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Protocolo de neumonia adquirida en la comunidad

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Infección del parénquima pulmonar por agente infeccioso llegado de la vía aérea
distal en el paciente inmunocompetente extrahospitalario, incluyendo la que
aparece en las primeras 48h tras un ingreso.




                                                             Dra. A.Ruiz
   NEUMONÍA                                                  SERVICIO DE
                                                             URGENCIAS



   ADQUIRIDA                                                 Dr. A.Belda
                                                             SERVICIO DE
                                                             M. INTERNA


       EN LA                                                 Dra. E.Martínez
                                                             UNIDAD DE
                                                             NEUMOLOGÍA

  COMUNIDAD                                                  Dra. MJ.Broch
                                                             SERVICIO DE
                                                             M. INTENSIVA

          GUÍA DE MANEJO                                     Dra. P.Mallea

            EN URGENCIAS                                     ATENCIÓN
                                                             PRIMARIA




                                                              Aprobada por la
                                                                 Comisión de
                                                               Infecciones del
                                                             H. de Sagunto en
                                                                enero de 2012


                 E N E R O                   2 0 1 2
P ATRONES DE P RESENTACIÓN

                 SÍNDROME TÍPICO             SÍNDROME ATÍPICO
                   Corta duración            Clínica más subaguda
     Síntomas




                   Fiebre elevada            Fiebre sin escalofríos
                     Escalofríos               Cefalea, mialgias,
                   Tos productiva                   artralgias
                   Dolor pleurítico         Tos irritativa varios días
                  Soplo tubárico y/o               Disociación
     AP




                     crepitantes               clínico-radiológica
                  Condensación bien          Infiltrados múltiples y/o
     Rx




                delimitada, homogénea       imágenes tipo intersticial



    C RITERIOS DE D ERIVACIÓN A H OSPITAL
      Escala CRB-65 ≥1 (variante reducida de la CURB-65 sin la urea)
      SaO2 <92%.
      Afectación multilobar y/o bilateral, si se dispone de radiología.
      Persistencia de fiebre > 72 horas con tratamiento correcto.



    P RUEBAS C OMPLEMENTARIAS
      Radiografía de tórax.
      Hemograma y bioquímica básica.
      Gasometría arterial (si SaO2 ≤93%, FR >20rpm, TAS <90mmHg,
       neumonía ≥2 lóbulos, desorientación).
      Si ingresa, además: 2 hemocultivos, antigenuria de neumo-
       coco y Legionella. En sala realizar Gram y cultivo de esputo.
      Si cumple criterios de sepsis, además: PCR (proteína C
       reactiva), PCT (procalcitonina) y coagulación.
      Si derrame pleural >1cm espesor, toracocentesis solicitando:
       pH, células, bioquímica, cultivo, Gram, BAAR-Lowenstein y
       ADA.
C RITERIOS DE G RAVEDAD

         CRITERIOS ATS/IDSA 2007 DE INGRESO EN UCI
              (3 criterios menores o uno mayor )
          MAYORES                         MENORES
   Ventilación mecánica                   FR ≥30rpm
          invasiva                      TAS <90mmHg
                                     Hipotermia (Tª <36ºC)
        Shock séptico con          Confusión-desorientación
          necesidad de         Afectación multilobar (≥2 lóbulos)
          vasopresores               PaO2/FiO2 ≤250mmHg
                                   Leucopenia (<4.000/mm3)
                                Trombopenia (<100.000/mm3)
                                       Uremia ≥45mg/dl



V ALORACIÓN I NDIVIDUAL DE R IESGO
En general se considera que la escala PSI de Fine et al, es más útil
para detectar pacientes de bajo riesgo de mortalidad (y así decidir
tratamiento domiciliario) y la de CURB-65 los de riesgo más
elevado (y así decidir su ingreso hospitalario).


    C        Confusión. Desorientación en los 3 ejes
   U         Urea plasmática ≥45mg/dl
    R        Frecuencia Respiratoria ≥30rpm
    B        TA Sistólica <90mmHg o TA diastólica ≤60mmHg
   65        Edad ≥65 años
                        ESTRATIFICACIÓN
   0-1       Mortalidad baja. Posible tratamiento ambulatorio
             Mortalidad intermedia. Considerar tratamiento
    2
             hospitalario (Observación, Sala)
   3-5       Elevada mortalidad. Ingreso. Considerar UCI si 4-5
PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)                    PUNTUACIÓN
Parámetros demográficos
Hombre                                                n° años
Mujer                                               n° años – 10
Procedente de residencia                                +10
Comorbilidad
Neoplasia                                                +30
Hepatopatía                                              +20
ICC                                                      +10
ACV                                                      +10
Nefropatía                                               +10
Exploración física
Alteración del nivel de consciencia                      +20
FR ≥30rpm                                                +20
TA sistólica ≤90mmHg                                     +20
Ta <35°C ó >40°C                                         +15
FC >125lpm                                               +10
Pruebas complementarias
pH arterial <7.35                                        +30
Uremia ≥ 65mg/dl o Creatinina >1.5mg/dl                  +20
Na <130mEq/L                                             +20
Glucosa ≥ 250mg/dl                                       +10
Hematocrito <30%                                         +10
pO2 <60mmHg ó SaO2 <90%**                                +10
Derrame pleural                                          +10


   GRUPO        PUNTOS         DESTINO
        I            *         Domicilio**
       II           ≤70        Domicilio**
      III          71-90       Observación y reevaluación**
      IV          91-130       Ingreso hospitalario vs UCI
       V           >130        Ingreso hospitalario vs UCI
 *Los pacientes <50 años, sin comorbilidad y sin alteraciones en la
 exploración física constituyen el Grupo I.
 **No se recomienda tratamiento ambulatorio si PaO2<60mmHg
 y/o SaO2<90%.
T RATAMIENTO

TRATAMIENTO AMBULATORIO


        Amox-clav
      2g-125mg/12h                          Levofloxacino

                             O
         vo 7 días                           500mg/24h
             +                                vo 7 días
       Azitromicina                           (500mg/12h
        500mg/24h                            primeras 24h)
         vo 3 días


   Administrar la primera dosis en las primeras 2-4 horas
   Recomendar control radiológico en 4-6 semanas

INGRESO SALA HOSPITAL



       Ceftriaxona

                             O
                                            Levofloxacino
         2g/24h iv                          500mg/24h iv
             +
      Claritromicina                          (500mg/12h
      500mg/12h iv                           primeras 24h)



   Administrar la primera dosis en Urgencias
   Si Ag legionella – : preferible β-lactámico + macrólido

INGRESO UCI



       Ceftriaxona                          Claritromicina
        2g/24h iv                           500mg/12h iv
            o                                      o
       Cefotaxima                           Levofloxacino
         2g/8h iv                           500mg/12h iv



   Alergia (RAM) a β-lactámicos: Vancomicina 1g/12h iv +
    Levofloxacino iv
S ITUACIONES E SPECIALES

RIESGO PSEUDOMONA
FACTORES DE RIESGO: Bronquiectasias, fibrosis quística, bronquitis
crónica moderada/grave y ≥4 ATB último año, uso de prednisona
≥20mg/24h durante ≥1 mes, ATB iv ≥7 días en el mes previo al desarrollo
de la NAC, pacientes con SIDA y CD4<50, quimioterapia, trasplantados.


          PIP-TZ                               Ciprofloxacino
        4g/6-8h iv                              400mg/8h iv
            o                                         o
        Cefepime                               Levofloxacino
        2g/12h iv                              500mg/12h iv


   RAM β-lactámicos: Teicoplanina/Vancomicina + Quinolona

PACIENTES NEUTROPÉNICOS

                                                Teicoplanina
      Meropenem                                7-14mg/Kg/24h
        1g/8h iv                               (sospecha Gram+)
           o                                       y/o
       Cefepime                                 Amikacina
       2g/12h iv                              15mg/Kg/24h iv
                                               (sospecha Gram-)


   RAM β-lactámicos: Aztreonam 2g/8h iv + Teico/Amikacina

INFECCIÓN POR ANAEROBIOS
FACTORES DE RIESGO: Rx (absceso, cavitación o necrosis), expectoración
maloliente, antecedentes de aspiración, disminución nivel de consciencia,
enfermedad neurológica, periodontitis.


                            Amox-clav
                              2g /8h iv
                                  o
                            Ertapenem
                             1g /24h iv


   RAM β-lactámicos: Clindamicina 600mg/6-8h iv + Aztreonam
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  • 1. Infección del parénquima pulmonar por agente infeccioso llegado de la vía aérea distal en el paciente inmunocompetente extrahospitalario, incluyendo la que aparece en las primeras 48h tras un ingreso. Dra. A.Ruiz NEUMONÍA SERVICIO DE URGENCIAS ADQUIRIDA Dr. A.Belda SERVICIO DE M. INTERNA EN LA Dra. E.Martínez UNIDAD DE NEUMOLOGÍA COMUNIDAD Dra. MJ.Broch SERVICIO DE M. INTENSIVA GUÍA DE MANEJO Dra. P.Mallea EN URGENCIAS ATENCIÓN PRIMARIA Aprobada por la Comisión de Infecciones del H. de Sagunto en enero de 2012 E N E R O 2 0 1 2
  • 2. P ATRONES DE P RESENTACIÓN SÍNDROME TÍPICO SÍNDROME ATÍPICO Corta duración Clínica más subaguda Síntomas Fiebre elevada Fiebre sin escalofríos Escalofríos Cefalea, mialgias, Tos productiva artralgias Dolor pleurítico Tos irritativa varios días Soplo tubárico y/o Disociación AP crepitantes clínico-radiológica Condensación bien Infiltrados múltiples y/o Rx delimitada, homogénea imágenes tipo intersticial C RITERIOS DE D ERIVACIÓN A H OSPITAL  Escala CRB-65 ≥1 (variante reducida de la CURB-65 sin la urea)  SaO2 <92%.  Afectación multilobar y/o bilateral, si se dispone de radiología.  Persistencia de fiebre > 72 horas con tratamiento correcto. P RUEBAS C OMPLEMENTARIAS  Radiografía de tórax.  Hemograma y bioquímica básica.  Gasometría arterial (si SaO2 ≤93%, FR >20rpm, TAS <90mmHg, neumonía ≥2 lóbulos, desorientación).  Si ingresa, además: 2 hemocultivos, antigenuria de neumo- coco y Legionella. En sala realizar Gram y cultivo de esputo.  Si cumple criterios de sepsis, además: PCR (proteína C reactiva), PCT (procalcitonina) y coagulación.  Si derrame pleural >1cm espesor, toracocentesis solicitando: pH, células, bioquímica, cultivo, Gram, BAAR-Lowenstein y ADA.
  • 3. C RITERIOS DE G RAVEDAD CRITERIOS ATS/IDSA 2007 DE INGRESO EN UCI (3 criterios menores o uno mayor ) MAYORES MENORES Ventilación mecánica FR ≥30rpm invasiva TAS <90mmHg Hipotermia (Tª <36ºC) Shock séptico con Confusión-desorientación necesidad de Afectación multilobar (≥2 lóbulos) vasopresores PaO2/FiO2 ≤250mmHg Leucopenia (<4.000/mm3) Trombopenia (<100.000/mm3) Uremia ≥45mg/dl V ALORACIÓN I NDIVIDUAL DE R IESGO En general se considera que la escala PSI de Fine et al, es más útil para detectar pacientes de bajo riesgo de mortalidad (y así decidir tratamiento domiciliario) y la de CURB-65 los de riesgo más elevado (y así decidir su ingreso hospitalario). C Confusión. Desorientación en los 3 ejes U Urea plasmática ≥45mg/dl R Frecuencia Respiratoria ≥30rpm B TA Sistólica <90mmHg o TA diastólica ≤60mmHg 65 Edad ≥65 años ESTRATIFICACIÓN 0-1 Mortalidad baja. Posible tratamiento ambulatorio Mortalidad intermedia. Considerar tratamiento 2 hospitalario (Observación, Sala) 3-5 Elevada mortalidad. Ingreso. Considerar UCI si 4-5
  • 4. PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI) PUNTUACIÓN Parámetros demográficos Hombre n° años Mujer n° años – 10 Procedente de residencia +10 Comorbilidad Neoplasia +30 Hepatopatía +20 ICC +10 ACV +10 Nefropatía +10 Exploración física Alteración del nivel de consciencia +20 FR ≥30rpm +20 TA sistólica ≤90mmHg +20 Ta <35°C ó >40°C +15 FC >125lpm +10 Pruebas complementarias pH arterial <7.35 +30 Uremia ≥ 65mg/dl o Creatinina >1.5mg/dl +20 Na <130mEq/L +20 Glucosa ≥ 250mg/dl +10 Hematocrito <30% +10 pO2 <60mmHg ó SaO2 <90%** +10 Derrame pleural +10 GRUPO PUNTOS DESTINO I * Domicilio** II ≤70 Domicilio** III 71-90 Observación y reevaluación** IV 91-130 Ingreso hospitalario vs UCI V >130 Ingreso hospitalario vs UCI *Los pacientes <50 años, sin comorbilidad y sin alteraciones en la exploración física constituyen el Grupo I. **No se recomienda tratamiento ambulatorio si PaO2<60mmHg y/o SaO2<90%.
  • 5. T RATAMIENTO TRATAMIENTO AMBULATORIO Amox-clav 2g-125mg/12h Levofloxacino O vo 7 días 500mg/24h + vo 7 días Azitromicina (500mg/12h 500mg/24h primeras 24h) vo 3 días  Administrar la primera dosis en las primeras 2-4 horas  Recomendar control radiológico en 4-6 semanas INGRESO SALA HOSPITAL Ceftriaxona O Levofloxacino 2g/24h iv 500mg/24h iv + Claritromicina (500mg/12h 500mg/12h iv primeras 24h)  Administrar la primera dosis en Urgencias  Si Ag legionella – : preferible β-lactámico + macrólido INGRESO UCI Ceftriaxona Claritromicina 2g/24h iv 500mg/12h iv o o Cefotaxima Levofloxacino 2g/8h iv 500mg/12h iv  Alergia (RAM) a β-lactámicos: Vancomicina 1g/12h iv + Levofloxacino iv
  • 6. S ITUACIONES E SPECIALES RIESGO PSEUDOMONA FACTORES DE RIESGO: Bronquiectasias, fibrosis quística, bronquitis crónica moderada/grave y ≥4 ATB último año, uso de prednisona ≥20mg/24h durante ≥1 mes, ATB iv ≥7 días en el mes previo al desarrollo de la NAC, pacientes con SIDA y CD4<50, quimioterapia, trasplantados. PIP-TZ Ciprofloxacino 4g/6-8h iv 400mg/8h iv o o Cefepime Levofloxacino 2g/12h iv 500mg/12h iv  RAM β-lactámicos: Teicoplanina/Vancomicina + Quinolona PACIENTES NEUTROPÉNICOS Teicoplanina Meropenem 7-14mg/Kg/24h 1g/8h iv (sospecha Gram+) o y/o Cefepime Amikacina 2g/12h iv 15mg/Kg/24h iv (sospecha Gram-)  RAM β-lactámicos: Aztreonam 2g/8h iv + Teico/Amikacina INFECCIÓN POR ANAEROBIOS FACTORES DE RIESGO: Rx (absceso, cavitación o necrosis), expectoración maloliente, antecedentes de aspiración, disminución nivel de consciencia, enfermedad neurológica, periodontitis. Amox-clav 2g /8h iv o Ertapenem 1g /24h iv  RAM β-lactámicos: Clindamicina 600mg/6-8h iv + Aztreonam