1. ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
GesEPOC vs GOLD
- Revisión tratamiento farmacológico -
Patología respiratoria crónica
Más allá del COVID-19
MARÍA JOSÉ ALGARRA Y ÁLVAREZ DE LAVIADA
R3 MFyC Hospital de Sagunto
2. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
DIAGNÓSTICO DE PACIENTE EPOC
SOSPECHA EPOC
Fumador o exfumador de
más de 10 paquetes/año
Síntomas
respiratorios
Adulto de más
de 35 años
ESPIROMETRÍA: FEV1/FVC postBCD < 70%
DIAGNÓSTICO EPOC
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
ABSTINENCIA TABÁQUICA
Vacunación antigripal
Vacunación antineumocócica
Actividad física
Adecuado estado nutricional
Rehabilitación respiratoria
Oxigenoterapia
VMNI
Cirugía
5. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
OBSTRUCCIÓN
DISNEA EXACERBACIONES
GesEPOC
6. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
OBSTRUCCIÓN
DISNEA
EXACERBACIONES
ESPIROMETRÍA
FEV1 post-broncodilatador
50%
GesEPOC
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ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
OBSTRUCCIÓN
DISNEA
EXACERBACIONES
ESCALA mMRC
0. Ausencia de disnea salvo con el ejercicio intenso.
1. Disnea al andar deprisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco
pronunciada
2. Disnea que produce incapacidad para mantener el paso de otras personas de la
misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al
propio paso
3. Disnea que obliga a parar al andar 100 metros o después de pocos minutos en
llano
4. La disnea impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse
GesEPOC
8. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
OBSTRUCCIÓN
DISNEA
EXACERBACIONES
ESCALA mMRC
0. Ausencia de disnea salvo con el ejercicio intenso.
1. Disnea al andar deprisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco
pronunciada
2. Disnea que produce incapacidad para mantener el paso de otras personas de la
misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al
propio paso
3. Disnea que obliga a parar al andar 100 metros o después de pocos minutos en
llano
4. La disnea impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse
GesEPOC
9. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
OBSTRUCCIÓN
DISNEA
EXACERBACIONES
Agudizaciones moderadas en el
último año
Que hayan requerido de tratamiento
con corticoide oral y/o antibiótico
GesEPOC
10. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
OBSTRUCCIÓN
DISNEA
EXACERBACIONES
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
> / = 50% < 50%
0 - 2 > 2 o 2 con tratamiento
0 - 1 sin ingreso > / = 2 o 1 con ingreso
Debe cumplir todos los criterios Debe cumplir al menos un criterio
GesEPOC
11. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
DETERMINACIÓN DE FENOTIPO
ENFISEMA
GesEPOC
Diagnóstico clínico + radiológico + funcional
Enfisema: concepto anatómico —> Aumento del tamaño de los espacios aéreos
localizados más allá del bronquiolo terminal
Disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes
Índice de masa corporal reducido
‣ Datos de hiperinsuflación: pérdida de retracción elástica (Obs. Estática) + limitación al
flujo espiratorio (Obs. Dinámica) —> atrapamiento aéreo e hiperinsuflación
‣ Test de difusión CO alterado: cociente DLCO/VA (capacidad de difusión de monóxido de
carbono/volumen alveolar) ajustado para la hemoglobina
‣ Detección de enfisema por TACAR
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DETERMINACIÓN DE FENOTIPO
BRONQUITIS
CRÓNICA
GesEPOC
Tos expectoración al menos tres meses al año en dos años consecutivos
En el caso del paciente con fenotipo agudizador con bronquitis crónica debemos realizar una
‣ TC de alta resolución (TACAR) para comprobar si el paciente tiene bronquiectasias
‣ Cultivos de esputo en fase estable, en especial si la expectoración es amarillenta u oscura. En
caso de positividad repetida se considerará que el paciente tiene una infección bronquial
crónica
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DETERMINACIÓN DE FENOTIPO
ENFISEMA
GesEPOCDornhorst, 1955
“Abotagado azul”
(Blue Bloaters)
Cianosis
Obnubilación
Hcto > 60%
Edemas
IC Derecha
“Soplador rosado”
(Pink Puffer)
Enfisema
Pérdida de peso
Disnea progresiva
Hcto < 55%
BRONQUITIS
CRÓNICA
14. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
DETERMINACIÓN DE FENOTIPO
MIXTO
GesEPOC
Paciente con criterios diagnósticos EPOC
+
Diagnosticado de asma
O
Test PBD + fuerte
O
Eosinofilia significativa
15. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
DETERMINACIÓN DE FENOTIPO
AGUDIZADOR vs NO AGUDIZADOR
GesEPOC
AGUDIZADOR: paciente que presenta 2 o más agudizaciones moderadas el año
previo, que precisan tratamiento corticoideo sistémico y/o antibiótico o una
grave que precise ingreso hospitalario, separadas al menos 4 semanas desde la
resolución de la exacerbación previa o 6 semanas desde el inicio de la misma
en los casos que no hayan recibido tratamiento.
16. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
DETERMINACIÓN DE FENOTIPO
ENFISEMA
BRONQUITIS
CRÓNICA
MIXTO
AGUDIZADOR
NO
AGUDIZADOR
FENOTIPO
AGUDIZADOR
TIPO ENFISEMA
FENOTIPO
AGUDIZADOR
TIPO BRONQUITIS
CRÓNICA
FENOTIPO NO AGUDIZADOR
FENOTIPO
MIXTO
(ACO)
GesEPOC
18. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
RIESGO BAJO
Síntomas muy leves o esporádicos: podría tratarse con BD corta acción (SABA o SAMA)
Síntomas persistentes: de elección monoterapia de LAMA (disminuye reagudizaciones).
Además podrán utilizar BD de corta acción en cualquier escalón para rescate.
‣ LAMA: Tiotropio, glicopirronio, umeclidinio (24 h), aclidinio (12h)
‣ LABA: Salmeterol, formoterol (12h), olodaterol, vilanterol, indacaterol (24 h)
Síntomas o limitación al ejercicio pese a monoterapia: asociar LABA+LAMA
Efectos secundarios BD acción larga (LAMA y LABA).
• LAMA: Sequedad de boca, retención urinaria, aumento de PIO e irritación faríngea.
• LABA: Temblor fino, calambres musculares, taquicardia, HTA, vasodilatación periférica, cefalea, hiperglucemia,
hipoK, tos, irritación orofaríngeo y dispepsia.
GesEPOC
19. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
RIESGO ALTO - NO AGUDIZADOR
De elección terapia de inicio con doble BCD: LABA + LAMA
Se pueden añadir teofilinas (broncodilatador débil) en casos sintomáticos pese a doble terapia
BCD a dosis de 200-300 mg/12 horas por vía oral en comprimidos de liberación prolongada.
Presentan estrecho margen terapéutico, por lo que se deben hacer determinaciones de niveles plasmáticos en
pacientes que lleven tto crónico con teofilinas. Además pueden interaccionar con: alopurinol, ciprofloxacino,
eritromicina, benzodiacepinas…
GesEPOC
20. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
RIESGO ALTO - AGUDIZADOR ENFISEMA
Tratamiento de elección doble terapia BCD: LABA + LAMA
En pacientes con numerosas agudizaciones pese a tratamiento correcto con doble
broncodilatación puede asociarse LABA + CI (retirando LAMA), más efectivo para la disminución
de agudizaciones en pacientes con altos niveles de eosinófilos. Utilizar budesonida, fluticasona
tiene mayor riesgo de neumonías.
En pacientes que no tienen buen control de agudizaciones pese a doble terapia (LAMA+LABA o
LABA+CI) se puede tratar con triple terapia.
Mucolíticos (N-acetilcisteína) 600mg/24 horas en pacientes agudizadores. Más eficaz en
genotipo bronquitis crónica, pero efectivo también en enfisema por efecto antioxidante.
GesEPOC
21. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
RIESGO ALTO - AGUDIZADOR BRONQUITIS CRÓNICA
De elección doble terapia LAMA + LABA
Si insuficiente, deberemos elegir tratamiento en función de las características del paciente:
‣ Inh. Fosfodiesterasa 4 (ROFLUMILAST): antinflamatorio oral. Dosis 500 picogr/día. Puede
añadirse a la doble o a la triple terapia. En paciente con tos y expectoración crónica,
obstrucción grave y abundantes agudizaciones pese a tto de elección.
Efectos adversos: al inicio del tto y desaparecen en las primeras 4 semanas. Pérdida de peso, alt.
gastrointestinales, cefalea y pérdida de apetito. Ojo: no junto con teofilinas.
‣ Antibióticos (macrólidos): pacientes de alto riesgo con al menos 3 agudizaciones al año
pese a tto inhalado. Azitromicina 500mg/día, 3 días a la semana durante 1 año (de
elección) o Azitromicina 250 mg/día todos los días durante 1 año. Esta pauta se repetirá
(pasado el primer año) en los meses invernales (Nov-Mayo) en caso de buena respuesta
(ausencia de agudizaciones).
Efectos adversos: alteraciones hepáticas, pérdida de audición, prolongación del QT y generación de
resistencias bacterianas. Debemos realizar cultivos de esputo y seguimiento con bq hepática. GesEPOC
22. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
ALTO RIESGO - MIXTO
De primera elección: LABA + CI
Seleccionar la dosis mínima necesaria de corticoide para el control de los síntomas.
En casos de mayor gravedad pueden requerir triple terapia: LABA + LAMA + CI.
Agudizaciones de ACO: no suelen cursar con expectoración purulenta, sino con síntomas de
rinitis, sibilantes y tos con expectoración blanquecina.
GesEPOC
24. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
GRAVEDAD DE LA OBSTRUCCIÓN
OBSTRUCCIÓN
ESPIROMETRÍA
FEV1 post-broncodilatador
‣ GOLD 1 Leve: FEV1 >/= 80%
‣ GOLD 2 Moderada: FEV 1 >/= 50% y < 80%
‣ GOLD 3 Grave: FEV 1 >/= 30% y < 50%
‣ GOLD 4 Muy grave: FEV1 < 30%
GOLD
25. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
EVALUACIÓN ABCD
SÍNTOMAS
EXACERBACIONES
ESCALA mMRC
0. Ausencia de disnea salvo con el ejercicio intenso.
1. Disnea al andar deprisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco
pronunciada
2. Disnea que produce incapacidad para mantener el paso de otras personas de la
misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al
propio paso
3. Disnea que obliga a parar al andar 100 metros o después de pocos minutos en
llano
4. La disnea impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse
GOLD
26. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
EVALUACIÓN ABCD
SÍNTOMAS
EXACERBACIONES
GOLD
CUESTIONARIO CAT
27. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
EVALUACIÓN ABCD
DISNEA
EXACERBACIONES
Agudizaciones moderadas en el
último año
Que hayan requerido de tratamiento
con corticoide oral y/o antibiótico
GOLD
28. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
EVALUACIÓN ABCD
>/= 2 o 1 que
requiera ingreso
0 o 1 sin ingreso
EXACERBACIONES
SÍNTOMAS
C D
A B
GOLD
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC >/= 2
CAT < 10
EJEMPLO: Paciente FEV1 PBD < 30% + CAT 18
‣ Exacerbador: GOLD 4 GRUPO D
‣ No exacerbador: GOLD 4 GRUPO B
30. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
GOLD
GRUPO A
Pacientes “poco sintomáticos” (mMDR
0-1 / CAT < 10) y “poco exacerbadores” (0 o
1 que no requiere ingreso)
Inicio de tratamiento con LABA o
LAMA.
Reevaluar y si no se alcanza el efecto
deseado cambiar por la otra familia de
BD
31. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
GOLD
GRUPO B
Pacientes “muy sintomáticos” (mMDR >/=2
/ CAT > 10) y “poco exacerbadores” (0 o 1
que no requiere ingreso)
Inicio de tratamiento con LABA o LAMA.
Reevaluar y si no se alcanza el efecto
deseado iniciar doble terapia combinada
32. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID-19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
GOLD
GRUPO C
Pacientes “poco sintomáticos” (mMDR
0-1 / CAT > 10) y “muy exacerbadores” (>/
=2 o 1 que requiere ingreso)
Inicio de tratamiento con LAMA.
Reevaluar y si presenta nuevas
exacerbaciones iniciar doble terapia
combinada, con LAMA + LABA como
primera opción, o LABA + CI
Los LAMA tienen un efecto de reducción de las exacerbaciones superior al de los LABA (Nivel de evidencia A) y reducen las hospitalizaciones
(Nivel de evidencia B).
El tratamiento combinado con un LABA + LAMA reduce las exacerbaciones en comparación con la monoterapia (Nivel de evidencia B) o el
tratamiento con LABA + CI (Nivel de evidencia B).
33. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID -19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO EPOC
GOLD
GRUPO D
Pacientes “muy sintomáticos” (mMDR >/=2
/ CAT > 10) y “muy exacerbadores” (>/=2 o
1 que requiere ingreso)
Inicio de tratamiento con LABA + LAMA.
Reevaluar y si persisten exacerbaciones iniciar
triple terapia combinada (LABA + LAMA + CI)
‣ Roflumilast: GOLD 3-4 (FEV1 PBD < 50%)
‣ Macrólidos
35. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID -19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
EXACERBACIÓN EPOC
Exacerbación: empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que lleva al empleo de un
tratamiento adicional. Las causas más frecuentes son las infecciones respiratorias.
PCR, disminución nivel de conciencia, acidosis respiratoria grave (pH< 7,30) o inestabilidad
hemodinámica
Disnea 3-4 escala mMDR
Cianosis de nueva aparición
Tiraje
Edemas de nueva aparición
SpO2<90% o PaO2<60 mmHg
PaCO2>45 mmHg en paciente sin hipercapnia previa
Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30 - 7,35)
Comorbilidad grave o complicaciones (arritmias, ICC…)
FEV1 basal < 50% , comorbilidad cardiaca no grave o historia de 2 o más reagudizaciones al año
No cumple ninguno de los anteriores
MUY GRAVE
GRAVE
MODERADA
LEVE
36. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID -19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EXACERBACIÓN
37. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID -19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EXACERBACIÓN
BD de acción corta son el tratamiento de
elección (SABA/SAMA o SABA+SAMA)
Añadimos tratamiento antibiótico si tiene
esputo purulento
Aumentamos dosis o frecuencia de tratamiento
broncodilatador de base
EXACERBACIÓN LEVE
38. Patología respiratoria crónica · Más allá del COVID -19 · Revisión EPOC MJ. Algarra
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EXACERBACIÓN
BD de acción corta son el tratamiento de elección (SABA/
SAMA o SABA+SAMA) + corticoides sistémicos: (0,5 mg/kg/
día vía oral (máximo de 40 mg/día) de prednisona 5 días
Añadimos tratamiento antibiótico (Amox-Clav o
Levofloxacino durante 7 días) si tiene esputo purulento o al
menos dos criterios de Anthonisen
‣ Incremento del volumen del esputo
‣ Cambio de coloración del esputo (purulento)
‣ Aumento de la disnea
Aumentamos dosis o frecuencia de tratamiento
broncodilatador de base
EXACERBACIÓN MODERADA