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Historia clínica Gineco-Obstetra

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Historia clínica en Ginecología y Obstetricia

Presentación para clase

No soy dueña de la información e imágenes mostradas en esta presentación. Las imágenes fueron tomadas den Google Search y la información de Williams Ginecología y Obstetricia

Publicado en: Salud y medicina

Historia clínica Gineco-Obstetra

  1. 1. Enfermedades crónicas y metabólicas, HTA, tumores malignos, ginecopatías y mastopatías benignas, gemelaridad, malformaciones y defectos congénitos y/o hereditarios, infertilidad.
  2. 2. • Hábitos y modo de vida – Vivienda e higiene – Tipo de alimentación – Hábitos nocivos
  3. 3. • Enfermedades padecidas en la infancia – Rubeóla, varicela, etc. • DM • HTA • TbP • Cáncer • Alergias • Antecentes quirúrgicos – Qx en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc. – Qx en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc. – Colporrafias – Qx en órganos abdominales • Antecedentes traumáticos – Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido • Uso de fármacos
  4. 4. • Fecha de aparición y características de la misma. • Frecuencia, duración, cantidad, ritmo de eliminación, dolor, coágulos, tejidos. • Primaria secundaria, trans - pre o postmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, fenómenos que la acompañan, exacerban y calman. • Más frecuentes: Cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema.
  5. 5. • De 9 a 16 años • Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal • Temprana, normal o tardía • Frecuencia: rango normal 21 – 35 días • <21 días proiomenorrea = ciclos cortos • >35 días opsomenorrea = ciclos largos • Amenorrea = 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o después de los 17 años. • Duración: Rango normal 2 – 7 días • Cantidad / abundancia: Rango entre 90 y 120 mL.
  6. 6. Polimenorrea Oligomenorrea Opsomenorrea Amenorrea Secundaria Amenorrea Primaria Ataxia <21 días. + de 8 días de duración. - de 3 días de duración. Entre 35 días y 2 meses. + 35 días o retraso de más de 5 días. >6 meses. Ausencia de menarquía. Ciclos anárquicos alternantes.
  7. 7. • Menstruación de inicio intenso • Nictomenorrea • Menstruación interrumpida por periodos de uno o varios dias.
  8. 8. • Hemorragia uterina periódica – Menstruación anovulatoria – Metropatía hemorrágica (Schroeder) – Hemorragia periódica intercalar • Hemorragias uterinas arrítmicas – Hemorragia intercalar no periódica – Hemorragia premenstrual – Hemorragia después de un periodo de amenorrea – Hemorragia irregular atípica no rítmica – Metrorragias que continuan a la menstruación
  9. 9. Vulvoviginitis Presencia de cuerpos extraños en vagina Traumatismos genitales Tumores genitales Cambios endócrinos • Pubertad precoz • Ingesta de estrógenos • Quistes ováricos
  10. 10. Relaciones sexuales • Edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar si hubo cambios en el tipo menstrual. Leucorrea: Flujo vaginal. • Cantidad, color, olor, irrita o no los genitales externos (presencia de prurito, ardor y disuria) Climaterio y Menopausia • Terapia de reemplazo hormonal • Premenopausa, menopausia o postmenopausia.
  11. 11. Anticoncepción: • Tipo • Desde cuando • Durante cuanto tiempo • Cuando se suspendieron • Deseo de procreación Examen Ginecológico previo Tratamiento hormonal Fecha de última regla (FUR)
  12. 12. • Embarazos – Fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse: Edad Evolución A término (cuantas semanas) Prematuro o Postmaduro Cesárea (causas, tipo y evolución de la misma) o Parto Embarazos extrauterinos Aborto (enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolución, complicaciones) Natural o inducido ¿Sometida a terapia para concebir? Tiempo entre embarazos Carácteres del puerperio y la lactancia. Lactancia: duración y complicaciones, Puerperio: complicaciones (hemorragia, fiebre) Condiciones y peso del producto al nacer: Vivo o muerto, malformaciones, dificultades durante el parto, lloró y respiró al nacer.
  13. 13. Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografía obstétrica. Regla de Nägele. Presencia o ausencia de movimientos fetales Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal Cefaleas persistentes Edemas progresivos en cara o extremidades Epigastralgia Cuanto peso ha ganado (cada mes)
  14. 14. Nulípara: Mujer que no ha dado a luz nunca. Multípara: Mujer que ha dado a luz más de 3 hijos. Primípara: Mujer que ha parido o pare por primera vez. Primípara precoz (< 15 años) Primípara tardía (> 35 años) Gran multiparidad (> de 5 partos)
  15. 15. • Cuadro de inicio • Evolución • Estado actual
  16. 16. Síntoma muy frecuente que lleva a la paciente a consulta. CARACTERÍSTICAS 1. Ubicación e irradiación 2. Tipo o carácter 3. Intensidad 4. Comienzo y evolución 5. Factores agravantes y atenuantes 6. Síntomas acompañantes 7. Signos acompañantes
  17. 17. Ubicación e irradiación Dolor directo Dolor indirecto Dolor reflejo Tipo o carácter Cólico Constante De aparición súbita
  18. 18. Síntomas acompañantes Náusea y vómito FiebreDiarrea · Factores agravantes · Factores atenuantes Signos acompañantes Sudoración EscalofríoPalidéz
  19. 19. AumentoFisiológico Claro, no fétido, no pruriginoso. AumentoPatológico Coloreado, fétido, pruriginoso o urente.
  20. 20. • Diagnóstico y representación sobre el menograma de Kaltenbach. – Eumenorrea : Regla normal. – Intervalo : 28±7 días. – Duración : 2-6 días. – Intensidad : 50-150 g/día (2-6 compresas/día). • Transtornos del intervalo: – Polimenorrea (proiomenorrea): <21 días. – Oligomenorrea : » Opsomenorrea: Entre 35 dias y 2 meses. » Spaniomenorrea: Entre 2 y 6 meses. » Amenorrea secundaria >6 meses. » Amenorrea primaria: Ausencia de menarquia. » Ataxia : Ciclos anárquicos alternantes. • Transtornos de la duración: – Braquimenorrea: <2 días. – Dolicomenorrea: >6 días. – I: Intensidad semejante todos los días ( miomas...). – II: Sangramiento escaso los días precedentes al sangramiento menstrual normal ( endometriosis cervical, cervicitis, pólipos...). – III : Una menstruación normal se prolonga varios días con un sangramiento en escasa cantidad ( patología miometrial ± cervical...). – IV: La menstruación se inicia y finaliza con un sangramiento escaso durante varios días ( patología disfuncional...). • Transtornos de la intensidad: – Hipomenorrea: Escasa. – Hipermenorrea: Abundante. – Menorragia: Hiper + dolicomenorrea. • Sangramiento anárquico: Metrorragia (desde spottings a hemorragias) • Hemorragia ovulatoria.
  21. 21. En genitales externos: (prolapsos; colpoceles).
  22. 22. Estrés Urgencia
  23. 23. INFLAMATORIAS DISTROFICAS. Inflamación de los órganos genitales femeninos externos (vulva). CAUSAS: Alergia Dermatitis Pediculosis.. Pre malignas y malignas. Leiomioma Lipoma Pólipos fibroepiteliales.
  24. 24. Durante cuanto tiempo ha deseado embarazarse Cuanto tiempo lleva sin usar anticonceptivos Cuanto tiempo lleva con su pareja actual Cuantos hijos ha tenido con su pareja actual Tiene hijos de alguna otra pareja Número de hijos con la pareja anterior
  25. 25. • Datos por investigar: – Impotencia – Escurrimientos uretrales – Lesiones del pene – Tumoraciones del pene, papilomas – Patología prostática
  26. 26. • Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad • No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces • La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados
  27. 27. GRACIAS

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