ejemplo de redacion de historia clinica Los datos personales son investados,

1. MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón
HISTORIA CLINICA DEL ADULTO
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I. Datos Personales
Edad: 71 años Fecha y lugar de Nacimiento: 29/04/1944 en Jinotega Sexo: F x M
Procedencia: Jinotega Religión: Cristiano Evangélico
Escolarida d: Analfa beto Profesión u oficio: Ama de casa (Nunca ha trabajado)
Dirección habitu al: El golfo– ValleslosJinocos –El Cúa.
Nombre del padre: Rufino Pérez Hernández _Nombre de la madre: Cosme González Pérez.
Fuente de información: Pacie nte Confiabilida d: Muy confiable
II. Motivo de Consulta:
Dolor de cabeza.
III. Historia de la Enfermedad Actual:
Acude a la consulta tras presentar dolor de cabeza holocraneal, agudo con una intensidad de 7/10 en una escala de
1 – 10 , Sin irradiación, Asociado a ingesta de comidas grasosa, disminuye con la ingesta de analgésicos ( ibuprofeno
400 mg), ,ese mismo dia presenta debilidad general asociado a ortoestatismo, palidez de la piel ,dificultad
respiratoria al caminar distancias cortas, acude a el Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón donde fue recibido en la
unidad de medicina transfuncional.
IV. Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Paciente refiere haber perdido de peso, afirma haber presentado debilidad general y cambios en la coloración de la
piel, sialorrea reciente, cambios en la presión arterial, disneas, náuseas, pérdida del apetito, calambres, trastornos
de la marcha, mialgias, anemia, ansiedad, niega haber presentado zumbidos o problemas auditivos, contactos con
usuarios con TB, pérdida de memoria, incontinencias urinarias e intolerancia a alimentos, epistaxis, resfriados y tos.
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Nombre del establecimiento de salud:
Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón
No. Expediente: 231993
Nombres y apellidos del usuario:
Santos Pérez González
No. Cédula:
Fecha: Martes 18 de septiembre de 2015 Hora: 12:44 pm No. INSS:
Servicio y Sala: Medicina Transfuncional sala 2E No. Cama :

2. MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón
HISTORIA CLINICA DEL ADULTO
V. Antecedentes Familiares Patológicos:
Enfermedades Infecto – contagiosas:
Hepatitis Sífilis TB Cólera X Amebiasis Tosferina X Sarampión X Varicela Rubéola Parotiditis
Meningitis Impétigo Fiebre tifoidea Escarlatina Malaria Escabiosis X Pediculosis Tiña
Otros:
Enfermedades hereditarias:
Alergias x Diabetes mellitus x Hipertensión arterial Enfermedad reumática Enfermedades renales
Enfermedades oculares Enfermedades cardiacas Enfermedad hepática Enfermedades musculares
Malformaciones congénitas Desórdenes mentales Enfermedades degenerativas del sistema nervioso
Central Anomalías del crecimie nto y desarrollo Errores innatos del metabolism o Otros:
VI. Antecedentes Personales no Patológicos:
Inmunizacio nes completas (confirm ar con tarjeta de vacuna si es posible): Sí No X
Hábitos: Horas de sueño: 8 Horas diarias Horas laborales
Tipo y hora de actividad física: Ninguna
Alimentación: Normocalórica.
Tabaco: Sí No x Tipo: Negado Cantidad y frecuencia: _
Edad de inicio: Edad de abandono (si aplica): Duración del hábito (en años):
Alcohol: Sí No x Tipo Negado Cantidad y frecuencia:
Edad de inicio: Edad de abandono (si aplica): Duración del hábito (en años):
Drogas ilegales: Sí No x Tipo Negado Cantidad y frecuencia :
Edad de inicio: Edad de abandono (si aplica): Duración del hábito (en años):
Fármacos: Sí No Número de medicamentos que está recibiendo actualmente (prescritos o no):
Nombre y posología de los fármacos:
Otros hábitos: Cocina con leña
VII. Antecedentes Personales Patológicos:
Enfermedades infecto-contagiosas previas (registrar fecha):
 Amebiasis (01 – 11 – 2012).
 Varicela (1949).
Enfermedades crónicas:
 EPOC.
 Osteoporosis.
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3. MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón
HISTORIA CLINICA DEL ADULTO
Cirugías previas realizad as:
Cirugía de extracción de vesícula por cáncer (04/09/15) en Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón.
Hospitalizaciones (registrar fecha y causa de la hospitalización):
04/09/15 En Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón por cirugía de extracción de Vesícula
VIII. Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarca: ___12 Años Inicio de vida sexual activa: 20 Años Número Compañeros sexuales: 1
Gesta: 11 Para: 10 Cesárea: Aborto: 1 Legrado:
Planificación familiar: Si x No Método: Pastillas anticonceptivas
FUR: No Recuerda Semana de amen orrea: Menopa usia: Si X No Fecha: 45 Años
Sustitución hormonal: Si No Especifique:
PAP: Si X No Resultado y fecha del último PAP: No Recuerda
IX. Historia laboral
1- Trabajo Actual: Si No x Si la respuesta es negativa, continúe con el numeral 2.
Lugar de trabajo:
Área en donde labora:
Oficio, categoría o actividad que desempeña:
Años de oficio en el trabajo actual:
Día laboral (horas): 1 Horas semanales trabajadas: Horas extras: Tipo de
horario realizado:
Descripción detallada del trabajo que desarrolla actualmente:
Exposición a sustancias, materiales u otros productos: Si No Describa:
Frecuencia e intensidad de su tarea:
Posición adoptada en su trabajo:
Trabajos fuera de su empleo habitual:
2- Antecedentes laborales: Si No X
Fecha
Años trabajados
Puesto de trabajo
(describir producto, materiales, situación, otros)Inicio Conclusión
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4. MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón
HISTORIA CLINICA DEL ADULTO
X. EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales: FC: ___77 x´
Datos antropométricos:
FR: 12 x ´ TA: 110 / 70 mmHg T
o
: 36.1 ° C
Peso: Talla: Área superficie corporal: IMC:
Aspecto General:
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica;
en posición decúbito supino, biotipo constitucional normolíneo, con lenguaje coherente y fluido, ropa limpia y fresca, sin
emisión de olores desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo Derecho.
Piel y mucosas:
A la inspección se encuentran signos de palidez generalizada, , a la palpación se encuentra piel un poco recesa y tibia,
llenado capilar ungueal de 4 segundos, Afebril, Cabello de color negro con abundantes canicies acorde con su edad y raza,
No se observa seborrea, ni pediculosis.
Cabeza y Cuello
Cráneo:
Paciente que a la inspección se observa normocéfalo, A la palpación de la cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones, no
se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello de buena implantación.
Ojos:
Ala inspección se observa escleras pálidas, No hay signo entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas
dolorosas pupilas isocoricas, reactivas a la luz. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y Jaeger, pues no
se disponía de estas. Examen de fondo de ojo, no realizado por exceso de luminosidad en la sala.
Orejas y oídos:
A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones como laceraciones, ni tinitus, Otoscopia no
realizada, pues no se disponía de otoscopio.
Nariz:
A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones, mucosa nasal pálida, con pequeñas
cantidades de moco, cornetes de tamaño y forma normal. Olfato normal.
Boca:
A la inspección externa se observan labios con signos de xerostomía y palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia
de sialorrea, ausencia de gingivorragia, normoglosia, sin aparatos de ortodoncia.
Cuello:
A la inspección se observa cuello móvil,forma cilíndrica, por medio de las maniobras de palpación de la tiroides (quervain,
crile. Haley) no se palpan anomalías, pulsos carotideos palpables.
Tórax
Caja torácica:
A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones, sin uso de músculos accesorios, A la inspección
activa, se observa respiración normal, con buena expansibilidad torácica.
Mamas:
No realizado, Paciente no autorizo el procedimiento.
Campos pulmonares:
A la palpación buena elasticidad tanto en ápices, regiones medias como en bases pulmonares, evaluadas con maniobras de
Rouault, Lowenberg, respectivamente. A la auscultación, murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares,
sin presencia de ruidos sobreagregados.
Cardíaco:
Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono, R1 y R2 audibles, concordante con el pulso, de frecuencia e intensidad normal, sin
presencia de soplos, sin signo de galope. no dolor a la palpación , sin palpitaciones , sin sensación de opresión
Abdomen y Pelvis (Aquí también se describe el abdomen grávido):
A la inspección pasiva estática, se observa abdomen simétrico, globoso por panículo adiposo, No se palpan masas ni
visceromegalias sin signos de irritación peritoneal y dolor, Se auscultan ruidos abdominales peristálticos normales, 5 ruidos
intestinales/peristálticos por minuto .
Tacto rectal (cuando aplique el caso): NO Aplica
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5. MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón
HISTORIA CLINICA DEL ADULTO
Musculoesquelético
Extremidades superiores:
A la inspección, no se evidencian tumoración, ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la palpación, ausencia de
masas, nódulos, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación, movilidad sin limitaciones
Extremidades inferiores:
A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la palpación, ausencia
de masas, nódulos, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación, movilidad sin limitaciones
Genitourinario (cuando aplique el caso): NO REALIZADO
Exame n ginec ológico:
Examen neurológico (describir en el orden siguiente estado de conciencia, funciones vitales, actividad, orientación en
tiempo, espacio y persona, memoria y aprendizaje, signos meníngeos, fuerza y tono muscular, coordinación, sensibilidad y
reflejos):
XI. Observaciones y Análisis
XII. Diagnósticos o Problemas:
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Nombre, Firma, Código y Sello de quien elaboró la historia Página No. 5