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CONTROL DE SINTOMAS
RESPIRATORIOS EN PACIENTES
ONCOLÓGICOS Y NO ONCOLÓGICOS
EN CUIDADOS PALIATIVOS
Ana Mª Jiménez Martínez
Medicina Familiar y Comunitaria
C.S. Algemesí - Febrero 2016
DEFINICIÓN CUIDADOS PALIATIVOS
(OMS 2002)
 El enfoque que mejora la calidad de vida de los
pacientes y familias que se enfrentan a los
problemas asociados con enfermedades
terminales a través de la prevención y alivio del
sufrimiento basado en la identificación precoz,
correcta valoración y tratamiento del dolor y
otros problemas físicos, psicológicos y
espirituales.
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
FUNDAMENTOS DE LOS CP
1. Aseguran la vida, pero aceptan la muerte como algo natural e
inevitable.
2. No aceleran, ni posponen la muerte.
3. Priorizan el control de síntomas.
4. Integran aspectos psicológicos y espirituales en el cuidado de los
pacientes.
5. Respetan la autonomía y dignidad del paciente.
6. Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para afrontar la
enfermedad y el duelo.
7. Ayudan a la readaptación física, psicológica y espiritual a la
realidad de la enfermedad terminal.
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
ENFERMEDAD EN FASE TERMINAL
 Enfermedad(es) crónica(s) evolutiva(s) con pronóstico de vida limitado
 Situaciones de Enfermedad Avanzada yTerminal (SEAT)
 Los elementos fundamentales son:
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, multifactoriales y
cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico.
5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
 Situación de agonía o de últimos días: La que precede a la muerte
cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro
físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos
cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y
pronóstico de vida en horas o días.
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
TOS
 DEFINICIÓN:
 Expulsión súbita, ruidosa y violenta de aire de los pulmones.
 Respuesta refleja o voluntaria a la irritación de las zonas
tusígenas como mecanismo de defensa del aparato respiratorio.
 Puede causar malestar por el síntoma en sí o por empeorar otros
como dolor o insomnio, o ser causa de nuevos problemas
(cefaleas, síncopes, fracturas, …)
 EPIDEMIOLOGÍA:
 Puede presentarse en el 50% de los pacientes oncológicos, llegando al
80% de los pacientes con cáncer de pulmón o SIDA.
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
TOS
 ETIOLOGÍA : Es fundamental buscar la causa subyacente para
realizar tratamiento específico
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
Precipitante
Causas ambientales Cáncer Infecciones Otras
Estímulos químicos:
humos (tabaco), gases
(salfumán, lejía,
amoniaco)
Térmicos: aire frío, aire
caliente
Irritación mecánica vías o de
serosas
Irritación diafragmática
Aspiración (por fístula
traqueoesofágica u otros)
Linfangitis carcinomatosa
Fibrosis inducida por radiación o
quimioterapia
Por debilidad y/o
encamamiento
Por inmunodeficiencias:
cáncer, SIDA, fármaco-
inducidas, malnutrición,…
Rinorrea posterior
Insuficiencia cardica
IECAs
EPOC/asma
Fibrosis pulmonar
Alergia
Patología esofágica
…
TOS
TRATAMIENTO – MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
 Explicar al paciente y a la familia las causas y mecanismos por los
que se produce la tos con fin tranquilizador.
 Evitar causas externas desencadenantes: humos, olores
fuertes, detergentes u otros irritantes ambientales.
 Adecuada hidratación, humidificar el ambiente, inhalación de
vapores o suero salino para fluidificar secreciones.
 Recomendaciones posturales: identificar posturas que el
enfermo identifique como menos productoras de tos.
Fisioterapia respiratoria en caso de secreciones copiosas.
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
TOS
TRATAMIENTO – MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Tratamiento etiológico en los casos de infección, asma, alergia, …
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
Tratamiento sintomático:
Si tos como único síntoma: dextrometorfano (antagonista NMDA) 15-30 mg/4-8 h.
Si tos rebelde, sin dolor: combinar un opioide con dextrometorfano 15-30 mg/4-8h.
Si tos junto con dolor: opioide. En función de intensidad del dolor, utilizar opioide débil (codeína 15-60
mg/4-6h/vo) o potente (morfina 5 mg/4h/vo), o incrementar las dosis del opioide utilizado.
Si paciente no puede expectorar por estar muy debilitado: valorar añadir butilescopolamina(buscapina)
sc (20 mg/4-6h) con intención de reducir las secreciones respiratorias.
Si las anteriores medidas son inefectivas, algunos trabajos señalan la posibilidad de administrar
anestésicos locales por vía inhalatoria, fuera de ficha técnica: lidocaína al 2% (5 ml/6-8h) o
bupivacaína 0.25% (5ml/6-8h).
HIPO
 DEFINICIÓN:
 Reflejo respiratorio patológico caracterizado por el
espasmo del diafragma que produce una rápida inspiración
seguida de un brusco cierre de la glotis.
 ETIOLOGÍA:
 Las causas son múltiples.
 En la enfermedad terminal, las causas más frecuentes son:
la distensión gástrica, el reflujo gastroesofágico, irritación
diafragmática o del nervio frénico, alteraciones
hidroelectrolíticas (uremia, hipocalcemia,...), infecciones,
tumores del SNC y fármacos (corticoides, benzodiacepinas,
quimioterápicos,…).
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
HIPO - TRATAMIENTO
 En función del mecanismo fisiopatológico que lo produce y
la respuesta al tratamiento de ataque.
 Opciones terapéuticas:
 Procinéticos: combaten el mecanismo más frecuentemente
implicado y carecen de efectos secundarios graves.
metoclopramida 10 mg/6h.
 Baclofeno, en dosis de 5-10 mg/12-24 h.
 Gabapentina, en dosis de 900-1200 mg/día. Puede añadirse al
baclofeno.
 Si provoca importante malestar: midazolam 2,5 mg sc,
repitiendo la administración cada 15 minutos hasta que el hipo
desaparezca.
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
ESTERTORES
 DEFINICIÓN:
 Ruido provocado por la respiración al movilizar las
secreciones que no pueden ser expectoradas por
un paciente en situación de proximidad a la
muerte y, generalmente, con disminución del nivel
de conciencia.
 PREVALENCIA:
 Frecuente en situación de últimos días, aunque
variable según series (12-90%). Se ha utilizado
como indicador pronóstico de muerte cercana.
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
ESTERTORES - TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
 Cambios posturales laterales o semi-prono
para facilitar el drenaje postural de
secreciones.
 Extracción manual de secreciones ubicadas
en cavidad oral.
 La aspiración de secreciones está indicado en
los estertores tipo I (bucales), pero no en los
de tipo II (bronquiales).
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
ESTERTORES – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 No hay evidencia suficiente que demuestre que la intervención
farmacológica sea superior a la ausencia de tratamiento.
 Sin embargo es habitual usar fármacos antimuscarínicos
para inhibir la producción de secreciones orales y bronquiales
(no actúan sobre las ya existentes).
 Fármacos utilizados habitualmente:
 Buscapina (butilescopolamina bromuro): dosis inicial de 20 mg
sc. Infusión 24h: 60-100 mg.
 Escopolamina (hioscina): dosis inicial de 0,25-0,4 mg sc . Infusión
24 h: 1,5 mg.
 Glicopirrolato: Dosis inicial de 200 mcg sc. Infusión 24 h: 1,2-2
mg.
 Atropina: dosis inicial de 0,5 mg sc. Infusión 24 h: 3 mg
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
HEMOPTISIS
 DEFINICIÓN:
 Expectoración de sangre procedente del árbol bronquial o pulmón.
 EPIDEMIOLOGÍA:
 Tiene una prevalencia variable. En pacientes oncológicos oscila entre un
50 y 70% de los casos.
 ETIOLOGÍA:
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
Causas inflamatorias Causas tumorales Otras
EPOC
Bronquitis aguda
TBC
Bronquiectasias
Fibrosis quística
Absceso pulmonar
Neumonía
Embolia pulmonar séptica
Afectación pulmonar micótica
o parasitaria
Carcinoma pulmonar
Adenoma bronquial
TEP
Estenosis mitral
ICI
Traumatismo traqueobronquial
Cuerpos extraños
Fístula broncoalveolar
HPP/hemosiderosis/vasculitis
Diatesis hemorrágicas
HEMOPTISIS – MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
 Mantener la calma.
 Dar explicación adaptada a la situación del paciente y la
familia.
 Colocar al enfermo en la postura que le resulte más
confortable: decúbito lateral sobre el lado sangrante o
sentado.
 Utilizar toallas de color (rojo, verde, azul marino) para
disminuir el impacto visual de la sangre.
 Ofrecer oxigenoterapia en aquellos casos en los que mejore la
sintomatología.
 Instaurar una vía venosa en previsión de una hemoptisis
masiva que requiera sedar al paciente.
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
HEMOPTISIS - MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Si hemoptisis leve o moderada:
 Retirar los AINEs o AAS o reemplazarlos por AINEs COX2.
 Tratar la tos mediante antitusígenos (ver apartado de la tos).
 Usar fármacos antifibrinolíticos como:
 Ácido tranexámico (Amchafibrin®) 1.5 g como dosis inicial seguido de 1g/8h vo o 0.5-1 g/8-12
h por via ev en infusión lenta de 1 ml/min o im.
 Ácido aminocaproico (Caproamin®) : 5-10 mg/4-6h vo; 16-24 h ev.
 Debido a que son fármacos de respuesta muy variable, conviene replantear su uso en 3 días en
función de los beneficios obtenidos.
 Corticoides: dexametasona 2-4 mg/24 h o prednisolona 15-30 mg/24 h.
 Adrenalina nebulizada: 1:1000 1 mg en 1 ml diluido con 5 ml de suero salino
0.9% hasta cada 4 horas (fuera de ficha técnica).
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
HEMOPTISIS - MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Si hemoptisis masiva:
 Considerar la sedación paliativa. Constituye una urgencia en Cuidados
Paliativos debido a que conduce a la muerte del paciente por asfixia en un
corto periodo de tiempo.
 Podemos considerar una situación de riesgo de hemoptisis masiva en
pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada que presenten:
 Aumento de la tos.
 Signos/síntomas de sobreinfección respiratoria.
 Alteraciones de la coagulación concomitantes (hepatopatía,
plaquetopenia,…).
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
DISNEA
 DEFINICIÓN :
 Percepción anormal y desagradable
de la respiración.
 EPIDEMIOLOGÍA:
 Se presenta en el 30-40% de todos los cánceres
avanzados y terminales y hasta el 90% de los
pacientes con EPOC o insuficiencia cardiaca en
fase avanzada.
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
DISNEA  ETIOLOGÍA:
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
Causas
cardiopulmon
ares locales
Afectación
oncológica directa
Afectación pulmonar: cáncer de pulmón, metástasis
Afectación pleural: derrame, mesotelioma
Afectación pericárdica: derrame
Afectación traqueal
Afectación vascular: sd vena cava superior, embollia tumoral
Afectación linfática: linfangitis carcinomatosa
Parálisis frénica
Infiltración de la pared torácica
Efecto indirecto del
cáncer
Neumotórax
Neumonía: aspiración, fístula traqueoesofágica, infección oportunista
Embolismo pulmonar
Relacionadas con el tratamiento: cirugía pulmonar, quimioterapia, radioterapia
(neumonitis, fibrosis pulmonar)
Enfermedad
concomitante
Enfermedad pulmonar obstructiva: OCFA, asma
Enfermedad pulmonar restrictiva: deformidad de pared intersticial
Cardiaca: ICC, cardiopatía isquémica, arritmia
Causas
sistémicas
Afectación maligna/
paramaligna
Debilidad musculatura respiratoria: caquexia tumoral, sd paraneoplásico, miopatía
esteroidea, alteraciones hidroelectrolíticas.
Afectación sanguínea: anemia, hiperviscosidad
Elevación diafragmática: parálisis neuromuscular, crisis de ansiedad, obesidad
DISNEA-EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL
 Objetivo: determinar la etiología de la disnea, patrón temporal, intensidad, impacto
que ocasiona en paciente, desencadenantes, factores que la alivian, síntomas
asociados, impacto en familia ,…
 Es básico descartar las causas de disnea susceptibles de tratamiento etiológico
(anemia, infecciones, insuficiencia cardiaca,…).
 Evaluar el síntoma cualitativa y cuantitativamente:
 Escalas que incluyen valoración de disnea: la más utilizada es la ESAS
(Edmonton Symptom Assesment System). Evalúa nueve síntomas mediante
escala numérica.
 Escalas más frecuentemente utilizadas para medir sólo el síntoma disnea:
 EVA (Escala Analógico-Visual): línea horizontal en cuyos extremos se sitúa “ausencia
de disnea” y “la peor disnea que pueda imaginar”.
 VRS (Verbal Sacale Rating): mide intensidad como ninguna, ligera, moderada o grave.
 CDS (Cancer Dyspnea Scale): autorregistro de 12 ítems donde se valora respuesta al
esfuerzo, ansiedad y molestias.
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
DISNEA – Tratamiento
 Tratamiento etiológico:
 Teniendo en cuenta situación clínica, expectativa
vital, ubicación y recursos disponibles.
 Tratamiento broncodilatador, diurético,
antibiótico, corticoide, anticoagulante...
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
Tratamiento
etiológico
Tratamiento
sintomático
DISNEA - Tratamiento sintomático
no farmacológico:
 Medidas generales:
 Aire fresco sobre la cara. Uso de ventilador.
 Técnicas de relajación y manejo de ansiedad.
 Adaptaciones y ayudas para conseguir posición confortable.
 Movilización de secreciones respiratorias (física o mecánica).
 Rehabilitación pulmonar y terapia respiratoria (puede no ser apropiada en
pacientes con una corta esperanza de vida).
 Educación y soporte al cuidador.
 Oxigenoterapia :
 Indicada en caso de hipoxemia o baja saturación de oxígeno
(<90%) y/o la demostración de que mejora el síntoma.
 No es imprescindible en todas las situaciones. La prescripción
excesiva de dosis suplementarias de O2 puede provocar
hipercapnia y narcosis.
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
DISNEA – Tratamiento sintomático
farmacológico:
Opioides:
 El tratamiento con opioides es eficaz en el control sintomático de
la disnea, especialmente con morfina.
 No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de
opioides diferentes a la morfina. Hay alguna evidencia de que el
fentanilo (transmucoso y subcutáneo) puede ser superior a
placebo en el tratamiento profiláctico de las crisis de disnea.
 No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de
opioides nebulizados en el tratamiento sintomático de la disnea.
 Deben acompañarse de la prescripción de laxantes y antiemético
(los primeros días).
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
DISNEA – Tratamiento sintomático
farmacológico:
Utilización de morfina:
 Dosis de inicio: morfina de liberación rápida: 2,5-5 mg/4-6h.
 Se harán incrementos cada 2-3 días del 30-50% de la dosis diaria,
hasta el control de la disnea.
 Dosis de rescate: usar opiodes de liberación rápida. Puede ser el
mismo opioide del tratamiento basal (generalmente el 10% de la
dosis total diaria).
 La dosis total diaria utilizada puede administrarse cada 12 h con
presentaciones de liberación sostenida.
 Si uso previo de opioides: aumentar la dosis diaria total en un 50%.
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
DISNEA – Tratamiento sintomático
farmacológico:
Otros fármacos:
 Benzodiazepinas: solo si coexiste un componente de ansiedad importante. En
crisis de pánico respiratorio: midazolam sc (5-10 mg/24h) o ev (2.5 a 10 mg).
 Corticoides: prednisona 10-40 mg/24h o dexametasona 4-16 mg/24h. Indicados
en broncoespasmo, linfangitis carcinomatosa, neumonitis post-radioterapia,
síndrome de vena cava superior y tumores obstructivos de la vía respiratoria.
 Fenotiacinas: La clorpromacina (25 mg vo noche) puede añadirse a los opioides
como tratamiento coadyuvante. Tiene efecto ansiolítico y sedante.
 La crisis de disnea representa una urgencia en Cuidados Paliativos. Debe ser
tratada por vía parenteral. Se permite la asociación de benzodiacepinas como el
midazolam al cloruro mórfico.
CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
CUIDADOS PALITIVOS
BIBLIOGRAFÍA
 Manual Control de Síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terinal.
J. Porta Sales, X. Gómez batiste,A.Tuca Rodriguez. ICO. 3ª edición.
2013.
 Guía de atención al paciente al final de la vida.Grupo de trabajo de
Cuidados Paliativos de la semFYC. 2008
 Paliando lo Paliable.Abordaje de síntomas. P.Varillas, J. Blanquer, S.
Hernansanz de la Calle, C. Roselló.AMF. Mayo 2014;Vol 10: 248-260
 Guía de Cuidados Paliativos SECPAL.
 Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol.
2014;50(Supl.1):1-16
 Cuidados Paliativos en el paciente respiratorio terminal. C. García Polo.
Neumosur 2007;19,2:91-108
 Recomendaciones sobre la atención al final de la vida en pacientes con
EPOC. J. Escarabill, J.J. Soler Calatuña, C. Hernandez y E. Servera. Arch
Bronconeumol. 2009;45 (6): 297-303
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CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN
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Control de síntomas respiratorios en cuidados paliativos (por Ana Jiménez)

  • 1. CONTROL DE SINTOMAS RESPIRATORIOS EN PACIENTES ONCOLÓGICOS Y NO ONCOLÓGICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS Ana Mª Jiménez Martínez Medicina Familiar y Comunitaria C.S. Algemesí - Febrero 2016
  • 2. DEFINICIÓN CUIDADOS PALIATIVOS (OMS 2002)  El enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades terminales a través de la prevención y alivio del sufrimiento basado en la identificación precoz, correcta valoración y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicológicos y espirituales. CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 3. FUNDAMENTOS DE LOS CP 1. Aseguran la vida, pero aceptan la muerte como algo natural e inevitable. 2. No aceleran, ni posponen la muerte. 3. Priorizan el control de síntomas. 4. Integran aspectos psicológicos y espirituales en el cuidado de los pacientes. 5. Respetan la autonomía y dignidad del paciente. 6. Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para afrontar la enfermedad y el duelo. 7. Ayudan a la readaptación física, psicológica y espiritual a la realidad de la enfermedad terminal. CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 4. ENFERMEDAD EN FASE TERMINAL  Enfermedad(es) crónica(s) evolutiva(s) con pronóstico de vida limitado  Situaciones de Enfermedad Avanzada yTerminal (SEAT)  Los elementos fundamentales son: 1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. 2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. 3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes. 4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico. 5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.  Situación de agonía o de últimos días: La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días. CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 5. TOS  DEFINICIÓN:  Expulsión súbita, ruidosa y violenta de aire de los pulmones.  Respuesta refleja o voluntaria a la irritación de las zonas tusígenas como mecanismo de defensa del aparato respiratorio.  Puede causar malestar por el síntoma en sí o por empeorar otros como dolor o insomnio, o ser causa de nuevos problemas (cefaleas, síncopes, fracturas, …)  EPIDEMIOLOGÍA:  Puede presentarse en el 50% de los pacientes oncológicos, llegando al 80% de los pacientes con cáncer de pulmón o SIDA. CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 6. TOS  ETIOLOGÍA : Es fundamental buscar la causa subyacente para realizar tratamiento específico CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS Precipitante Causas ambientales Cáncer Infecciones Otras Estímulos químicos: humos (tabaco), gases (salfumán, lejía, amoniaco) Térmicos: aire frío, aire caliente Irritación mecánica vías o de serosas Irritación diafragmática Aspiración (por fístula traqueoesofágica u otros) Linfangitis carcinomatosa Fibrosis inducida por radiación o quimioterapia Por debilidad y/o encamamiento Por inmunodeficiencias: cáncer, SIDA, fármaco- inducidas, malnutrición,… Rinorrea posterior Insuficiencia cardica IECAs EPOC/asma Fibrosis pulmonar Alergia Patología esofágica …
  • 7. TOS TRATAMIENTO – MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS  Explicar al paciente y a la familia las causas y mecanismos por los que se produce la tos con fin tranquilizador.  Evitar causas externas desencadenantes: humos, olores fuertes, detergentes u otros irritantes ambientales.  Adecuada hidratación, humidificar el ambiente, inhalación de vapores o suero salino para fluidificar secreciones.  Recomendaciones posturales: identificar posturas que el enfermo identifique como menos productoras de tos. Fisioterapia respiratoria en caso de secreciones copiosas. CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 8. TOS TRATAMIENTO – MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Tratamiento etiológico en los casos de infección, asma, alergia, … CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS Tratamiento sintomático: Si tos como único síntoma: dextrometorfano (antagonista NMDA) 15-30 mg/4-8 h. Si tos rebelde, sin dolor: combinar un opioide con dextrometorfano 15-30 mg/4-8h. Si tos junto con dolor: opioide. En función de intensidad del dolor, utilizar opioide débil (codeína 15-60 mg/4-6h/vo) o potente (morfina 5 mg/4h/vo), o incrementar las dosis del opioide utilizado. Si paciente no puede expectorar por estar muy debilitado: valorar añadir butilescopolamina(buscapina) sc (20 mg/4-6h) con intención de reducir las secreciones respiratorias. Si las anteriores medidas son inefectivas, algunos trabajos señalan la posibilidad de administrar anestésicos locales por vía inhalatoria, fuera de ficha técnica: lidocaína al 2% (5 ml/6-8h) o bupivacaína 0.25% (5ml/6-8h).
  • 9. HIPO  DEFINICIÓN:  Reflejo respiratorio patológico caracterizado por el espasmo del diafragma que produce una rápida inspiración seguida de un brusco cierre de la glotis.  ETIOLOGÍA:  Las causas son múltiples.  En la enfermedad terminal, las causas más frecuentes son: la distensión gástrica, el reflujo gastroesofágico, irritación diafragmática o del nervio frénico, alteraciones hidroelectrolíticas (uremia, hipocalcemia,...), infecciones, tumores del SNC y fármacos (corticoides, benzodiacepinas, quimioterápicos,…). CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 10. HIPO - TRATAMIENTO  En función del mecanismo fisiopatológico que lo produce y la respuesta al tratamiento de ataque.  Opciones terapéuticas:  Procinéticos: combaten el mecanismo más frecuentemente implicado y carecen de efectos secundarios graves. metoclopramida 10 mg/6h.  Baclofeno, en dosis de 5-10 mg/12-24 h.  Gabapentina, en dosis de 900-1200 mg/día. Puede añadirse al baclofeno.  Si provoca importante malestar: midazolam 2,5 mg sc, repitiendo la administración cada 15 minutos hasta que el hipo desaparezca. CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 11. ESTERTORES  DEFINICIÓN:  Ruido provocado por la respiración al movilizar las secreciones que no pueden ser expectoradas por un paciente en situación de proximidad a la muerte y, generalmente, con disminución del nivel de conciencia.  PREVALENCIA:  Frecuente en situación de últimos días, aunque variable según series (12-90%). Se ha utilizado como indicador pronóstico de muerte cercana. CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 12. ESTERTORES - TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO  Cambios posturales laterales o semi-prono para facilitar el drenaje postural de secreciones.  Extracción manual de secreciones ubicadas en cavidad oral.  La aspiración de secreciones está indicado en los estertores tipo I (bucales), pero no en los de tipo II (bronquiales). CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 13. ESTERTORES – TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO  No hay evidencia suficiente que demuestre que la intervención farmacológica sea superior a la ausencia de tratamiento.  Sin embargo es habitual usar fármacos antimuscarínicos para inhibir la producción de secreciones orales y bronquiales (no actúan sobre las ya existentes).  Fármacos utilizados habitualmente:  Buscapina (butilescopolamina bromuro): dosis inicial de 20 mg sc. Infusión 24h: 60-100 mg.  Escopolamina (hioscina): dosis inicial de 0,25-0,4 mg sc . Infusión 24 h: 1,5 mg.  Glicopirrolato: Dosis inicial de 200 mcg sc. Infusión 24 h: 1,2-2 mg.  Atropina: dosis inicial de 0,5 mg sc. Infusión 24 h: 3 mg CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 14. HEMOPTISIS  DEFINICIÓN:  Expectoración de sangre procedente del árbol bronquial o pulmón.  EPIDEMIOLOGÍA:  Tiene una prevalencia variable. En pacientes oncológicos oscila entre un 50 y 70% de los casos.  ETIOLOGÍA: CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS Causas inflamatorias Causas tumorales Otras EPOC Bronquitis aguda TBC Bronquiectasias Fibrosis quística Absceso pulmonar Neumonía Embolia pulmonar séptica Afectación pulmonar micótica o parasitaria Carcinoma pulmonar Adenoma bronquial TEP Estenosis mitral ICI Traumatismo traqueobronquial Cuerpos extraños Fístula broncoalveolar HPP/hemosiderosis/vasculitis Diatesis hemorrágicas
  • 15. HEMOPTISIS – MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS  Mantener la calma.  Dar explicación adaptada a la situación del paciente y la familia.  Colocar al enfermo en la postura que le resulte más confortable: decúbito lateral sobre el lado sangrante o sentado.  Utilizar toallas de color (rojo, verde, azul marino) para disminuir el impacto visual de la sangre.  Ofrecer oxigenoterapia en aquellos casos en los que mejore la sintomatología.  Instaurar una vía venosa en previsión de una hemoptisis masiva que requiera sedar al paciente. CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 16. HEMOPTISIS - MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Si hemoptisis leve o moderada:  Retirar los AINEs o AAS o reemplazarlos por AINEs COX2.  Tratar la tos mediante antitusígenos (ver apartado de la tos).  Usar fármacos antifibrinolíticos como:  Ácido tranexámico (Amchafibrin®) 1.5 g como dosis inicial seguido de 1g/8h vo o 0.5-1 g/8-12 h por via ev en infusión lenta de 1 ml/min o im.  Ácido aminocaproico (Caproamin®) : 5-10 mg/4-6h vo; 16-24 h ev.  Debido a que son fármacos de respuesta muy variable, conviene replantear su uso en 3 días en función de los beneficios obtenidos.  Corticoides: dexametasona 2-4 mg/24 h o prednisolona 15-30 mg/24 h.  Adrenalina nebulizada: 1:1000 1 mg en 1 ml diluido con 5 ml de suero salino 0.9% hasta cada 4 horas (fuera de ficha técnica). CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 17. HEMOPTISIS - MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Si hemoptisis masiva:  Considerar la sedación paliativa. Constituye una urgencia en Cuidados Paliativos debido a que conduce a la muerte del paciente por asfixia en un corto periodo de tiempo.  Podemos considerar una situación de riesgo de hemoptisis masiva en pacientes con crisis previas de hemoptisis leve o moderada que presenten:  Aumento de la tos.  Signos/síntomas de sobreinfección respiratoria.  Alteraciones de la coagulación concomitantes (hepatopatía, plaquetopenia,…). CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 18. DISNEA  DEFINICIÓN :  Percepción anormal y desagradable de la respiración.  EPIDEMIOLOGÍA:  Se presenta en el 30-40% de todos los cánceres avanzados y terminales y hasta el 90% de los pacientes con EPOC o insuficiencia cardiaca en fase avanzada. CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 19. DISNEA  ETIOLOGÍA: CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS Causas cardiopulmon ares locales Afectación oncológica directa Afectación pulmonar: cáncer de pulmón, metástasis Afectación pleural: derrame, mesotelioma Afectación pericárdica: derrame Afectación traqueal Afectación vascular: sd vena cava superior, embollia tumoral Afectación linfática: linfangitis carcinomatosa Parálisis frénica Infiltración de la pared torácica Efecto indirecto del cáncer Neumotórax Neumonía: aspiración, fístula traqueoesofágica, infección oportunista Embolismo pulmonar Relacionadas con el tratamiento: cirugía pulmonar, quimioterapia, radioterapia (neumonitis, fibrosis pulmonar) Enfermedad concomitante Enfermedad pulmonar obstructiva: OCFA, asma Enfermedad pulmonar restrictiva: deformidad de pared intersticial Cardiaca: ICC, cardiopatía isquémica, arritmia Causas sistémicas Afectación maligna/ paramaligna Debilidad musculatura respiratoria: caquexia tumoral, sd paraneoplásico, miopatía esteroidea, alteraciones hidroelectrolíticas. Afectación sanguínea: anemia, hiperviscosidad Elevación diafragmática: parálisis neuromuscular, crisis de ansiedad, obesidad
  • 20. DISNEA-EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL  Objetivo: determinar la etiología de la disnea, patrón temporal, intensidad, impacto que ocasiona en paciente, desencadenantes, factores que la alivian, síntomas asociados, impacto en familia ,…  Es básico descartar las causas de disnea susceptibles de tratamiento etiológico (anemia, infecciones, insuficiencia cardiaca,…).  Evaluar el síntoma cualitativa y cuantitativamente:  Escalas que incluyen valoración de disnea: la más utilizada es la ESAS (Edmonton Symptom Assesment System). Evalúa nueve síntomas mediante escala numérica.  Escalas más frecuentemente utilizadas para medir sólo el síntoma disnea:  EVA (Escala Analógico-Visual): línea horizontal en cuyos extremos se sitúa “ausencia de disnea” y “la peor disnea que pueda imaginar”.  VRS (Verbal Sacale Rating): mide intensidad como ninguna, ligera, moderada o grave.  CDS (Cancer Dyspnea Scale): autorregistro de 12 ítems donde se valora respuesta al esfuerzo, ansiedad y molestias. CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 21. DISNEA – Tratamiento  Tratamiento etiológico:  Teniendo en cuenta situación clínica, expectativa vital, ubicación y recursos disponibles.  Tratamiento broncodilatador, diurético, antibiótico, corticoide, anticoagulante... CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS Tratamiento etiológico Tratamiento sintomático
  • 22. DISNEA - Tratamiento sintomático no farmacológico:  Medidas generales:  Aire fresco sobre la cara. Uso de ventilador.  Técnicas de relajación y manejo de ansiedad.  Adaptaciones y ayudas para conseguir posición confortable.  Movilización de secreciones respiratorias (física o mecánica).  Rehabilitación pulmonar y terapia respiratoria (puede no ser apropiada en pacientes con una corta esperanza de vida).  Educación y soporte al cuidador.  Oxigenoterapia :  Indicada en caso de hipoxemia o baja saturación de oxígeno (<90%) y/o la demostración de que mejora el síntoma.  No es imprescindible en todas las situaciones. La prescripción excesiva de dosis suplementarias de O2 puede provocar hipercapnia y narcosis. CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 23. DISNEA – Tratamiento sintomático farmacológico: Opioides:  El tratamiento con opioides es eficaz en el control sintomático de la disnea, especialmente con morfina.  No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de opioides diferentes a la morfina. Hay alguna evidencia de que el fentanilo (transmucoso y subcutáneo) puede ser superior a placebo en el tratamiento profiláctico de las crisis de disnea.  No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de opioides nebulizados en el tratamiento sintomático de la disnea.  Deben acompañarse de la prescripción de laxantes y antiemético (los primeros días). CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 24. DISNEA – Tratamiento sintomático farmacológico: Utilización de morfina:  Dosis de inicio: morfina de liberación rápida: 2,5-5 mg/4-6h.  Se harán incrementos cada 2-3 días del 30-50% de la dosis diaria, hasta el control de la disnea.  Dosis de rescate: usar opiodes de liberación rápida. Puede ser el mismo opioide del tratamiento basal (generalmente el 10% de la dosis total diaria).  La dosis total diaria utilizada puede administrarse cada 12 h con presentaciones de liberación sostenida.  Si uso previo de opioides: aumentar la dosis diaria total en un 50%. CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 25. DISNEA – Tratamiento sintomático farmacológico: Otros fármacos:  Benzodiazepinas: solo si coexiste un componente de ansiedad importante. En crisis de pánico respiratorio: midazolam sc (5-10 mg/24h) o ev (2.5 a 10 mg).  Corticoides: prednisona 10-40 mg/24h o dexametasona 4-16 mg/24h. Indicados en broncoespasmo, linfangitis carcinomatosa, neumonitis post-radioterapia, síndrome de vena cava superior y tumores obstructivos de la vía respiratoria.  Fenotiacinas: La clorpromacina (25 mg vo noche) puede añadirse a los opioides como tratamiento coadyuvante. Tiene efecto ansiolítico y sedante.  La crisis de disnea representa una urgencia en Cuidados Paliativos. Debe ser tratada por vía parenteral. Se permite la asociación de benzodiacepinas como el midazolam al cloruro mórfico. CONTROL SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN CUIDADOS PALITIVOS
  • 26. BIBLIOGRAFÍA  Manual Control de Síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terinal. J. Porta Sales, X. Gómez batiste,A.Tuca Rodriguez. ICO. 3ª edición. 2013.  Guía de atención al paciente al final de la vida.Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos de la semFYC. 2008  Paliando lo Paliable.Abordaje de síntomas. P.Varillas, J. Blanquer, S. Hernansanz de la Calle, C. Roselló.AMF. Mayo 2014;Vol 10: 248-260  Guía de Cuidados Paliativos SECPAL.  Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl.1):1-16  Cuidados Paliativos en el paciente respiratorio terminal. C. García Polo. Neumosur 2007;19,2:91-108  Recomendaciones sobre la atención al final de la vida en pacientes con EPOC. J. Escarabill, J.J. Soler Calatuña, C. Hernandez y E. Servera. Arch Bronconeumol. 2009;45 (6): 297-303