1. CONTROL DE
SÍNTOMAS EN EL
PACIENTE
PALIATIVO
EN SITUACIÓN
AVANZADA DE
ENFERMEDAD
Carlos Pérez Cervellera
Médico Adjunto UHD Hospital de Líria
Segorbe 03 de diciembre de 2015
1
3. VÍA SUBCUTÁNEA
• UTILIZACIÓN DEL TEJIDO CELULAR
SUBCUTÁNEO COMO VÍA DE
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y
FLUIDOS.
• EN EL PACIENTE TERMINAL SE
CONSIDERA LA VÍA ALTERNATIVA DE
ELECCIÓN CUANDO LA VÍA ORAL ES
IMPRACTICABLE.
3
5. INDICACIONES DE LA VS 1
• Disfagia, odinofagia o incapacidad para
deglutir.
• Náuseas o vómitos persistentes.
• Disminución del nivel de conciencia.
• Confusión. Agitación.
• Disnea en pacientes terminales avanzados.
5
6. INDICACIONES DE LA VS 2
• Caquexia severa. Debilidad extrema.
• Obstrucción intestinal no quirúrgica.
• Intolerancia a opioides por vía oral o
necesidad de altas dosis.
• Mal control de síntomas en gral por v. oral.
• Sedación en el paciente terminal avanzado.
• Agonía.
6
8. VENTAJAS DE LA VS 1
• Es segura, sencilla y cómoda para el
paciente.
• Poco agresiva y no dolorosa.
• De fácil manejo, acceso y ejecución;
(cuidadores/sanitarios).
• No complejidad técnica, sin alarmas
ni electricidad, silenciosa,...
8
9. VENTAJAS DE LA VS 2
• Escasas complicaciones de fácil resolución.
• Técnica barata.
• Proporciona continuidad en el tratamiento,
con niveles plasmáticos estables.
• Evita reingresos.
• Permite dosis extras o rescates (cuidadores,
PCA,…).
9
10. VENTAJAS DE LA VS 3
• Permite un buen control de síntomas,
(vómitos, dolor, agitación,...)
• Admite la mayoría de fármacos usados
en Medicina Paliativa.
• Disminuye o evita los accesos a vías
venosas, con reducción del efecto
traumático físico y psíquico.
10
11. CONTRAINDICACIONES DE LA VS
• Coagulopatías ??
• Infecciones en el punto de inserción.
• Mala perfusión del tej. cel. subcutáneo.
• Radiodermitis. Dermopatías.
• Presencia de edema generalizado o en
la zona de punción.
11
12. FACTORES QUE INFLUYEN EN
LA ABSORCIÓN DE FÁRMACOS
Aumentan la
velocidad de
absorción
Disminuyen la
velocidad de
absorción
Hialuronidasa
Masaje
Ejercicio
Calor local
Vasoconstrictores
Frío local
Tabaco
Edema
12
13. FORMAS DE ADMINISTRACIÓN
1. En “bolus”:
• Efecto discontinuo.
• Buena técnica para el
dolor agudo.
• Mantenimiento sencillo.
• Para administrar
pequeños volúmenes
(hasta 3-4 ml por dosis).
• Puede aparecer el efecto
bolus; reaparición de
síntomas antes de la
siguiente dosis.
• Bajo coste por escaso
material.
2. En infusión continua:
• Mantenimiento más
complejo.
• Requiere más
instrucción.
• Efecto continuo y
estable.
• Permite mayores
volúmenes (3-5 ml/hora).
• Evita manipulaciones.
• Coste más elevado.
• Permite bolus para dosis
de rescate.
• No efecto bolus.
13
15. DISPOSITIVOS DE INFUSIÓN - Elastómeros
• Es un dispositivo
elastomérico desechable,
pequeño y ligero para
tratamiento ambulatorio,
que se presenta en dos
formas diferentes (para
bajos y altos volúmenes).
Consta de los siguientes
elementos:
– Reservorio elástico
– Restrictor de flujo
– Tubo de conexión
– Carcasa externa de
plástico rígido.
15
16. DISPOSITIVOS DE INFUSIÓN
• Infusores de 24 h:
Volumen de carga 50 ml a 2 ml/h.
Se carga la medicación necesaria que vamos a
emplear y se rellena con suero fisiológico
hasta un total de 48 ml.
16
17. DISPOSITIVOS DE INFUSIÓN
• Infusores de más de 24h, (de 2 a 5 días):
- Volumen de carga 60 ml a 0.5 ml/h.
- Volumen de 100 ml a 1 ml/h (4 d) y 2 ml/h (2 d)
- Volumen de 300 ml a 2, 3 y 5 ml/h
Para el de 60 ml a 0.5 ml/h:
Se carga la medicación necesaria y se rellena hasta 60 ml
de suero fisiológico.
El volumen de carga diario es de 12 ml.
17
----> ROTACIÓN PUNTO DE INFUSIÓN, CÓMO?, CADA CUANTO?,…………
18. FÁRMACOS QUE SE PUEDEN
ADMINISTRAR
• Por vía subcutánea:
MORFINA – HALOPERIDOL – TRAMADOL
HIOSCINA/ESCOPOLAMINA – MIDAZOLAM
LEVOPROMACINA - KETOROLACO – METOCLOPRAMIDA
FUROSEMIDA – DEXAMETASONA –GRANISETRÓN (kytril)
ONDANSETRÓN (yatrox, zofrán,..) – METADONA.
18
21. Otros fármacos usados por VS
21
FÁRMACO Mezcla Presentación
Clonacepan SI Amp de 1 ml con 1 mg
Diclofenaco NO Amp de 1 ml con 30 mg
Ranitidina NO Amp de 5 ml con 50 mg
Omeprazol En 100 ml a pasar en 3 h Amp de 10 ml con 40 mg
Furosemida NO (irritante) Amp de 2 ml con 20 mg
Ceftriaxona Disuelto en 50 ml
Amp de 2 ml con 250 mg y
Amp de 3,5 ml con 1 g
22. NO DEBEN USARSE POR
VÍA SUBCUTÁNEA
• Clorpromacina (Largactil)
Alto poder irritante, si se usa en mezcla.
• Metamizol (Nolotil)
Alto poder irritante.
• Diazepan (Valium)
Reacciones dérmicas locales.
Excipiente oleoso que dificulta su absorción.
22
23. ASOCIACIONES DE FÁRMACOS POR VÍA
SUBCUTÁNEA
EN ORDEN DE FRECUENCIA:
MORFINA + HALOPERIDOL + HIOSCINA
MORFINA + MIDAZOLAM + HIOSCINA
MORFINA + HALOPERIDOL + MIDAZOLAM
MORFINA + HALOPERIDOL
La dexametasona no se debe mezclar, su administración
debe ser independiente por irritación local. Puede
suceder también con la metoclopramida (precipitación).
23
24. PROBLEMAS CON EL USO DE
LA VÍA SUBCUTÁNEA
• COMPLICACIONES (obligan al cambio de
zona):
- Salida accidental de la aguja (59%).
- Eritema (12%). - Infección de la zona (2%).
- Hematoma (5%). - Intolerancia psíquica (1%).
- Hemorragia (4%). - No especificado (12%).
24
25. HIPODERMOCLISIS
Es la administración de fluidos y electrolitos en el
tejido subcutáneo como método de rehidratación.
Se recomienda la utilización de suero fisiológico al
0,9 o al 0,5% o glucosalino. Sin electrolitos se
favorece la aparición de un tercer espacio. No
dextrosa (dolor) ni solución hiperosmolar.
Permite añadir cl potásico (20-40 meq/día).
25
26. HIPODERMOCLISIS
Se aconseja un ritmo de infusión entre 40 y 80
cc/hora, con un promedio de volumen
infundido de 1000 cc/día. Mejores zonas
abdomen y muslo.
Las principales indicaciones: obstrucción
intestinal, náuseas y vómitos persistentes,
disfagia, hipercalcemia maligna, neurotoxicidad
inducida por opioides.
26
27. ¿Se debe hidratar a un enfermo en SUD?
1.- Riesgo de sobrecarga hídrica.
2.- En los pacientes agónicos, no influye ni en la
supervivencia ni en el control de síntomas.
3.- Aumenta el riesgo de tos, vómitos y estertores al
aumentar las secreciones pulmonares y gástricas.
4.- Aumenta la eliminación urinaria con los consiguientes
contratiempos.
5.- Aumenta el edema perilesional.
6.- Puede crear una falsa esperanza de recuperación del
paciente.
27
28. VENTAJAS DEL USO DE LOS INFUSORES
Artículo original en Rev. Med. Paliativa,
vol. 17, nº 3, mayo-junio 2010
• Objetivos: analizar coste-efectividad,
complicaciones y ventajas
• Duración 18 meses (34 pacientes)
• 94% oncológicos, edad media 67 años
• 2,2 infusores/paciente, mezcla 3 drogas
• 91% falleció usando el infusor
• Coste semanal con vs 45 euros versus 430
euros paciente similar en hospital sin vs.
D. Santos Sosa, et al.
28
29. SEDACIÓN PALIATIVA EN PAC. ONCOLÓGICOS
EN UNA UHD (SERGAS). 7 AÑOS EXPERIENCIA
Art. Original en Rev. Med. Paliativa, vol. 17, nº 5
sept – octubre 2010
• Se estudiaron 177 pacientes (SP en el 50,8%)
• Fármaco más utilizado el midazolam en el 96,6%
• Vía administración subcutánea con infusión continua
• En 21 pacientes (23,3%) en combinación con
levopromazina o haloperidol
• Dosis media usada fue de 34 mg/día (dosis techo 150 mg
por efecto máximo sobre GABA).
• Tiempo medio supervivencia desde inicio sedación 1,7 d
C. Carballada Rico, et al
29
30. Resultados 1
113
68,3%
51
31,7%
0
50
100
150
200
164 ALTAS
ABRIL-JULIO 2015
ÉXITUS
OTROS
DESTINOS
30
53
51 Éxitus
36
Paliativos
oncológicos
15
Paliativos no
oncológicos
Edad media
75,9 años
Rango (51-95)
29
Hombres
(57%)
22
Mujeres
(43%)
Nº (%) PROCEDENCIA
21 (41,2%) Salas Hospitalización
13 (25,5%) Cons. Ext. Onco-hematología
12 (23,8%) Atención Primaria
3 (5,9%) Otras UHD
2 (4%) Urgencias hospital
Estancia media 11,8 días
Rango 1 - 61
Nº de visitas por cada 10 días de estancia
Tasa intervención médica Tasa interven. enfermería
4,3 6,9
Tasa intervención total 11,2 cada 10 días.
ÉXITUS EN EL DOMICILIO DE PACIENTES PALIATIVOS ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO (UHD) DEL HOSPITAL DE LÍRIA
31. Resultados 2
Escala de BARTHEL (0 – 100) Puntuación al ingreso
Gran dependencia (0 – 25) 33 pacientes (64,6%)
Alta dependencia (26 – 50) 5 pacientes (9,8%)
Dependencia media (51 – 75) 4 pacientes (7,9%)
Dependencia leve (76 – 100) 9 pacientes (17,7%)
31
53
Escala de NORTON
(5 – 20) RUPP
Puntuación al
ingreso
Riesgo alto (5 – 10) 30 pac (58,9%)
Riesgo medio (11 – 15) 13 pac (25,5%)
Riesgo bajo (16 – 20) 8 pac (15,6%)
Recibió medicación por vía SC el 90%
de los pacientes (46) en fase de agonía
Cl. Mórfico
dosis media
de 50
mg/día
(rango10-400)
Midazolam
dosis media
de 18,5
mg/día
(rango10-90)
Hioscina
dosis
media de
60 mg/día
(rango 20-
140)
De los 164 pacientes atendidos en la UHD
entre abril y julio/2015, fallecieron un total
de 55 pacientes, 51 de ellos (92,9%), falleció
en su domicilio y 4 (7,1%) lo hizo en el
hospital por reingreso por causa médica.
ÉXITUS EN EL DOMICILIO DE PACIENTES PALIATIVOS ATENDIDOS EN LA UNIDAD
DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO (UHD) DEL HOSPITAL DE LÍRIA
32. 32
DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO
Duración Menos de 6 meses Más de 6 meses
Causa Conocida y tratable Incierta, difícil de tratar
Estado emocional Ansiedad Depresión
Objetivo terapéutico Curación Readaptación
Sedación A veces deseable Puede evitarse
Duración de la analgesia Hasta que pase el episodio Todo el tiempo posible
Vía de administración Parenteral Oral y rectal
Dosis general Estándar Individualizada
Medicación coadyuvante No se requiere en general Necesaria
Dependencia y tolerancia Raras Frecuentes
Componente psicológico No importante Puede ser determinante
DOLOR AGUDO vs DOLOR CRÓNICO
Muriel C, Madrid Arias JL. Control Farmacológico
33. 33
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR
TIPOS MECANISMO
DE LESIÓN
CARACTERÍSTICAS EJEMPLOS
NOCICEPTIVO
SOMÁTICO
Activación de
receptores:
Piel
Músculos
Articulaciones
Superficial
Sordo
Constante
Bien localizado
Traumatismos
Quemaduras
Metástasis óseas
Dolor reumático
NOCICEPTIVO
VISCERAL
Activación de
receptores
viscerales
Profundo, opresivo
Mal localizado
Dolor referido
Cortejo vegetativo
Pancreatitis
Cólico renal
Apendicitis
NEUROPÁTICO Lesión de:
SNC
SNP
Urente, quemante
Lancinante. Disestesias
Hiperpatía. Alodinia
N. diabética
N. postherpética
M. fantasma
PSICÓGENO Sin causa orgánica
aparente
Clínica abigarrada
Componente emocional
Somatización
Fibromialgia
34. 34
Dolor total…. (Interferencias)
Pérdidas Síntomas Cáncer
Dolor Otras enfermedades
Debilidad
Control corporal Fatiga
Dignidad Insomnio Retraso diagnóstico
Posición social Fracaso terapéutico
Rol familiar Impotencia
Prestigio/imagen Médicos distantes
Comunicación Miedos Preocupaciones
Muerte Inseguridad
Dolor Familiares
Soledad Financieras
Ingreso hospital Espirituales
Modif.de C. Saunders
Dolor total
35. 35
Dolor oncológico
Es el dolor atribuible al cáncer o a su tratamiento y suele
ser crónico con crisis recurrente de dolor agudo.
El origen del dolor según Foley es:
• El 78% por el propio cáncer (invasión, ocupación, desplazamiento,
infiltración, obstrucción,..).
• El 19% provocado por los tratamientos antineoplásicos, y
• El 3% no tenía relación con el cáncer o sus tratamientos.
El dolor oncológico
tiene dos componentes
Dolor crónico
persistente
Dolor irruptivo
(breakthrough pain)
37. 37
Características del Dolor Irruptivo
• Intensidad Moderada a Severa.
• Aparición Rápida (máxima intensidad en < 3
minutos en el 43% de los pacientes).
• Duración Relativamente Corta (< 45 minutos).
• Frecuencia: 1- 4 episodios por día.
En un 35 a 95 % de los pacientes oncológicos (prevalencia 66%).
Mayor sufrimiento, dolor + grave, peor calidad de vida y pronóstico.
38. 38
DEFINICIÓN:
Exacerbación transitoria del dolor que aparece, predecible o
impredecible, sobre la base de un dolor persistente estable.
CLASIFICACIÓN:
• Incidental: - volitivo, actividad voluntaria (deambular,…)
- no volitivo, actividad involuntaria (defecar,…)
- procedimental, procedimiento terapéutico (cura,..)
• Idiopático/espontáneo: sin relación con la actividad.
• Fallo por final de dosis: No considerado irruptivo, no irumpe a
través de un dolor basal bien controlado, emerge el dolor basal.
DOLOR IRRUPTIVO
39. 39
Escalera analgésica de la O.M.S.
(modificada)
AINEs
Codeína
Dihidrocodeína
Dextropropoxifeno
Tramadol
Opiáceos
potentes
por vía no
espinal
Opiáceos
potentes
por vía
espinal.
Otras
técnicas.
1er escalón 2º escalón 3er escalón 4º escalón
+ COADYUVANTES
Tapentadol
40. 40
Fármacos más usados del 3er escalón
Morfina
Fentanilo
Metadona
Oxicodona
Hidromorfona
Rotación de
opioides
41. 41
Morfina
• No tiene techo terapéutico antiálgico (dosis
2,5-2500 mg/día). Dolor refract. 100 mg/h EV.
• La alternativa de elección a la v oral es la v
subcutánea (en bolos o por infusión continua),
en caso de pérdida de la v oral, mal control del
dolor por v oral y en situación de agonía.
• Presentaciones comerciales:
- Comprimidos de sulfato de morfina de
liberación rápida (Sevredol de 10 y 20 mg)).
Cada 4 a 6 horas.
- Comprimidos de s. de morfina de liberación
controlada (MST, Skenan, Oblioser de 5, 10,
15, 30, 60, 100 y 200 mg). Cada 12 horas.
- Ampollas de cloruro mórfico al 1, 2 y 4 %,
conteniendo 1 ml 10, 20 y 40 mg de morfina.
42. 42
Otras presentaciones de morfina
• ORAMORFH, solución acuosa de
morfina:
- Viales bebidos de 10 ml a 2 mg/ml .
- Viales bebidos de 30 ml a 6 mg/ml.
- Frasco de 100 ml a 2 mg/ml
- Frasco de 20 ml a 20 mg/ml
43. 43
Cálculo dosis diaria de morfina
1. Iniciar el tratamiento con morfina de liberación rápida
(para titular) cada 4- 6 horas.
2. Esperar 48-72 horas para evaluar la efectividad.
3. Si ha sido efectivo, se suma la dosis consumida el último
día y se divide en dos dosis iguales (cada 12 h) de
morfina retard.
4. Si no ha sido efectivo se repiten los pasos 1 y 2,
aumentando entre un 30 y 50 % la dosis.
5. Siempre dejaremos dosis de rescate con morfina rápida,
que serán del 20-25 % de la dosis total diaria.
* No disminuir dosis si asintomático, sólo si aparecen efectos
secundarios *Evitar descensos o ascensos bruscos * Esperar
siempre 72 h para evaluar la nueva dosis * Considerar el uso de los
coadyuvantes, antes de alcanzar dosis muy altas de morfina. *
SEGUIMIENTO:
44. 44
FENTANILO
• DE LIBERACIÓN RÁPIDA: a demanda en el DIO
• ACTIQ: 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg/comp
• EFFENTORA: 100, 200, 400, 600 y 800 mcg/comp
• INSTANYL spray nasal: 50, 100 y 200 mcg/dosis nasal
• PecFent solución nasal: 100 y 400 mcg/pulveriz.
• ABSTRAL: 100, 200, 400, 600 Y 800 mcg/comp
• AVARIC: 67, 133, 267, 400, 533 y 800 mcg/comp
• BREAKYL: 200, 400, 600, 800 Y 1200 mcg/lámina bucal
• DE LIBERACIÓN LENTA: cambiar cada 72 h
• DUROGESIC MATRIX: parches 12, 25, 50, 75 Y 100 mcg
• MATRIFÉN: parches 12, 25, 50, 75, y 100 mcg
• FENDIVIA: parches 12, 25, 50, 75 y 100 mcg
46. METADONA
Opioide agonista con gran afinidad sobre los receptores mu y delta.
Elevada liposolubilidad y unión a proteínas, con vida plasmática larga
de 24-36 h. y un efecto analgésico que dura 4-8 h.. Gran
variabilidad interpersonal por su liposolubilidad, por la edad (a
mayor edad mayor vida media) y por sus fases rápida de
distribución y lenta de eliminación con rangos de 8 a 78 h. de vida
media.
El metabolismo es hepático y en tratamientos largos produce
autoinducción enzimática que protege contra su acumulación.
El tiempo medio para alcanzar un equilibro es de 3 a 10 días.
Indicada en: pacientes con intolerancia o alergia a la morfina, para
rotación de opioides, en la deshabituación de opiáceos y en la
neuralgia facial rebelde (más eficaz en el dolor neuropático).
47. 47
OXICODONA
• LIBERACIÓN RETARDADA: cada 12 h.
- Oxicontín comp de 5, 10, 20, 40 y 80 mg.
- Targín (oxicodona/naloxona) 5/2.5, 10/5,
20/10 y 40/20 mg (máximo 80 mg/día naloxona).
• LIBERACIÓN RÁPIDA: cada 4 – 6 h.
- Oxynorm comp de 5, 10 y 20 mg. Ampollas
10mg/ml
HIDROMORFONA
• LIBERACIÓN PROLONGADA: cada 24 h
- JURNISTA comprimidos de 4, 8, 16 y 32 mg
48. TAPENTADOL (Palexia retard, Yantil retard)
48
Nueva generación de analgésicos de acc. central denominada
MOR-NRI (agonista del recep mu-opioide e inhib de la recaptación
de la NA).
A nivel espinal reduce la transmisión vía ascendente mediante la
activ de los recept mu pre y postsinápticos y en vía descendente
inhibe la rec de NA aumentando sus niveles en la sinapsis q al
unirse a los recep alfa 2 reduce la transmisión del dolor.
Eficaz en dolor nociceptivo y neuropático.
Presentación en comp de liberación retard de 25, 50, 75, 100,
200 y 250 mg, cada 12 h. Dosis mayores a 600 mg al día no se
recomiendan. Comercializado desde 2012. Sin receta estupefac.
50. 50
Rotación de opioides
Objetivo: conseguir el
mayor control del dolor con los
mínimos efectos secundarios.
Concepto: Se considera rotación al
cambio de opioide y/o al cambio de la
vía de administración.
Indicaciones:
Por toxicidad opioide por acúmulo de metabolitos activos de la morfina.
Las mioclonias son indicadores bastantes específicos de toxicidad.
Dosis elevadas de opioides por tolerancia rápida.
Dolor rebelde y síndromes dolorosos difíciles.
Dificultad para la administración del fármaco y por comodidad del paciente.
Pasos para la rotación: 1- Cálculo de la dosis total diaria. 2- Disminuir la
dosis del nuevo opioide un 20% (si fallo cognitivo un 50%). 3- Fijar la dosis de
mantenimiento. 4- Fijar la dosis de rescate y 5- Valorar regularmente.
53. OTRAS CAUSAS DE DISNEA en CP
Debidas al tratamiento:
Resección tumoral.
Patología pulmonar postQT.
Fibrosis postRT.
Patología asociada:
Enfermedad cardiorrespiratoria.
Broncospasmo
Otras complicaciones:
Anemia.
Tromboembolismo pulmonar.
Infecciones.
En el 82% de los casos se registran al menos 2 causas de disnea. ECP Badajoz.
54. DISNEA: TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
• OPIÁCEOS:
• Diversos estudios apoyan su uso cte. oral o parenteral.
• Por vía nebulizada no se observa mejor respuesta que el
SF.
• Efectividad tanto de inicio como con dosis suplementarias .
• Pacientes ya tratados, misma efectividad con rescates del
25% como del 50% (oral, SC, transmucosa).
• La disnea puede mejorar agregando midazolam
(ansiedad).
• Evidencia de que clorpromazina disminuye la disnea, sin
afectar a la ventilación y sin producir sedación.
Allard et al, Navigante et al, Mc Iver et al
55. DISNEA: TRATAMIENTO
MORFINA
Reduce el trabajo respiratorio y de forma clara la
respuesta ventilatoria a la hipoxia-hipercapnia.
La disminución de la frecuencia respiratoria, se debe
a la acción sobre núcleos protuberanciales.
No causa retención de CO2, aún así disminuye la
respuesta a su aumento (bulbar). Uso racional.
Reduce el consumo de O2 y aumenta la tolerancia al
ejercicio.
Efecto ansiolítico por receptores opioides en el
tálamo, amígdala y córtex frontal.
56. DISNEA: TRATAMIENTO
• Si el paciente no ha recibido
previamente opiáceos:
– Se inicia con 2.5-5 mg/4h (o a demanda)
oral de morfina de liberación inmediata:
- (Sevredol) comp de 10 y 20 mg
- (Oramorph) sol. 2 mg/ml
o La morfina de liberación retardada (MST)
es menos eficaz .
57. DISNEA: TRATAMIENTO
• Si el paciente ya tomaba opiáceos:
– La dosis de rescate será un 20 - 25% de
la dosis total diaria, aumentando según las
necesidades del enfermo cada 2-3 días.
58. DISNEA: TRATAMIENTO
• Si existe ansiedad o es necesaria la
sedación el fármaco de elección es
el midazolam asociado a la morfina.
– MIDAZOLAM (DORMICUM) 5-10
mg/4h subcutánea. Incluso a
demanda cada 1 o 2h si precisa.
59. DISNEA: OTROS FÁRMACOS
• Broncodilatadores:
- Salbutamol 2,5 – 5 mg/6 h en aerosol o cámara
- Bromuro de ipratropio 250 – 500 mcg/6h igual.
- Aerosoles de cl sódico 0,9%, fluidifica secreciones.
• Corticoides reducen el edema en ocasiones
- Dexametasona 4-8 mg día vía oral o sc. Una
semana.
• Teofilina pueden reducir de forma significativa la
sensación de disnea. Dosis de 200 mg /12 h.
• Canabinoides, nabilona 0,1 – 0,2 mg vía oral /6h si
intolerancia a otros sedantes respiratorios.
60. DISNEA: OXIGENOTERAPIA
• Desde la fisiología, la mayoría de pacientes con cáncer y disnea
NO se benefician con O2 añadido. No hay hipoxemia.
• Puede convertirse en un hábito. Dependencia innecesaria.
• Puede ser útil para la disnea + hipoxemia (sat O2 <90%) en
reposo. Puede realizarse una prueba con O2 durante 30 min y
decidir junto al paciente el beneficio obtenido.
• Es necesario explicar la falta de beneficio. Alternativas.
• Hay un coste alto, social, económico, psicológico, logístico y de
seguridad, que OBLIGA a decisiones meditadas.
• Concentraciones de O2: - Gafas nasales 1l/min = 24%
- Gafas nasales 2l/min = 28%
- Ventimask 6 l/min = 35%
62. 62
Síntomas Digestivos en CP
• Los tumores GI producen síntomas complejos y
presentan baja curabilidad ya que la mayoría de
pacientes morirá por PE con síntomas múltiples.
• De los síntomas físicos, quizás sean los que
presentan mayor dificultad de control e influyen
de manera decisiva en la CV del paciente y familia.
• La respuesta a cualquier intervención puede
tardar varios días en aparecer a diferencia de
otros síntomas.
• Son expresión frec. de patologías no digestivas y
de tratamientos oncológicos y propios de los C.P.
63. 63
XEROSTOMÍA. TRATAMIENTO
• Siempre causa subyacente si es posible (infección deshidratación,..)
• Cuidado oral básico
• Medidas generales:
• Sorbos frecuentes de bebidas frías. Chupar trocitos de hielo.
• Masticar chicles sin azúcar, caramelos, trozos de frutas ácidas.
• Sustancias gustativas: pulverizaciones de ac. cítrico al 3,5%,
aromas, (Pro-Flow, Saliram)
• Soluciones acuosas con metilcelulosa (Saliment, Sali-Synt)
• Aerosoles con mucina (Saliva Orthana, Bucohidrat)
• Gel con enzimas (Oral Balance)
• Labios lubricados.
• Spray orales pueden ser útiles – remedio casero -
• Tratamiento farmacológico: Pilocarpina (gotas oftálmica vía oral),
betanecol, bromexina, piridostigmina, sorbitol+ac. málico+ac.
cítrico+Mg+d. silicona (Secrecime) en comprimidos hasta 12 -14 al día.
64. 64
Fisiopatología del vómito
•Vísceras abdominales
•Posición y movimiento
•Tóxicos
•Alt. Bioquímicas
•Corteza cerebral
•......
- Zona gatillo quimiorreceptora (CTZ)
- Centro del vómito (nucleo solitario/sust.reticular)
Centro de la
Náusea
Centro de las
Arcadas
Centro de la
Expulsión
Músculos
•Sudor frío
•Salivación
•Relaj. Gástrica
•Taquicardia
•Deglución
•.......
RECEPTORES:
•Dopamina
•Histamina
•Acetilcolina
•Serotonina
65. 65
Tratamiento farmacológico (1)
(Según receptores específicos)
1. Antagonistas dopaminérgicos:
HALOPERIDOL: de elección por causas química,
metabólica o por opioides. De acción central. Dosis
entre 1,5 y 20 mg/día. Ef. 2os: distonías, sedación,...
METOCLOPRAMIDA: acción central y gastrointestinal
(+ potente). Acelera el tránsito digestivo. Dosis de 10 a
20 mg/4-6 h. Ef. 2os: extrapiramidales, somnolencia,..
DOMPERIDONA: acción gastroquinética. Dosis de 10
a 30 mg/6-8 h. No ef. extrapiramidales.
FENOTIACINAS: CLORPROMACINA: de acción
central, ansiolítico y menos sedante. Útil en el hipo.
Dosis de 5- 10 mg/día. Ef. 2os: hipotensión, boca
seca, sedación,..
66. 66
Tratamiento farmacológico (2)
(Según receptores específicos)
2. Antihistamínicos: actúan en el centro del
vómito y tienen efecto ansiolítico, antihistamínico
y antiespasmódico, además del antiemético. Ef.
2os: sequedad de boca, sedación, estreñimiento,
visión borrosa, retención de orina,....
PROMETACINA.
CINARICINA.
CICLICINA .Marazina comp y amp (se puede usar vs).
DIFENHIDRAMINA.
HIDROXICINA.
67. 67
Tratamiento farmacológico (3)
(Según receptores específicos)
3. Anticolinérgicos: actúan sobre los receptores
de acetilcolina a nivel periférico y central (no en
CTZ). Producen reducción del dolor cólico
(disminución peristaltismo) y de las secreciones
por bloqueo parasimpático. Ef. 2os: sequedad de
boca, visión borrosa, ileo paralítico,
somnolencia,...
HIDROBROMURO DE HIOSCINA (escopolamina).
BUTILBROMURO DE HIOSCINA (buscapina)
GLICOPIRROLATO.
68. 68
Tratamiento farmacológico (4)
(Según receptores específicos)
4. Antagonistas de la serotonina (5-HT3):
muy eficaces en los vómitos por QT y RT y
también en los postquirúrgicos. Dudas en otras
causas. Acción central y periférica. Mayor efecto
antiemético en combinación con corticoides. Ef.
2os: cefalea, sequedad de boca, aumento
transitorio de las transaminasas, diarrea,...
ONDANSETRÓN
GRANISETRÓN
TROPISETRÓN
69. 69
Tratamiento farmacológico (5)
(Otros antieméticos)
Corticosteroides: eficaces en vómitos centrales
por QT, edema o HT endocraneal, compresión de
víscera hueca,... De elección la dexametasona.
Benzodiacepinas: eficaces en vómitos por
ansiedad o por influencias corticales (olor, vista,..).
De elección el midazolam, loracepam y alprazolam.
Octreótide: (Sandostatín)reduce la secr endocrina
intestinal, disminuye su distensión y el dolor cólico.
Canabinoides: (Nabilone) previene los vómitos
por QT. Caps de 1 mg. Max 2 mg/8h.
Propofol: anestésico para los vómitos post-cirugía.
70. 70
Estreñimiento. Definición y causas
Incidencia en cáncer del 45-65%.
A medida que avanza la enfermedad aparece hasta en un 80%.
• Definición: emisión infrecuente de heces (menos
de 3 veces semana), anormalmente duras y secas.
• Causas:
ANOREXIA
POCA ACTIVIDAD FÍSICA
DEBILIDAD
ESCASA HIDRATACIÓN
ALT. BIOQUÍMICAS
POR FÁRMACOS
Hipercalcemia
Hipopotasemia
Opioides (codeina,
morfina), amitriptilina,
haloperidol, hioscina,
sales de aluminio,
diuréticos,..
71. 71
Complicaciones
A parte de las molestias propias del estreñimiento
• Náuseas y vómitos.
• Anorexia.
• Dolor tipo cólico o crónico
persistente.
• Diarrea (falsa o paradógica).
• Disfunción urinaria por impactación
fecal.
72. 72
Normas para mantener un
buen ritmo intestinal
1. Actividad y ejercicio.
2. Aumentar la ingesta de líquidos y de alimentos
ricos en fibras (zumos, ensaladas, pan integral,...)
3. Respuesta rápida al estímulo de defecación.
4. Revisar fármacos que toma, en especial laxantes.
5. Evitar barreras físicas, ayudando al
desplazamiento (baño cómodo y accesible).
6. Añadir laxantes.
7. Masaje abdominal, uso de enemas y desopilación
si precisa.
73. 73
LAXANTES
REGULADORES: aumentan el volumen de heces y las hace
más blandas. Son: plantago ovata (Plantaben), metilcelulosa,
salvado, Fave de Fuca,... Cuidado con en el enfermo crónico.
LUBRICANTES: permiten que el agua penetre en la masa
fecal. Sustancia tipo la parafina (hodernal, emuliquen
simple,.)
OSMÓTICOS: persisten en la luz intestinal aumentando la
presión osmótica intraluminal (el agua pasa al intestino). Son
la lactulosa (duphalac), lactitol (oponaf, emportal)
polietilenglicol (movicol), sales de magnesio,..
ESTIMULANTES: aumentan el peristaltismo intestinal y el
líquido intraluminal. Pueden irritar. Son los senósidos
(puntual, pursenid), el bisacodilo (dulco-laxo), picosulfato
sódico (evacuol, emuliquen laxante)...
Medidas rectales si no son efectivos: glicerina, micralax,
enemas, extracción manual o con sonda,...
76. 76
Oclusión Intestinal. Tratamiento
Fármacos eficaces en el tratamiento paliativo
Acción Fármaco Dosis mg/d Vía
Analgésica Morfina Escala SC, EV
Fentanilo Escala SC, EV, TS
Antiemética Haloperidol 5-15 SC, EV
Levomepromazina 25-75 SC, EV
Metoclopramida 30-120 SC, EV
Ondansetrón 24 SC, EV
Granisetrón 3 SC, EV
Antisecretora B. Hioscina 40-120 SC, EV
Octeótrido 0,2-0,9 SC
Corticoides Dexametasona 4-12 SC, EV
77. 77
Encefalopatía hepática
Grado 1
Euforia o depresión, confusión leve,
habla “farfullosa”, bradipsiquia,
insomnio
Grado 2
Sopor, confusión moderada,
asterixis, disartria, alt. de la
memoria
Grado 3
Confusión importante, estupor,
habla inarticulada, agresividad,
incontinencia
Grado 4
Coma, inicialmente con resp. a
estímulos dolorosos, hiporreflexia,
hipotonía, EEG
78. 78
Enfermedad hepática avanzada.
Cirrosis hepática. Pronóstico
Encefalopatía
hepática
NO I-II III-IV
Ascitis NO Ligera Masiva
Bilirrubina
(mg/dl)
<2 2-3 >3
Albúmina
(g/dl)
>3,5 3,5-2,8 <2,8
Protrombina >50% 50-30% <30%
1 punto 2 puntos 3 puntos
PRONÓSTICO: Clasificación de CHILD-PUGH
Grado A: 5-6
Supervivencia 5 años
Grado B: 7-9
Supervivencia 2 años
Grado C: 10-15
Supervivencia 1 año
79. 79
Síntoma refractario
–Aquel que no puede ser controlado a
pesar de los esfuerzos por hallar un
tratamiento tolerable que no comprometa
la conciencia, y en un plazo de tiempo
razonable.
–No debe incluirse la sedación como
opción terapéutica real en el manejo de
síntomas que son de difícil control, pero
no refractarios.
80. 80
RAZONES PARA LA SEDACIÓN TERMINAL
( % TOTAL DE PACIENTES SEDADOS )
REVISION
( Porta 2000 )
Porta Sales et
al. 1999
Faisinger et al.
2000
Delirium 39 10.7 72.7
Disnea 38 23.2 9
Dolor 22 23.2 4.5
Hemorragia 8.5 8.9 9
Náuseas 6 6.2 0
M.E.G 20 1.7
Psicológico 21 54.46 40.9
81. 81
Médico Paciente/Familia
Evaluar recursos
técnicos disponibles
Propia percepción
de la situación
Criterios de no
maleficencia
Proceso de
consentimiento
Decisión
Sedación
CONDICIONES PARA LA SEDACIÓN
Síntoma refractario
82. 82
Consideraciones éticas
►En el paciente con enfermedad avanzada y terminal,
el objetivo debe ser mantener la calidad de vida y no
alargar la supervivencia por encima de todo.
►Es francamente maleficente permitir su sufrimiento
por miedo a adelantar el momento del éxitus.
►En la sedación el efecto deseado del principio de
doble efecto es el alivio del sufrimiento y el no
deseado es la privación de la conciencia y no la
muerte, que llegará inexorablemente por la evolución
de su enfermedad.
►El objetivo final es proteger al paciente del distress
emocional y no a la familia o al equipo terapéutico.
83. 83
Muerte inminente. Agonía (1)
Provoca gran impacto emocional en la familia y en el
equipo terapéutico. Aparecen los interrogantes y miedos
en la familia: ¿cómo será la muerte?, ¿tendrá
convulsiones?, ¿sangrará?, ¿cómo reconoceré que ha
muerto?,..
El aspecto emocional se debe prevenir con:
Comunicación e información, siendo importante
redefinir los objetivos terapéuticos, encaminados ahora
al bien morir y apoyo constante a la familia.
84. 84
En el aspecto físico, control de síntomas:
- Tratamiento de los estertores pre-mortem con hioscina (4-10
amp/día). Decúbito lateral. No aspirador.
- Adecuado control del dolor.
- Disnea.
- Deshidratación terminal. Xerostomía.
- Vómitos.
- Convulsiones.
- Agitación, delirium.
- Fiebre.
- Retención urinaria.
Muerte inminente. Agonía (2)
Sedación sin analgesia = agitación
Vía de elección:
SUBCUTÁNEA
85. Pauta farmacológica en Delirium
• Pauta basal: haloperidol 2,5 mg/8 h/sc
• Si no hay buen control:
1. Haloperidol 2,5 mg/30 min/sc hasta un máximo
de 3 veces, si falla seguir con 2.
2. Levomepromazina 12,5 mg/15 min/sc hasta un
máximo de 3 veces, si falla seguir con 3.
3. Midazolam 5 mg/10 min/sc hasta que ceda la
agitación. Techo GABA 120 – 150 mg.
85
86. Equivalencia en dosis de antipsicóticos
Fármaco antipsicótico Dosis diaria equivalente
Clorpromacina (largactil, comp 25 y 100 mg, gotas
40 mg/ml, amp 25 mg)
100 mg
Haloperidol (comp de 0,5 y 10 mg, gotas 2 mg/ml,
amp 5 mg)
2 – 3 mg
Levomepromacina (sinogán, comp 25 y 100 mg,
gotas 40 mg/ml, amp 25 mg)
25 – 50 mg
Olanzapina (zyprexa comp de 2,5 y 5 mg) 2,5 - 5 mg
Risperidona (risperdal, comp 0,5, 1, 2, 3, 4 y 6 mg,
gotas 1 mg/ml, amp 25 y 50 mg)
0,5 – 1 mg
Quetiapina (seroquel comp 25, 100, 200 y 300 mg y
de LP de 50 y 200 mg)
50 - 100 mg
Ziprasidona(zeldox caps de 20, 40, 60 y 80 mg, susp
oral 10 mg/ml y iny 20 mg/ml
10 – 20 mg
86
87. Delirium. Pronóstico
►Considerable morbilidad y mortalidad (en
ancianos hospitalizados entre el 22 al 76%).
►Factor independiente de mal pronóstico en
cáncer avanzado; mayor mortalidad a corto plazo.
►Estancias hospitalarias mas largas.
►Aumento complicaciones (neumonía, UPP,…).
►La ausencia de tratamiento produce estupor,
coma y muerte.
►En el paciente con enfermedad terminal avanzada
su aparición puede adelantar la situación de
últimos días, requiriendo generalmente sedación.
87
88. 88
Sedación (1)
PALIATIVA: administración de fármacos, en las dosis y combinaciones
requeridas, para reducir la consciencia de un paciente en situación
terminal tanto como sea preciso para aliviar uno o más síntomas
refractarios, con su consentimiento o con el de su familia o
representante.
TERMINAL: sedación paliativa que se usa en la agonía y que es tan
profunda como sea necesario y previsiblemente irreversible, para
aliviar un sufrimiento físico o psíquico intenso en un paciente cuya
muerte se prevé muy próxima.
Síntoma refractario = Síntoma difícil
Condiciones para su aplicación
- Síntoma refractario.
- Consentimiento informado (paciente/familia).
- Situación urgente puede decidir el médico.
89. 89
►Clasificación de la sedación:
- Según el objetivo - primaria (buscada como finalidad).
- secundaria (efec. colateral, somnolencia).
- Según la temporalidad - intermitente (permite periodos de alerta).
- continua (sedación permanente).
- Según la intensidad: - superficial (permite la comunicación).
- profunda (mantiene inconsciencia).
Sedación (2)
90. 90
Sedación (3)
Fármaco de elección: MIDAZOLAM
►Dosis de inicio: 30-45 mg/día sc en bomba o
repartidos en bolos de 5 - 15 mg/4 horas.
►Subir dosis diaria total un 50 - 100% si no se
obtiene resultado deseado.
►Si llegamos a 150 mg/día sin respuesta o
aparece agitación paradójica añadir:
levomepromazina (25-200 mg/día), haloperidol
(20-60 mg/día), fenobarbital (200 mg de inicio +
600-1200 mg/día en perfusión), propofol,
ketamina,..
91. 91
Medir el Nivel de Sedación
Escala de Ramsay:
Nivel 1 Agitado, angustiado, ansioso.
Nivel 2 Somnolencia, tranquilo y colaborador.
Nivel 3 Dormido, respuesta a estímulos verbales.
Nivel 4 Dormido, respuesta rápida a est. dolorosos.
Nivel 5 Dormido, respuesta lenta a est. dolorosos.
Nivel 6 Sin respuesta alguna.
1 --------- Sedación insuficiente
RESULTADO: 2 -------- Sedación suficiente
3 a 4 -----Sedación óptima
5 a 6 ----- Sedación excesiva
92. 92
Medir la Calidad de la Sedación
El término “hora de sedación adecuada” hace referencia al
nivel de sedación adecuado durante más de 50 minutos cada hora,
sin requerir modificaciones de las dosis por efectos adversos,
sobresedación o sedación ligera.
Horas de sedación adecuada
Calidad de Sedación (CS)= --------------------------------------- x100
Total horas de sedación
Resultados: Excelente: CS mayor o igual 95%
Buena: CS entre 85 y 94%
Mala: CS menor del 85%
93. 93
Resumiendo..... (G. Higuera)
EUTANASIA
S. ASISTIDO
ORTOTANASIA
ADISTANASIA
Se enfrenta a la vida
Adelanta la muerte
Acorta la vida
Mata
Se enfrenta con la muerte
Retrasa/dificulta la muerte
Prolonga/amplía la vida
No deja morir
Ni adelanta ni atrasa la
muerte
Ni acorta ni alarga la vida
No se enfrenta con la vida
ni se empeña por ella
No mata pero sí deja morir
EUTANASIA
ACTIVA Y
DIRECTA MEDICINA PALIATIVA
OBSTINACIÓN O
ENCARNIZAMIENTO
TERAPÉUTICO
DISTANASIA
94. 94
Gracias por vuestro interés
en avanzar en CUIDADOS
PALIATIVOS
Carlos Pérez
perez_carcer@gva.es