiettivo di realizzare attività didattiche-
pedagogiche mirate. Qualora, nonostante un’attività didattica mirata,
alla fine dell’ultimo anno della scuola dell’infanzia permangano
significativi segnali di rischio è opportuna la segnalazione ai servizi
sanitari per l’età evolutiva.


I fattori di rischio per la
comparsa un DSA
 Ritardo nelle acquisizioni linguistiche
(anche solo a livello fonologico)
 Ritardo nelle acquisizioni prassiche
più complesse
 Ritardo o difficoltà nelle competenze
grafico-rappresentative
 Immaturità del processamento
fonologico

La diagnosi precoce 1.
Riguardo all’età minima in cui è possibile effettuare la diagnosi, essa dovrebbe
teoricamente coincidere con il completamento del 2° anno della scuola
primaria, dal momento che questa età coincide con il completamento del ciclo
dell’istruzione formale del codice scritto;
inoltre entro questa età l’elevata variabilità inter-individuale nei tempi di
acquisizione non consente una applicazione dei valori normativi di riferimento
che abbia le stesse caratteristiche di attendibilità riscontrate ad età superiori.

Tuttavia, è importante sottolineare che già alla fine del 1° anno della scuola
primaria può capitare di valutare bambini con profili funzionali così
compromessi e in presenza di altri specifici indicatori diagnostici (pregresso
disturbo del linguaggio, familiarità accertata per il disturbo di lettura), che
appare possibile e anche utile anticipare i tempi della formulazione diagnostica,
. . . . prevedendo necessari momenti di verifica successivi.


La diagnosi precoce 2.
All’inizio della scuola primaria,,,,, gli indicatori di rischio e gli screening assumono
caratteristiche ed obiettivi sovrapponibili a quelli descritti per la scuola
dell’infanzia.
Nell’arco del primo anno della scuola primaria è opportuno che le insegnanti
realizzino delle osservazioni sistematiche e periodiche delle competenze di
lettura-scrittura con l’obiettivo di realizzare attività didattiche-pedagogiche
mirate.
Al termine del primo anno devono essere segnalati ai genitori i bambini che
presentano una o più delle seguenti caratteristiche:
a) difficoltà nell’associazione grafema-fonema e/o fonema-grafema;
b) mancato raggiungimento del controllo sillabico in lettura e scrittura;
c) eccessiva lentezza nella lettura e scrittura;
d) incapacità a produrre le lettere in stampato maiuscolo in modo riconoscibile.


Gli adulti di fronte al DSA

Ragnatela o Rete?


Di fronte alla difficoltà di
apprendimento si innesca un
cortocircuito tra aspetti
cognitivi ed affettivi
che coinvolge sia il bambino
sia gli adulti che lo circondano


Gli adulti di fronte al DSA
• E’ una difficoltà reale o • E’ necessario aspettare
un problema di che “si sblocchi”
volontà? • Bisogna ottenere che si
impegni di più
• E’ una difficoltà • La famiglia/scuola deve
didattica o un seguirlo meglio
disturbo? • Deve fare più esercizio

• E’ un problema • Se è un disturbo
psicologico o ha una organico non si può fare
base organica? nulla
• E’ necessaria una
• Di chi è “la colpa”? didattica “speciale” -fuori
dalla classe -


I genitori di fronte al DSA
• Non avrei mai immaginato …
• Dove finisce l’impegno e inizia il disturbo?

• Protezione/alleanza
• Richiesta/sanzione

• Vale più il rendimento o l’impegno?
• I compiti a casa …..

• La Scuola alleato o nemico?
• Delega alla Scuola o ai Sanitari
• Sono io “l’esperto” di mio figlio


Fino a quando Da grande voglio fare
dovrò andare a Scuola? il veterinario

Voglio essere come gli altri
Da solo non so fare

Quando leggo
io capisco e gli altri no
Non mi piace leggere

Mi secca essere aiutata

Non voglio fare i compiti

Non so se sono io o è il mio problema..


I DSA oscillano tra
• Dipendenza
• Ho fatto bene? Mi dici come si fa?

• Evitamento/opposizione
• Non so fare, non voglio fare, non mi interessa

• “Eccessivo impegno”
• Voglio fare tutto, subito, come gli altri, senza
aiuto


Comportamenti più frequenti
nella relazione educativa

½ voler far tutto come gli ½ opporsi a tutte le
altri richieste
½ non saper chiedere aiuto ½ non voler far da solo

½ chiedere sempre ½ autovalutazione sempre
conferme esterne estrema
½ essere pigro, sfaticato ½ essere provocatorio,
disinteressato


Un disturbo condivisibile
è meno pericoloso
di un disturbo innominabile

“So cosa pensi di me
attraverso ciò che mi chiedi”


La scommessa
di fronte ai DSA
• Una convergenza di interventi rafforza
l’efficacia di ciascuno di essi
• Una convergenza di interventi riduce il rischio
di disturbi secondari
• E’ possibile insegnare ad usare il codice
scritto anche a chi non riesce a farlo “da
solo”
• E’ possibile imparare/conoscere anche se
non si sa usare bene il codice scritto


Linee di indirizzo nazionali
per la Salute Mentale
(marzo 2008)

• Compito dei Servizi di NPIA è sviluppare attività di
prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione in ambito
psichiatrico, neurologico e neuropsicologico nella fascia
d’età da 0 a 18 anni.
• Condizione necessaria è …la presenza omogenea sul
territorio nazionale di servizi in grado di assicurare la
valutazione, la diagnosi, la presa in carico ….
….. il lavoro in èquipes multidisciplinari (il processo
diagnostico e l’impostazione del progetto terapeutico e/o
riabilitativo sono necessariamente il frutto di una
valutazione globale multiprofessionale specifica)


I punti critici emersi dalla CC:
• Segnalazione tardiva • Progetti di rete (Scuola e
Pediatri di base)
• Disomogeneità dei percorsi • Protocolli diagnostici
diagnostici e riabilitativi condivisi (almeno per ASL)
• Discrezionalità nelle decisioni • Percorsi assistenziali
cliniche definiti
• Scarsa attenzione alla • Verifica diagnostica
comorbidità e diagnosi
differenziale
• Codifica e comunicazione
• Scarsa partecipazione dei percorsi e delle scelte
dell’utenza • Certificazione “fruibile”


Protocollo diagnostico
Disturbi Evolutivi Specifici di Apprendimento - Consensus Conference

Criteri diagnostici di inclusione:
inclusione
• Discrepanza tra abilità specifiche
Orientamento e intelligenze generale;
diagnostico si • Lettura, Scrittura,
Sistema dei numeri e del Calcolo

Criteri diagnostici di esclusione:
• Disturbi Sensoriali o Neurologici
Diagnosi si • Disturbi Cognitivi
nosografica • Disturbi Psicopatologici
• Inadeguato ambiente di apprendimento

Profilo clinico-funzionale:
• Competenze neuropsicologiche correlate no
con le abilità specifiche no
• Caratteristiche emotive e relazionali personali
• Fattori ambientali Altro
Diagnosi • Ripercussioni sull’apprendimento scolastico
funzionale • Co-occorrenza di altri disturbi di sviluppo disturbo
• Co-occorrenza di disturbi psicopatologici
DA
secondario

La relazione clinica:
… comunica la “formulazione diagnostica”.
Ha lo scopo di creare un ritratto completo
dell’individuo composto sia dai dati che
emergono da varie fonti (bambino, genitori,
insegnanti, etc) che dal “profilo di abilità”
dell’individuo al fine di costruire una
“alleanza per lo sviluppo” tra
bambino/famiglia, operatori scolastici,
insegnanti.


Le ricadute della Legge 170
sui Servizi i NPI
• Aumento nuovi accessi
– Solo 1 soggetto con DSA su 3 al momento accede ai Servizi di
NPIA
– Accesso ai Servizi di soggetti finora seguiti da privati
• Aumento accessi impropri
– Diagnosi di DSA come possibilità di ottenere aiuto per situazioni
di natura diversa
• Obbligatorietà della “certificazione”
– Relazione “leggibile”
– Contatti con le Scuole (segnalazioni, PDP/PEP)
• Aumento necessità di follow-up
– Almeno fino al termine della frequenza scolastica
• Aumento necessità riabilitative
– Necessità di pensare soluzioni adeguate


I compiti della Scuola
• Riconoscimento
– Conoscenza dei
fattori di rischio • Intervento
– Conoscenza dei pedagogico
segni precoci – Conoscenza dei
processi
– Conoscenza dei
meccanismi alterati
Segnalazione – Conoscenza degli
– Intesa con i servizi strumenti pedagogici
– Rapporti con i
genitori

In ogni fascia d’età è necessario
intervenire a tre livelli
Abilità

Contenuti
Uso
curricolari
cognitivo

L’equilibrio tra i tre interventi
varia con l’età e con la disciplina

Insegnamento
Apprendimento

Valutazione


L’intervento pedagogico e didattico
deve essere

• Progettato
• Scritto
• Verificato
• Condiviso


A questo punto ho capito
che la dislessia
non finisce mai,
si può solo combattere

Giorgi
a


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