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MANEJO DEL PACIENTE CON
ÚLCERA GENITAL
A PROPÓSITO DE UN CASO
VÍCTOR ESPUIG CAÑIGUERAL
R1 MFyC C.A. ALGEMESÍ
Tutora: Dra. Ana Egea Ronda
CASO CLÍNICO EN CONSULTA DE AP
Paciente varón de 15 años que acude a consulta acompañado de su madre por:
− Aparición de una lesión no dolorosa en el glande de una semana de evolución junto con adenopatías
inguinales no dolorosas.
− Refiere un contacto sexual esporádico (pareja no habitual) sin uso de preservativo con una mujer de 16
años asintomática un mes antes aproximadamente.
− Afebril.
− No refiere exudado uretral.
− No refiere otra clínica.
Se observa:
− Una única úlcera indurada en el glande de bordes lisos no dolorosa y con secreción serosa escasa.
− Adenopatías inguinales bilaterales gomosas no dolorosas.
− No se observan otras lesiones.
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN FÍSICA
ÚLCERA GENITAL
La RAE define como “úlcera”:
f. Solución de continuidad con pérdida de sustancia en los tejidos orgánicos, acompañada o no de
secreción de pus y sostenida por un vicio local o por una causa interna.
ETILOGÍA
− Herpes genital (80%).
− Sífilis (5-10%)
− Chancroide.
− Linfogranuloma venéreo.
− Granuloma inguinal.
− Infecciosas (CMV, VEB).
− Autoinmunes (Behçet, Crohn).
− Reacción medicamentosa (eritema
fijo, eritema multiforme).
− Otras (liquen plano, traumatismo).
CAUSAS DE TRANSMISIÓN SEXUAL CAUSAS NO VENÉREAS
MANEJO GENERAL DE CUALQUIER UG
− Historia clínica.
− Exploración física.
− Pruebas complementarias (test diagnósticos):
− ¿Cuando dar tratamiento empírico antes de tener los resultados de los test diagnósticos?:
! Exposición conocida a una infección de transmisión sexual concreta.
! Úlcera genital sugestiva de herpes.
! Úlcera genital sugestiva de sífilis en pacientes con:
a) alto riesgo de infección.
b) difícil seguimiento posterior.
c) baja probabilidad de abstinencia sexual hasta el diagnóstico.
− Contactar con salud pública si sospecha de sífilis.
✘ Serología VIH.
✘ Serología Treponema Pallidum.
✘ Serología hepatitis B y C.
✘ Herpes: pcr, cultivo viral.
✘ Serología CMV y VEB*.
✘ Exudado uretral.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE UG POR ITS
SÍFILISEPIDEMIOLOGÍA
87% varones
61% entre 25 y 44 años
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD NO TRATADA
50%
30%
PERIO
D
O
D
E
IN
C
UBAC
IÓ
N
SÍFILIS PRIMARIA 50%
SÍFILIS TERCIARIA
SÍFILIS SECUNDARIA
SÍFILIS
LATENTE
PRECOZ
TARDÍA
DESCONOCIDA
<2 aa
DIAGNÓSTICO
− Campo oscuro (visión microscópica directa).
− Inmunofluorescencia directa.
− PCR.
DIAGNÓSTICO DIRECTO
DIAGNÓSTICO INDIRECTO (SEROLOGÍA)
PRUEBAS NO TREPONÉMICAS:
− VDRL (neurosífilis), RPR.
− Semicuantitativas (títulos).
− Sensibles, inespecíficas*.
✘ Seguimiento.
PRUEBAS TREPONÉMICAS:
− TPHA, FTA, EIA y quimioluminescencia (CLIA).
− Cualitativas.
− Sensibles, específicas.
− Son más precoces.
✘ Cribado y confirmación.
NO
ES POSIBLE EL CUTLIVO
TRATAMIENTO
REACCIÓNDEJARISCH-HERXHEIMER
✘ Retratamiento
SEGUIMIENTO
− Sífilis primaria, secundaria o latente precoz: control clínico a las 2 y 4 semanas, y control clínico y
serológico (TP) a los 6 y 12 meses.
− Sífilis latente tardía o desconocida: control clínico y serológico (TP) a los 6, 12 y 24 meses.
Las guías recomiendas repetir la serología de VIH a los 3 meses en caso de ser negativa inicialmente.
¿CUÁNDO SE CONSIDERA FRACASO TERAPÉUTICO/REINFECCIÓN?
− Si persistencia o reaparición de signos/síntomas en cualquier momento a partir de dos semanas después
del tratamiento.
− Si ausencia de una caída de al menos 4 veces el título en los test no treponémicos a los 12 meses.
✘ Pueden existir títulos bajos (≤ 1/8) hasta en un 50% de los pacientes, sin que signifique un fracaso terapéutico.
¿QUÉ HACER?
− Estudio del LCR; en caso de ser negativo el paciente debe ser retratado.
− Se recomienda re-evaluar la serología VIH si ésta fue negativa.
¿QUÉ HACER CON LOS CONTACTOS?
Las personas expuestas sexualmente a un paciente infectado deben ser evaluadas clínica y serológica-
mente, y tratadas según las siguientes recomendaciones:
− Contactos sexuales de pacientes con sífilis primaria, secundaria o latente precoz:
✘ En los 90 días previos al diagnóstico: tratar como si fuera sífilis precoz, independientemente de su
estado serológico.
✘ De más de 90 días: tratar como si fuera sífilis precoz si no hay posibilidad de disponibilidad
serológica inmediata o si baja probabilidad de seguimiento.
Si la serología es negativa, no es preciso tratar. Si es positiva, actuar en consecuencia.
− Contactos sexuales de pacientes con sífilis latente tardía o desconocida: deben ser evaluados clínica y
serológicamente, y tratados según proceda.
CASO CLÍNICO EN CONSULTA DE AP
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO SEGUIMIENTO
− A las dos semanas: mejoría. Al mes: desaparición chancro.
− Revacunar para VHB.
− Repetir serología para VIH (3 meses) y TP (6 y 12 meses).
BIBLIOGRAFÍA
− Infecciones de transmisión sexual (2010). Revista AMF. http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=162
− A propósito de un caso, Sífilis (2010). Revista AMF. http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=15
− Úlceras genital (diciembre 2017). Guías clínicas Fisterra https://www.fisterra.com/guias-clinicas/ulceras-
genitales/
− Sífilis (enero 2012). Guías clínicas Fisterra. https://www.fisterra.com/guias-clinicas/sifilis/
− Approach to the patient with genital ulcers (febrero 2018). Uptodate.
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-genital-
ulcers?search=genital%20ulcers&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display
_rank=1
− Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en
adultos, niños y adolescentes (marzo 2017). http://gesida-seimc.org/wp-content/uploads/2017/05/gesida-
guiasclinicas-ITS-201703.pdf
− Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual, 1995-2015 (mayo 2017).
http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-
enfermedades/fd-sida/Vigilancia_ITS_1995_2015_def.pdf
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
“La salud no lo es todo, pero sin ella, todo lo demás es nada.”
Arthur Schopenhauer

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Manejo del Paciente con Úlcera Genital (por Víctor Espuig)

  • 1. MANEJO DEL PACIENTE CON ÚLCERA GENITAL A PROPÓSITO DE UN CASO VÍCTOR ESPUIG CAÑIGUERAL R1 MFyC C.A. ALGEMESÍ Tutora: Dra. Ana Egea Ronda
  • 2. CASO CLÍNICO EN CONSULTA DE AP Paciente varón de 15 años que acude a consulta acompañado de su madre por: − Aparición de una lesión no dolorosa en el glande de una semana de evolución junto con adenopatías inguinales no dolorosas. − Refiere un contacto sexual esporádico (pareja no habitual) sin uso de preservativo con una mujer de 16 años asintomática un mes antes aproximadamente. − Afebril. − No refiere exudado uretral. − No refiere otra clínica. Se observa: − Una única úlcera indurada en el glande de bordes lisos no dolorosa y con secreción serosa escasa. − Adenopatías inguinales bilaterales gomosas no dolorosas. − No se observan otras lesiones. ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA
  • 3. ÚLCERA GENITAL La RAE define como “úlcera”: f. Solución de continuidad con pérdida de sustancia en los tejidos orgánicos, acompañada o no de secreción de pus y sostenida por un vicio local o por una causa interna. ETILOGÍA − Herpes genital (80%). − Sífilis (5-10%) − Chancroide. − Linfogranuloma venéreo. − Granuloma inguinal. − Infecciosas (CMV, VEB). − Autoinmunes (Behçet, Crohn). − Reacción medicamentosa (eritema fijo, eritema multiforme). − Otras (liquen plano, traumatismo). CAUSAS DE TRANSMISIÓN SEXUAL CAUSAS NO VENÉREAS
  • 4. MANEJO GENERAL DE CUALQUIER UG − Historia clínica. − Exploración física. − Pruebas complementarias (test diagnósticos): − ¿Cuando dar tratamiento empírico antes de tener los resultados de los test diagnósticos?: ! Exposición conocida a una infección de transmisión sexual concreta. ! Úlcera genital sugestiva de herpes. ! Úlcera genital sugestiva de sífilis en pacientes con: a) alto riesgo de infección. b) difícil seguimiento posterior. c) baja probabilidad de abstinencia sexual hasta el diagnóstico. − Contactar con salud pública si sospecha de sífilis. ✘ Serología VIH. ✘ Serología Treponema Pallidum. ✘ Serología hepatitis B y C. ✘ Herpes: pcr, cultivo viral. ✘ Serología CMV y VEB*. ✘ Exudado uretral.
  • 7. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD NO TRATADA 50% 30% PERIO D O D E IN C UBAC IÓ N SÍFILIS PRIMARIA 50% SÍFILIS TERCIARIA SÍFILIS SECUNDARIA SÍFILIS LATENTE PRECOZ TARDÍA DESCONOCIDA <2 aa
  • 8. DIAGNÓSTICO − Campo oscuro (visión microscópica directa). − Inmunofluorescencia directa. − PCR. DIAGNÓSTICO DIRECTO DIAGNÓSTICO INDIRECTO (SEROLOGÍA) PRUEBAS NO TREPONÉMICAS: − VDRL (neurosífilis), RPR. − Semicuantitativas (títulos). − Sensibles, inespecíficas*. ✘ Seguimiento. PRUEBAS TREPONÉMICAS: − TPHA, FTA, EIA y quimioluminescencia (CLIA). − Cualitativas. − Sensibles, específicas. − Son más precoces. ✘ Cribado y confirmación. NO ES POSIBLE EL CUTLIVO
  • 10. SEGUIMIENTO − Sífilis primaria, secundaria o latente precoz: control clínico a las 2 y 4 semanas, y control clínico y serológico (TP) a los 6 y 12 meses. − Sífilis latente tardía o desconocida: control clínico y serológico (TP) a los 6, 12 y 24 meses. Las guías recomiendas repetir la serología de VIH a los 3 meses en caso de ser negativa inicialmente. ¿CUÁNDO SE CONSIDERA FRACASO TERAPÉUTICO/REINFECCIÓN? − Si persistencia o reaparición de signos/síntomas en cualquier momento a partir de dos semanas después del tratamiento. − Si ausencia de una caída de al menos 4 veces el título en los test no treponémicos a los 12 meses. ✘ Pueden existir títulos bajos (≤ 1/8) hasta en un 50% de los pacientes, sin que signifique un fracaso terapéutico. ¿QUÉ HACER? − Estudio del LCR; en caso de ser negativo el paciente debe ser retratado. − Se recomienda re-evaluar la serología VIH si ésta fue negativa.
  • 11. ¿QUÉ HACER CON LOS CONTACTOS? Las personas expuestas sexualmente a un paciente infectado deben ser evaluadas clínica y serológica- mente, y tratadas según las siguientes recomendaciones: − Contactos sexuales de pacientes con sífilis primaria, secundaria o latente precoz: ✘ En los 90 días previos al diagnóstico: tratar como si fuera sífilis precoz, independientemente de su estado serológico. ✘ De más de 90 días: tratar como si fuera sífilis precoz si no hay posibilidad de disponibilidad serológica inmediata o si baja probabilidad de seguimiento. Si la serología es negativa, no es preciso tratar. Si es positiva, actuar en consecuencia. − Contactos sexuales de pacientes con sífilis latente tardía o desconocida: deben ser evaluados clínica y serológicamente, y tratados según proceda.
  • 12. CASO CLÍNICO EN CONSULTA DE AP DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO − A las dos semanas: mejoría. Al mes: desaparición chancro. − Revacunar para VHB. − Repetir serología para VIH (3 meses) y TP (6 y 12 meses).
  • 13. BIBLIOGRAFÍA − Infecciones de transmisión sexual (2010). Revista AMF. http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=162 − A propósito de un caso, Sífilis (2010). Revista AMF. http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=15 − Úlceras genital (diciembre 2017). Guías clínicas Fisterra https://www.fisterra.com/guias-clinicas/ulceras- genitales/ − Sífilis (enero 2012). Guías clínicas Fisterra. https://www.fisterra.com/guias-clinicas/sifilis/ − Approach to the patient with genital ulcers (febrero 2018). Uptodate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-genital- ulcers?search=genital%20ulcers&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display _rank=1 − Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes (marzo 2017). http://gesida-seimc.org/wp-content/uploads/2017/05/gesida- guiasclinicas-ITS-201703.pdf − Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual, 1995-2015 (mayo 2017). http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd- enfermedades/fd-sida/Vigilancia_ITS_1995_2015_def.pdf
  • 14. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN “La salud no lo es todo, pero sin ella, todo lo demás es nada.” Arthur Schopenhauer