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ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
GesEPOC vs GOLD
- Revisión tratamiento farmacológico -
Patología respiratoria crónica
Más allá del COVID-19
MARÍA JOSÉ ALGARRA Y ÁLVAREZ DE LAVIADA

R3 MFyC Hospital de Sagunto
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
DIAGNÓSTICO DE PACIENTE EPOC
SOSPECHA EPOC
Fumador o exfumador de
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respiratorios
Adulto de más 

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ESPIROMETRÍA: FEV1/FVC postBCD < 70%
DIAGNÓSTICO EPOC
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
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Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
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Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
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FEV1 post-broncodilatador
50%
GesEPOC
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
OBSTRUCCIÓN
DISNEA
EXACERBACIONES
ESCALA mMRC
0. Ausencia de disnea salvo con el ejercicio intenso.
1. Disnea al andar deprisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco
pronunciada
2. Disnea que produce incapacidad para mantener el paso de otras personas de la
misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al
propio paso
3. Disnea que obliga a parar al andar 100 metros o después de pocos minutos en
llano
4. La disnea impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse
GesEPOC
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
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Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
OBSTRUCCIÓN
DISNEA
EXACERBACIONES
Agudizaciones moderadas en el
último año
Que hayan requerido de tratamiento
con corticoide oral y/o antibiótico
GesEPOC
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
OBSTRUCCIÓN
DISNEA
EXACERBACIONES
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
> / = 50% < 50%
0 - 2 > 2 o 2 con tratamiento
0 - 1 sin ingreso > / = 2 o 1 con ingreso
Debe cumplir todos los criterios Debe cumplir al menos un criterio
GesEPOC
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DETERMINACIÓN DE FENOTIPO
ENFISEMA
GesEPOC
Diagnóstico clínico + radiológico + funcional
Enfisema: concepto anatómico —> Aumento del tamaño de los espacios aéreos
localizados más allá del bronquiolo terminal
Disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes
Índice de masa corporal reducido
‣ Datos de hiperinsuflación: pérdida de retracción elástica (Obs. Estática) + limitación al
flujo espiratorio (Obs. Dinámica) —> atrapamiento aéreo e hiperinsuflación
‣ Test de difusión CO alterado: cociente DLCO/VA (capacidad de difusión de monóxido de
carbono/volumen alveolar) ajustado para la hemoglobina
‣ Detección de enfisema por TACAR
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DETERMINACIÓN DE FENOTIPO
BRONQUITIS
CRÓNICA
GesEPOC
Tos expectoración al menos tres meses al año en dos años consecutivos
En el caso del paciente con fenotipo agudizador con bronquitis crónica debemos realizar una
‣ TC de alta resolución (TACAR) para comprobar si el paciente tiene bronquiectasias
‣ Cultivos de esputo en fase estable, en especial si la expectoración es amarillenta u oscura. En
caso de positividad repetida se considerará que el paciente tiene una infección bronquial
crónica
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DETERMINACIÓN DE FENOTIPO
ENFISEMA
GesEPOCDornhorst, 1955
“Abotagado azul”
(Blue Bloaters)
Cianosis
Obnubilación
Hcto > 60%
Edemas
IC Derecha
“Soplador rosado”
(Pink Puffer)
Enfisema
Pérdida de peso
Disnea progresiva
Hcto < 55%
BRONQUITIS
CRÓNICA
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DETERMINACIÓN DE FENOTIPO
MIXTO
GesEPOC
Paciente con criterios diagnósticos EPOC
+
Diagnosticado de asma
O
Test PBD + fuerte
O
Eosinofilia significativa
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DETERMINACIÓN DE FENOTIPO
AGUDIZADOR vs NO AGUDIZADOR
GesEPOC
AGUDIZADOR: paciente que presenta 2 o más agudizaciones moderadas el año
previo, que precisan tratamiento corticoideo sistémico y/o antibiótico o una
grave que precise ingreso hospitalario, separadas al menos 4 semanas desde la
resolución de la exacerbación previa o 6 semanas desde el inicio de la misma
en los casos que no hayan recibido tratamiento.
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
DETERMINACIÓN DE FENOTIPO
ENFISEMA
BRONQUITIS
CRÓNICA
MIXTO
AGUDIZADOR
NO

AGUDIZADOR
FENOTIPO
AGUDIZADOR
TIPO ENFISEMA
FENOTIPO
AGUDIZADOR
TIPO BRONQUITIS
CRÓNICA
FENOTIPO NO AGUDIZADOR
FENOTIPO
MIXTO
(ACO)
GesEPOC
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TRATAMIENTO EPOC
GesEPOC
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TRATAMIENTO EPOC
RIESGO BAJO
Síntomas muy leves o esporádicos: podría tratarse con BD corta acción (SABA o SAMA)
Síntomas persistentes: de elección monoterapia de LAMA (disminuye reagudizaciones).
Además podrán utilizar BD de corta acción en cualquier escalón para rescate.
‣ LAMA: Tiotropio, glicopirronio, umeclidinio (24 h), aclidinio (12h)
‣ LABA: Salmeterol, formoterol (12h), olodaterol, vilanterol, indacaterol (24 h)

Síntomas o limitación al ejercicio pese a monoterapia: asociar LABA+LAMA

Efectos secundarios BD acción larga (LAMA y LABA).
• LAMA: Sequedad de boca, retención urinaria, aumento de PIO e irritación faríngea.
• LABA: Temblor fino, calambres musculares, taquicardia, HTA, vasodilatación periférica, cefalea, hiperglucemia,
hipoK, tos, irritación orofaríngeo y dispepsia.
GesEPOC
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
RIESGO ALTO - NO AGUDIZADOR
De elección terapia de inicio con doble BCD: LABA + LAMA
Se pueden añadir teofilinas (broncodilatador débil) en casos sintomáticos pese a doble terapia
BCD a dosis de 200-300 mg/12 horas por vía oral en comprimidos de liberación prolongada.
Presentan estrecho margen terapéutico, por lo que se deben hacer determinaciones de niveles plasmáticos en
pacientes que lleven tto crónico con teofilinas. Además pueden interaccionar con: alopurinol, ciprofloxacino,
eritromicina, benzodiacepinas…
GesEPOC
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
RIESGO ALTO - AGUDIZADOR ENFISEMA
Tratamiento de elección doble terapia BCD: LABA + LAMA
En pacientes con numerosas agudizaciones pese a tratamiento correcto con doble
broncodilatación puede asociarse LABA + CI (retirando LAMA), más efectivo para la disminución
de agudizaciones en pacientes con altos niveles de eosinófilos. Utilizar budesonida, fluticasona
tiene mayor riesgo de neumonías.
En pacientes que no tienen buen control de agudizaciones pese a doble terapia (LAMA+LABA o
LABA+CI) se puede tratar con triple terapia.
Mucolíticos (N-acetilcisteína) 600mg/24 horas en pacientes agudizadores. Más eficaz en
genotipo bronquitis crónica, pero efectivo también en enfisema por efecto antioxidante.
GesEPOC
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TRATAMIENTO EPOC
RIESGO ALTO - AGUDIZADOR BRONQUITIS CRÓNICA
De elección doble terapia LAMA + LABA
Si insuficiente, deberemos elegir tratamiento en función de las características del paciente:

‣ Inh. Fosfodiesterasa 4 (ROFLUMILAST): antinflamatorio oral. Dosis 500 picogr/día. Puede
añadirse a la doble o a la triple terapia. En paciente con tos y expectoración crónica,
obstrucción grave y abundantes agudizaciones pese a tto de elección.
Efectos adversos: al inicio del tto y desaparecen en las primeras 4 semanas. Pérdida de peso, alt.
gastrointestinales, cefalea y pérdida de apetito. Ojo: no junto con teofilinas.
‣ Antibióticos (macrólidos): pacientes de alto riesgo con al menos 3 agudizaciones al año
pese a tto inhalado. Azitromicina 500mg/día, 3 días a la semana durante 1 año (de
elección) o Azitromicina 250 mg/día todos los días durante 1 año. Esta pauta se repetirá
(pasado el primer año) en los meses invernales (Nov-Mayo) en caso de buena respuesta
(ausencia de agudizaciones).
Efectos adversos: alteraciones hepáticas, pérdida de audición, prolongación del QT y generación de
resistencias bacterianas. Debemos realizar cultivos de esputo y seguimiento con bq hepática. GesEPOC
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
ALTO RIESGO - MIXTO
De primera elección: LABA + CI
Seleccionar la dosis mínima necesaria de corticoide para el control de los síntomas.
En casos de mayor gravedad pueden requerir triple terapia: LABA + LAMA + CI.
Agudizaciones de ACO: no suelen cursar con expectoración purulenta, sino con síntomas de
rinitis, sibilantes y tos con expectoración blanquecina.
GesEPOC
GUÍA GOLD
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GRAVEDAD DE LA OBSTRUCCIÓN
OBSTRUCCIÓN
ESPIROMETRÍA
FEV1 post-broncodilatador
‣ GOLD 1 Leve: FEV1 >/= 80%
‣ GOLD 2 Moderada: FEV 1 >/= 50% y < 80%
‣ GOLD 3 Grave: FEV 1 >/= 30% y < 50%
‣ GOLD 4 Muy grave: FEV1 < 30%
GOLD
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EVALUACIÓN ABCD
SÍNTOMAS
EXACERBACIONES
ESCALA mMRC
0. Ausencia de disnea salvo con el ejercicio intenso.
1. Disnea al andar deprisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco
pronunciada
2. Disnea que produce incapacidad para mantener el paso de otras personas de la
misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al
propio paso
3. Disnea que obliga a parar al andar 100 metros o después de pocos minutos en
llano
4. La disnea impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse
GOLD
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
EVALUACIÓN ABCD
SÍNTOMAS
EXACERBACIONES
GOLD
CUESTIONARIO CAT
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
EVALUACIÓN ABCD
DISNEA
EXACERBACIONES
Agudizaciones moderadas en el
último año
Que hayan requerido de tratamiento
con corticoide oral y/o antibiótico
GOLD
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EVALUACIÓN ABCD
>/= 2 o 1 que 

requiera ingreso
0 o 1 sin ingreso
EXACERBACIONES
SÍNTOMAS
C D
A B
GOLD
mMRC 0-1

CAT < 10
mMRC >/= 2

CAT < 10
EJEMPLO: Paciente FEV1 PBD < 30% + CAT 18
‣ Exacerbador: GOLD 4 GRUPO D
‣ No exacerbador: GOLD 4 GRUPO B
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
GOLD
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
GOLD
GRUPO A
Pacientes “poco sintomáticos” (mMDR
0-1 / CAT < 10) y “poco exacerbadores” (0 o
1 que no requiere ingreso)
Inicio de tratamiento con LABA o
LAMA.
Reevaluar y si no se alcanza el efecto
deseado cambiar por la otra familia de
BD
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
GOLD
GRUPO B
Pacientes “muy sintomáticos” (mMDR >/=2
/ CAT > 10) y “poco exacerbadores” (0 o 1
que no requiere ingreso)
Inicio de tratamiento con LABA o LAMA.
Reevaluar y si no se alcanza el efecto
deseado iniciar doble terapia combinada
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
GOLD
GRUPO C
Pacientes “poco sintomáticos” (mMDR
0-1 / CAT > 10) y “muy exacerbadores” (>/
=2 o 1 que requiere ingreso)
Inicio de tratamiento con LAMA.
Reevaluar y si presenta nuevas
exacerbaciones iniciar doble terapia
combinada, con LAMA + LABA como
primera opción, o LABA + CI
Los LAMA tienen un efecto de reducción de las exacerbaciones superior al de los LABA (Nivel de evidencia A) y reducen las hospitalizaciones
(Nivel de evidencia B).
El tratamiento combinado con un LABA + LAMA reduce las exacerbaciones en comparación con la monoterapia (Nivel de evidencia B) o el
tratamiento con LABA + CI (Nivel de evidencia B). 

Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID -19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
GOLD
GRUPO D
Pacientes “muy sintomáticos” (mMDR >/=2
/ CAT > 10) y “muy exacerbadores” (>/=2 o
1 que requiere ingreso)
Inicio de tratamiento con LABA + LAMA.
Reevaluar y si persisten exacerbaciones iniciar
triple terapia combinada (LABA + LAMA + CI)
‣ Roflumilast: GOLD 3-4 (FEV1 PBD < 50%)
‣ Macrólidos
EXACERBACIÓN EPOC
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID -19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
EXACERBACIÓN EPOC
Exacerbación: empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que lleva al empleo de un
tratamiento adicional. Las causas más frecuentes son las infecciones respiratorias.
PCR, disminución nivel de conciencia, acidosis respiratoria grave (pH< 7,30) o inestabilidad
hemodinámica
Disnea 3-4 escala mMDR
Cianosis de nueva aparición
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Edemas de nueva aparición
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Comorbilidad grave o complicaciones (arritmias, ICC…)
FEV1 basal < 50% , comorbilidad cardiaca no grave o historia de 2 o más reagudizaciones al año
No cumple ninguno de los anteriores
MUY GRAVE
GRAVE
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LEVE
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID -19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EXACERBACIÓN
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID -19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EXACERBACIÓN
BD de acción corta son el tratamiento de
elección (SABA/SAMA o SABA+SAMA)
Añadimos tratamiento antibiótico si tiene
esputo purulento
Aumentamos dosis o frecuencia de tratamiento
broncodilatador de base
EXACERBACIÓN LEVE
Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID -19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EXACERBACIÓN
BD de acción corta son el tratamiento de elección (SABA/
SAMA o SABA+SAMA) + corticoides sistémicos: (0,5 mg/kg/
día vía oral (máximo de 40 mg/día) de prednisona 5 días
Añadimos tratamiento antibiótico (Amox-Clav o
Levofloxacino durante 7 días) si tiene esputo purulento o al
menos dos criterios de Anthonisen
‣ Incremento del volumen del esputo
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Revisión de guías GesEPOC y GOLD en EPOC

  • 1. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA GesEPOC vs GOLD - Revisión tratamiento farmacológico - Patología respiratoria crónica Más allá del COVID-19 MARÍA JOSÉ ALGARRA Y ÁLVAREZ DE LAVIADA
 R3 MFyC Hospital de Sagunto
  • 2. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra DIAGNÓSTICO DE PACIENTE EPOC SOSPECHA EPOC Fumador o exfumador de más de 10 paquetes/año Síntomas 
 respiratorios Adulto de más 
 de 35 años ESPIROMETRÍA: FEV1/FVC postBCD < 70% DIAGNÓSTICO EPOC
  • 3. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO ABSTINENCIA TABÁQUICA Vacunación antigripal Vacunación antineumocócica Actividad física Adecuado estado nutricional Rehabilitación respiratoria Oxigenoterapia VMNI Cirugía
  • 5. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO OBSTRUCCIÓN DISNEA EXACERBACIONES GesEPOC
  • 6. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO OBSTRUCCIÓN DISNEA EXACERBACIONES ESPIROMETRÍA FEV1 post-broncodilatador 50% GesEPOC
  • 7. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO OBSTRUCCIÓN DISNEA EXACERBACIONES ESCALA mMRC 0. Ausencia de disnea salvo con el ejercicio intenso. 1. Disnea al andar deprisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada 2. Disnea que produce incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso 3. Disnea que obliga a parar al andar 100 metros o después de pocos minutos en llano 4. La disnea impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse GesEPOC
  • 8. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO OBSTRUCCIÓN DISNEA EXACERBACIONES ESCALA mMRC 0. Ausencia de disnea salvo con el ejercicio intenso. 1. Disnea al andar deprisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada 2. Disnea que produce incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso 3. Disnea que obliga a parar al andar 100 metros o después de pocos minutos en llano 4. La disnea impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse GesEPOC
  • 9. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO OBSTRUCCIÓN DISNEA EXACERBACIONES Agudizaciones moderadas en el último año Que hayan requerido de tratamiento con corticoide oral y/o antibiótico GesEPOC
  • 10. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO OBSTRUCCIÓN DISNEA EXACERBACIONES BAJO RIESGO ALTO RIESGO > / = 50% < 50% 0 - 2 > 2 o 2 con tratamiento 0 - 1 sin ingreso > / = 2 o 1 con ingreso Debe cumplir todos los criterios Debe cumplir al menos un criterio GesEPOC
  • 11. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra DETERMINACIÓN DE FENOTIPO ENFISEMA GesEPOC Diagnóstico clínico + radiológico + funcional Enfisema: concepto anatómico —> Aumento del tamaño de los espacios aéreos localizados más allá del bronquiolo terminal Disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes Índice de masa corporal reducido ‣ Datos de hiperinsuflación: pérdida de retracción elástica (Obs. Estática) + limitación al flujo espiratorio (Obs. Dinámica) —> atrapamiento aéreo e hiperinsuflación ‣ Test de difusión CO alterado: cociente DLCO/VA (capacidad de difusión de monóxido de carbono/volumen alveolar) ajustado para la hemoglobina ‣ Detección de enfisema por TACAR
  • 12. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra DETERMINACIÓN DE FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA GesEPOC Tos expectoración al menos tres meses al año en dos años consecutivos En el caso del paciente con fenotipo agudizador con bronquitis crónica debemos realizar una ‣ TC de alta resolución (TACAR) para comprobar si el paciente tiene bronquiectasias ‣ Cultivos de esputo en fase estable, en especial si la expectoración es amarillenta u oscura. En caso de positividad repetida se considerará que el paciente tiene una infección bronquial crónica
  • 13. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra DETERMINACIÓN DE FENOTIPO ENFISEMA GesEPOCDornhorst, 1955 “Abotagado azul” (Blue Bloaters) Cianosis Obnubilación Hcto > 60% Edemas IC Derecha “Soplador rosado” (Pink Puffer) Enfisema Pérdida de peso Disnea progresiva Hcto < 55% BRONQUITIS CRÓNICA
  • 14. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra DETERMINACIÓN DE FENOTIPO MIXTO GesEPOC Paciente con criterios diagnósticos EPOC + Diagnosticado de asma O Test PBD + fuerte O Eosinofilia significativa
  • 15. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra DETERMINACIÓN DE FENOTIPO AGUDIZADOR vs NO AGUDIZADOR GesEPOC AGUDIZADOR: paciente que presenta 2 o más agudizaciones moderadas el año previo, que precisan tratamiento corticoideo sistémico y/o antibiótico o una grave que precise ingreso hospitalario, separadas al menos 4 semanas desde la resolución de la exacerbación previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que no hayan recibido tratamiento.
  • 16. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra DETERMINACIÓN DE FENOTIPO ENFISEMA BRONQUITIS CRÓNICA MIXTO AGUDIZADOR NO
 AGUDIZADOR FENOTIPO AGUDIZADOR TIPO ENFISEMA FENOTIPO AGUDIZADOR TIPO BRONQUITIS CRÓNICA FENOTIPO NO AGUDIZADOR FENOTIPO MIXTO (ACO) GesEPOC
  • 17. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra TRATAMIENTO EPOC GesEPOC
  • 18. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra TRATAMIENTO EPOC RIESGO BAJO Síntomas muy leves o esporádicos: podría tratarse con BD corta acción (SABA o SAMA) Síntomas persistentes: de elección monoterapia de LAMA (disminuye reagudizaciones). Además podrán utilizar BD de corta acción en cualquier escalón para rescate. ‣ LAMA: Tiotropio, glicopirronio, umeclidinio (24 h), aclidinio (12h) ‣ LABA: Salmeterol, formoterol (12h), olodaterol, vilanterol, indacaterol (24 h)
 Síntomas o limitación al ejercicio pese a monoterapia: asociar LABA+LAMA
 Efectos secundarios BD acción larga (LAMA y LABA). • LAMA: Sequedad de boca, retención urinaria, aumento de PIO e irritación faríngea. • LABA: Temblor fino, calambres musculares, taquicardia, HTA, vasodilatación periférica, cefalea, hiperglucemia, hipoK, tos, irritación orofaríngeo y dispepsia. GesEPOC
  • 19. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra TRATAMIENTO EPOC RIESGO ALTO - NO AGUDIZADOR De elección terapia de inicio con doble BCD: LABA + LAMA Se pueden añadir teofilinas (broncodilatador débil) en casos sintomáticos pese a doble terapia BCD a dosis de 200-300 mg/12 horas por vía oral en comprimidos de liberación prolongada. Presentan estrecho margen terapéutico, por lo que se deben hacer determinaciones de niveles plasmáticos en pacientes que lleven tto crónico con teofilinas. Además pueden interaccionar con: alopurinol, ciprofloxacino, eritromicina, benzodiacepinas… GesEPOC
  • 20. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra TRATAMIENTO EPOC RIESGO ALTO - AGUDIZADOR ENFISEMA Tratamiento de elección doble terapia BCD: LABA + LAMA En pacientes con numerosas agudizaciones pese a tratamiento correcto con doble broncodilatación puede asociarse LABA + CI (retirando LAMA), más efectivo para la disminución de agudizaciones en pacientes con altos niveles de eosinófilos. Utilizar budesonida, fluticasona tiene mayor riesgo de neumonías. En pacientes que no tienen buen control de agudizaciones pese a doble terapia (LAMA+LABA o LABA+CI) se puede tratar con triple terapia. Mucolíticos (N-acetilcisteína) 600mg/24 horas en pacientes agudizadores. Más eficaz en genotipo bronquitis crónica, pero efectivo también en enfisema por efecto antioxidante. GesEPOC
  • 21. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra TRATAMIENTO EPOC RIESGO ALTO - AGUDIZADOR BRONQUITIS CRÓNICA De elección doble terapia LAMA + LABA Si insuficiente, deberemos elegir tratamiento en función de las características del paciente:
 ‣ Inh. Fosfodiesterasa 4 (ROFLUMILAST): antinflamatorio oral. Dosis 500 picogr/día. Puede añadirse a la doble o a la triple terapia. En paciente con tos y expectoración crónica, obstrucción grave y abundantes agudizaciones pese a tto de elección. Efectos adversos: al inicio del tto y desaparecen en las primeras 4 semanas. Pérdida de peso, alt. gastrointestinales, cefalea y pérdida de apetito. Ojo: no junto con teofilinas. ‣ Antibióticos (macrólidos): pacientes de alto riesgo con al menos 3 agudizaciones al año pese a tto inhalado. Azitromicina 500mg/día, 3 días a la semana durante 1 año (de elección) o Azitromicina 250 mg/día todos los días durante 1 año. Esta pauta se repetirá (pasado el primer año) en los meses invernales (Nov-Mayo) en caso de buena respuesta (ausencia de agudizaciones). Efectos adversos: alteraciones hepáticas, pérdida de audición, prolongación del QT y generación de resistencias bacterianas. Debemos realizar cultivos de esputo y seguimiento con bq hepática. GesEPOC
  • 22. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra TRATAMIENTO EPOC ALTO RIESGO - MIXTO De primera elección: LABA + CI Seleccionar la dosis mínima necesaria de corticoide para el control de los síntomas. En casos de mayor gravedad pueden requerir triple terapia: LABA + LAMA + CI. Agudizaciones de ACO: no suelen cursar con expectoración purulenta, sino con síntomas de rinitis, sibilantes y tos con expectoración blanquecina. GesEPOC
  • 24. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra GRAVEDAD DE LA OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN ESPIROMETRÍA FEV1 post-broncodilatador ‣ GOLD 1 Leve: FEV1 >/= 80% ‣ GOLD 2 Moderada: FEV 1 >/= 50% y < 80% ‣ GOLD 3 Grave: FEV 1 >/= 30% y < 50% ‣ GOLD 4 Muy grave: FEV1 < 30% GOLD
  • 25. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra EVALUACIÓN ABCD SÍNTOMAS EXACERBACIONES ESCALA mMRC 0. Ausencia de disnea salvo con el ejercicio intenso. 1. Disnea al andar deprisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada 2. Disnea que produce incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso 3. Disnea que obliga a parar al andar 100 metros o después de pocos minutos en llano 4. La disnea impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse GOLD
  • 26. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra EVALUACIÓN ABCD SÍNTOMAS EXACERBACIONES GOLD CUESTIONARIO CAT
  • 27. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra EVALUACIÓN ABCD DISNEA EXACERBACIONES Agudizaciones moderadas en el último año Que hayan requerido de tratamiento con corticoide oral y/o antibiótico GOLD
  • 28. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra EVALUACIÓN ABCD >/= 2 o 1 que 
 requiera ingreso 0 o 1 sin ingreso EXACERBACIONES SÍNTOMAS C D A B GOLD mMRC 0-1
 CAT < 10 mMRC >/= 2
 CAT < 10 EJEMPLO: Paciente FEV1 PBD < 30% + CAT 18 ‣ Exacerbador: GOLD 4 GRUPO D ‣ No exacerbador: GOLD 4 GRUPO B
  • 29. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra TRATAMIENTO EPOC GOLD
  • 30. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra TRATAMIENTO EPOC GOLD GRUPO A Pacientes “poco sintomáticos” (mMDR 0-1 / CAT < 10) y “poco exacerbadores” (0 o 1 que no requiere ingreso) Inicio de tratamiento con LABA o LAMA. Reevaluar y si no se alcanza el efecto deseado cambiar por la otra familia de BD
  • 31. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra TRATAMIENTO EPOC GOLD GRUPO B Pacientes “muy sintomáticos” (mMDR >/=2 / CAT > 10) y “poco exacerbadores” (0 o 1 que no requiere ingreso) Inicio de tratamiento con LABA o LAMA. Reevaluar y si no se alcanza el efecto deseado iniciar doble terapia combinada
  • 32. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra TRATAMIENTO EPOC GOLD GRUPO C Pacientes “poco sintomáticos” (mMDR 0-1 / CAT > 10) y “muy exacerbadores” (>/ =2 o 1 que requiere ingreso) Inicio de tratamiento con LAMA. Reevaluar y si presenta nuevas exacerbaciones iniciar doble terapia combinada, con LAMA + LABA como primera opción, o LABA + CI Los LAMA tienen un efecto de reducción de las exacerbaciones superior al de los LABA (Nivel de evidencia A) y reducen las hospitalizaciones (Nivel de evidencia B). El tratamiento combinado con un LABA + LAMA reduce las exacerbaciones en comparación con la monoterapia (Nivel de evidencia B) o el tratamiento con LABA + CI (Nivel de evidencia B). 

  • 33. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID -19 · Revisión EPOC MJ. Algarra TRATAMIENTO EPOC GOLD GRUPO D Pacientes “muy sintomáticos” (mMDR >/=2 / CAT > 10) y “muy exacerbadores” (>/=2 o 1 que requiere ingreso) Inicio de tratamiento con LABA + LAMA. Reevaluar y si persisten exacerbaciones iniciar triple terapia combinada (LABA + LAMA + CI) ‣ Roflumilast: GOLD 3-4 (FEV1 PBD < 50%) ‣ Macrólidos
  • 35. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID -19 · Revisión EPOC MJ. Algarra EXACERBACIÓN EPOC Exacerbación: empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que lleva al empleo de un tratamiento adicional. Las causas más frecuentes son las infecciones respiratorias. PCR, disminución nivel de conciencia, acidosis respiratoria grave (pH< 7,30) o inestabilidad hemodinámica Disnea 3-4 escala mMDR Cianosis de nueva aparición Tiraje Edemas de nueva aparición SpO2<90% o PaO2<60 mmHg PaCO2>45 mmHg en paciente sin hipercapnia previa Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30 - 7,35) Comorbilidad grave o complicaciones (arritmias, ICC…) FEV1 basal < 50% , comorbilidad cardiaca no grave o historia de 2 o más reagudizaciones al año No cumple ninguno de los anteriores MUY GRAVE GRAVE MODERADA LEVE
  • 36. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID -19 · Revisión EPOC MJ. Algarra TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EXACERBACIÓN
  • 37. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID -19 · Revisión EPOC MJ. Algarra TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EXACERBACIÓN BD de acción corta son el tratamiento de elección (SABA/SAMA o SABA+SAMA) Añadimos tratamiento antibiótico si tiene esputo purulento Aumentamos dosis o frecuencia de tratamiento broncodilatador de base EXACERBACIÓN LEVE
  • 38. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID -19 · Revisión EPOC MJ. Algarra TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EXACERBACIÓN BD de acción corta son el tratamiento de elección (SABA/ SAMA o SABA+SAMA) + corticoides sistémicos: (0,5 mg/kg/ día vía oral (máximo de 40 mg/día) de prednisona 5 días Añadimos tratamiento antibiótico (Amox-Clav o Levofloxacino durante 7 días) si tiene esputo purulento o al menos dos criterios de Anthonisen ‣ Incremento del volumen del esputo ‣ Cambio de coloración del esputo (purulento) ‣ Aumento de la disnea Aumentamos dosis o frecuencia de tratamiento broncodilatador de base EXACERBACIÓN MODERADA