frmato de evalucion ostoscopica

1. Nombre del establecimiento de salud:
Servicio y Sala: N° de Cama:
Hora de realización: Fecha de realización: N° de expediente:
Apellidos: Nombres:
Edad: Lugar y fecha de nacimiento: Sexo: F M
I. Pabellón Auricular
Tamaño:
Normotia: Ambos oídos Si No OI OD
Agenesia: Si No OI OD Bilateral Macrotia: Si No OI OD bilateral
Microtia: Si No OI OD Bilateral
Coloración:
Normal: Si No OI OD Cianótica: Si No OI OD Pálido: Si No OI OD
Secreciones: Si No OI OD
Coloración: Roja Amarilla – Verdosa Transparente Olor: Inodora Putrefacto
Consistencia: Liquida Serosa Abundancia: Poco Abundante Muy Abundante
Lesiones: Si No
Inflamación: OI OD Piquetes: OI OD Otohematoma: OI OD Petequias: OI OD
Mordedura: OI OD Equimosis: OI OD Purpura: OI OD Otros: OI OD
Signos Dismorficos: Si No
Apéndice o mamelones Periauricular: OI OD Anormalidades del Lóbulo: OI OD
Anormalidades de Hélix: OI OD Anormalidades de la Concha: OI OD
Temperatura:
Normotermia: OI OD Hipotermia: OI OD Hipertermia: OI OD
Dolor: Si No OI OD Ambos oídos
II. Conducto Auditivo Externo ( CAE):
Coloración Paredes:
Normal: Si No OI OD Cianótica: Si No OI OD Pálido: Si No OI OD
Sinuosidad: Poco sinuoso: OI OD Medio sinuoso: OI OD Muy sinuoso: OI OD
Diámetro: Estrecho: OI OD Ancho: OI OD normal
Estudio Audiológico: Otoscopia

2. Longitud: Corto: OI OD Medio: OI OD Largo: OI OD
Cerumen: Si No OI OD
Coloración: Marrón: OI OD Amarillo ámbar: OI OD
Consistencia: Solido: OI OD Liquido: OI OD
Cumulo de cerumen: Si No OI OD Tapón de cerumen: Si No OI OD
Localización de tapón o cumulo: 1er
curvatura Istmo 2da
Curvatura
Cuerpos Extraños: Si No OI OD
Hilo: OI OD Insectos: OI OD Pelos: OI OD Otros: OI OD
Lesiones: Si No
Inflamación: OI OD Descamación: OI OD Resequedad: OI OD Exostosis: OI OD
Otros: OI OD
III. Membrana Timpánica
Visualización: Si No OI OD Ambos oídos
Coloración: Transparente: Blanquecina: Aperlada
Calcificaciones: Si No OI OD Ambos oídos
Posición: Normal: OI OD Retraída: OI OD Abombada: OI OD
Morfología: Intacta: Perforaciones: Totales: OI OD Parciales: OI OD
Localización de Perforaciones: Laterales Centrales unilateral OI OD Bilateral
Cuadrante Supero – Anterior Cuadrante Supero- Posterior Cuadrante Ínfero – Anterior
Cuadrante Ínfero- Posterior
Estructuras anatómicas distinguibles: Si No OI OD Ambos
Mango del amartillo Triangulo luminoso Parte tensa Parte Flácida Ligamento anterior de Martillo
Ligamento Posterior del Martillo Ombligo
Representación gráfica de Hallazgos otoscopio:
Observaciones o cometarios:
Otoscopia Realizada por:
OI OD
Firma y nombre completo