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Manual de Ortodoncia

                    Guia e destudio




Dr Carlos Costoya, Dra Alicia Bottiroli, Dra Jorgelina Lejarza
Dra. Alicia Bottiroli M.Jorgelina Basile




Una mirada actual del diagnóstico Ortodóncico.




Resumen:
El objetivo de este trabajo es entregar una guía que sirva para tener una secuencia de actividades
que permitan arribar a un correcto diagnóstico y del que, naturalmente, surjan las necesidades
terapéuticas.


Introducción:


Sin lugar a dudas el éxito del tratamiento ortodóncico es la sumatoria de múltiples factores, pero
es innegable que un correcto diagnóstico es la piedra fundamental sobre la que se basa toda la
terapéutica y es ahí donde queremos hacer hincapié.
En primer lugar es fundamental conocer el motivo de la consulta, es decir cuáles son las
expectativas del paciente y/o de los padres. También se debe destacar el sexo y la edad en la
historia clínica, dado que estos valores indican cuál es el crecimiento remanente (las niñas
completan su desarrollo más temprano que los varones); para ello es de utilidad la información
que ofrece la Rx. carpal sobre el grado de maduración esqueletal. Luego se procederá a realizar el
análisis:


    1. clínico extraoral
    2. clínico intraoral
    3. de la teleradiografía lateral de cráneo
    4. estudios complementarios (radiográficos, resonancia magnética,VTO, rinomanometrías,
       etc.)
    5. de los modelos: oclusión estática
    6. gnatológico: oclusión funcional
    7. funcional


1.- Análisis clínico extraoral:
Al menos treinta años atrás, el ortodoncista debía estudiar detenidamente la cara del paciente para
saber cómo estaban relacionadas las estructuras craneofaciales. Con el advenimiento de los
análisis cefalométricos, poco a poco sucedió algo lamentable: el profesional se enfrascó tanto en
las cifras de los estudios que fue perdiendo o subestimando la importancia de la evaluación
clínica del rostro del paciente.
Es cierto que la cefalometría entrega datos de gran importancia, en especial en lo que respecta al
patrón de crecimiento del paciente y en como reaccionará frente a la mecánica de tratamiento;
pero es también indudable que en muchas ocasiones tiene grandes limitaciones. Es nuestra clara
intención, revalorar el análisis facial para elaborar un correcto diagnóstico en el cual los
resultados estéticos se vean mejorados o al menos no empeorados, por la corrección de las
maloclusiones. El utilizar exclusivamente medidas cefalométricas para planear el tratamiento
ortodóncico, en ocasiones puede ser decepcionante y erróneo. Es observando la cara, donde
surgen con claridad las respuestas a”¿qué quiero hacer?” y ”¿qué quiero evitar?”, en el
tratamiento.
Concordamos con otros autores, en que la clave del diagnóstico está en un completo análisis de
los tejidos blandos (Arnett, Ayala, etc.), es decir, una evaluación facial del paciente en el sentido
frontal, sagital y vertical. Lo hacemos mediante el estudio de fotos de frente y perfil en posición
natural de la cabeza (PNC), inoclusión y con labios en reposo. El plano de referencia más
confiable por su reproducibilidad es sin duda la horizontal verdadera, a partir de una
perpendicular a la misma trazamos la vertical verdadera, que además es muy fácil de obtener
mediante el uso de registros fotográficos y radiográficos que incluyan el uso de una plomada de
referencia.
En el estudio frontal es importante determinar si existe o no, asimetría facial. Cada vez que se
presenta una asimetría facial severa, la corrección del problema esqueletal escapa a las
posibilidades de la ortodoncia, y es necesaria una solución quirúrgica. Esto último, debe estar
bien destacado en la historia clínica porque es una limitación importante en el tratamiento. Tanto
el paciente como sus padres deben ser informados de la anomalía y se les debe explicar que la
asimetría tiende a empeorar a medida que progresa el crecimiento. Estas consideraciones,
evitaran que se creen expectativas irreales que provoquen grandes frustraciones al paciente, a la
familia y también al clínico.
Al hacer el análisis facial del paciente en el plano sagital es importante el estudio del tercio medio
e inferior; Se analiza la convexidad anterior de la mejilla, entre malar y base de la nariz (curva de
Arnett) (Fig. 1), que indica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. Si esta curva se
encuentra aplanada y estoy frente a una clase III, la corrección de la misma deberá incluir un
adelantamiento del maxilar superior.
Figura 1: Curva de Arnet




Para el estudio sagital del tercio inferior de la cara, trazamos una línea paralela a la vertical
verdadera (plomada), que pase por el punto subnasal. En base a esta línea denominada vertical
Subnasal (VSn), evaluamos la posición antero posterior del labio superior (la norma es de + 2 a
+5 mm, dependiendo del tamaño nasal), del labio inferior (0 a +3 mm) y del mentón. (-0 a -4
mm en adultos, mientras en niños se acepta hasta -6 a -8 mm, dependiendo del biotipo facial)
(Fig. 2). Lo importante es aclarar que estas medidas tienen valor clínico o terapéutico, siempre
que se mantengan con una diferencia de una a otra de 1 o 2 mm, es decir que exista un equilibrio
en donde el labio superior quede por delante del inferior unos 2 mm y éste último delante del
mentón en la misma medida, de forma tal que trazando una tangente a los puntos labial superior
(Ls), labial inferior (Li) y pogonion blando (Pg’), dicha línea presente una suave inclinación
hacia atrás de aproximadamente 10 ° con respecto a la vertical verdadera. Otro punto a considerar
es la diferencia entre hombres y mujeres, en donde la posición del mentón en los hombres es más
protruida que en las mujeres.
También se analiza la curvatura del labio superior, la cual debe ser cóncava en casi toda su
extensión. Un labio superior ideal, en su parte más superior (próximo al punto Sn), tiende a irse
ligeramente hacia atrás aproximadamente 3 mm, para luego inclinarse suavemente hacia adelante
hasta el punto labial superior (Fig.3).




Figura 2: Análisis sagital del tercio inferior.            Figura 3: Curvatura del labio
superior.                                                    Sigma labial. Surco mentolabial




En lo que respecta al contorno submandibular, es deseable que éste sea bien definido.(Fig. 4)
Figura 4: Contorno mandibular definido                    Figura 4ª: Largo efectivo de la
mandíbula


Para su evaluación, se observa el largo efectivo de la mandíbula (Fig. 4ª), que se mide desde el
punto Gnation blando (Gn´) al punto cervical (C). La distancia C- Gn’, no debe ser menor a un
80 por ciento de la altura del tercio inferior de la cara (Sn – Me) y estará contraindicada
cualquier cirugía de retroceso mandibular cada vez que el largo efectivo de la mandíbula se
encuentre disminuido.


En el plano vertical se evalúa el equilibrio entre los tercios faciales, particularmente los tercios
medio (fig
5) inferior. El 1/3 medio, medido de glabela (G’) a subnasal (Sn), tiene un valor promedio de 65
mm y el 1/3 inferior, medido desde subnasal a mentoniano (Me’), de 63 a 66 mm; Como
podemos ver, ambos tercios mantienen una relación cercana a 1:1, sin embargo, nuestra
preferencia, coincidiendo con el Dr Ayala Puente, es que el tercio inferior se encuentre
ligeramente disminuido con respecto al tercio medio (relación de 1:0.8).
Es importante resaltar la importancia del análisis detallado del tercio inferior, dado que es ahí
donde se encuentran las estructuras que el ortodoncista puede modificar con el tratamiento. Se
estudian los valores que representan la longitud del labio superior medido desde Sn a Stomion
superior (Stms), cuya norma es de 21mm en mujeres y 22mm en hombres + 1 mm. También se
analiza la separación o Gap interlabial, la cual debe ser 0 mm (distancia Stms – Stm inferior o
Stmi) y finalmente la longitud del labio inferior (distancia Stmi a Me’) cuya norma es de 42 a 44
mm. (Fig. 5). Si analizamos las medidas, podremos apreciar que la relación entre el labio superior
y el inferior en condiciones normales es de 1:2 Es decir que para un labio superior de 20mm ,
espero encontrar un labio inferior de 40mm y un gap de 0mm, por lo que la altura del tercio
inferior será de 60mm. Por lo tanto con el dato de la medida del labio superior ya sabemos cuanto
deberá medir el tercio inferior, y si necesito o no una reducción del mismo y en que medida.
El cierre labial no debe ser forzado (Gap 0 o -1 mm), el Dr J. Ayala y el Dr G. Gutierrez, nos
hablan de un gap de 0 a -3mm, lo que permite el contacto de un labio sobre el otro, posibilitando
que éstos se proyecten hacia adelante y tomen una curvatura normal, además el cierre labial sin
esfuerzo, evita la presión sagital sobre los incisivos y es un factor de estabilidad muy importante.
El labio superior debe permitir una exposición incisiva en reposo de 3 a 5mm (distancia Stms a
borde incisal del incisivo sup.).Un labio superior normal o corto es bueno porque permite una
exposición incisiva adecuada (hay que recordar que con el paso de los años el labio se alarga, y
esto provoca una disminución de la exposición incisiva), siempre y cuando además sea
competente, es decir que en el cierre, se encuentre con el inferior sin esfuerzo. En sonrisa plena,
debe haber una exposición de toda la corona clínica, y hasta de 2mm de encía adherida, si esto
está aumentado habrá sonrisa gingival.




Fig. 4b: Exposición incisiva de        Fig. 4c: Competencia labial           Fig. 4d: Sonrisa
plena. 3-5 mm en reposo.              Cierre labial sin esfuerzo.         Expone toda la corona
                                                                             del incisivo y
                                                                             2mm de encía.


Se analiza luego la presencia o ausencia del surco mento labial (Fig.3), el cual debe tener una
profundidad cercana a los 4 mm. Si estuviera borrado o disminuido, es una indicación de control
vertical y de auto-rotación mandibular, acciones terapéuticas que acortan el tercio inferior y
marcan el surco.




                     Figura 5: Análisis vertical de tejidos blandos. Tercio medio e inferior
2) Análisis clínico intraoral:


En el examen intraoral se evalúa el tamaño de las piezas dentarias y el índice de Bolton, Si éste
estuviera alterado, pudiera deberse a la presencia de incisivos laterales superiores pequeños que
no permiten el correcto engranamiento de los caninos en clase I; por ello es importante
diagnosticarlo, para reconstruirlos y devolverles el tamaño adecuado. A manera de referencia, se
afirma de que “cada vez que un incisivo lateral superior sea de igual tamaño o menor a su
homólogo inferior, habrá microdoncia de los mismos”.
Luego se observa si existen guías funcionales adecuadas, si presenta facetas de desgaste o
abrasiones, si la mandíbula es fácil de manipular, cuál es el estado periodontal, si existe recesión
gingival y si las raíces de los incisivos hacen prominencia por vestibular (lo que contraindicaría
cualquier maniobra que intente protruirlos).
La existencia de una mandíbula difícil de manipular y/o de cualquier signo o síntoma de
Disfunción temporo mandibular (DTM), es un indicador de acomodo mandibular. Esto último,
nos debe hacer pensar en la alternativa terapéutica del uso de un plano deprogramador con el
objetivo de lograr una posición mandibular más próxima a Relación Céntrica (RC).


3) Análisis de la teradiografía lateral de cráneo:


Lo primero, es explicar que esta radiografía debe ser tomada con el paciente en PNC y en reposo
labial. Además, se agregará en la parte posterior del chasis radiográfico una cadeneta o plomada
la cual representara una línea vertical verdadera. Como es lógico suponer, esta plomada
aparecerá en la imagen radiográfica y en base a esta, podremos proyectar horizontales y
verticales verdaderas que nos servirán para nuestras mediciones. Así, para evaluar la relación
sagital entre el maxilar superior y el maxilar inferior se utiliza la “discrepancia sagital verdadera”
(D.S.V.) que se obtiene trazando 2 líneas perpendiculares a la horizontal verdadera. La primera
línea pasa por el punto A y la otra pasa por el punto B. Midiendo la distancia sagital u horizontal
entre estas dos líneas, obtendremos la “verdadera” discrepancia sagital entre las bases óseas
superior e inferior. La norma es de 4mm + 2mm.(Fig. 6). Valores aumentados indican clase II
esqueletal y valores disminuidos indican clase III. Estas medidas me permiten conocer cómo
están relacionados los maxilares, pero de existir una anomalía, no me informan dónde está el
problema. Para ello será necesario recurrir al análisis facial sagital del tercio inferior, con la
vertical subnasal. Cada vez que la D.S.V. este aumentada estoy frente a una clase II y si el
mentón se encuentra por detrás de la norma con respecto a la vertical subnasal, será pues una
clase II debida a la mandíbula, y mi terapéutica será tratar de conseguir el adelantamiento de la
misma. Si por el contrario la medida de la D.S.V estuviera disminuida (clase III) y el análisis
sagital con la vertical subnasal indicara que se debe a la posición retruída de la maxila , con un
labio superior por detrás de la norma, analizo también la curva de Arnett y la encuentro aplanada,
miro la foto de frente en sonrisa plena y se observa unas depresiones a los lados del ala de la
nariz, todos estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio medio de la cara y la necesidad
terapéutica de adelantar el punto A; o sea, buscar que se produzca la protrusión de la maxila. Si el
paciente está creciendo y el adelanto no es muy importante, es posible ayudarlo con el
tratamiento ortodóncico–ortopédico que corresponda, pero si la retrusión es muy severa o el
paciente es un adulto, la solución será quirúrgica o bien se podrá pactar con el paciente camuflar
el caso ortodóncicamente (lo que no siempre es posible).
Esto es muy importante a tener en cuenta para plantear un tratamiento con objetivos realistas.
También podría pasar que la clase III sea consecuencia de un adelantamiento de la mandíbula,
porque el mentón se encuentra por delante de la norma respecto de la vertical subnasal. No
existen medidas terapéuticas que hayan podido comprobar que sea posible hacer que la
mandíbula deje de crecer, por lo tanto en estos casos se deberá optar por acompañar ese
crecimiento excesivo con un adelantamiento de la maxila, o bien por la cirugía. Cada vez que el
análisis, indique que es necesaria una cirugía de retroceso mandibular, se debe chequear el largo
efectivo de la mandíbula, que es un dato surgido del análisis del perfil, donde se mide la distancia
entre C
(punto cervical) y Gn blando (y que debe ser el 80 por ciento de la distancia Sn- Me,
aproximadamente 50 mm).




                             Figura: 6 Discrepancia sagital verdadera.


Como hemos podido apreciar, para evaluar la clase esqueletal del paciente se propone dejar de
utilizar medidas o planos de referencia tradicionalmente empleados en ortodoncia, tales como el
plano Silla Nasion, el Plano horizontal de Francfort, el SNA, ANB, etc., los que muchas veces,
por tener puntos de referencia alejados al problema, como lo es por ejemplo el punto Nasion,
ofrecen datos que no coinciden con lo que observamos clínicamente.
Una vez terminado el análisis sagital entre maxila y mandíbula, el siguiente paso será estudiar la
relación intermaxilar en el plano vertical. Para ello analizamos la medida de subnasal a
mentoniano (tercio inferior) cuya norma habíamos dicho que era de 63 a 66 mm. Cada vez que
este valor supere los 70 mm, debemos sospechar de la existencia de un problema vertical y las
causas pueden ser múltiples. Por ejemplo, por un exceso vertical de la maxila con o sin sonrisa
gingival, o también puede originarse por un exceso vertical de la sínfisis. Para verificar esto
último, se mide la distancia desde incisal del incisivo inferior al punto mentoniano duro. La
norma para un adulto es de 40mm + 2mm. Otra posibilidad es que el tercio inferior esté
aumentado por una mordida abierta que podrá ser de origen dentario o esqueletal. El primero, se
caracteriza por tener un contacto oclusal que abre la mordida y que debemos verificarlo en el
estudio de los modelos montados en articulador. El origen esqueletal de la mordida abierta,
presenta características cefalométricas que nos hablan de una divergencia de las basales.
En el análisis de la maloclusión en sentido sagital, evalúo en el sector anterior, el overjet o resalte
incisivo que podrá estar normal (2.5 mm), aumentado o disminuido. Este valor indica sólo cuál
es la distancia entre la punta del incisivo superior e inferior y no advierte cuál está alterado; para
ello se evalúan sagitalmente los incisivos con dos medidas: el ángulo entre el eje del incisivo
superior al plano biespinal (110°) y el ángulo entre el eje del incisivo inferior al plano
mandibular (90°) (Fig. 7). No obstante, es necesario tener presente que los planos biespinal y
mandibular no siempre representan planos de referencia confiables, razón por la cual, para
nosotros (al igual que otros clínicos,) lo importante realmente es constatar que los incisivos se
encuentren en el seno del hueso esponjoso, alejado de las corticales.
Terminado el análisis sagital de la maloclusión en el sector anterior, se procede al estudio de la
misma en el plano vertical, y la medida que advierte la relación interincisiva en ese sentido es el
overbite o sobremordida, y se podrá estar frente a un overbite normal (4 mm), aumentado o
disminuido. Es preciso aclarar que como la extrusión del incisivo inferior se mide con respecto al
plano oclusal y este puede estar alterado, o en algunos casos ser difícil de trazar con exactitud, la
posición vertical del incisivo inferior se estudia de la siguiente manera: el grado de exposición
incisiva normal, es decir la distancia entre Stomion sup. y el borde incisal del incisivo superior
debe ser de 4 mm. y como el overbite normal es de 4 mm, se deduce que para tener una
exposición incisiva adecuada y un overbite normal el borde incisal del incisivo inferior deberá
estar a la altura de Stm. sup. (Fig.8)
Quisiéramos agregar, que el overbite ideal de 4 mm siempre debe acompañarse de un adecuado
overjet (2.5 mm). De no ser así, 4 mm de entrecruzamiento anterior pueden representar ahora
una interferencia incisiva y un factor causante de disfunción temporo mandibular (DTM). Por
esta razón, es que la filosofía del Dr. Roth no se refiere a “overbite normal”, sino que más bien
nos habla de “relación overbite – overjet normal”.




Figura 7:                                                         Figura 8 :
Angulación de los incisivos                                  Relación Sms/borde respecto de sus
basales.                                                            incisal del incisivo inferior.
Lo próximo a definir es cómo crecerá el paciente; para ello es de gran utilidad el análisis del
cefalograma de Ricketts, para saber cuál es el biotipo (dólico, meso o braqui.) y de Bjork Jarabak
para confirmar cual es la tendencia de crecimiento (horario, antihorario o neutro).
Tanto en el cefalograma de Ricketts como en el de Bjork Jarabak, son importantes algunas
medidas que vamos a considerar como por ejemplo, el eje facial de Ricketts que me indica la
dirección de crecimiento mandibular; la mitad superior e inferior del Angulo Goníaco del
cefalograma de Bjork Jarabak, que advierte sobre la proyección sagital y vertical del crecimiento
de la mandíbula. El Angulo Articular es clave para conocer qué tipo de musculatura presenta el
paciente; si estuviera abierto, advierte sobre la posibilidad de distracciones condilares, motivo por
el cual este es un factor que contraindica cualquier maniobra de distalamiento o extruciones
dentarias y el uso de alambres pesados (acero). Se planteará el tratamiento con extracciones,
mesialización de los segmentos posteriores, y control vertical estricto. La Altura de la Rama es
otro factor que junto con los anteriores es muy importante a la hora de planear el tratamiento. La
relación entre Base Craneal Posterior – Rama, es la que indica cuál es el desarrollo vertical de la
rama, y en aquellos casos en donde la rama sea corta, se estará frente a un paciente con alto
riesgo de que se distraiga el cóndilo, o que se abra la mordida ante cualquier maniobra
distaladora. Por lo tanto, tampoco se usarán alambres pesados y la indicación será control vertical
estricto.
Terminado el análisis cefalométrico se continúa con el estudio de la teleradiografía lateral de
cráneo. Para ello se tendrán en cuenta, el tamaño y forma de la sínfisis, fundamentalmente en la
zona del punto B, ya que este es un factor clave que limita la posibilidad de protruir los incisivos
inferiores, corroborando esto con la palpación clínica en la zona del vestíbulo ( Fig. 9). Además,
debe evaluarse el espesor del hueso alveolar por palatino de los incisivos superiores y lingual de
los inferiores, ya que en ocasiones la proximidad de las raíces con las corticales alveolares,
contraindica cualquier movimiento de retrusión en cuerpo de dichas piezas.




                                             Figura 9: Sínfisis estrecha.


Se deben analizar también las vías aéreas, cómo está dispuesto el velo del paladar, las adenoides
y amígdalas, el cornete inferior, etc., ya que muchas veces la respiración se ve alterada por
estructuras aumentadas de tamaño que impiden el pasaje aéreo normal.
4) Estudios complementarios:


En la Rx Panorámica se observa la presencia de todas las piezas dentarias, si existen agenesias o
piezas supernumerarias, el grado de evolución y la inclinación de los dientes no erupcionados
(relación molar entre 6 y 7), posiciones ectópicas, transposiciones, malformaciones, anquilosis,
procesos periapicales, dientes retenidos, morfología condilar, y contorno mandibular. (Debemos
tener presente , tal como lo indica la Dra G. Porta que la anatomía del cóndilo no puede ser
estudiada con estas rx.)
En la Rx Seriada se diagnostica la presencia de enfermedad periodontal, caries, obturaciones
desbordantes o con residivas. También se estudia la forma de la corona de los incisivos,
fundamentalmente si se está planeando hacer stripping, que sólo está indicado en incisivos
triangulares, ya que sino fuera así se pone en riesgo la estructura del hueso interdentario.
Un Scanner de los maxilares (Denta Scan 3D), nos permite tener imágenes tridimensionales
que resultan muy útiles cuando deseamos saber con exactitud la ubicación de una pieza dentaria
impactada, por ejemplo, un canino. También se puede indicar el Scanner, cuando queremos ver
la proximidad de las raíces a las corticales alveolares. Habrán casos, en que el espesor del hueso
alveolar es muy fino y en ocasiones incluso inexistente, lo que contraindica la protrusión y o
retrusión de incisivos, así como también el uso de barras palatinas para aplicar torque molar.
En pacientes con DTM, podrá estar indicado pedir imágenes complementarias de las ATMs ,
tales como Resonancia Magnética, tomografías, cintigramas óseos, etc.


5) Análisis de los modelos: Oclusión estática


Con los modelos, se estudia la discrepancia dentaria; es decir, la diferencia entre el espacio
presente en el arco y el necesario para la correcta alineación de todas las piezas dentarias
permanentes. Al decir “todas las piezas dentarias”, incluimos también a los segundos molares, ya
que por lo general el cálculo de la discrepancia dentaria es medido desde mesial del primer molar
de un lado hasta mesial del primer molar del lado opuesto. Otro aspecto poco considerado, se
refiere al análisis de la inclinación de las coronas dentarias, dado que con el tip correcto éstas
ocupan mayor lugar en la arcada y esto debe sumarse a la discrepancia dentaria. Se debe evaluar,
también, la concordancia de las líneas medias, la presencia de mordida cruzada o en tijera, y la
relación molar, por vestibular y por palatino.
También, se analiza la curva de Spee y de Wilson. Cada vez que se encuentre una curva de
Wilson pronunciada se estará frente a cúspides palatinas bajas de los molares superiores, los que
con frecuencia corresponden a contactos prematuros en R.C, y que obviamente deberán
corregirse con la mecánica ortodóncica. Una curva de Spee profunda, será factor que
predisponga interferencias oclusales en protrusiva, y también deberá corregirse.


6) Estudio gnatológico: Oclusión funcional.
Con los modelos montados en articulador semiajustable se estudia la clase molar, tanto por
vestibular como por palatino; es importante tener en cuenta que aunque por vestibular los molares
se encuentren relacionados en clase II, cada vez que la cúspide palatina del 6 superior encaje en
la fosa principal del 6 inferior, estaremos frente a una seudo clase II y la resolución de la misma
será la rotación distal del molar superior, lo que además va a proveer espacio en la arcada. Se
estudia también, la presencia de interferencias oclusales en céntrica, y se analiza el tipo de
contacto céntrico (A, B o C). Esto último, es muy importante en los casos de mordidas abiertas ya
que dependiendo de la ubicación del contacto prematuro (cúspide a cúspide o de cúspide a plano
inclinado), es posible prever si el caso es tratable ortodóncicamente. En algunos casos, la
corrección del torque y o la intrusión molar, sumado a la adecuada coordinación de arcos
dentarios, permite el cierre la mordida.
El estudio gnatológico, incluye además la evaluación de la posición condilar estando las piezas
dentarias en máxima intercuspidación. Este procedimiento denominado CPI (Condilar Position
Indicador), mide con exactitud el grado de distracción condilar que se produce cuando las piezas
dentarias engranan totalmente. De modo general, podemos decir que estando los modelos
articulados en RC, siempre en el lado en donde se encuentra el primer contacto prematuro
encontraremos la mayor distracción condilar en el CPI.
Otra ventaja del estudio gnatológico de modelos articulados, se refiere al hecho de que pueden
realizarse desgastes en los modelos; por ejemplo, para comprobar si una clase II es de origen
vertical o sagital, o si el eliminar una interferencia oclusal permite el cierre anterior de la
mordida.


6) Estudio funcional:


En el examen funcional, se evalúa la presencia de hábitos, se examina la deglución, respiración
y fonación . Cuando sea necesario, se indicara la interconsulta al especialista correspondiente.
En un paciente respirador bucal, la rinomanometría activa anterior, es un procedimiento de
laboratorio que nos permite tener una apreciación más completa del aspecto funcional de las vías
aéreas.
La postura del paciente es otro aspecto a considerar. Se define como normal la posición malar
esternal, en la que una línea que tangente al borde anterior del malar llega hasta el borde anterior
del esternón ( Fig 10 ).




,
Figura 10: Postura malar- esternal


Otro factor importante en el análisis del caso es la presencia de problemas articulares con o sin
sintomatología dolorosa que es necesario pesquisar dado que es un factor clave en la estabilidad
del tratamiento ortodóncico. Todo esto pone al descubierto la necesidad de analizar el sistema en
su conjunto, como lo enseñara el Dr. Mariano Rocabado, aceptando que la biomecánica de la
cabeza, cuello, mandíbula, cintura escapular, sistema hiodeo y vías aéreas, es una unidad
funcional indivisible y que la falla en cualquiera de sus componentes compromete
dramáticamente el funcionamiento normal de los demás.
Este factor, sin embargo, durante mucho tiempo no fue incluido en el protocolo de diagnóstico a
pesar que las alteraciones biomecánicas cráneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el
examen clínico (mapa del dolor) y una Rx lateral.




El análisis cefalométrico de Rocabado evalúa 5 áreas en la teleradiografía lateral ( Fig.11) :


   1)    Angulo cráneo cervical.( 101°+5°)
   2)    Distancia C0- C1.( 4-9 mm)
   3)    Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +)
   4)    Reposo lingual.
   5)    Vías aéreas.
2     1
                     4

               5

                    3
                                        Figura 11: Análisis cefalométrico de Rocabado




 Clínicamente se evalúa la condición articular del paciente, mediante el examen de ATM que
propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor.


   1)    Dolor 1: Sinovial anterior inferior.
   2)    Dolor 2: Sinovial anterior superior.
   3)    Dolor 3: Ligamento colateral lateral.
   4)    Dolor 4: Ligamento temporomandibular.
   5)    Dolor 5: Sinovial posterior inferior.
   6)    Dolor 6: Sinovial posterior superior.
   7)    Dolor 7: Ligamento posterior.
   8)    Dolor 8: Retrodiscitis.


De modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre la presencia
de problemas relacionados con la función articular (hipermovilidad), mientras que los dolores 4,
5, y 6, de problemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Las interferencias dentarias,
en ocasiones pueden provocar una luxación cóndilo discal posterior que puede derivar con el
tiempo en un dolor 7 u 8, situación ya más avanzada que se caracteriza por una luxación disco
condilar anterior.
Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMs debido
a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relación disfuncional de las
superficies articulares. De encontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente de signos y
síntomas (dolor) y obviamente recuperar la función articular.
Si esto se pasa por alto, lo más seguro es que nuestro diagnóstico ortodóncico no será correcto y
difícilmente habrá estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor aún, no debemos olvidar
que la patología articular puede agravarse durante el tratamiento ortodóncico y afectar la
oclusión del paciente, por ejemplo, generar una mordida abierta anterior. Esta situación es difícil
de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM           fue subestimada al inicio del
tratamiento.




Conclusión


Una vez reunida toda esta información se estará preparado para elaborar una lista de problemas,
acumulando antecedentes orientados desde el principio al planeamiento diagnóstico terapéutico.
En resumen el proceso cuenta con una secuencia sistematizada de datos para establecer un
diagnóstico preciso de la situación estética, dental y funcional del paciente.


La lectura de este contenido constituye un resumen de la extensa literatura relacionada con el
tema y de los distintos enfoques diagnósticos que en la ortodoncia se realizan.


Para realizar un apropiado tratamiento se debe tener previamente un buen diagnóstico; esta es la
base fundamental para lograr el éxito terapéutico y estabilidad de los resultados.




PLANIFICACION DE UN DIAGNÓSTICO



       NOMBRE :                                             EDAD :


   •   BIOTIPO FACIAL SEGÚN RICKETTS :                             BIOTIPO FACIAL SEGÚN
       BJORK JARABAK:
            Dolicofacial                                       Horario
                 Mesofacial                                       Neutro
              Braquifacial                                     Antihorario


A) ANALISIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS EN PNC
I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL


                                                  VALOR NORMAL

           Vertical subnasal/ labio sup.    2mm a 5mm

           Vertical subnasal / labio inf.   0mm a 3mm

           Vertical subnasal / pg blando    -4mm a 0mm (adulto)



        II PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL


                                            VALOR NORMAL

           Subnasal mentoniano               63 a 66 mm ± 3mm

           Subnasal - stomion superior       20mm a 22mm

           Stomion inferior -mentoniano     38mm a 44mm

           Gap                               0mm -3mm

           Relacion 1/3 medio e inferior          1:1




B) ANALISIS DE LA TELERADIOGRAFÍA LATERAL

         I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL


                                            VALOR NORMAL

           Discrepancia sagital verdadera   4mm ± 2mm



        I PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL


                                            VALOR NORMAL

           Altura de Sn a Me´               63 a 66 mm
II PROBLEMA DENTARIO


                                     VALOR NORMAL

  Clase molar                        - 3 mm ± 3 mm

  Overjet                             2.5 mm ± 2.5 mm

  1 sup. A plano biespinal               110º

  1 inf. A plano mandibular               90º

  Overbite                            4 mm

  Incisivo inf. A stomion superior    0 mm
III PROBLEMA MUSCULAR


                                                   VALOR NORMAL

              Angulo articular                        143º

              Altura de la rama                     44mm ± 5mm

              % Alturas facial de Bjork Jarabak         61% ± 2




           IV PROBLEMA POSTURAL



                                                                     VALOR
                                                         NORMAL

            Angulo craneocervical                            101º ± 5º

            Distancia Co C1                                  4 mm 9mm

            Sistema hioideo                                    ∆ +

            Vias aereas




                  Cefalograma estético funcional
Referencias bibliográficas:
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                                                                                           19
ORTODONCIA INTERCEPTIVA



 Son muy pocas las cosas que puedo evitar partiendo mas temprano con la ortodoncia. Crear
espacio ya sea distalando molares o protuyendo incisivos es poco efectivo. si bien es
indudable que evitando caries interproximales o extracciones prematuras de piezas
temporarias puedo evitar que se pierda el espacio en el arco.¿Ayuda un tratamiento precoz en
el tratamiento total? Muchas veces solo lo alarga. No todo tratamiento precoz es un buen
tratamiento.
Con la intencion de interceptar una maloclusion, es necesario conocer, que puedo esperar del
crecimiento, cuanto y en que direccion se va a dar el mismo, como tambien, de que manera
estudiar la dentición primaria y mixta y su evolucion hacia una correcta oclusion de las piezas
permanentes .




DENTICION TEMPORARIA




Hay dos tipos de denticiones temporarias :
A) Cerradas
B) Abiertas
Dentición temporaria cerrada:
 En ella no hay espacios interproximales. Se mantiene así durante todo el tiempo que dure la
dentición temporaria . Estudios estadísticos demuestran que no hay aumento ni en la longitud
ni en la circunferencia del arco durante la dentición temporal.
Las denticiones cerradas son las que mayor problema de espacio presentan . El cuarenta
porciento de las denticiones temporarias cerradas van a ir seguidas del apiñamiento de la
dentición permanente.
Pueden presentarse dos posibilidades :
1_ Que la longitud del arco sea pequeño , es decir , que haya poco desarrollo de la de
dentoalveolar, y esto provoque apiñamiento.
2_ Que haya una desarmonía dentoesqueletal , es decir , maxilares normales para ese cráneo
con dientes grandes, ya que el tamaño de los maxilares se hereda en forma independiente que

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el tamaño de las piezas dentarias.
   ¿Es posible aumentar el tamaño del arco en la dentición primaria?
   Si, pero únicamente en la maxila y en mordidas cruzadas posteriores o anteriores. Para ello se
   utilizan dos recursos:
       A- Expansión de la maxila
       B- Protusión incisiva o canina.


       El primer objetivo del tratamiento de primer fase es la corrección de la mordida cruzada.
       En la mayoría de los pacientes una mordida cruzada provoca un acomodamiento
       mandibular y una discrepancia entre O.C. y R.C.
       Aparato removible para la corrección de la mordida cruzada anterior :




   Recomienda McNamara que la expansión del maxilar superior este sobretratada y esto se hace
   expandiendo hasta que la cúspide palatina del molar superior enfrenta a la cúspide vestibular
   del molar inferior , para ello recomienda marcar con una línea roja las cúspides palatinas en la
   placa para controlar la expansión. Una vez que e consigue la expansión se amarra el tornillo
   con ligadura en ocho o con acrílico y se lo deja tres meses.
   La compresión maxilar puede provocar una acomodación mandibular con desvío del mentón
   que tengo que diferenciar de una asimetría ya que a esta no la corrijo con la disyunción. El
   diagnóstico diferencial se realiza pidiéndole al paciente que abra la boca y chequeando la
   concordancia de líneas medias cuado no hay contacto dentario.
   Las denticiones temporarias se evalúan según el plano terminal y este puede ser :
A. Recto (en el 76% de los casos).




   Puede evolucionar a clase uno o a una clase dos fisiológica que se corrige con el recambio de

                                                                                                21
premolares ya que el primer molar inferior avanza mas que el primer molar superior.


B. Escalón mesial(14% de los casos).




   Puede evolucionar a clase uno o clase tres cuando hubiera un crecimiento basal mandibular
   aumentado . En un paciente que tiene siete u ocho años tengo que tener la base craneal
   anterior seis o siete milímetros mas larga que el cuerpo mandibular , si tengo valores iguales
   sospecho de una clase III esqueletal.




C. Escalón distal (10% de los casos)




   Evoluciona siempre a clase II


   Espacio primate: Es un espacio que se presenta en denticiones espaciadas en el maxilar
   superior entre “c “y “b” y en la mandíbula entre “c” y “d”.
   En 1965 Moorrees dijo que la longitud del arco disminuye entre dos y tres milímetros entre
   los 10 y los 14 años cuando los molares temporarios son reemplazados por los premolares. Si
   tengo un plano post-lactal recto necesariamente se debe permitir el avance del primer molar
   permanente y esto va a aumenta la discrepancia menos tres milímetros por lado. E espacio
   libre de Nance es de 2,6mm en el maxilar superior y 6.2mm en el maxilar inferior.
   Brodie dice que el tamaño de la lengua del recién nacido ocupa toda la boca , sin embargo el
   rápido crecimiento de los maxilares para adelante va dejando la lengua atrás y deja a los
   incisivos contra el escudo de la musculatura facial lo que provoca una retrusion de los
   incisivos . La terapia con extracciones seriadas se basa en el hecho de que la longitud de arco
   no aumenta . Según Dale , 1998, “si a los ocho años hay apiñamiento este no mejorara con e
   crecimiento y desarrollo”.
   La pregunta es ¿Cuándo puedo esperar que el crecimiento mejore el caso?


                                                                                                    22
En aquellos pacientes con dentición temporaria espaciada la erupcion del primer molar va a
cerrar el espacio primate , transformando el escalón plano en un escalón mesial , es decir ,
clase uno molar. Para ello es fundamental que existan espacios : Desplazamiento mesial




temprano.




Si la dentición temporaria es temprana este desplazamiento no se va a producir
estableciéndose con la erupcion de los primeros molares una clase dos fisiológica , que se va a
resolver con el recambio , situación que deberán considerarse como una pérdida de espacio.
Por lo tanto cualquier mantenedor de espacio que se coloque en esa zona esta contraindicado
ya que va a perpetuar la clase dos . Esto es el deslizamiento mesial tardío.
La evolución del primer molar superior antes que el primer molar inferior tiende a provocar
una clase dos. En la clase uno esqueletal hay que evitar la migración del primer molar
superior con plano posterior recto y ni hablar si tengo plano posterior con escalón distal




Con la erupcion de incisivos se produce un crecimiento transversal que provoca un aumento
de la distancia intercanina de promedio 2 a 3 mm totales . Casi nunca se vio un aumento de la
distancia intercanina de 3 mm por lo tanto cada vez que tenga una discrepancia de los
incisivos de mas de 3mm se hace extracción de los caninos temporales.
En las denticiones denticiones espaciadas se produce un aumento de la distancia intercanina
1,7mm mas que en las denticiones cerradas . Este aumento se produce en los varones entre los
6 y los 9 años y en las mujeres entre los 6 y los 8 años
En la mandíbula puedo esperar el crecimiento de la distancia intercanina hasta máximo 1 año
después que erupcionen los incisivos .




 Si tengo una paciente con 2 mm de apiñamiento que tiene los laterales erupcionando , espero
un año para su correccion espontánea a expensas del crecimiento, a excepción de aquel caso,
que tenga el germen del canino ectopico en 45 grados contra las raíces del lateral.



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Hay un momento de la vida del niño que para nosotros es crucial y que determina el momento
de evaluación del caso y es cuando palpo la corona del canino por vestibular , ahí pido todos
los registros y hago el diagnostico porque es ahí cuando tengo que preveer los espacios para la
zona de sostén (distal del lateral alineado a mesial del 6 )




Extracciones seriadas

A medida que mas sabemos acerca del crecimiento y su potencial, de cómo influencia la
funcion al desarrollo tanto esqueletal como dentario, hemos ido adquiriendo una comprensión
mas clara acerca de cuando y como intervenir en el proceso de crecimiento.
El Dr Tweed que dedico gran parte de su carrera al tratamiento de la dnticion permanente con
mencanica rigurosa, se intereso en sus ultimos años de ejercicio en el tratmiento durante la
dentición mixta con extracciones seriadas o como mas tarde y apropiadamente se denomino,
guia de erupcion, el hallo que este metodo , especialmente en las maloclusiones de clase I por
discrepancia entre el tamaño de los dientes y el de los maxilares, mejora notablemente la
alineación de los dientes cuando estos emergen en la cavidad bucal, y destaca enfáticamente
que si bien las extracciones seriadas no reemplazan a la mecanoterapia, la reducen
significativamente en la defisil etata de la adolescencia.
En este tiempo en donde la estetica se ha tornado una demanda de todos nuestros pacientes y
nos preguntan acerca de brackets, y arcos esteticos, tecnica lingual, o alineadores invisibles,
que mejor metodo para ocultar los aparatos que no colocarlos o disminuir el tiempo de
tratamiento.Esta tecnica fue descripta por primera vez por Dr Robert Burmon en 1743. En
1929 se introdujo el termino de extracciones seriadas sin embargo la denominación de guia de
erupcion es la que nos parece mas apropiada dado que no se limita solo a la idea de extraer
piezas dentarias sino que incluye todas las medidas terapeuticas que hacen posible que las
piezas dentarias erupcionen hacia una oclusion favorable.
El objetivo es una alineación espontanea. Si los dientes nunca han estado apiñados, no se
podra producir ninguna recidiva. Parece logico que si un diente completa su formación en un
lugar donde permanecera después del tratmiento, sera mas estable.
Las extracciones seriadas son pues un procedimiento existente hace mas de 200 años que se
basa en el hecho que la longitud de arco no aumenta. El crecimiento y desarrollo no daran un
aumento de la longitud de arco existente sino que proveen espacio para las piezas posteriores
no erupcionadas. Si existe apiñamiento a los 8 años , este no mejorar con el tiempo.
   Con el propósito de eliminar el apiñamiento , se planifica una terapéutica que inicia con
   las extracciones seriadas y que realizamos bajo el siguiente protocolo:
   1_ Extraer a b y c según sea necesario y pedir foto y panorámica
   2_ Una vez que el grupo incisivo inf. y sup. están totalmente erupcionados y los caninos
   se palpan por vestibular pido récords completos

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3_Extraer los d y enuclear los 4s o 5s si la extracción esta indicada




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Objetivos de tratamiento en dentición mixta

El diagnostico es una lista de problemas basada en los objetivos de tratamiento.
El plan de tratamiento es una lista de actividades para solucionar el problema anterior.
La pregunta es puedo hacer?
Sino puedo solucionarlo con mi tratamiento la lista de problemas basadas en mis objetivos,
debo avisarles a los padres para que tengan expectativas realistas.
Hay que comenzar con el fin en mente.

OBJETIVOS        →             DIAGNOSTICO

                                        ↓
                           PLAN DE TRATAMIENTO

                                        ↓


                          SECUENCIA DE ACTIVIDADES

                                        ↓
                                   APARATO


   1. Eliminar mordidas cruzadas
   2. Corregir la relación tridimensional de los maxilares
   3. Eliminar el apiñamiento

   4. Crear espacio en el arco dentario para los dientes severamente bloqueados , en mal
      posición o retenidos


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5. Alinear nivelar y coordinar los arcos
   6. Consolidas los espacios
   7. Terminar con el arco inferior en el 1er año
   8. Lograr clase 1 de los segmentos laterales
   9. Retraer y si fuera necesario los dientes anteriores
   10. Afinar las posiciones dentarias y la Oclusion


Aparatologia en dentición mixta
En dentaduras mixtas voy a usar
1) Disyuntores




2).Barra transpalatina : BARRA TRANSPALATINA
Se usa como: Control de anclaje, Control vertical, Torque molar, Rotación molar Ligera
expansión a nivel de los molares


   Voy a usar una BTP cuando: Quiero mas anclaje, desrrotar molares ,control vertical de los
   6 y los 7s
   Habitualmente la desrrotacion del 6 no la hacemos con BTP sino con los arcos y cuando
   llegamos al 0,20 del arco y tengo los molares rotados ahí pongo btp y consigo las otras
   cosas
   Una de las acciones que mas consume anclaje es expandir el arco por vestibular. Cada vez
   que haya que expandir un arco nuestra recomendación es hacerlo por palatino o desde
   lingual con BTP o arcos linguales . Si lo hago por vestibular voy a protruir el grupo
   incisivo mas que expandir.




                                                                                             27
3) Fuerza extraoral de tiro alto y mascara.




FUERZA EXTRAORAL DE TIRO ALTO
PARA CORREGIR LA RELACION INTERMAXILAR DE CLASE II.
Frena el crecimiento del maxilar superior, en sentido sagital y vertical, promoviendo por
crecimiento diferencial y por redirección de crecimiento del maxilar inferior, la solución de
la clase II esqueletal.
MASCARA
Seleccionada en casos de clase III esqueletal con falta de desarrollo del tercio medio ( curva
de Arnett aplanada)
Permite la tracción del maxilar superior en sentido postero anterior.




                                                                                                 28
4) BITE BLOCK CENTRICO
Se utiliza en casos de tercio inferior aumentado, clase II con falta de competencia labial, para
conseguir el freno del crecimiento vertical en la zona alveolar posterior y favorecer la
autorotación mandibular.
   También se usa como elemento de anclaje para la liberación y tracción de caninos
   retenidos
   Se usan para lograr control vertical
   .




   5) Arcos utilitarios :
Se utiliza fundamentalmente con el objeto de intruir el grupo incisivo en los casos de mordida
cubierta.




   6) Arcos linguales
   Voy a usar un arco lingual cuando quiero ayudar en forma efectiva el torque molar para
   ayudar a coordinar los arcos
7)COILS SPRING DE ESPIRAS CERRADAS Y/O ABIERTAS

                                                                                               29
Se utilizan exclusivamente en arcos rectangulares, (el arco de trabajo, para producir
   movimiento sagitales ideal es el 19 x 25 de acero) los de espiras abiertas, para abrir
   espacios, para correr la línea media dentaria, y para protruir en masa Los de espiras
   cerradas para cerrar espacios o para movilizar piezas dentarias individuales (previa
   preparación de una unidad de anclaje eficiente. Si la extracción no esta indicada uso un
   coil abierto de niti en un arco de 19x25 de acero.
   Este coil va a producir :
   . Protusión incisiva
   . Desrrotacion molar
   Si quiero protruir los incisivos 2mm y desrrotar el molar 1mm , la cola del arco debe tener
   3mm por distal antes del doblez.




ELASTICOS
Intermaxilares, para consolidar la clase, 1/8 heavy.


La excelencia es algo difícil de alcanzar. Trabajamos con un blanco en movimiento, porque el
niño esta creciendo y eso no se puede pronosticar en forma exacta, lo tratamos durante dos o
tres años, pero crece 16 o 18 años y eso puede cambiarnos todo.
 Podemos tener el aparato mas sofisticado del mundo, que si no tenemos un buen diagnostico
seguro, va al fracaso.
Poder definir claramente el momento oportuno de iniciar el tratamiento es de gran
importancia. Tener este concepto presente al tomar la decision de comenzar con la terapia
ortodoncia nos sera de gran utilidad para no crear falsas expectativas en los pacientes que son
niños en crecimiento ni en sus padres que depositan en nosotros su confianza ,
Es clave incorporar las 6 llaves de la oclusión de Andrews, con la mandíbula en relación
céntrica. En 1970 el Dr. Andrews presenta las 6 llaves de la oclusión, basado en el estudio de
120 casos no ortodoncicos normales. El Dr. Roth estaba feliz al comprobar que los dientes en
esa posición permitían una oclusión que funcionaba perfectamente, pero el encanto duro,
poco, ya que constato, que sin importar, cuan perfecta sea la oclusión después del tratamiento,
los dientes recidivaban, afortunadamente con un patrón muy constante. Los dientes tienden a
rotarse y a inclinarse mesialmente, entonces después de años de observación, determino que
para obtener una posición ideal, debería sobrecorregirse, es decir inclinarlos y rotarlos
distalmente, para luego permitir la recidiva que los deje en los valores ideales encontrados por
Andrews. Por ello una contención fija esta contraindicada, y lo mejor es la utilización del
posicionador gnatologico que guía los dientes de la posición sobrecorregida a la posición
normal.




FASES DE TRATAMIENTO


                                                                                              30
Fase I:
   Es la que se realiza en dentición mixta temprana Esta fase termina cuando :
   1. Soluciono las mordidas cruzadas
   2. Consigo una relación interincisiva normal
   3. Logro armonizar esqueletalmente en los 3 sentidos del espacio
   4. Terminar esta fase 1 en un año y medio máximo para que haya descanso antes de
      iniciar la fase 2 , por ello la contención de la fase 1 debe ser sencilla . Colocamos una
      retención fija inferior y una placa Hawley y superior durante 3 meses dia y noche
      después solo noche durante 1 año
          Incluso si en algún paciente se presenta algo de recidiva no importa , lo que es
          necesario es que el paciente este sin aparatos . Durante esta etapa , en los casos de
          control vertical estricto, dejo una barra transpalatina, y si el paciente es clase II
          esqueletal, puedo mantener una Fuerza Extraoral de tiro alto y se le indica uso
          intermitente, es decir, cuando inicio la fase de contención a la fuerza extraoral, la
          usara, noche por medio durante 6 meses y luego una noche si y dos noches no, otros 6
          meses hasta completar el año.
          Así esperamos hasta la evolución de los 2dos molares con excepción de aquellas niñas
          que han tenido la menarca muy precoz y si espero hasta que el 7 erupcione me quedo
          sin crecimiento y si tengo que corregir una clase II, no puedo.




Fase II:
Es la que se realiza en dentición permanente


Ambas fases tienen tres etapas.




ETAPAS DEL TRATAMIENTO DE DENTICION MIXTA



          Etapa 1:


          1. Alinear nivelar e iniciar la coordinación de arco

                                                                                              31
2. Preparación de anclaje con la rotación de los 6 .
En esta etapa uso alambres redondos por ello la coordinación de los arcos puede
hacerse en la siguiente fase . La inclinación distal de los molares producirá
simultáneamente la retroinclinacion del grupo incisivo
SECUENCIDA DE ARCOS
1. Seccional 0.15 trenzado en los incisivos
2. Si todavía queda rotación en los incisivos pongo 0.17 trenzado hasta los molares
3. Una vez alineados los incisivos coloco un 0.14 de niti.
4. 0.20 de acero o de Sentelloy rojo , que va a nivelar los incisivos y rotar los molares
   cuando consigo esto :
   Los movimiento de la 1era etapa son fundamentales movimientos coronaros los
   alambres son redondos de carga de Flex creciente.


   ALINEACION : .014 de niti térmico(Sentalloy azul, light)




   Nivelamiento en sentido Vertical .020 de niti
   Sentalloy rojo, heavy




                                                                                      32
Resumiendo:




         0.15 TR
         0.14 Niti térmico, suave o Sentalloy azul
         0.20 acero o Sentalloy rojo




         SEGUNDA ETAPA :
  En esta etapa se producen los movimientos de grupo tridimensionales, Traslación,
  inclinación, y torque. Voy a retruir protruir, cerrar espacios y anclar los molares. Todo
  esto sobre el “arco de trabajo”, que para tales efectos se comporta como un verdadero
  riel, el acero de 19 x25.

  Antes de iniciar la III etapa voy a estudiar muy bien la posición de todos los brackets
  y bandas, y a montar en articulador, luego se realizan todos los cambios en la
  posición de brackets y bandas, bajo a un arco menor y sigo la secuencia. Los
  alambres utilizados son rectangulares de carga deflexion creciente .




                                                                                              33
Utiliza BTP, FEO alta, BB, arcos linguales y arcos utilitarios según sea necesario.
       Los objetivos son, corregir primero el overbite y después el overjet, de acuerdo a
       lo analizado en el VTO, corregir las clases II o III, terminar la desrrotacion, el
       torque y el enderezamiento de los molares, y efectuar control vertical.




       TERCERA ETAPA:
En esta etapa se busca afinar y sobrecorregir óptimamente las piezas dentarias logrando
los detalles de finalización, es preciso llegar hasta el full size de 21 x 28, cuando estoy en
el braided de 19 x 25 voy a usar gomas 1/8 heavy para asentar la Oclusion . Siempre
chequeando RC , excursiones laterales, y protrusiva, clínicamente y en el articulador.


       El objetivo es sobrecorregir las posiciones dentarias, entendiéndose por ello, a
       permitir la expresión total de la ranura del Bracket, que tiene inscripta la
       sobrecorreccion.
       Utilizo arcos de 19x 25 de niti .


       Entonces la secuencia de arcos total, que se utiliza en dentición mixta es la
       siguiente




Overbite y overjet


No deberían ser pensados en forma independiente, es una relación overbite/ overjet.
Idealmente un overbite de 4 mm con un overjet de 2.5 o 3mmm es lo que perseguimos
para el grupo incisivo,y para el canino un overjet de 1mm( que permite el movimiento
lateral de la mandibula o movimiento de Bennett) con un overbite de 5mm ( que posibilita
la guia canina y la desoclusion posterior).


                                                                                             34
Clase I canina
   Tengo una clase I canina , no cuando logro, la cúspide del canino superior en la tronera
   del canino y premolar inferior, sino cuando el canino superior ocluye en el tercio distal de
   la cara vestibular del canino inferior, y verticalmente la cúspide del canino superior debe
   estar a la altura del arco inferior ( es decir coincidiendo con el punto de contacto
   interproximal). La vertiente distal de la cúspide del canino inferior contacta con mesial del
   canino superior y la vertiente mesial, debe contactar con el reborde marginal distal del
   lateral superior.
Contención


En la mayoría de los casos utilizo, placa Hawley superior y retención fija inferior, en los casos
de control vertical estricto, puedo dejar la BTP baja y una contención fija con un Twist entre
el primer molar inferior y el e para evitar que este se extruya, mientras se intruye el primer
molar superior con la barra baja y de esta forma lograr el control vertical, autorrotando la
mandíbula.




Control vertical.




                                                                                              35
En el analisis de la armonia facial, el requisito mas importante es tener una dimension vertical
adecuada. Cada vez que el tercio inferior de la cara sea mayor a 70mm se esta frente a un
problema vertical, recordemos que el labio superior mide 22mm , y el inferior 44, lo que suma
66mm, de aui se deduce que si el paciente presenta un tercio inferior de 70mm o mas es muy
probable que haya incompetencia labial, y requiera tratamiento.
Denominamos así a una variedad de maniobras terapéuticas destinadas a corregir las clases
II, de tipo vertical, y ciertas mordidas abiertas.
Las mordidas abiertas de origen esqueletal provocan problemas funcionales y estéticos
importantes por lo que es necesario reconocerlas y tratarlas en el momento oportuno.
Indicaciones clínicas de control vertical:
     1) Clases II verticales, particularmente en pacientes malos crecedores.( dólicos, con
        rama corta, eje facial abierto)
     2) Clases II verticales donde este contraindicada la retrusion del labio superior. (tengo
        overjet, pero no lo puedo solucionar con retrusión de los incisivos superiores, porque
        el labio superior esta al limite o por detrás de la norma con respecto a Sn.)
     3) Mordidas abiertas esqueletales.

   Características
   a) Cierre labial forzado, lo que trae hiperactividad de la musculatura elevadora, dolores
       de cabeza, e inestabilidad de las posiciones dentarias. El cierre labial es determinante
       de la posición de los incisivos
   b) Mentón retruido.
   c) Tercio inferior aumentado
   d) Falta de surco mentolabial ( provocado por el aumento vertical del tercio inferior)
   e) Respiración bucal.
   Cuando estoy frente a una clase II, por déficit mandibular, puedo redireccionar el
   crecimiento pero poco puedo hacer sobre su magnitud.
   La mayoría de los cambios son dentoalveolares, los cambios esqueletales son
   convenientes que se efectúen cuando hay mayor crecimiento, (pick prepuberal) y en las
   niñas es cuando erupcionan los premolares.
   Cualquier medida terapéutica que pueda frenar el crecimiento vertical dentoalveolar va a
   redireccionar el crecimiento mandibular.

                                                                                              36
Esta modificación de la dirección de
                                                   crecimiento mandibular, se ve mas
                                                   afectada cuanto mas posterior sea la
                                                   detención del crecimiento de la alveolar
                                                   superior, por ello toman importancia la
                                                   terapéutica que conocemos como
                                                   control vertical. Por cada mm de
                                                   intrusión molar se produce un cierre de
                                                   la mordida anterior de 2 o 3 mm. El
                                                   fenómeno vertical que buscamos
(control vertical) no es exclusivamente de intrusión, sino que fundamentalmente, un
fenómeno de restricción de crecimiento al que se agrega un tercer fenómeno que es el
torque molar.
       Es importante resaltar que esta contraindicada la intrusión molar superior, cuando
tengo un plano oclusal inclinado,por que se va a paralelizar a la eminencia
comprometiendo el funcionamiento de la guía anterior en la desoclusión posterior.




El crecimiento de la cara en sentido vertical es el resultado de el descenso del maxilar
superior 0,7mm, el desarrollo dentoalveolar superior 0,9 mm y de la inferior 0,7 mm lo
que totaliza 0,3 mm por año.




El crecimiento posterior de la cara en sentido vertical es el resultado de el descenso de la
cavidad glenoidea 0,3 mm por año y el crecimiento por cartílago del cóndilo 2,6 mm por
año lo que suma 2,9 mm por año,




                                                                                           37
de esto se deduce que la altura facial posterior tiene un crecimiento anual mayor que la altura
facial anterior dando como resultante un crecimiento de la cara en sentido antihorario, y
entonces lo que explica que el eje facial no varíe es el crecimiento de la rama.




Una rama corta es determinante de crecimiento rotacional posterior. El control vertical se
hace especialmente importante en estos pacientes. Por cada mm de extrución molar ANB se
abre 2.5 º, cualquier maniobra que extruya molares o premolares va a hacer que el mentón se
vaya para atrás y abajo , lo que agrava la clase II, abre la mordida o vuelve insuficiente el
entrecruzamiento para la guía anterior, y aumenta el tercio inferior favorece la incompetencia
labial .
Por ello no es aconsejable el uso de Fuerza extraoral de tiro bajo.
Cualquier maniobra terapéutica que logre controlar verticalmente el crecimiento, va a ser la
mejor alternativa para redireccionar el crecimiento mandibular. El mayor problema de las
clases II no es la magnitud de crecimiento son la dirección del mismo. (Mandíbulas braqui
suspendidas en el cráneo como dólicas.)
 El control vertical en las clases II no solo importa por la posición del mentón sino, por el
incremento de la dimensión vertical que esta asociado, lo que provoca perdida de equilibro
muscular e incompetencia labial, en cada cierre con esfuerzo estamos introduciendo fuerzas
indeseables que atentan contra la estabilidad de los incisivos y además tiene un efecto estético
desagradable. En una dinámica de cierre normal, no hay esfuerzo de la musculatura, el labio
superior apoya contra el labio inferior y no contra los incisivos. Si hay esfuerzo, se apoya
sobre la cara vestibular de los incisivos y esto es el origen de la inestabilidad dentaria
postratamiento.
El control vertical busca redireccionar el crecimiento mandibular. Como lo logra?

                                                                                               38
1) Bite block centrico,
   2) Barra transpalatina
   3) Fuerza extraoral de tiro alta
   4) Coordinacion de arcos


   1) El bite block centrico tiene un diseño simple , puede ser superior o inferior
Debera tener un espesor de acrilico que sea capaz de invadir el espacio libre interoclusal, lo
que se consigue con un registro de cera azul de 3mm en el sector posterior y 5mm en el
anterior, porque de esa manera se activa la musculatura elevadora lo que hace posible la
intrusión.
Cuando se coloca en el maxilar superior, se puede combinar con un tornillo de expansion
rapida, cerca del paladar en casos de mordida cruzada o para aumentar la via aerea (ya que
tambien modifica y ensancha el piso nasal).Tambien se puede combinar con la colocacion de
ganchos para anclaje de Mascara de traccion postero anterior, o para traccionar un canino
retenido, etc.
Si se utiliza en el maxilar inferior puede ir acompañado de parrilla lingual en los casos de
deglución atipica por interposición lingual.
El aparto se mantendra en boca un año aproximadamente y es recomendable que se cemente.
Antes de retirarlo se debe evaluar que no exista contacto incisivo, ya que esto impediria la
rotacion mandibular y la consiguiente proyeccion anterior del menton, para lo cual, es posible
colocar brackets en el segmento incisivo, antes de retirar el bite block para alinearlos y/o
protruir los superiores. Obviamente tambien se debe observar que no quede ningun incisivo,
cruzado, ya que este aparato al levantar la mordida permite que se produzca el cruce sin
trauma oclusal. Un detalle a tener presente es controlar la erupcion de las piezas posteriores
que al no estar erupcionadas al momento de realizar el diseño e instalacion del aparato,
podrian sobreerupcionar y ser un contacto prematuro complicado de resolver. Si algun molar
estuviera erupcionando mientras el biteblock esta cementado debera incluirse en el acrilico.


2) La barra transpalatina se inserta en la caja palatina de las bandas de primeros y segundos
molares. Permite corregir el torque molar, y tambien provoca la intrusión del mismo. Si lo
que busco es torque, la barra se colocara alta, mas cerca del paladar, ya que cuanto mas largo
sea el brazo, mejor actuara, en cambio si se pretende intruir la barra queda mas baja, unos
10mm del paladar, y se coloca acrilico en el omega para aumentar la superficie de contacto
con la lengua la que en cada deglución al apoyarse provoca la intrusión molar.
3) La fuerza extraoral de tiro alto, controla el crecimiento tanto vertical como anterior del
maxilar superior, solo se utilizara en aquellos casos en los que no haya compromiso del labio
superior.




                                                                                                 39
Anomalias de forma:

Microdoncia de incisivos laterales superiores.
Consideraremos como microdoncia a aquella situación en la que el incisivo lateral sea menor
que el 70% del tamaño del central, o bien cuando su tamaño sea igual o menor que su
homonimo inferior.




Los laterales pequeños o conoideos retardan su formación radicular y no sirven de guia para
la erupcion del canino lo que aumenta las posibilidades de que se quede retenido.
Cada vez que este en presencia de una microdoncia de laterales tendre que optar por una de

                                                                                              40
tres situaciones.
 A )Dejar diastemas para la remodelación del lateral con carilla, para lo cual es aconsejable
dejar al lateral un poco mas a palatino para no tener que desgastar la cara vestibular al colocar
la carilla, y para ello se hace un inset en el arco. Si se decide reconstruir el lateral con carilla ,
de porcelana o composite, se distribuye el espacio de la siguiente manera, se deja un tercio
entre el lateral y el central, y dos tercios entre el lateral y el canino, para que se conformen
adecuadamente las papilas
AGREGARDIBUJITO
b)Cerrar los espacios superiores. Para permitir que el canino engrane en clase I realizar
stripping del grupo incisivo inferior y mesializacion del 3.
c) Realizar un conjunto de ambas acciones. Un poquito relleno y otro poquito strippeo. Jiji!!.




Tratamiento de clase II

La importancia de la clase II es que es muy frecuente, un tercio de la población
norteamericana y la mitad de los pacientes ortodoncicos presentan algun tipo de maloclusion
de clase II.
Es inadecuado entender la clase II como una sola patologia. Hay una gran variedad de clase
II:
    a) Debida a la mandibula
    b) Debida a la maxila
    c) Debida a ambas
    d) Debida a problemas verticales
    e) En pacientes dolicos
    f) En pacientes braquifaciales

                                                                                                    41
g) De origen dentario, por rotacion mesial del primer molar superior o por mesializacion
   de los segmentos posteriores
h) De origen esqueletal, cuando el crecimiento maxilar o mandibular es de clase II este
   representa un problema real.
Lo primero que tengo que plantearme es :
La ortodoncia, tiene la capacidad de revertir un problema esqueletal?
Cuales son nuestras capacidades y cuales las limitaciones?
Hay que evaluar:
1) Potencial y direccion de crecimiento:
   Contrariamente con lo que se puede suponer no es tan frecuente encontrar mandibulas
   con tamaño del cuerpo disminuido sino mandibulas que crecen en una direccion
   inadecuada.. La mejor herramienta para mejorar una clase II es aquella que me
   permita redireccionar el crecimiento mandibular.
2) Momento oportuno:
   Pick de crecimiento prepuberal.
3) Factores anatomicos limitantes:
   Evaluo la cantidad de hueso esponjoso, la proximidad de las corticales, tengo que
   tener presente que la region de la sinfisis donde se ubica el grupo incisivo inferior es
   muy pequeña, rodeada de corticales y con poco esponjoso, por lo tanto, cuanto
   realmente puedo mover un incisivo.
 4) Factores esteticos:
     Evaluo la posición del labio superior y del menton. Estara contraindicada cualquier
     retrusion superior (esqueletal o dentaria) cuando el labio superior se encuentra en la
     norma.
     En un paciente en crecimiento, una clase II de origen vertical se tratara con bite
     block centrico, para producir la autorotación mandibular, con la consiguiente
     expresión mas anterior del menton, es decir redireccionando el crecimiento
     mandibular. Para ello sera tremendamente importante, que el paciente tenga overjet,
     y si no lo tuviere generarlo, para que la rotacion mandibular se produzca , no debe
     haber contacto incisivo.
     En una clase II , en paciente con crecimiento, tambien puedo compensar deteniendo
     el crecimiento hacia abajo y adelante del complejo maxilar superior, y permitiendo
     asi que solo se exprese la mandibula, y entonces por crecimiento diferencial, se
     armonicen las bases esqueletales, para ello se utilizara una fuerza extraoral de tiro
     alto.
     En la terminacion de los casos de clase II en clase II molar, la mitad anterior del
     primer molar superior actua como 5 , y la mitad posterior actua como 6 para ello es
     importante que el 6 no tenga rotacion distal como normalmente sucede con la
     mecanica de Roth, porque si la tuviera seria un contacto prematuro con el
     antagonista en la cuspide disto vestibular, y abriria la mordida. Entonces o pongo el
     tubo mas a distal para evitar que se exprese la distorotacion o pongo un tubo 0

                                                                                              42
grado. En la mayoria de las clases II los molares estan rotados a mesial, pero
       tambien la mayoria es necesario retruir el grupo incisivo superior, lo que requiere
       anclaje molar , por eso comienzo rotando el molar a distal, logrando anclaje, cuando
       consigo la clase canina, suelto los 6 y los traigo rotados a mesial.
       Para decidir extraer solo los premolares superiores en clase II hay que evaluar los
       tejidos blandos,
       1) Espesor del labio superior, medido desde A duro a A blando es de promedio dw
          114 a 16 mm. Esta medida permanece constante ante los cambios de tejidos
          duros,
       2) El espesor del labio inferior
       3) Espesor uniforme en los tejidos blandos del menton,
       4) Labio superior en buena posición respecto de la vertical subnasal
       5) Suficiente hueso alveolar por palatino.
Contraindicaciones
          1) Labio superior retruido
          2) Labio superior en buena posición pero delgado, porque va a seguir la
             retrusion incisiva,

          3) Inadecuado soporte del labio inferior, en general son dolicos con
             incompetencia labial.
          Si alguno de estos factores estan presentes la indicación será la cirugía .
              Que pieza extraer?
              Para decidir que pieza extraer, tomo en consideración el tamaño de las piezas
              dentarias principalmente la altura de los premolares, muchas veces el 5 es
              mas corto y al lado del canino se ve mal. El 5 es generalmente mas pequeño
              que el 4, entonces evaluo el tamaño de los laterales, si estoy con laterales
              pequeños y extraigo el 4 que es el mas grande, me va a sobrer espacio y se
              complica el cierre. Por lo tanto con laterales pequeños prefiero extraer el 5
              que al ser mas pequeño colabora en el cierre de espacio.
              Obviamente que hay que evaluar la necesidad de anclaje, y si es muy critica
              se extraeran los 4 ,
              Tambien hay que mirar la inclinación inicial de canino inferior, que si esta
              distoinclinado, al enderezarlo y mesioinclinarlo permite alcanzar la clase
              canina.




                                                                                             43
ORTODONCIA EN EL PACIENTE DISFUNCIONAL.




                                          44
4 ligamento temporomandibular


La articulación temporomandibular es una articulación sinovial y debe trabajar libre de ruido,
fricción y dolor, esta preparada para recibir carga, no sobrecarga.


Tenemos que reconocer que la realidad de nuestra clínica diaria es muy compleja. Por una
parte, está el hecho de que en nuestras consultas es cada vez menos frecuente que los
pacientes tengan el disco articular correctamente situado y, por otra, son muchos los factores
predisponentes que favorecen el desplazamiento discal ya que vivimos en stress lo que
desencadena parafunciones (el mayor enemigo de la salud articular) como el bruxismo,
degluciones atípicas, onicofagia, etc., que pueden contribuir (en mayor o menor grado,
dependiendo de la capacidad de adaptación individual de cada persona) a que los discos
articulares se desplacen y a que el sistema neuromuscular se vea afectado.


En opinión del Dr. Roth las dos causas más frecuentes de fracasos en los tratamientos
oclusales son:
– El no conseguir y mantener la posición de relación céntrica mandibular antes, durante y
después del tratamiento ortodóncico.
– El no modificar la oclusión con un alto grado de precisión que proporcione unos correctos
contactos céntricos y unos movimientos excéntricos libres de interferencias.
Para evitar estos fracasos, él aconseja que uno de los objetivos del tratamiento sea conseguir
una correcta oclusión funcional (oclusión mutuamente protegida con los cóndilos en RC.



IMPORTANCIA DE LA POSICIÓN CONDILAR ESTABLE ANTES DEL
TRATAMIENTO ORTODÓNCICO

 RC antes del tratamiento sirve, entre otras cosas, para darnos una información más real de la

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magnitud del problema al que nos enfrentamos. Una relación dental, en máxima
intercuspidación no coincidente con la relación dental existente en RC, dará lugar a una
«doble mordida» que nos puede obligar a modificar nuestro diagnóstico y plan de tratamiento.
Coincidimos en afirmar que no debe creerse lo que se ve en boca, pues ésta nos engaña muy a
menudo, por lo que consideramos muy aconsejable montar los modelos en un articulador para
hacer el estudio de los casos.
Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar con cuidado las
articulaciones debido a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relación
disfuncional de las superficies articulares. el síntoma más importante y que hay que eliminar
es el dolor.
Debe tomarse en cuenta la posición condilar, y los síntomas de ATM, para evitar falsas
mordidas o dolores de cabeza posteriores a el tratamiento de Ortodoncia.



El examen de la articulación se hace con el paciente en posición horizontal, con el mentón
hacia el techo. Se le pide al paciente que realice movimientos excéntricos, primero protrusion,
y luego lateralidades y lo ultimo que le pido es la apertura con sobrecarga, es decir que ejerzo
una ligera presión craneal a la altura del gonion para evitar que el condilo se distraiga. Con
este procedimiento chequeo el rango de movimientos, si hay ruidos, y si hay
proporcionalidad. La apertura normal es de 40 mm y debe haber una proporción con el rango
de movimiento en las lateralidades, y en la protrusiva de 4 a 1 .
El Mapa del Dolor del Dr Rocabado son maniobras que se realizan para provocar dolor y
poder diagnosticar.
•Consiste en comprimir o distender (según sea el caso) comprimo en las sinoviales y distiendo
en los ligamentos. Delicadamente 8 zonas anatómicas en cada articulación.
•La correcta interpretación del mapa del dolor requiere del dominio anatómico de la
articulación y del conocimiento de su fisiología e histología.
•Cada ATM es palpada en forma independiente a través de una secuencia de pasos que no
demoran mas de tres minutos por lado.




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Mapa del Dolor
TECNICA DEL MAPA DEL DOLOR ARTICULAR.
Posicion inicial del examen secuencial.
Dedo indice de una mano sobre el polo lateral del condilo y el pulgar de la otra mano
interpuesto entre los incisivos. En esta posicion pida al paciente girar levemente la cabeza al
lado contrario de la A.T.M. a ser examinada.
Primera accion ubicar el polo lateral del condilo mandibular. Para esto ubique el dedo indice
bajo el arco cigomatico aproximadamenete 15mm por delante del tragus. Solicitar una
protrusion mandibular hasta sentir el polo anterior del condilo. No perderlo.y pida que abra la
boca unos 10mm.
La posicion inicial de examen es en protrusiva porque asi el condilo baja y se desplaza hacia
lateral haciendo mas facil su palpacion, y a 10mm de apertura porque las sinoviales estan
descomprimidas, en posicion de reposo para estas.
Logrado lo anterior , pida al paciente girar la cabeza y morder suavemente con sus incisivos el
pulgar del clinico, manteniendo asi estable la posicion inicial mientra se realiza el mapa del
dolor.
Manteniendo esta posicion traslade el dedo indice de la otra mano al polo lareral. Se debe
instruir la paciente que informe sobre la presencia de dolor en la palpacion, y como no puede
hablar ya que tiene interpuesto el pulgar del operador entre los incisivos, lo comunicara
elevando los dedos de la mano, asi según levante 1, 2 o 3 dedos sabremos tambien el grado de

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dolor que percibe. Recuerde que las maniobras deberas ser sutiles y suaves.


Ventajas
Diagnostico precoz, permite pesquizar un problema articular en su inicio.
Enfoque terapeutico, permite orientar al clinico en el diagnostico y futuro plan de tartamiento.
Monitoreo de la evolucion del tratamiento.


 Clínicamente se evalúa la condición articular del paciente, mediante el examen de ATM que
propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor.
   1)   Dolor 1: Sinovial anterior inferior.
   2)      Dolor 2: Sinovial anterior superior.
   3)      Dolor 3: Ligamento colateral lateral.
   4)      Dolor 4: Ligamento temporomandibular.
   5)      Dolor 5: Sinovial posterior inferior.
   6)      Dolor 6: Sinovial posterior superior.
   7)      Dolor 7: Ligamento posterior.
   8)      Dolor 8: Retrodiscitis.



Dolor tipo I
Membrana sinovial antero-inferior:

Hay que palpar el polo lateral del cóndilo (dedo a 1 cm del trago por debajo del arco
cigomático). Le pedimos al paciente que haga una protrusiva y una leve apertura palpando la
zona anterior “cóndilo-disco”, si duele estamos ante un dolor tipo I, el dolor es por
compresión. Está relacionado con:
-Hipermovilidad condilar anterior.
-Patrón mandibular protrusivo y repetitivo.
-Proceso de apertura bucal exagerado.
-Proceso disfuncional relacionado con la parafunción muscular.

Tratamiento: CORREGIR HÁBITOS.

Dolor tipo II:
Membrana sinovial antero-superior:

Palpamos el polo lateral del cóndilo como en el DI subo el dedo tocando la eminencia
articular, si duele a la compresión estamos ante un dolor tipo II. Está relacionado con:
-Respiradores bucales (el complejo” cóndilo- disco” avanza hacia delante como consecuencia
de una localización baja de la lengua provocando una posterorrotación mandibular, dando
lugar a perfiles retroinclinados con dinámica articular alterada y con un exceso de traslación,

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distendiendo así los ligamentos).
-Hábitos parafuncionales.
Es muy importante, si no lo tratamos el dolor progresará y se manifestará como un dolor de
tipo facial y así sucesivamente hasta que dicha patología se traslada a la parte lateral del
cóndilo dañando el ligamento colateral lateral apareciendo el dolor tipo III.
Tratamiento : CORREGIR HÁBITOS

Dolor tipo III:
Ligamento colateral lateral

Cómo hemos dicho anteriormente es un dolor típico de respiradores orales y dólicos. Aparece
distensión de este ligamento (no duele por compresión) traccionando el disco hacia medial
por parte del ligamento de Tanaka reduciéndose así el espacio cóndilo –fosa, provocando
subluxación medial e hipermovilidad.
Para localizar el D3 debo mantener mi dedo en el polo lateral del cóndilo y hago que el
paciente realice una apertura máxima y presiono.
El DI, D2 y D3 están relacionados entonces con procesos de hipermovilidad y parafunción, si
esto continua puede provocar una patología de peligro, es decir, el cóndilo se moviliza en
sentido posteroinferior lo que implica inestabilidad articular, el disco pierde congruencia con
la eminencia articular, se abre el espacio articular anterior facilitando que el disco se subluxe
y el cóndilo se vaya hacia una posición más posterior entrando en juego un nuevo elemento:
Ligamento Temporomandibular causante del dolor tipo IV.

Dolor tipo IV:
Ligamento Temporomandibular:

Este ligamento en condiciones normales evita que el cóndilo se desplace a distal en el
movimiento de cierre.
Para palparlo, dedo índice en el polo lateral llevo al paciente (que se encuentra con la boca
abierta tras explorar el D3) hacia abajo y hacia atrás.
DXCO DIFERENCIAL D3 vs D4:
D3 LIGAMENTO COLATERAL LATERAL (APERTURA)
D4 LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR (CIERRE)

Dolor tipoV:
Membrana sinovial posteroinferior :

En este momento el cóndilo al desplazarse hacia atrás comienza a comprimir la membrana
sinovial posteroinferior abriéndose el espacio anterior haciendo que el disco comience a
perder estabilidad y empiece a luxarse, estamos ante una patología más severa, se necesitará
un tratamiento más largo para solucionar el problema.
Para localizarlo, dedo índice presionando el polo lateral, rotamos hacia atrás y hacia afuera
(boca cerrada).
Este dolor está relacionado con problemas parafuncionales (bruxismo).
Si en D5 existe ruido articular, hay subluxación, debemos utilizar elementos distractores
(Hipervoloide) como tratamiento previo a la férula.
Si por el contrario en D5 no existen ruidos artiulares, hay luxación, colocaremos férula
directamente.

Dolor tipoVI:
Membrana sinovial posterosuperior:


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Al igual que en D5, esta patología puede ir o no acompañada de ruido articular. En este
estadio se disminuye el espacio cóndilo-fosa es una patología ya muy avanzada ya que se ve
comprometido el espacio funcional posterior superior e inferior dando lugar a procesos
degenerativos apareciendo el D 7.
Esta patología se relaciona con hipermovilidad posterior y por lo tanto distensión del lig
temporomandibular ( D4).
Para localizarlo presionamos con el dedo índice el polo lateral y busco el techo de la fosa.
DOLORE 1 Y 5: SON COMPROMISOS DIRECTOS CON EL CÓNDILO.
DOLORES 2 Y 6: EL COMPROMISO ES DEL DISCO CON EL TEMPORAL.

Dolor tipoVII:
Ligamento posterior:

Se pierden los espacios posteriores, habrá que realizar un tratamiento distractor antes de
pensar en poner una férula.
Para localizar este dolor coloco el dedo índice sobre el polo lateral y con la boca abierta llevo
la mandíbula hacia atrás y hacia arriba.

Dolor tipoVIII:
Retrodiscitis (zona vascularizada e inervada que provoca mucho dolor).
En este estadio la patología siempre va acompañada de luxación, es muy probable que exista
un bloqueo.
Para localizar este dolor busco primero D7 y después llevo la mandíbula hacia delante

De modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre la
presencia de problemas relacionados con la función articular (hipermovilidad), mientras que
los dolores 4, 5, y 6, de problemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Las
interferencias dentarias, en ocasiones pueden provocar una luxación cóndilo discal posterior
que puede derivar con el tiempo en un dolor 7 u 8, situación ya más avanzada que se
caracteriza por una luxación disco condilar anterior.
Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMs
debido a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relación disfuncional de
las superficies articulares. De encontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente de
signos y síntomas (dolor) y obviamente recuperar la función articular.
Si esto se pasa por alto, lo más seguro es que nuestro diagnóstico ortodóncico no será
correcto y difícilmente habrá estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor aún, no
debemos olvidar que la patología articular puede agravarse durante el tratamiento
ortodóncico y afectar la oclusión del paciente, por ejemplo, generar una mordida abierta
anterior. Esta situación es difícil de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM fue
subestimada al inicio del tratamiento.
Las membranas sinoviales estan formadas por tejido conectivo inervado y ricamente
vascularizado, y se distribuyen en 4 zonas, 2 sinoviales se encuentran en el compartimiento
infradiscal, es decir entre el disco y el condilo, una anterior y otra posterior, denominadas por
este motivo en sinoviales anteroinferior y postero inferior.
Las otras dos sinoviales se encuetran en el compartimiento supradiscal, entre la cavidad
glenoidea y la eminencia articular y el disco, y tambien una anterior y otra posterior, la
sinovial antero superior nace 4mm por delante del apice de la eminencia articular y se
extiende hasta el borde anterior y superior del disco. La sinovial postero superior nace en el
borde posterior e inferior de la fosa glenoidea y se extiende hasta el borde posterior y superior

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del disco.
Funciones de las sinoviales.
Lubricacion: producen el liquiedo sinovial necesario para lubricar las superficies articulares.
Metabolicas: por su irrigacion permiten la eliminación de catabolitos
Nutricion: por su inervacion son un excelente elemento para detectar dolor intracapsular, esto
nos permite chequear a traves de la palpacion si existe o no daño tisular , normalmente las
sinoviales no duelen a la palpacion, al ser presionadas suavemente,por lo que cualquier
molestia debe ser considerada como una luz de alerta , al momento del examen articular.
Las sinoviales duelen por compresión !!!
La parafuncion y o hipermivilidadcondilar hacen que el condilo funcuiones extremas
articulares anteriores o posteriores.
Si esta acción se hace repetitiva en el tiempo se transforma en un microtraumas capaz de
generar una respuesta inflamatoria. Esta inflamación denominada sinovitis en sus estados
iniciales generalmente pasa desapercibida tanto por el clínico como por el paciente




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Es importante en el análisis del caso la presencia de problemas articulares con o sin
sintomatología dolorosa que es necesario precisar dado que es un factor clave en la estabilidad
del tratamiento ortodóncico. Aceptando que la biomecánica de la cabeza, cuello, mandíbula,
cintura escapular, sistema hiodeo y vías aéreas, es una unidad funcional indivisible y que la
falla en cualquiera de sus componentes compromete dramáticamente el funcionamiento
normal de los demás.

Existen alteraciones biomecánicas cráneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el
examen clínico (mapa del dolor) y una Rx lateral.

El análisis cefalométrico de Rocabado evalúa 5 áreas en la teleradiografía lateral

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1) Angulo cráneo cervical. (101°+5°)

2) Distancia C0- C1. (4-9 mm)

3) Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +)

4) Reposo lingual.

5) Vías aéreas.




“INTERRELACION DE LAS ESTRUCTURAS CRÁNEO-CÉRVICO-MANDIBULARES E
HIOIDEAS”
Autoras: Od..Karina Latyn Mgter Carmen Collante de Benítez Resumen La presente revisión
surge como respuesta a la permanente búsqueda de elementos de
diagnóstico que nos permitan aclarar la procedencia de ciertos trastornos sintomáticos del
complejo Cráneo Cervical, y que repercuten en el correcto funcionamiento del Sistema
Cráneo Mandibular (SCM), como así también la manera de aplicarlos en aquellos pacientes
que refieren algún tipo de dolor o desorden articular que se traducen en disfunciones Cráneo
Mandibulares (DCM). Los medios con que habitualmente se maneja el ortodoncista, muchas
veces no son suficientes o bien no brindan toda la información que se necesita y hasta tal vez,
el profesional no se encuentre suficientemente entrenado para captar la información que nos
ofrecen dichos medios.
Es inminente la necesidad de un acercamiento interdisciplinario entre la terapia física y la
odontología, ya que el ortodoncista no puede ignorar la relación entre las regiones craneales,
cervicales, hioideas, por estar íntimamente ligadas biomecánicamente. Cada músculo, hueso,
articulación que pertenecen al cuerpo humano tienen una determinada función y su diseño
está acorde a ello, por lo que no se pueden estudiar en forma aislada las distintas regiones.
Los estudios más avanzados dividen al cuerpo humano en zonas funcionales, pero no se
debería descuidar al efectuar la síntesis, el no integrar las zonas a la totalidad de la función
general.
INTRODUCCIÓN
En la función del sistema cráneomandibular (SCM), se reconoce como factor importante la
postura de la cabeza sobre la columna cervical. Huggare(1992), resalta la influencia recíporca
entre las estructuras del sistema estomatognático ( SE) y la postura de cabeza y cuello. La
tendencia actual es relacionar la disfunciones cráneo mandibulares(DCM) con la postura de
cabeza y cuello ( Makofsky, 1992 y Huggare, 1992).
Ya, Rocabado( 1984) consideró que se le atribuye poca importancia a la evaluación de la
estabilidad ortostática del cráneo sobre la columna cervical en pacientes adultos y niños
disfuncionados. Por lo tanto los principios de biomecánica de cabeza y cuello cobran un
interés especial en el campo de la ortodoncia y la ortopedia dentomaxilar; y debería
considerarse cada manifestación de alteración de la salud desde un enfoque mas integral
teniendo en cuenta que las anomalías dentomaxilares están dentro del sistema cráneocervical.
Este sistema conformado por el maxilar superior, inferior, dientes, la articulación
témporomandibular y todos los músculos asociados, están relacionados directamente con la
columna cervical y hueso hioides. (Goldstein,1984)
El sistema masticatorio es una unidad estructural y funcional que interviene en la masticación,
fonación, deglución y respiración. Así es que este sistema, que se compone principalmente de

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la ATM, articulación alvéolo dentaria, ligamentos y músculos en relación, regula y coordina
neurológicamente todas esas estructuras.
Las articulaciones cráneo mandibulares (ACM), también conocidas como articulaciones
témporo mandibulares (ATM); son diartrosis bicondilares cuyas superficies óseas están
separadas por un menisco interarticular ubicado en una cápsula de carácter ligamentoso que
rodea las partes óseas y al insertarse en ellas configura una especie de manguito funcional;
estas articulaciones hacen parte de los cinco tipos de articulaciones presentes en el sistema
estomatognático. La ATM provee la principal conexión entre el cráneo, los maxilares
superiores y la mandíbula.
El hueso hioides es un hueso medio, impar y simétrico, ubicado en el adulto, a la altura de la
tercera y cuarta vértebra cervical. Forma parte del complejo hio-gloso-faríngeo, y presta
inserción a estructuras provenientes de la faringe, la mandíbula y el cráneo.(Testut &Latarjet
1972). Tiene la forma de U y es convexo por delante y cóncavo por detrás, formado
esencialmente por cinco partes: El cuerpo y cuatro prolongaciones laterales, dos a cada lado,
las astas mayores y menores.
Deriva de los cartílagos del 2° arco faríngeo por mecanismos de osificación endocondral,
formando desde la parte media, las astas menores y la parte superior del cuerpo hioidal; del 3°
arco faríngeo se forma el resto del cuerpo y las astas mayores (Hamilton et.al.,1973 y
Montenegro et al.,1986)
Se insertan en el hueso hioides trece músculos que se agrupan en supra e infrahioideos. El
primer grupo desciende la mandíbula por contracción debiendo estar fijado por el grupo
infrahioideo en una actividad isométrica (Manns&Díaz,1983).
Una de las características del hueso hiodes es la de la movilidad que ha sido sugerida como
respuesta fisiológica a los requerimientos funcionales de deglución, respiración y
fonoarticulación (Gray,1977 y Manns&Díaz).
Brodie(1950) señala que la postura erecta de la cabeza debe ser balanceada por la columna
vertebral, atribuyéndose a una equivalente tensión de los músculos anteriores y posteriores
relacionados a la articulación occipito-atloidea. El hueso hioides interviene en la realización
de este delicado balance postural.
Por otra parte el hueso hioides, presta inserción a la fascia de la faringe, relacionando al
músculo digástrico para el aumento de la dimensión antero posterior de la orofaringe durante
la deglución,
mientras el vientre posterior de dicho músculo y el músculo estilohioideo actúan previniendo
la regurgitación de los alimentos (Ramírez et al.;1992).
También participa el hueso hioides en la mantención de la vía aérea, provocando la tensión de
la fascia cervical, disminuyendo la succión interna de las partes blandas impidiendo la
compresión de grandes vasos y los pulmones en su parte apical (Gray, 1977).
Los estudios realizados con telerradiografías, relacionan al hueso hioides con estructuras
vecinas, en su mayoría, toman puntos de referencia en
base a la anatomía radiográfica corporal y no centran su atención en la anatomía radiográfica
de la estructura del hioides ..
La influencia neuromuscular recíproca de las regiones masticatoria y cervical participa
activamente en la función del movimiento mandibular y posicionamiento cervical. (Golsdtein
1984).
Cuando se realiza el estudio de la trayectoria espacial multidimensional del maxilar inferior,
en su desplazamiento es importante tener en cuenta los mecanismos de preservación de las
estructuras anatómicas que intervienen, entre las que se considera el factor tiempo ( Biscioni.
1990-1991.) ( Rocabado 1994).
De igual manera, cuando se realizan estudios cefalométricos se tiende a no incorporar la
región cervical en los mismos, sin embargo la curvatura de la columna cervical, la posición
cráneocervical y la del hueso hioides aportan información en cuanto a la función y estabilidad
del sistema cráneomandibular. Deberían considerarse entonces la columna cervical, la

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Manual de Ortodoncia: Guía de diagnóstico ortodóncico
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Manual de Ortodoncia: Guía de diagnóstico ortodóncico

  • 1. Manual de Ortodoncia Guia e destudio Dr Carlos Costoya, Dra Alicia Bottiroli, Dra Jorgelina Lejarza
  • 2. Dra. Alicia Bottiroli M.Jorgelina Basile Una mirada actual del diagnóstico Ortodóncico. Resumen: El objetivo de este trabajo es entregar una guía que sirva para tener una secuencia de actividades que permitan arribar a un correcto diagnóstico y del que, naturalmente, surjan las necesidades terapéuticas. Introducción: Sin lugar a dudas el éxito del tratamiento ortodóncico es la sumatoria de múltiples factores, pero es innegable que un correcto diagnóstico es la piedra fundamental sobre la que se basa toda la terapéutica y es ahí donde queremos hacer hincapié. En primer lugar es fundamental conocer el motivo de la consulta, es decir cuáles son las expectativas del paciente y/o de los padres. También se debe destacar el sexo y la edad en la historia clínica, dado que estos valores indican cuál es el crecimiento remanente (las niñas completan su desarrollo más temprano que los varones); para ello es de utilidad la información que ofrece la Rx. carpal sobre el grado de maduración esqueletal. Luego se procederá a realizar el análisis: 1. clínico extraoral 2. clínico intraoral 3. de la teleradiografía lateral de cráneo 4. estudios complementarios (radiográficos, resonancia magnética,VTO, rinomanometrías, etc.) 5. de los modelos: oclusión estática 6. gnatológico: oclusión funcional 7. funcional 1.- Análisis clínico extraoral:
  • 3. Al menos treinta años atrás, el ortodoncista debía estudiar detenidamente la cara del paciente para saber cómo estaban relacionadas las estructuras craneofaciales. Con el advenimiento de los análisis cefalométricos, poco a poco sucedió algo lamentable: el profesional se enfrascó tanto en las cifras de los estudios que fue perdiendo o subestimando la importancia de la evaluación clínica del rostro del paciente. Es cierto que la cefalometría entrega datos de gran importancia, en especial en lo que respecta al patrón de crecimiento del paciente y en como reaccionará frente a la mecánica de tratamiento; pero es también indudable que en muchas ocasiones tiene grandes limitaciones. Es nuestra clara intención, revalorar el análisis facial para elaborar un correcto diagnóstico en el cual los resultados estéticos se vean mejorados o al menos no empeorados, por la corrección de las maloclusiones. El utilizar exclusivamente medidas cefalométricas para planear el tratamiento ortodóncico, en ocasiones puede ser decepcionante y erróneo. Es observando la cara, donde surgen con claridad las respuestas a”¿qué quiero hacer?” y ”¿qué quiero evitar?”, en el tratamiento. Concordamos con otros autores, en que la clave del diagnóstico está en un completo análisis de los tejidos blandos (Arnett, Ayala, etc.), es decir, una evaluación facial del paciente en el sentido frontal, sagital y vertical. Lo hacemos mediante el estudio de fotos de frente y perfil en posición natural de la cabeza (PNC), inoclusión y con labios en reposo. El plano de referencia más confiable por su reproducibilidad es sin duda la horizontal verdadera, a partir de una perpendicular a la misma trazamos la vertical verdadera, que además es muy fácil de obtener mediante el uso de registros fotográficos y radiográficos que incluyan el uso de una plomada de referencia. En el estudio frontal es importante determinar si existe o no, asimetría facial. Cada vez que se presenta una asimetría facial severa, la corrección del problema esqueletal escapa a las posibilidades de la ortodoncia, y es necesaria una solución quirúrgica. Esto último, debe estar bien destacado en la historia clínica porque es una limitación importante en el tratamiento. Tanto el paciente como sus padres deben ser informados de la anomalía y se les debe explicar que la asimetría tiende a empeorar a medida que progresa el crecimiento. Estas consideraciones, evitaran que se creen expectativas irreales que provoquen grandes frustraciones al paciente, a la familia y también al clínico. Al hacer el análisis facial del paciente en el plano sagital es importante el estudio del tercio medio e inferior; Se analiza la convexidad anterior de la mejilla, entre malar y base de la nariz (curva de Arnett) (Fig. 1), que indica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. Si esta curva se encuentra aplanada y estoy frente a una clase III, la corrección de la misma deberá incluir un adelantamiento del maxilar superior.
  • 4. Figura 1: Curva de Arnet Para el estudio sagital del tercio inferior de la cara, trazamos una línea paralela a la vertical verdadera (plomada), que pase por el punto subnasal. En base a esta línea denominada vertical Subnasal (VSn), evaluamos la posición antero posterior del labio superior (la norma es de + 2 a +5 mm, dependiendo del tamaño nasal), del labio inferior (0 a +3 mm) y del mentón. (-0 a -4 mm en adultos, mientras en niños se acepta hasta -6 a -8 mm, dependiendo del biotipo facial) (Fig. 2). Lo importante es aclarar que estas medidas tienen valor clínico o terapéutico, siempre que se mantengan con una diferencia de una a otra de 1 o 2 mm, es decir que exista un equilibrio en donde el labio superior quede por delante del inferior unos 2 mm y éste último delante del mentón en la misma medida, de forma tal que trazando una tangente a los puntos labial superior (Ls), labial inferior (Li) y pogonion blando (Pg’), dicha línea presente una suave inclinación hacia atrás de aproximadamente 10 ° con respecto a la vertical verdadera. Otro punto a considerar es la diferencia entre hombres y mujeres, en donde la posición del mentón en los hombres es más protruida que en las mujeres. También se analiza la curvatura del labio superior, la cual debe ser cóncava en casi toda su extensión. Un labio superior ideal, en su parte más superior (próximo al punto Sn), tiende a irse ligeramente hacia atrás aproximadamente 3 mm, para luego inclinarse suavemente hacia adelante hasta el punto labial superior (Fig.3). Figura 2: Análisis sagital del tercio inferior. Figura 3: Curvatura del labio superior. Sigma labial. Surco mentolabial En lo que respecta al contorno submandibular, es deseable que éste sea bien definido.(Fig. 4)
  • 5. Figura 4: Contorno mandibular definido Figura 4ª: Largo efectivo de la mandíbula Para su evaluación, se observa el largo efectivo de la mandíbula (Fig. 4ª), que se mide desde el punto Gnation blando (Gn´) al punto cervical (C). La distancia C- Gn’, no debe ser menor a un 80 por ciento de la altura del tercio inferior de la cara (Sn – Me) y estará contraindicada cualquier cirugía de retroceso mandibular cada vez que el largo efectivo de la mandíbula se encuentre disminuido. En el plano vertical se evalúa el equilibrio entre los tercios faciales, particularmente los tercios medio (fig 5) inferior. El 1/3 medio, medido de glabela (G’) a subnasal (Sn), tiene un valor promedio de 65 mm y el 1/3 inferior, medido desde subnasal a mentoniano (Me’), de 63 a 66 mm; Como podemos ver, ambos tercios mantienen una relación cercana a 1:1, sin embargo, nuestra preferencia, coincidiendo con el Dr Ayala Puente, es que el tercio inferior se encuentre ligeramente disminuido con respecto al tercio medio (relación de 1:0.8). Es importante resaltar la importancia del análisis detallado del tercio inferior, dado que es ahí donde se encuentran las estructuras que el ortodoncista puede modificar con el tratamiento. Se estudian los valores que representan la longitud del labio superior medido desde Sn a Stomion superior (Stms), cuya norma es de 21mm en mujeres y 22mm en hombres + 1 mm. También se analiza la separación o Gap interlabial, la cual debe ser 0 mm (distancia Stms – Stm inferior o Stmi) y finalmente la longitud del labio inferior (distancia Stmi a Me’) cuya norma es de 42 a 44 mm. (Fig. 5). Si analizamos las medidas, podremos apreciar que la relación entre el labio superior y el inferior en condiciones normales es de 1:2 Es decir que para un labio superior de 20mm , espero encontrar un labio inferior de 40mm y un gap de 0mm, por lo que la altura del tercio inferior será de 60mm. Por lo tanto con el dato de la medida del labio superior ya sabemos cuanto deberá medir el tercio inferior, y si necesito o no una reducción del mismo y en que medida. El cierre labial no debe ser forzado (Gap 0 o -1 mm), el Dr J. Ayala y el Dr G. Gutierrez, nos hablan de un gap de 0 a -3mm, lo que permite el contacto de un labio sobre el otro, posibilitando que éstos se proyecten hacia adelante y tomen una curvatura normal, además el cierre labial sin esfuerzo, evita la presión sagital sobre los incisivos y es un factor de estabilidad muy importante. El labio superior debe permitir una exposición incisiva en reposo de 3 a 5mm (distancia Stms a
  • 6. borde incisal del incisivo sup.).Un labio superior normal o corto es bueno porque permite una exposición incisiva adecuada (hay que recordar que con el paso de los años el labio se alarga, y esto provoca una disminución de la exposición incisiva), siempre y cuando además sea competente, es decir que en el cierre, se encuentre con el inferior sin esfuerzo. En sonrisa plena, debe haber una exposición de toda la corona clínica, y hasta de 2mm de encía adherida, si esto está aumentado habrá sonrisa gingival. Fig. 4b: Exposición incisiva de Fig. 4c: Competencia labial Fig. 4d: Sonrisa plena. 3-5 mm en reposo. Cierre labial sin esfuerzo. Expone toda la corona del incisivo y 2mm de encía. Se analiza luego la presencia o ausencia del surco mento labial (Fig.3), el cual debe tener una profundidad cercana a los 4 mm. Si estuviera borrado o disminuido, es una indicación de control vertical y de auto-rotación mandibular, acciones terapéuticas que acortan el tercio inferior y marcan el surco. Figura 5: Análisis vertical de tejidos blandos. Tercio medio e inferior
  • 7. 2) Análisis clínico intraoral: En el examen intraoral se evalúa el tamaño de las piezas dentarias y el índice de Bolton, Si éste estuviera alterado, pudiera deberse a la presencia de incisivos laterales superiores pequeños que no permiten el correcto engranamiento de los caninos en clase I; por ello es importante diagnosticarlo, para reconstruirlos y devolverles el tamaño adecuado. A manera de referencia, se afirma de que “cada vez que un incisivo lateral superior sea de igual tamaño o menor a su homólogo inferior, habrá microdoncia de los mismos”. Luego se observa si existen guías funcionales adecuadas, si presenta facetas de desgaste o abrasiones, si la mandíbula es fácil de manipular, cuál es el estado periodontal, si existe recesión gingival y si las raíces de los incisivos hacen prominencia por vestibular (lo que contraindicaría cualquier maniobra que intente protruirlos). La existencia de una mandíbula difícil de manipular y/o de cualquier signo o síntoma de Disfunción temporo mandibular (DTM), es un indicador de acomodo mandibular. Esto último, nos debe hacer pensar en la alternativa terapéutica del uso de un plano deprogramador con el objetivo de lograr una posición mandibular más próxima a Relación Céntrica (RC). 3) Análisis de la teradiografía lateral de cráneo: Lo primero, es explicar que esta radiografía debe ser tomada con el paciente en PNC y en reposo labial. Además, se agregará en la parte posterior del chasis radiográfico una cadeneta o plomada la cual representara una línea vertical verdadera. Como es lógico suponer, esta plomada aparecerá en la imagen radiográfica y en base a esta, podremos proyectar horizontales y verticales verdaderas que nos servirán para nuestras mediciones. Así, para evaluar la relación sagital entre el maxilar superior y el maxilar inferior se utiliza la “discrepancia sagital verdadera” (D.S.V.) que se obtiene trazando 2 líneas perpendiculares a la horizontal verdadera. La primera línea pasa por el punto A y la otra pasa por el punto B. Midiendo la distancia sagital u horizontal entre estas dos líneas, obtendremos la “verdadera” discrepancia sagital entre las bases óseas superior e inferior. La norma es de 4mm + 2mm.(Fig. 6). Valores aumentados indican clase II esqueletal y valores disminuidos indican clase III. Estas medidas me permiten conocer cómo están relacionados los maxilares, pero de existir una anomalía, no me informan dónde está el problema. Para ello será necesario recurrir al análisis facial sagital del tercio inferior, con la vertical subnasal. Cada vez que la D.S.V. este aumentada estoy frente a una clase II y si el mentón se encuentra por detrás de la norma con respecto a la vertical subnasal, será pues una clase II debida a la mandíbula, y mi terapéutica será tratar de conseguir el adelantamiento de la misma. Si por el contrario la medida de la D.S.V estuviera disminuida (clase III) y el análisis sagital con la vertical subnasal indicara que se debe a la posición retruída de la maxila , con un labio superior por detrás de la norma, analizo también la curva de Arnett y la encuentro aplanada, miro la foto de frente en sonrisa plena y se observa unas depresiones a los lados del ala de la
  • 8. nariz, todos estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio medio de la cara y la necesidad terapéutica de adelantar el punto A; o sea, buscar que se produzca la protrusión de la maxila. Si el paciente está creciendo y el adelanto no es muy importante, es posible ayudarlo con el tratamiento ortodóncico–ortopédico que corresponda, pero si la retrusión es muy severa o el paciente es un adulto, la solución será quirúrgica o bien se podrá pactar con el paciente camuflar el caso ortodóncicamente (lo que no siempre es posible). Esto es muy importante a tener en cuenta para plantear un tratamiento con objetivos realistas. También podría pasar que la clase III sea consecuencia de un adelantamiento de la mandíbula, porque el mentón se encuentra por delante de la norma respecto de la vertical subnasal. No existen medidas terapéuticas que hayan podido comprobar que sea posible hacer que la mandíbula deje de crecer, por lo tanto en estos casos se deberá optar por acompañar ese crecimiento excesivo con un adelantamiento de la maxila, o bien por la cirugía. Cada vez que el análisis, indique que es necesaria una cirugía de retroceso mandibular, se debe chequear el largo efectivo de la mandíbula, que es un dato surgido del análisis del perfil, donde se mide la distancia entre C (punto cervical) y Gn blando (y que debe ser el 80 por ciento de la distancia Sn- Me, aproximadamente 50 mm). Figura: 6 Discrepancia sagital verdadera. Como hemos podido apreciar, para evaluar la clase esqueletal del paciente se propone dejar de utilizar medidas o planos de referencia tradicionalmente empleados en ortodoncia, tales como el plano Silla Nasion, el Plano horizontal de Francfort, el SNA, ANB, etc., los que muchas veces, por tener puntos de referencia alejados al problema, como lo es por ejemplo el punto Nasion, ofrecen datos que no coinciden con lo que observamos clínicamente. Una vez terminado el análisis sagital entre maxila y mandíbula, el siguiente paso será estudiar la relación intermaxilar en el plano vertical. Para ello analizamos la medida de subnasal a mentoniano (tercio inferior) cuya norma habíamos dicho que era de 63 a 66 mm. Cada vez que este valor supere los 70 mm, debemos sospechar de la existencia de un problema vertical y las causas pueden ser múltiples. Por ejemplo, por un exceso vertical de la maxila con o sin sonrisa gingival, o también puede originarse por un exceso vertical de la sínfisis. Para verificar esto
  • 9. último, se mide la distancia desde incisal del incisivo inferior al punto mentoniano duro. La norma para un adulto es de 40mm + 2mm. Otra posibilidad es que el tercio inferior esté aumentado por una mordida abierta que podrá ser de origen dentario o esqueletal. El primero, se caracteriza por tener un contacto oclusal que abre la mordida y que debemos verificarlo en el estudio de los modelos montados en articulador. El origen esqueletal de la mordida abierta, presenta características cefalométricas que nos hablan de una divergencia de las basales. En el análisis de la maloclusión en sentido sagital, evalúo en el sector anterior, el overjet o resalte incisivo que podrá estar normal (2.5 mm), aumentado o disminuido. Este valor indica sólo cuál es la distancia entre la punta del incisivo superior e inferior y no advierte cuál está alterado; para ello se evalúan sagitalmente los incisivos con dos medidas: el ángulo entre el eje del incisivo superior al plano biespinal (110°) y el ángulo entre el eje del incisivo inferior al plano mandibular (90°) (Fig. 7). No obstante, es necesario tener presente que los planos biespinal y mandibular no siempre representan planos de referencia confiables, razón por la cual, para nosotros (al igual que otros clínicos,) lo importante realmente es constatar que los incisivos se encuentren en el seno del hueso esponjoso, alejado de las corticales. Terminado el análisis sagital de la maloclusión en el sector anterior, se procede al estudio de la misma en el plano vertical, y la medida que advierte la relación interincisiva en ese sentido es el overbite o sobremordida, y se podrá estar frente a un overbite normal (4 mm), aumentado o disminuido. Es preciso aclarar que como la extrusión del incisivo inferior se mide con respecto al plano oclusal y este puede estar alterado, o en algunos casos ser difícil de trazar con exactitud, la posición vertical del incisivo inferior se estudia de la siguiente manera: el grado de exposición incisiva normal, es decir la distancia entre Stomion sup. y el borde incisal del incisivo superior debe ser de 4 mm. y como el overbite normal es de 4 mm, se deduce que para tener una exposición incisiva adecuada y un overbite normal el borde incisal del incisivo inferior deberá estar a la altura de Stm. sup. (Fig.8) Quisiéramos agregar, que el overbite ideal de 4 mm siempre debe acompañarse de un adecuado overjet (2.5 mm). De no ser así, 4 mm de entrecruzamiento anterior pueden representar ahora una interferencia incisiva y un factor causante de disfunción temporo mandibular (DTM). Por esta razón, es que la filosofía del Dr. Roth no se refiere a “overbite normal”, sino que más bien nos habla de “relación overbite – overjet normal”. Figura 7: Figura 8 : Angulación de los incisivos Relación Sms/borde respecto de sus basales. incisal del incisivo inferior.
  • 10. Lo próximo a definir es cómo crecerá el paciente; para ello es de gran utilidad el análisis del cefalograma de Ricketts, para saber cuál es el biotipo (dólico, meso o braqui.) y de Bjork Jarabak para confirmar cual es la tendencia de crecimiento (horario, antihorario o neutro). Tanto en el cefalograma de Ricketts como en el de Bjork Jarabak, son importantes algunas medidas que vamos a considerar como por ejemplo, el eje facial de Ricketts que me indica la dirección de crecimiento mandibular; la mitad superior e inferior del Angulo Goníaco del cefalograma de Bjork Jarabak, que advierte sobre la proyección sagital y vertical del crecimiento de la mandíbula. El Angulo Articular es clave para conocer qué tipo de musculatura presenta el paciente; si estuviera abierto, advierte sobre la posibilidad de distracciones condilares, motivo por el cual este es un factor que contraindica cualquier maniobra de distalamiento o extruciones dentarias y el uso de alambres pesados (acero). Se planteará el tratamiento con extracciones, mesialización de los segmentos posteriores, y control vertical estricto. La Altura de la Rama es otro factor que junto con los anteriores es muy importante a la hora de planear el tratamiento. La relación entre Base Craneal Posterior – Rama, es la que indica cuál es el desarrollo vertical de la rama, y en aquellos casos en donde la rama sea corta, se estará frente a un paciente con alto riesgo de que se distraiga el cóndilo, o que se abra la mordida ante cualquier maniobra distaladora. Por lo tanto, tampoco se usarán alambres pesados y la indicación será control vertical estricto. Terminado el análisis cefalométrico se continúa con el estudio de la teleradiografía lateral de cráneo. Para ello se tendrán en cuenta, el tamaño y forma de la sínfisis, fundamentalmente en la zona del punto B, ya que este es un factor clave que limita la posibilidad de protruir los incisivos inferiores, corroborando esto con la palpación clínica en la zona del vestíbulo ( Fig. 9). Además, debe evaluarse el espesor del hueso alveolar por palatino de los incisivos superiores y lingual de los inferiores, ya que en ocasiones la proximidad de las raíces con las corticales alveolares, contraindica cualquier movimiento de retrusión en cuerpo de dichas piezas. Figura 9: Sínfisis estrecha. Se deben analizar también las vías aéreas, cómo está dispuesto el velo del paladar, las adenoides y amígdalas, el cornete inferior, etc., ya que muchas veces la respiración se ve alterada por estructuras aumentadas de tamaño que impiden el pasaje aéreo normal.
  • 11. 4) Estudios complementarios: En la Rx Panorámica se observa la presencia de todas las piezas dentarias, si existen agenesias o piezas supernumerarias, el grado de evolución y la inclinación de los dientes no erupcionados (relación molar entre 6 y 7), posiciones ectópicas, transposiciones, malformaciones, anquilosis, procesos periapicales, dientes retenidos, morfología condilar, y contorno mandibular. (Debemos tener presente , tal como lo indica la Dra G. Porta que la anatomía del cóndilo no puede ser estudiada con estas rx.) En la Rx Seriada se diagnostica la presencia de enfermedad periodontal, caries, obturaciones desbordantes o con residivas. También se estudia la forma de la corona de los incisivos, fundamentalmente si se está planeando hacer stripping, que sólo está indicado en incisivos triangulares, ya que sino fuera así se pone en riesgo la estructura del hueso interdentario. Un Scanner de los maxilares (Denta Scan 3D), nos permite tener imágenes tridimensionales que resultan muy útiles cuando deseamos saber con exactitud la ubicación de una pieza dentaria impactada, por ejemplo, un canino. También se puede indicar el Scanner, cuando queremos ver la proximidad de las raíces a las corticales alveolares. Habrán casos, en que el espesor del hueso alveolar es muy fino y en ocasiones incluso inexistente, lo que contraindica la protrusión y o retrusión de incisivos, así como también el uso de barras palatinas para aplicar torque molar. En pacientes con DTM, podrá estar indicado pedir imágenes complementarias de las ATMs , tales como Resonancia Magnética, tomografías, cintigramas óseos, etc. 5) Análisis de los modelos: Oclusión estática Con los modelos, se estudia la discrepancia dentaria; es decir, la diferencia entre el espacio presente en el arco y el necesario para la correcta alineación de todas las piezas dentarias permanentes. Al decir “todas las piezas dentarias”, incluimos también a los segundos molares, ya que por lo general el cálculo de la discrepancia dentaria es medido desde mesial del primer molar de un lado hasta mesial del primer molar del lado opuesto. Otro aspecto poco considerado, se refiere al análisis de la inclinación de las coronas dentarias, dado que con el tip correcto éstas ocupan mayor lugar en la arcada y esto debe sumarse a la discrepancia dentaria. Se debe evaluar, también, la concordancia de las líneas medias, la presencia de mordida cruzada o en tijera, y la relación molar, por vestibular y por palatino. También, se analiza la curva de Spee y de Wilson. Cada vez que se encuentre una curva de Wilson pronunciada se estará frente a cúspides palatinas bajas de los molares superiores, los que con frecuencia corresponden a contactos prematuros en R.C, y que obviamente deberán corregirse con la mecánica ortodóncica. Una curva de Spee profunda, será factor que predisponga interferencias oclusales en protrusiva, y también deberá corregirse. 6) Estudio gnatológico: Oclusión funcional.
  • 12. Con los modelos montados en articulador semiajustable se estudia la clase molar, tanto por vestibular como por palatino; es importante tener en cuenta que aunque por vestibular los molares se encuentren relacionados en clase II, cada vez que la cúspide palatina del 6 superior encaje en la fosa principal del 6 inferior, estaremos frente a una seudo clase II y la resolución de la misma será la rotación distal del molar superior, lo que además va a proveer espacio en la arcada. Se estudia también, la presencia de interferencias oclusales en céntrica, y se analiza el tipo de contacto céntrico (A, B o C). Esto último, es muy importante en los casos de mordidas abiertas ya que dependiendo de la ubicación del contacto prematuro (cúspide a cúspide o de cúspide a plano inclinado), es posible prever si el caso es tratable ortodóncicamente. En algunos casos, la corrección del torque y o la intrusión molar, sumado a la adecuada coordinación de arcos dentarios, permite el cierre la mordida. El estudio gnatológico, incluye además la evaluación de la posición condilar estando las piezas dentarias en máxima intercuspidación. Este procedimiento denominado CPI (Condilar Position Indicador), mide con exactitud el grado de distracción condilar que se produce cuando las piezas dentarias engranan totalmente. De modo general, podemos decir que estando los modelos articulados en RC, siempre en el lado en donde se encuentra el primer contacto prematuro encontraremos la mayor distracción condilar en el CPI. Otra ventaja del estudio gnatológico de modelos articulados, se refiere al hecho de que pueden realizarse desgastes en los modelos; por ejemplo, para comprobar si una clase II es de origen vertical o sagital, o si el eliminar una interferencia oclusal permite el cierre anterior de la mordida. 6) Estudio funcional: En el examen funcional, se evalúa la presencia de hábitos, se examina la deglución, respiración y fonación . Cuando sea necesario, se indicara la interconsulta al especialista correspondiente. En un paciente respirador bucal, la rinomanometría activa anterior, es un procedimiento de laboratorio que nos permite tener una apreciación más completa del aspecto funcional de las vías aéreas. La postura del paciente es otro aspecto a considerar. Se define como normal la posición malar esternal, en la que una línea que tangente al borde anterior del malar llega hasta el borde anterior del esternón ( Fig 10 ). ,
  • 13. Figura 10: Postura malar- esternal Otro factor importante en el análisis del caso es la presencia de problemas articulares con o sin sintomatología dolorosa que es necesario pesquisar dado que es un factor clave en la estabilidad del tratamiento ortodóncico. Todo esto pone al descubierto la necesidad de analizar el sistema en su conjunto, como lo enseñara el Dr. Mariano Rocabado, aceptando que la biomecánica de la cabeza, cuello, mandíbula, cintura escapular, sistema hiodeo y vías aéreas, es una unidad funcional indivisible y que la falla en cualquiera de sus componentes compromete dramáticamente el funcionamiento normal de los demás. Este factor, sin embargo, durante mucho tiempo no fue incluido en el protocolo de diagnóstico a pesar que las alteraciones biomecánicas cráneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el examen clínico (mapa del dolor) y una Rx lateral. El análisis cefalométrico de Rocabado evalúa 5 áreas en la teleradiografía lateral ( Fig.11) : 1) Angulo cráneo cervical.( 101°+5°) 2) Distancia C0- C1.( 4-9 mm) 3) Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +) 4) Reposo lingual. 5) Vías aéreas.
  • 14. 2 1 4 5 3 Figura 11: Análisis cefalométrico de Rocabado Clínicamente se evalúa la condición articular del paciente, mediante el examen de ATM que propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor. 1) Dolor 1: Sinovial anterior inferior. 2) Dolor 2: Sinovial anterior superior. 3) Dolor 3: Ligamento colateral lateral. 4) Dolor 4: Ligamento temporomandibular. 5) Dolor 5: Sinovial posterior inferior. 6) Dolor 6: Sinovial posterior superior. 7) Dolor 7: Ligamento posterior. 8) Dolor 8: Retrodiscitis. De modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre la presencia de problemas relacionados con la función articular (hipermovilidad), mientras que los dolores 4, 5, y 6, de problemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Las interferencias dentarias, en ocasiones pueden provocar una luxación cóndilo discal posterior que puede derivar con el tiempo en un dolor 7 u 8, situación ya más avanzada que se caracteriza por una luxación disco condilar anterior. Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMs debido a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relación disfuncional de las superficies articulares. De encontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente de signos y síntomas (dolor) y obviamente recuperar la función articular. Si esto se pasa por alto, lo más seguro es que nuestro diagnóstico ortodóncico no será correcto y difícilmente habrá estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor aún, no debemos olvidar que la patología articular puede agravarse durante el tratamiento ortodóncico y afectar la oclusión del paciente, por ejemplo, generar una mordida abierta anterior. Esta situación es difícil
  • 15. de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM fue subestimada al inicio del tratamiento. Conclusión Una vez reunida toda esta información se estará preparado para elaborar una lista de problemas, acumulando antecedentes orientados desde el principio al planeamiento diagnóstico terapéutico. En resumen el proceso cuenta con una secuencia sistematizada de datos para establecer un diagnóstico preciso de la situación estética, dental y funcional del paciente. La lectura de este contenido constituye un resumen de la extensa literatura relacionada con el tema y de los distintos enfoques diagnósticos que en la ortodoncia se realizan. Para realizar un apropiado tratamiento se debe tener previamente un buen diagnóstico; esta es la base fundamental para lograr el éxito terapéutico y estabilidad de los resultados. PLANIFICACION DE UN DIAGNÓSTICO NOMBRE : EDAD : • BIOTIPO FACIAL SEGÚN RICKETTS : BIOTIPO FACIAL SEGÚN BJORK JARABAK: Dolicofacial Horario Mesofacial Neutro Braquifacial Antihorario A) ANALISIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS EN PNC
  • 16. I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL VALOR NORMAL Vertical subnasal/ labio sup. 2mm a 5mm Vertical subnasal / labio inf. 0mm a 3mm Vertical subnasal / pg blando -4mm a 0mm (adulto) II PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL VALOR NORMAL Subnasal mentoniano 63 a 66 mm ± 3mm Subnasal - stomion superior 20mm a 22mm Stomion inferior -mentoniano 38mm a 44mm Gap 0mm -3mm Relacion 1/3 medio e inferior 1:1 B) ANALISIS DE LA TELERADIOGRAFÍA LATERAL I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL VALOR NORMAL Discrepancia sagital verdadera 4mm ± 2mm I PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL VALOR NORMAL Altura de Sn a Me´ 63 a 66 mm
  • 17. II PROBLEMA DENTARIO VALOR NORMAL Clase molar - 3 mm ± 3 mm Overjet 2.5 mm ± 2.5 mm 1 sup. A plano biespinal 110º 1 inf. A plano mandibular 90º Overbite 4 mm Incisivo inf. A stomion superior 0 mm
  • 18. III PROBLEMA MUSCULAR VALOR NORMAL Angulo articular 143º Altura de la rama 44mm ± 5mm % Alturas facial de Bjork Jarabak 61% ± 2 IV PROBLEMA POSTURAL VALOR NORMAL Angulo craneocervical 101º ± 5º Distancia Co C1 4 mm 9mm Sistema hioideo ∆ + Vias aereas Cefalograma estético funcional Referencias bibliográficas:
  • 19. Ayala J, Gutiérrez G, Obach J M. Planos de referencia intracraneanos- Factores limitantes. Revista Chilena de ortodoncia 1998; 15 (2): 82-94.Ayala J, Gutiérrez G. Trabajos de investigación. Curso continuado de Ortodoncia. Quevedo Rojas, Jeldes Aguilar. Análisis Cefalométricos y Estéticos más utilizados en planificación de tratamiento para Cirugía Ortognática.Porta, Graciela, Trabajos de investigación Gregoret J., Ortodoncia y cirugía ortognática .Diagnostico y planificación Ricketts R.H., Técnica Bioprogresiva de Ricketts. Ed. Médica Panamericana, B. Aires,198 Rocabado M., Análisis Biomecánico cráneo- cervical a través de una teleradiografía lateral Rev. Chil. De ortodoncia (1: pp 42-52,1984).Rocabado M., 1979 Cabeza y cuello: tratamiento articular, cap. 2, pp: 05-32 cap. 6, pp : 59-62, cap. 8, pp: 99-101. Ayala, J., Sapunar, A.: Curso continuado de ortodoncia, Roth, Williams Center for functional. Santiago de Chile 1994. Okeson, J. : Management Of Tempomandibular Disorders and Occlusion. Second Edition. The C.V. Mosby Company, 1989Bjork, A.: Facial growth in man studied with the aid metallic implants, Acta Odont Scand 1955, 13: 9-32. Moorees C.F.A. Natural Head position-a revival. Am J. Orthhod. 1994; 105: 512 513.Andrews, L.F.: Straight Wire : the concept and appliance. A.A. Wells. San Diego, California, 1989. and the Temporomandibular Joints, IFORCE, Phoenix. AZ, 1990.Holdaway, R.A.: A soft-tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treament planning. Part I. Am. J.Orthd. 1983; 85 (4) : 279-293.Roth, R.H.: Funtional Oclussion for the Orthodontic.J. Clin. Orthd. 1981; 15: 32-51, 100-123, 174-198, 246-265, Jan.- Feb.- Mar.- Apr.Roth, R.H. functional Occlusion for the Othodontist. J Clin Orthd; Pg. 32-51. Jnuary 1981.Arnett, G.W., Bergman, R.T.: Facial Keys to Orthodontic Diagnosis and treatment Planing. Part I. Am.J. Orthod. 1993;103;: 299-312. 19
  • 20. ORTODONCIA INTERCEPTIVA Son muy pocas las cosas que puedo evitar partiendo mas temprano con la ortodoncia. Crear espacio ya sea distalando molares o protuyendo incisivos es poco efectivo. si bien es indudable que evitando caries interproximales o extracciones prematuras de piezas temporarias puedo evitar que se pierda el espacio en el arco.¿Ayuda un tratamiento precoz en el tratamiento total? Muchas veces solo lo alarga. No todo tratamiento precoz es un buen tratamiento. Con la intencion de interceptar una maloclusion, es necesario conocer, que puedo esperar del crecimiento, cuanto y en que direccion se va a dar el mismo, como tambien, de que manera estudiar la dentición primaria y mixta y su evolucion hacia una correcta oclusion de las piezas permanentes . DENTICION TEMPORARIA Hay dos tipos de denticiones temporarias : A) Cerradas B) Abiertas Dentición temporaria cerrada: En ella no hay espacios interproximales. Se mantiene así durante todo el tiempo que dure la dentición temporaria . Estudios estadísticos demuestran que no hay aumento ni en la longitud ni en la circunferencia del arco durante la dentición temporal. Las denticiones cerradas son las que mayor problema de espacio presentan . El cuarenta porciento de las denticiones temporarias cerradas van a ir seguidas del apiñamiento de la dentición permanente. Pueden presentarse dos posibilidades : 1_ Que la longitud del arco sea pequeño , es decir , que haya poco desarrollo de la de dentoalveolar, y esto provoque apiñamiento. 2_ Que haya una desarmonía dentoesqueletal , es decir , maxilares normales para ese cráneo con dientes grandes, ya que el tamaño de los maxilares se hereda en forma independiente que 20
  • 21. el tamaño de las piezas dentarias. ¿Es posible aumentar el tamaño del arco en la dentición primaria? Si, pero únicamente en la maxila y en mordidas cruzadas posteriores o anteriores. Para ello se utilizan dos recursos: A- Expansión de la maxila B- Protusión incisiva o canina. El primer objetivo del tratamiento de primer fase es la corrección de la mordida cruzada. En la mayoría de los pacientes una mordida cruzada provoca un acomodamiento mandibular y una discrepancia entre O.C. y R.C. Aparato removible para la corrección de la mordida cruzada anterior : Recomienda McNamara que la expansión del maxilar superior este sobretratada y esto se hace expandiendo hasta que la cúspide palatina del molar superior enfrenta a la cúspide vestibular del molar inferior , para ello recomienda marcar con una línea roja las cúspides palatinas en la placa para controlar la expansión. Una vez que e consigue la expansión se amarra el tornillo con ligadura en ocho o con acrílico y se lo deja tres meses. La compresión maxilar puede provocar una acomodación mandibular con desvío del mentón que tengo que diferenciar de una asimetría ya que a esta no la corrijo con la disyunción. El diagnóstico diferencial se realiza pidiéndole al paciente que abra la boca y chequeando la concordancia de líneas medias cuado no hay contacto dentario. Las denticiones temporarias se evalúan según el plano terminal y este puede ser : A. Recto (en el 76% de los casos). Puede evolucionar a clase uno o a una clase dos fisiológica que se corrige con el recambio de 21
  • 22. premolares ya que el primer molar inferior avanza mas que el primer molar superior. B. Escalón mesial(14% de los casos). Puede evolucionar a clase uno o clase tres cuando hubiera un crecimiento basal mandibular aumentado . En un paciente que tiene siete u ocho años tengo que tener la base craneal anterior seis o siete milímetros mas larga que el cuerpo mandibular , si tengo valores iguales sospecho de una clase III esqueletal. C. Escalón distal (10% de los casos) Evoluciona siempre a clase II Espacio primate: Es un espacio que se presenta en denticiones espaciadas en el maxilar superior entre “c “y “b” y en la mandíbula entre “c” y “d”. En 1965 Moorrees dijo que la longitud del arco disminuye entre dos y tres milímetros entre los 10 y los 14 años cuando los molares temporarios son reemplazados por los premolares. Si tengo un plano post-lactal recto necesariamente se debe permitir el avance del primer molar permanente y esto va a aumenta la discrepancia menos tres milímetros por lado. E espacio libre de Nance es de 2,6mm en el maxilar superior y 6.2mm en el maxilar inferior. Brodie dice que el tamaño de la lengua del recién nacido ocupa toda la boca , sin embargo el rápido crecimiento de los maxilares para adelante va dejando la lengua atrás y deja a los incisivos contra el escudo de la musculatura facial lo que provoca una retrusion de los incisivos . La terapia con extracciones seriadas se basa en el hecho de que la longitud de arco no aumenta . Según Dale , 1998, “si a los ocho años hay apiñamiento este no mejorara con e crecimiento y desarrollo”. La pregunta es ¿Cuándo puedo esperar que el crecimiento mejore el caso? 22
  • 23. En aquellos pacientes con dentición temporaria espaciada la erupcion del primer molar va a cerrar el espacio primate , transformando el escalón plano en un escalón mesial , es decir , clase uno molar. Para ello es fundamental que existan espacios : Desplazamiento mesial temprano. Si la dentición temporaria es temprana este desplazamiento no se va a producir estableciéndose con la erupcion de los primeros molares una clase dos fisiológica , que se va a resolver con el recambio , situación que deberán considerarse como una pérdida de espacio. Por lo tanto cualquier mantenedor de espacio que se coloque en esa zona esta contraindicado ya que va a perpetuar la clase dos . Esto es el deslizamiento mesial tardío. La evolución del primer molar superior antes que el primer molar inferior tiende a provocar una clase dos. En la clase uno esqueletal hay que evitar la migración del primer molar superior con plano posterior recto y ni hablar si tengo plano posterior con escalón distal Con la erupcion de incisivos se produce un crecimiento transversal que provoca un aumento de la distancia intercanina de promedio 2 a 3 mm totales . Casi nunca se vio un aumento de la distancia intercanina de 3 mm por lo tanto cada vez que tenga una discrepancia de los incisivos de mas de 3mm se hace extracción de los caninos temporales. En las denticiones denticiones espaciadas se produce un aumento de la distancia intercanina 1,7mm mas que en las denticiones cerradas . Este aumento se produce en los varones entre los 6 y los 9 años y en las mujeres entre los 6 y los 8 años En la mandíbula puedo esperar el crecimiento de la distancia intercanina hasta máximo 1 año después que erupcionen los incisivos . Si tengo una paciente con 2 mm de apiñamiento que tiene los laterales erupcionando , espero un año para su correccion espontánea a expensas del crecimiento, a excepción de aquel caso, que tenga el germen del canino ectopico en 45 grados contra las raíces del lateral. 23
  • 24. Hay un momento de la vida del niño que para nosotros es crucial y que determina el momento de evaluación del caso y es cuando palpo la corona del canino por vestibular , ahí pido todos los registros y hago el diagnostico porque es ahí cuando tengo que preveer los espacios para la zona de sostén (distal del lateral alineado a mesial del 6 ) Extracciones seriadas A medida que mas sabemos acerca del crecimiento y su potencial, de cómo influencia la funcion al desarrollo tanto esqueletal como dentario, hemos ido adquiriendo una comprensión mas clara acerca de cuando y como intervenir en el proceso de crecimiento. El Dr Tweed que dedico gran parte de su carrera al tratamiento de la dnticion permanente con mencanica rigurosa, se intereso en sus ultimos años de ejercicio en el tratmiento durante la dentición mixta con extracciones seriadas o como mas tarde y apropiadamente se denomino, guia de erupcion, el hallo que este metodo , especialmente en las maloclusiones de clase I por discrepancia entre el tamaño de los dientes y el de los maxilares, mejora notablemente la alineación de los dientes cuando estos emergen en la cavidad bucal, y destaca enfáticamente que si bien las extracciones seriadas no reemplazan a la mecanoterapia, la reducen significativamente en la defisil etata de la adolescencia. En este tiempo en donde la estetica se ha tornado una demanda de todos nuestros pacientes y nos preguntan acerca de brackets, y arcos esteticos, tecnica lingual, o alineadores invisibles, que mejor metodo para ocultar los aparatos que no colocarlos o disminuir el tiempo de tratamiento.Esta tecnica fue descripta por primera vez por Dr Robert Burmon en 1743. En 1929 se introdujo el termino de extracciones seriadas sin embargo la denominación de guia de erupcion es la que nos parece mas apropiada dado que no se limita solo a la idea de extraer piezas dentarias sino que incluye todas las medidas terapeuticas que hacen posible que las piezas dentarias erupcionen hacia una oclusion favorable. El objetivo es una alineación espontanea. Si los dientes nunca han estado apiñados, no se podra producir ninguna recidiva. Parece logico que si un diente completa su formación en un lugar donde permanecera después del tratmiento, sera mas estable. Las extracciones seriadas son pues un procedimiento existente hace mas de 200 años que se basa en el hecho que la longitud de arco no aumenta. El crecimiento y desarrollo no daran un aumento de la longitud de arco existente sino que proveen espacio para las piezas posteriores no erupcionadas. Si existe apiñamiento a los 8 años , este no mejorar con el tiempo. Con el propósito de eliminar el apiñamiento , se planifica una terapéutica que inicia con las extracciones seriadas y que realizamos bajo el siguiente protocolo: 1_ Extraer a b y c según sea necesario y pedir foto y panorámica 2_ Una vez que el grupo incisivo inf. y sup. están totalmente erupcionados y los caninos se palpan por vestibular pido récords completos 24
  • 25. 3_Extraer los d y enuclear los 4s o 5s si la extracción esta indicada 25
  • 26. Objetivos de tratamiento en dentición mixta El diagnostico es una lista de problemas basada en los objetivos de tratamiento. El plan de tratamiento es una lista de actividades para solucionar el problema anterior. La pregunta es puedo hacer? Sino puedo solucionarlo con mi tratamiento la lista de problemas basadas en mis objetivos, debo avisarles a los padres para que tengan expectativas realistas. Hay que comenzar con el fin en mente. OBJETIVOS → DIAGNOSTICO ↓ PLAN DE TRATAMIENTO ↓ SECUENCIA DE ACTIVIDADES ↓ APARATO 1. Eliminar mordidas cruzadas 2. Corregir la relación tridimensional de los maxilares 3. Eliminar el apiñamiento 4. Crear espacio en el arco dentario para los dientes severamente bloqueados , en mal posición o retenidos 26
  • 27. 5. Alinear nivelar y coordinar los arcos 6. Consolidas los espacios 7. Terminar con el arco inferior en el 1er año 8. Lograr clase 1 de los segmentos laterales 9. Retraer y si fuera necesario los dientes anteriores 10. Afinar las posiciones dentarias y la Oclusion Aparatologia en dentición mixta En dentaduras mixtas voy a usar 1) Disyuntores 2).Barra transpalatina : BARRA TRANSPALATINA Se usa como: Control de anclaje, Control vertical, Torque molar, Rotación molar Ligera expansión a nivel de los molares Voy a usar una BTP cuando: Quiero mas anclaje, desrrotar molares ,control vertical de los 6 y los 7s Habitualmente la desrrotacion del 6 no la hacemos con BTP sino con los arcos y cuando llegamos al 0,20 del arco y tengo los molares rotados ahí pongo btp y consigo las otras cosas Una de las acciones que mas consume anclaje es expandir el arco por vestibular. Cada vez que haya que expandir un arco nuestra recomendación es hacerlo por palatino o desde lingual con BTP o arcos linguales . Si lo hago por vestibular voy a protruir el grupo incisivo mas que expandir. 27
  • 28. 3) Fuerza extraoral de tiro alto y mascara. FUERZA EXTRAORAL DE TIRO ALTO PARA CORREGIR LA RELACION INTERMAXILAR DE CLASE II. Frena el crecimiento del maxilar superior, en sentido sagital y vertical, promoviendo por crecimiento diferencial y por redirección de crecimiento del maxilar inferior, la solución de la clase II esqueletal. MASCARA Seleccionada en casos de clase III esqueletal con falta de desarrollo del tercio medio ( curva de Arnett aplanada) Permite la tracción del maxilar superior en sentido postero anterior. 28
  • 29. 4) BITE BLOCK CENTRICO Se utiliza en casos de tercio inferior aumentado, clase II con falta de competencia labial, para conseguir el freno del crecimiento vertical en la zona alveolar posterior y favorecer la autorotación mandibular. También se usa como elemento de anclaje para la liberación y tracción de caninos retenidos Se usan para lograr control vertical . 5) Arcos utilitarios : Se utiliza fundamentalmente con el objeto de intruir el grupo incisivo en los casos de mordida cubierta. 6) Arcos linguales Voy a usar un arco lingual cuando quiero ayudar en forma efectiva el torque molar para ayudar a coordinar los arcos 7)COILS SPRING DE ESPIRAS CERRADAS Y/O ABIERTAS 29
  • 30. Se utilizan exclusivamente en arcos rectangulares, (el arco de trabajo, para producir movimiento sagitales ideal es el 19 x 25 de acero) los de espiras abiertas, para abrir espacios, para correr la línea media dentaria, y para protruir en masa Los de espiras cerradas para cerrar espacios o para movilizar piezas dentarias individuales (previa preparación de una unidad de anclaje eficiente. Si la extracción no esta indicada uso un coil abierto de niti en un arco de 19x25 de acero. Este coil va a producir : . Protusión incisiva . Desrrotacion molar Si quiero protruir los incisivos 2mm y desrrotar el molar 1mm , la cola del arco debe tener 3mm por distal antes del doblez. ELASTICOS Intermaxilares, para consolidar la clase, 1/8 heavy. La excelencia es algo difícil de alcanzar. Trabajamos con un blanco en movimiento, porque el niño esta creciendo y eso no se puede pronosticar en forma exacta, lo tratamos durante dos o tres años, pero crece 16 o 18 años y eso puede cambiarnos todo. Podemos tener el aparato mas sofisticado del mundo, que si no tenemos un buen diagnostico seguro, va al fracaso. Poder definir claramente el momento oportuno de iniciar el tratamiento es de gran importancia. Tener este concepto presente al tomar la decision de comenzar con la terapia ortodoncia nos sera de gran utilidad para no crear falsas expectativas en los pacientes que son niños en crecimiento ni en sus padres que depositan en nosotros su confianza , Es clave incorporar las 6 llaves de la oclusión de Andrews, con la mandíbula en relación céntrica. En 1970 el Dr. Andrews presenta las 6 llaves de la oclusión, basado en el estudio de 120 casos no ortodoncicos normales. El Dr. Roth estaba feliz al comprobar que los dientes en esa posición permitían una oclusión que funcionaba perfectamente, pero el encanto duro, poco, ya que constato, que sin importar, cuan perfecta sea la oclusión después del tratamiento, los dientes recidivaban, afortunadamente con un patrón muy constante. Los dientes tienden a rotarse y a inclinarse mesialmente, entonces después de años de observación, determino que para obtener una posición ideal, debería sobrecorregirse, es decir inclinarlos y rotarlos distalmente, para luego permitir la recidiva que los deje en los valores ideales encontrados por Andrews. Por ello una contención fija esta contraindicada, y lo mejor es la utilización del posicionador gnatologico que guía los dientes de la posición sobrecorregida a la posición normal. FASES DE TRATAMIENTO 30
  • 31. Fase I: Es la que se realiza en dentición mixta temprana Esta fase termina cuando : 1. Soluciono las mordidas cruzadas 2. Consigo una relación interincisiva normal 3. Logro armonizar esqueletalmente en los 3 sentidos del espacio 4. Terminar esta fase 1 en un año y medio máximo para que haya descanso antes de iniciar la fase 2 , por ello la contención de la fase 1 debe ser sencilla . Colocamos una retención fija inferior y una placa Hawley y superior durante 3 meses dia y noche después solo noche durante 1 año Incluso si en algún paciente se presenta algo de recidiva no importa , lo que es necesario es que el paciente este sin aparatos . Durante esta etapa , en los casos de control vertical estricto, dejo una barra transpalatina, y si el paciente es clase II esqueletal, puedo mantener una Fuerza Extraoral de tiro alto y se le indica uso intermitente, es decir, cuando inicio la fase de contención a la fuerza extraoral, la usara, noche por medio durante 6 meses y luego una noche si y dos noches no, otros 6 meses hasta completar el año. Así esperamos hasta la evolución de los 2dos molares con excepción de aquellas niñas que han tenido la menarca muy precoz y si espero hasta que el 7 erupcione me quedo sin crecimiento y si tengo que corregir una clase II, no puedo. Fase II: Es la que se realiza en dentición permanente Ambas fases tienen tres etapas. ETAPAS DEL TRATAMIENTO DE DENTICION MIXTA Etapa 1: 1. Alinear nivelar e iniciar la coordinación de arco 31
  • 32. 2. Preparación de anclaje con la rotación de los 6 . En esta etapa uso alambres redondos por ello la coordinación de los arcos puede hacerse en la siguiente fase . La inclinación distal de los molares producirá simultáneamente la retroinclinacion del grupo incisivo SECUENCIDA DE ARCOS 1. Seccional 0.15 trenzado en los incisivos 2. Si todavía queda rotación en los incisivos pongo 0.17 trenzado hasta los molares 3. Una vez alineados los incisivos coloco un 0.14 de niti. 4. 0.20 de acero o de Sentelloy rojo , que va a nivelar los incisivos y rotar los molares cuando consigo esto : Los movimiento de la 1era etapa son fundamentales movimientos coronaros los alambres son redondos de carga de Flex creciente. ALINEACION : .014 de niti térmico(Sentalloy azul, light) Nivelamiento en sentido Vertical .020 de niti Sentalloy rojo, heavy 32
  • 33. Resumiendo: 0.15 TR 0.14 Niti térmico, suave o Sentalloy azul 0.20 acero o Sentalloy rojo SEGUNDA ETAPA : En esta etapa se producen los movimientos de grupo tridimensionales, Traslación, inclinación, y torque. Voy a retruir protruir, cerrar espacios y anclar los molares. Todo esto sobre el “arco de trabajo”, que para tales efectos se comporta como un verdadero riel, el acero de 19 x25. Antes de iniciar la III etapa voy a estudiar muy bien la posición de todos los brackets y bandas, y a montar en articulador, luego se realizan todos los cambios en la posición de brackets y bandas, bajo a un arco menor y sigo la secuencia. Los alambres utilizados son rectangulares de carga deflexion creciente . 33
  • 34. Utiliza BTP, FEO alta, BB, arcos linguales y arcos utilitarios según sea necesario. Los objetivos son, corregir primero el overbite y después el overjet, de acuerdo a lo analizado en el VTO, corregir las clases II o III, terminar la desrrotacion, el torque y el enderezamiento de los molares, y efectuar control vertical. TERCERA ETAPA: En esta etapa se busca afinar y sobrecorregir óptimamente las piezas dentarias logrando los detalles de finalización, es preciso llegar hasta el full size de 21 x 28, cuando estoy en el braided de 19 x 25 voy a usar gomas 1/8 heavy para asentar la Oclusion . Siempre chequeando RC , excursiones laterales, y protrusiva, clínicamente y en el articulador. El objetivo es sobrecorregir las posiciones dentarias, entendiéndose por ello, a permitir la expresión total de la ranura del Bracket, que tiene inscripta la sobrecorreccion. Utilizo arcos de 19x 25 de niti . Entonces la secuencia de arcos total, que se utiliza en dentición mixta es la siguiente Overbite y overjet No deberían ser pensados en forma independiente, es una relación overbite/ overjet. Idealmente un overbite de 4 mm con un overjet de 2.5 o 3mmm es lo que perseguimos para el grupo incisivo,y para el canino un overjet de 1mm( que permite el movimiento lateral de la mandibula o movimiento de Bennett) con un overbite de 5mm ( que posibilita la guia canina y la desoclusion posterior). 34
  • 35. Clase I canina Tengo una clase I canina , no cuando logro, la cúspide del canino superior en la tronera del canino y premolar inferior, sino cuando el canino superior ocluye en el tercio distal de la cara vestibular del canino inferior, y verticalmente la cúspide del canino superior debe estar a la altura del arco inferior ( es decir coincidiendo con el punto de contacto interproximal). La vertiente distal de la cúspide del canino inferior contacta con mesial del canino superior y la vertiente mesial, debe contactar con el reborde marginal distal del lateral superior. Contención En la mayoría de los casos utilizo, placa Hawley superior y retención fija inferior, en los casos de control vertical estricto, puedo dejar la BTP baja y una contención fija con un Twist entre el primer molar inferior y el e para evitar que este se extruya, mientras se intruye el primer molar superior con la barra baja y de esta forma lograr el control vertical, autorrotando la mandíbula. Control vertical. 35
  • 36. En el analisis de la armonia facial, el requisito mas importante es tener una dimension vertical adecuada. Cada vez que el tercio inferior de la cara sea mayor a 70mm se esta frente a un problema vertical, recordemos que el labio superior mide 22mm , y el inferior 44, lo que suma 66mm, de aui se deduce que si el paciente presenta un tercio inferior de 70mm o mas es muy probable que haya incompetencia labial, y requiera tratamiento. Denominamos así a una variedad de maniobras terapéuticas destinadas a corregir las clases II, de tipo vertical, y ciertas mordidas abiertas. Las mordidas abiertas de origen esqueletal provocan problemas funcionales y estéticos importantes por lo que es necesario reconocerlas y tratarlas en el momento oportuno. Indicaciones clínicas de control vertical: 1) Clases II verticales, particularmente en pacientes malos crecedores.( dólicos, con rama corta, eje facial abierto) 2) Clases II verticales donde este contraindicada la retrusion del labio superior. (tengo overjet, pero no lo puedo solucionar con retrusión de los incisivos superiores, porque el labio superior esta al limite o por detrás de la norma con respecto a Sn.) 3) Mordidas abiertas esqueletales. Características a) Cierre labial forzado, lo que trae hiperactividad de la musculatura elevadora, dolores de cabeza, e inestabilidad de las posiciones dentarias. El cierre labial es determinante de la posición de los incisivos b) Mentón retruido. c) Tercio inferior aumentado d) Falta de surco mentolabial ( provocado por el aumento vertical del tercio inferior) e) Respiración bucal. Cuando estoy frente a una clase II, por déficit mandibular, puedo redireccionar el crecimiento pero poco puedo hacer sobre su magnitud. La mayoría de los cambios son dentoalveolares, los cambios esqueletales son convenientes que se efectúen cuando hay mayor crecimiento, (pick prepuberal) y en las niñas es cuando erupcionan los premolares. Cualquier medida terapéutica que pueda frenar el crecimiento vertical dentoalveolar va a redireccionar el crecimiento mandibular. 36
  • 37. Esta modificación de la dirección de crecimiento mandibular, se ve mas afectada cuanto mas posterior sea la detención del crecimiento de la alveolar superior, por ello toman importancia la terapéutica que conocemos como control vertical. Por cada mm de intrusión molar se produce un cierre de la mordida anterior de 2 o 3 mm. El fenómeno vertical que buscamos (control vertical) no es exclusivamente de intrusión, sino que fundamentalmente, un fenómeno de restricción de crecimiento al que se agrega un tercer fenómeno que es el torque molar. Es importante resaltar que esta contraindicada la intrusión molar superior, cuando tengo un plano oclusal inclinado,por que se va a paralelizar a la eminencia comprometiendo el funcionamiento de la guía anterior en la desoclusión posterior. El crecimiento de la cara en sentido vertical es el resultado de el descenso del maxilar superior 0,7mm, el desarrollo dentoalveolar superior 0,9 mm y de la inferior 0,7 mm lo que totaliza 0,3 mm por año. El crecimiento posterior de la cara en sentido vertical es el resultado de el descenso de la cavidad glenoidea 0,3 mm por año y el crecimiento por cartílago del cóndilo 2,6 mm por año lo que suma 2,9 mm por año, 37
  • 38. de esto se deduce que la altura facial posterior tiene un crecimiento anual mayor que la altura facial anterior dando como resultante un crecimiento de la cara en sentido antihorario, y entonces lo que explica que el eje facial no varíe es el crecimiento de la rama. Una rama corta es determinante de crecimiento rotacional posterior. El control vertical se hace especialmente importante en estos pacientes. Por cada mm de extrución molar ANB se abre 2.5 º, cualquier maniobra que extruya molares o premolares va a hacer que el mentón se vaya para atrás y abajo , lo que agrava la clase II, abre la mordida o vuelve insuficiente el entrecruzamiento para la guía anterior, y aumenta el tercio inferior favorece la incompetencia labial . Por ello no es aconsejable el uso de Fuerza extraoral de tiro bajo. Cualquier maniobra terapéutica que logre controlar verticalmente el crecimiento, va a ser la mejor alternativa para redireccionar el crecimiento mandibular. El mayor problema de las clases II no es la magnitud de crecimiento son la dirección del mismo. (Mandíbulas braqui suspendidas en el cráneo como dólicas.) El control vertical en las clases II no solo importa por la posición del mentón sino, por el incremento de la dimensión vertical que esta asociado, lo que provoca perdida de equilibro muscular e incompetencia labial, en cada cierre con esfuerzo estamos introduciendo fuerzas indeseables que atentan contra la estabilidad de los incisivos y además tiene un efecto estético desagradable. En una dinámica de cierre normal, no hay esfuerzo de la musculatura, el labio superior apoya contra el labio inferior y no contra los incisivos. Si hay esfuerzo, se apoya sobre la cara vestibular de los incisivos y esto es el origen de la inestabilidad dentaria postratamiento. El control vertical busca redireccionar el crecimiento mandibular. Como lo logra? 38
  • 39. 1) Bite block centrico, 2) Barra transpalatina 3) Fuerza extraoral de tiro alta 4) Coordinacion de arcos 1) El bite block centrico tiene un diseño simple , puede ser superior o inferior Debera tener un espesor de acrilico que sea capaz de invadir el espacio libre interoclusal, lo que se consigue con un registro de cera azul de 3mm en el sector posterior y 5mm en el anterior, porque de esa manera se activa la musculatura elevadora lo que hace posible la intrusión. Cuando se coloca en el maxilar superior, se puede combinar con un tornillo de expansion rapida, cerca del paladar en casos de mordida cruzada o para aumentar la via aerea (ya que tambien modifica y ensancha el piso nasal).Tambien se puede combinar con la colocacion de ganchos para anclaje de Mascara de traccion postero anterior, o para traccionar un canino retenido, etc. Si se utiliza en el maxilar inferior puede ir acompañado de parrilla lingual en los casos de deglución atipica por interposición lingual. El aparto se mantendra en boca un año aproximadamente y es recomendable que se cemente. Antes de retirarlo se debe evaluar que no exista contacto incisivo, ya que esto impediria la rotacion mandibular y la consiguiente proyeccion anterior del menton, para lo cual, es posible colocar brackets en el segmento incisivo, antes de retirar el bite block para alinearlos y/o protruir los superiores. Obviamente tambien se debe observar que no quede ningun incisivo, cruzado, ya que este aparato al levantar la mordida permite que se produzca el cruce sin trauma oclusal. Un detalle a tener presente es controlar la erupcion de las piezas posteriores que al no estar erupcionadas al momento de realizar el diseño e instalacion del aparato, podrian sobreerupcionar y ser un contacto prematuro complicado de resolver. Si algun molar estuviera erupcionando mientras el biteblock esta cementado debera incluirse en el acrilico. 2) La barra transpalatina se inserta en la caja palatina de las bandas de primeros y segundos molares. Permite corregir el torque molar, y tambien provoca la intrusión del mismo. Si lo que busco es torque, la barra se colocara alta, mas cerca del paladar, ya que cuanto mas largo sea el brazo, mejor actuara, en cambio si se pretende intruir la barra queda mas baja, unos 10mm del paladar, y se coloca acrilico en el omega para aumentar la superficie de contacto con la lengua la que en cada deglución al apoyarse provoca la intrusión molar. 3) La fuerza extraoral de tiro alto, controla el crecimiento tanto vertical como anterior del maxilar superior, solo se utilizara en aquellos casos en los que no haya compromiso del labio superior. 39
  • 40. Anomalias de forma: Microdoncia de incisivos laterales superiores. Consideraremos como microdoncia a aquella situación en la que el incisivo lateral sea menor que el 70% del tamaño del central, o bien cuando su tamaño sea igual o menor que su homonimo inferior. Los laterales pequeños o conoideos retardan su formación radicular y no sirven de guia para la erupcion del canino lo que aumenta las posibilidades de que se quede retenido. Cada vez que este en presencia de una microdoncia de laterales tendre que optar por una de 40
  • 41. tres situaciones. A )Dejar diastemas para la remodelación del lateral con carilla, para lo cual es aconsejable dejar al lateral un poco mas a palatino para no tener que desgastar la cara vestibular al colocar la carilla, y para ello se hace un inset en el arco. Si se decide reconstruir el lateral con carilla , de porcelana o composite, se distribuye el espacio de la siguiente manera, se deja un tercio entre el lateral y el central, y dos tercios entre el lateral y el canino, para que se conformen adecuadamente las papilas AGREGARDIBUJITO b)Cerrar los espacios superiores. Para permitir que el canino engrane en clase I realizar stripping del grupo incisivo inferior y mesializacion del 3. c) Realizar un conjunto de ambas acciones. Un poquito relleno y otro poquito strippeo. Jiji!!. Tratamiento de clase II La importancia de la clase II es que es muy frecuente, un tercio de la población norteamericana y la mitad de los pacientes ortodoncicos presentan algun tipo de maloclusion de clase II. Es inadecuado entender la clase II como una sola patologia. Hay una gran variedad de clase II: a) Debida a la mandibula b) Debida a la maxila c) Debida a ambas d) Debida a problemas verticales e) En pacientes dolicos f) En pacientes braquifaciales 41
  • 42. g) De origen dentario, por rotacion mesial del primer molar superior o por mesializacion de los segmentos posteriores h) De origen esqueletal, cuando el crecimiento maxilar o mandibular es de clase II este representa un problema real. Lo primero que tengo que plantearme es : La ortodoncia, tiene la capacidad de revertir un problema esqueletal? Cuales son nuestras capacidades y cuales las limitaciones? Hay que evaluar: 1) Potencial y direccion de crecimiento: Contrariamente con lo que se puede suponer no es tan frecuente encontrar mandibulas con tamaño del cuerpo disminuido sino mandibulas que crecen en una direccion inadecuada.. La mejor herramienta para mejorar una clase II es aquella que me permita redireccionar el crecimiento mandibular. 2) Momento oportuno: Pick de crecimiento prepuberal. 3) Factores anatomicos limitantes: Evaluo la cantidad de hueso esponjoso, la proximidad de las corticales, tengo que tener presente que la region de la sinfisis donde se ubica el grupo incisivo inferior es muy pequeña, rodeada de corticales y con poco esponjoso, por lo tanto, cuanto realmente puedo mover un incisivo. 4) Factores esteticos: Evaluo la posición del labio superior y del menton. Estara contraindicada cualquier retrusion superior (esqueletal o dentaria) cuando el labio superior se encuentra en la norma. En un paciente en crecimiento, una clase II de origen vertical se tratara con bite block centrico, para producir la autorotación mandibular, con la consiguiente expresión mas anterior del menton, es decir redireccionando el crecimiento mandibular. Para ello sera tremendamente importante, que el paciente tenga overjet, y si no lo tuviere generarlo, para que la rotacion mandibular se produzca , no debe haber contacto incisivo. En una clase II , en paciente con crecimiento, tambien puedo compensar deteniendo el crecimiento hacia abajo y adelante del complejo maxilar superior, y permitiendo asi que solo se exprese la mandibula, y entonces por crecimiento diferencial, se armonicen las bases esqueletales, para ello se utilizara una fuerza extraoral de tiro alto. En la terminacion de los casos de clase II en clase II molar, la mitad anterior del primer molar superior actua como 5 , y la mitad posterior actua como 6 para ello es importante que el 6 no tenga rotacion distal como normalmente sucede con la mecanica de Roth, porque si la tuviera seria un contacto prematuro con el antagonista en la cuspide disto vestibular, y abriria la mordida. Entonces o pongo el tubo mas a distal para evitar que se exprese la distorotacion o pongo un tubo 0 42
  • 43. grado. En la mayoria de las clases II los molares estan rotados a mesial, pero tambien la mayoria es necesario retruir el grupo incisivo superior, lo que requiere anclaje molar , por eso comienzo rotando el molar a distal, logrando anclaje, cuando consigo la clase canina, suelto los 6 y los traigo rotados a mesial. Para decidir extraer solo los premolares superiores en clase II hay que evaluar los tejidos blandos, 1) Espesor del labio superior, medido desde A duro a A blando es de promedio dw 114 a 16 mm. Esta medida permanece constante ante los cambios de tejidos duros, 2) El espesor del labio inferior 3) Espesor uniforme en los tejidos blandos del menton, 4) Labio superior en buena posición respecto de la vertical subnasal 5) Suficiente hueso alveolar por palatino. Contraindicaciones 1) Labio superior retruido 2) Labio superior en buena posición pero delgado, porque va a seguir la retrusion incisiva, 3) Inadecuado soporte del labio inferior, en general son dolicos con incompetencia labial. Si alguno de estos factores estan presentes la indicación será la cirugía . Que pieza extraer? Para decidir que pieza extraer, tomo en consideración el tamaño de las piezas dentarias principalmente la altura de los premolares, muchas veces el 5 es mas corto y al lado del canino se ve mal. El 5 es generalmente mas pequeño que el 4, entonces evaluo el tamaño de los laterales, si estoy con laterales pequeños y extraigo el 4 que es el mas grande, me va a sobrer espacio y se complica el cierre. Por lo tanto con laterales pequeños prefiero extraer el 5 que al ser mas pequeño colabora en el cierre de espacio. Obviamente que hay que evaluar la necesidad de anclaje, y si es muy critica se extraeran los 4 , Tambien hay que mirar la inclinación inicial de canino inferior, que si esta distoinclinado, al enderezarlo y mesioinclinarlo permite alcanzar la clase canina. 43
  • 44. ORTODONCIA EN EL PACIENTE DISFUNCIONAL. 44
  • 45. 4 ligamento temporomandibular La articulación temporomandibular es una articulación sinovial y debe trabajar libre de ruido, fricción y dolor, esta preparada para recibir carga, no sobrecarga. Tenemos que reconocer que la realidad de nuestra clínica diaria es muy compleja. Por una parte, está el hecho de que en nuestras consultas es cada vez menos frecuente que los pacientes tengan el disco articular correctamente situado y, por otra, son muchos los factores predisponentes que favorecen el desplazamiento discal ya que vivimos en stress lo que desencadena parafunciones (el mayor enemigo de la salud articular) como el bruxismo, degluciones atípicas, onicofagia, etc., que pueden contribuir (en mayor o menor grado, dependiendo de la capacidad de adaptación individual de cada persona) a que los discos articulares se desplacen y a que el sistema neuromuscular se vea afectado. En opinión del Dr. Roth las dos causas más frecuentes de fracasos en los tratamientos oclusales son: – El no conseguir y mantener la posición de relación céntrica mandibular antes, durante y después del tratamiento ortodóncico. – El no modificar la oclusión con un alto grado de precisión que proporcione unos correctos contactos céntricos y unos movimientos excéntricos libres de interferencias. Para evitar estos fracasos, él aconseja que uno de los objetivos del tratamiento sea conseguir una correcta oclusión funcional (oclusión mutuamente protegida con los cóndilos en RC. IMPORTANCIA DE LA POSICIÓN CONDILAR ESTABLE ANTES DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO RC antes del tratamiento sirve, entre otras cosas, para darnos una información más real de la 45
  • 46. magnitud del problema al que nos enfrentamos. Una relación dental, en máxima intercuspidación no coincidente con la relación dental existente en RC, dará lugar a una «doble mordida» que nos puede obligar a modificar nuestro diagnóstico y plan de tratamiento. Coincidimos en afirmar que no debe creerse lo que se ve en boca, pues ésta nos engaña muy a menudo, por lo que consideramos muy aconsejable montar los modelos en un articulador para hacer el estudio de los casos. Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar con cuidado las articulaciones debido a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relación disfuncional de las superficies articulares. el síntoma más importante y que hay que eliminar es el dolor. Debe tomarse en cuenta la posición condilar, y los síntomas de ATM, para evitar falsas mordidas o dolores de cabeza posteriores a el tratamiento de Ortodoncia. El examen de la articulación se hace con el paciente en posición horizontal, con el mentón hacia el techo. Se le pide al paciente que realice movimientos excéntricos, primero protrusion, y luego lateralidades y lo ultimo que le pido es la apertura con sobrecarga, es decir que ejerzo una ligera presión craneal a la altura del gonion para evitar que el condilo se distraiga. Con este procedimiento chequeo el rango de movimientos, si hay ruidos, y si hay proporcionalidad. La apertura normal es de 40 mm y debe haber una proporción con el rango de movimiento en las lateralidades, y en la protrusiva de 4 a 1 . El Mapa del Dolor del Dr Rocabado son maniobras que se realizan para provocar dolor y poder diagnosticar. •Consiste en comprimir o distender (según sea el caso) comprimo en las sinoviales y distiendo en los ligamentos. Delicadamente 8 zonas anatómicas en cada articulación. •La correcta interpretación del mapa del dolor requiere del dominio anatómico de la articulación y del conocimiento de su fisiología e histología. •Cada ATM es palpada en forma independiente a través de una secuencia de pasos que no demoran mas de tres minutos por lado. 46
  • 47. QuickTime™ and a decompressor are needed to see this picture. Mapa del Dolor TECNICA DEL MAPA DEL DOLOR ARTICULAR. Posicion inicial del examen secuencial. Dedo indice de una mano sobre el polo lateral del condilo y el pulgar de la otra mano interpuesto entre los incisivos. En esta posicion pida al paciente girar levemente la cabeza al lado contrario de la A.T.M. a ser examinada. Primera accion ubicar el polo lateral del condilo mandibular. Para esto ubique el dedo indice bajo el arco cigomatico aproximadamenete 15mm por delante del tragus. Solicitar una protrusion mandibular hasta sentir el polo anterior del condilo. No perderlo.y pida que abra la boca unos 10mm. La posicion inicial de examen es en protrusiva porque asi el condilo baja y se desplaza hacia lateral haciendo mas facil su palpacion, y a 10mm de apertura porque las sinoviales estan descomprimidas, en posicion de reposo para estas. Logrado lo anterior , pida al paciente girar la cabeza y morder suavemente con sus incisivos el pulgar del clinico, manteniendo asi estable la posicion inicial mientra se realiza el mapa del dolor. Manteniendo esta posicion traslade el dedo indice de la otra mano al polo lareral. Se debe instruir la paciente que informe sobre la presencia de dolor en la palpacion, y como no puede hablar ya que tiene interpuesto el pulgar del operador entre los incisivos, lo comunicara elevando los dedos de la mano, asi según levante 1, 2 o 3 dedos sabremos tambien el grado de 47
  • 48. dolor que percibe. Recuerde que las maniobras deberas ser sutiles y suaves. Ventajas Diagnostico precoz, permite pesquizar un problema articular en su inicio. Enfoque terapeutico, permite orientar al clinico en el diagnostico y futuro plan de tartamiento. Monitoreo de la evolucion del tratamiento. Clínicamente se evalúa la condición articular del paciente, mediante el examen de ATM que propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor. 1) Dolor 1: Sinovial anterior inferior. 2) Dolor 2: Sinovial anterior superior. 3) Dolor 3: Ligamento colateral lateral. 4) Dolor 4: Ligamento temporomandibular. 5) Dolor 5: Sinovial posterior inferior. 6) Dolor 6: Sinovial posterior superior. 7) Dolor 7: Ligamento posterior. 8) Dolor 8: Retrodiscitis. Dolor tipo I Membrana sinovial antero-inferior: Hay que palpar el polo lateral del cóndilo (dedo a 1 cm del trago por debajo del arco cigomático). Le pedimos al paciente que haga una protrusiva y una leve apertura palpando la zona anterior “cóndilo-disco”, si duele estamos ante un dolor tipo I, el dolor es por compresión. Está relacionado con: -Hipermovilidad condilar anterior. -Patrón mandibular protrusivo y repetitivo. -Proceso de apertura bucal exagerado. -Proceso disfuncional relacionado con la parafunción muscular. Tratamiento: CORREGIR HÁBITOS. Dolor tipo II: Membrana sinovial antero-superior: Palpamos el polo lateral del cóndilo como en el DI subo el dedo tocando la eminencia articular, si duele a la compresión estamos ante un dolor tipo II. Está relacionado con: -Respiradores bucales (el complejo” cóndilo- disco” avanza hacia delante como consecuencia de una localización baja de la lengua provocando una posterorrotación mandibular, dando lugar a perfiles retroinclinados con dinámica articular alterada y con un exceso de traslación, 48
  • 49. distendiendo así los ligamentos). -Hábitos parafuncionales. Es muy importante, si no lo tratamos el dolor progresará y se manifestará como un dolor de tipo facial y así sucesivamente hasta que dicha patología se traslada a la parte lateral del cóndilo dañando el ligamento colateral lateral apareciendo el dolor tipo III. Tratamiento : CORREGIR HÁBITOS Dolor tipo III: Ligamento colateral lateral Cómo hemos dicho anteriormente es un dolor típico de respiradores orales y dólicos. Aparece distensión de este ligamento (no duele por compresión) traccionando el disco hacia medial por parte del ligamento de Tanaka reduciéndose así el espacio cóndilo –fosa, provocando subluxación medial e hipermovilidad. Para localizar el D3 debo mantener mi dedo en el polo lateral del cóndilo y hago que el paciente realice una apertura máxima y presiono. El DI, D2 y D3 están relacionados entonces con procesos de hipermovilidad y parafunción, si esto continua puede provocar una patología de peligro, es decir, el cóndilo se moviliza en sentido posteroinferior lo que implica inestabilidad articular, el disco pierde congruencia con la eminencia articular, se abre el espacio articular anterior facilitando que el disco se subluxe y el cóndilo se vaya hacia una posición más posterior entrando en juego un nuevo elemento: Ligamento Temporomandibular causante del dolor tipo IV. Dolor tipo IV: Ligamento Temporomandibular: Este ligamento en condiciones normales evita que el cóndilo se desplace a distal en el movimiento de cierre. Para palparlo, dedo índice en el polo lateral llevo al paciente (que se encuentra con la boca abierta tras explorar el D3) hacia abajo y hacia atrás. DXCO DIFERENCIAL D3 vs D4: D3 LIGAMENTO COLATERAL LATERAL (APERTURA) D4 LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR (CIERRE) Dolor tipoV: Membrana sinovial posteroinferior : En este momento el cóndilo al desplazarse hacia atrás comienza a comprimir la membrana sinovial posteroinferior abriéndose el espacio anterior haciendo que el disco comience a perder estabilidad y empiece a luxarse, estamos ante una patología más severa, se necesitará un tratamiento más largo para solucionar el problema. Para localizarlo, dedo índice presionando el polo lateral, rotamos hacia atrás y hacia afuera (boca cerrada). Este dolor está relacionado con problemas parafuncionales (bruxismo). Si en D5 existe ruido articular, hay subluxación, debemos utilizar elementos distractores (Hipervoloide) como tratamiento previo a la férula. Si por el contrario en D5 no existen ruidos artiulares, hay luxación, colocaremos férula directamente. Dolor tipoVI: Membrana sinovial posterosuperior: 49
  • 50. Al igual que en D5, esta patología puede ir o no acompañada de ruido articular. En este estadio se disminuye el espacio cóndilo-fosa es una patología ya muy avanzada ya que se ve comprometido el espacio funcional posterior superior e inferior dando lugar a procesos degenerativos apareciendo el D 7. Esta patología se relaciona con hipermovilidad posterior y por lo tanto distensión del lig temporomandibular ( D4). Para localizarlo presionamos con el dedo índice el polo lateral y busco el techo de la fosa. DOLORE 1 Y 5: SON COMPROMISOS DIRECTOS CON EL CÓNDILO. DOLORES 2 Y 6: EL COMPROMISO ES DEL DISCO CON EL TEMPORAL. Dolor tipoVII: Ligamento posterior: Se pierden los espacios posteriores, habrá que realizar un tratamiento distractor antes de pensar en poner una férula. Para localizar este dolor coloco el dedo índice sobre el polo lateral y con la boca abierta llevo la mandíbula hacia atrás y hacia arriba. Dolor tipoVIII: Retrodiscitis (zona vascularizada e inervada que provoca mucho dolor). En este estadio la patología siempre va acompañada de luxación, es muy probable que exista un bloqueo. Para localizar este dolor busco primero D7 y después llevo la mandíbula hacia delante De modo muy general, podemos decir que los dolores 1, 2, y 3 , nos advierten sobre la presencia de problemas relacionados con la función articular (hipermovilidad), mientras que los dolores 4, 5, y 6, de problemas de origen oclusal, como contactos prematuros. Las interferencias dentarias, en ocasiones pueden provocar una luxación cóndilo discal posterior que puede derivar con el tiempo en un dolor 7 u 8, situación ya más avanzada que se caracteriza por una luxación disco condilar anterior. Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, debemos examinar acuciosamente las ATMs debido a que existe la posibilidad de que estemos en presencia de una relación disfuncional de las superficies articulares. De encontrarse alteraciones, lo ideal es aliviar al paciente de signos y síntomas (dolor) y obviamente recuperar la función articular. Si esto se pasa por alto, lo más seguro es que nuestro diagnóstico ortodóncico no será correcto y difícilmente habrá estabilidad en los resultados del tratamiento. Peor aún, no debemos olvidar que la patología articular puede agravarse durante el tratamiento ortodóncico y afectar la oclusión del paciente, por ejemplo, generar una mordida abierta anterior. Esta situación es difícil de manejar, sobretodo en aquellos casos en que la DTM fue subestimada al inicio del tratamiento. Las membranas sinoviales estan formadas por tejido conectivo inervado y ricamente vascularizado, y se distribuyen en 4 zonas, 2 sinoviales se encuentran en el compartimiento infradiscal, es decir entre el disco y el condilo, una anterior y otra posterior, denominadas por este motivo en sinoviales anteroinferior y postero inferior. Las otras dos sinoviales se encuetran en el compartimiento supradiscal, entre la cavidad glenoidea y la eminencia articular y el disco, y tambien una anterior y otra posterior, la sinovial antero superior nace 4mm por delante del apice de la eminencia articular y se extiende hasta el borde anterior y superior del disco. La sinovial postero superior nace en el borde posterior e inferior de la fosa glenoidea y se extiende hasta el borde posterior y superior 50
  • 51. del disco. Funciones de las sinoviales. Lubricacion: producen el liquiedo sinovial necesario para lubricar las superficies articulares. Metabolicas: por su irrigacion permiten la eliminación de catabolitos Nutricion: por su inervacion son un excelente elemento para detectar dolor intracapsular, esto nos permite chequear a traves de la palpacion si existe o no daño tisular , normalmente las sinoviales no duelen a la palpacion, al ser presionadas suavemente,por lo que cualquier molestia debe ser considerada como una luz de alerta , al momento del examen articular. Las sinoviales duelen por compresión !!! La parafuncion y o hipermivilidadcondilar hacen que el condilo funcuiones extremas articulares anteriores o posteriores. Si esta acción se hace repetitiva en el tiempo se transforma en un microtraumas capaz de generar una respuesta inflamatoria. Esta inflamación denominada sinovitis en sus estados iniciales generalmente pasa desapercibida tanto por el clínico como por el paciente 51
  • 52. 52
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  • 56. QuickTimeª and a decompressor are needed to see this picture. Es importante en el análisis del caso la presencia de problemas articulares con o sin sintomatología dolorosa que es necesario precisar dado que es un factor clave en la estabilidad del tratamiento ortodóncico. Aceptando que la biomecánica de la cabeza, cuello, mandíbula, cintura escapular, sistema hiodeo y vías aéreas, es una unidad funcional indivisible y que la falla en cualquiera de sus componentes compromete dramáticamente el funcionamiento normal de los demás. Existen alteraciones biomecánicas cráneo-cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el examen clínico (mapa del dolor) y una Rx lateral. El análisis cefalométrico de Rocabado evalúa 5 áreas en la teleradiografía lateral 56
  • 57. 1) Angulo cráneo cervical. (101°+5°) 2) Distancia C0- C1. (4-9 mm) 3) Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +) 4) Reposo lingual. 5) Vías aéreas. “INTERRELACION DE LAS ESTRUCTURAS CRÁNEO-CÉRVICO-MANDIBULARES E HIOIDEAS” Autoras: Od..Karina Latyn Mgter Carmen Collante de Benítez Resumen La presente revisión surge como respuesta a la permanente búsqueda de elementos de diagnóstico que nos permitan aclarar la procedencia de ciertos trastornos sintomáticos del complejo Cráneo Cervical, y que repercuten en el correcto funcionamiento del Sistema Cráneo Mandibular (SCM), como así también la manera de aplicarlos en aquellos pacientes que refieren algún tipo de dolor o desorden articular que se traducen en disfunciones Cráneo Mandibulares (DCM). Los medios con que habitualmente se maneja el ortodoncista, muchas veces no son suficientes o bien no brindan toda la información que se necesita y hasta tal vez, el profesional no se encuentre suficientemente entrenado para captar la información que nos ofrecen dichos medios. Es inminente la necesidad de un acercamiento interdisciplinario entre la terapia física y la odontología, ya que el ortodoncista no puede ignorar la relación entre las regiones craneales, cervicales, hioideas, por estar íntimamente ligadas biomecánicamente. Cada músculo, hueso, articulación que pertenecen al cuerpo humano tienen una determinada función y su diseño está acorde a ello, por lo que no se pueden estudiar en forma aislada las distintas regiones. Los estudios más avanzados dividen al cuerpo humano en zonas funcionales, pero no se debería descuidar al efectuar la síntesis, el no integrar las zonas a la totalidad de la función general. INTRODUCCIÓN En la función del sistema cráneomandibular (SCM), se reconoce como factor importante la postura de la cabeza sobre la columna cervical. Huggare(1992), resalta la influencia recíporca entre las estructuras del sistema estomatognático ( SE) y la postura de cabeza y cuello. La tendencia actual es relacionar la disfunciones cráneo mandibulares(DCM) con la postura de cabeza y cuello ( Makofsky, 1992 y Huggare, 1992). Ya, Rocabado( 1984) consideró que se le atribuye poca importancia a la evaluación de la estabilidad ortostática del cráneo sobre la columna cervical en pacientes adultos y niños disfuncionados. Por lo tanto los principios de biomecánica de cabeza y cuello cobran un interés especial en el campo de la ortodoncia y la ortopedia dentomaxilar; y debería considerarse cada manifestación de alteración de la salud desde un enfoque mas integral teniendo en cuenta que las anomalías dentomaxilares están dentro del sistema cráneocervical. Este sistema conformado por el maxilar superior, inferior, dientes, la articulación témporomandibular y todos los músculos asociados, están relacionados directamente con la columna cervical y hueso hioides. (Goldstein,1984) El sistema masticatorio es una unidad estructural y funcional que interviene en la masticación, fonación, deglución y respiración. Así es que este sistema, que se compone principalmente de 57
  • 58. la ATM, articulación alvéolo dentaria, ligamentos y músculos en relación, regula y coordina neurológicamente todas esas estructuras. Las articulaciones cráneo mandibulares (ACM), también conocidas como articulaciones témporo mandibulares (ATM); son diartrosis bicondilares cuyas superficies óseas están separadas por un menisco interarticular ubicado en una cápsula de carácter ligamentoso que rodea las partes óseas y al insertarse en ellas configura una especie de manguito funcional; estas articulaciones hacen parte de los cinco tipos de articulaciones presentes en el sistema estomatognático. La ATM provee la principal conexión entre el cráneo, los maxilares superiores y la mandíbula. El hueso hioides es un hueso medio, impar y simétrico, ubicado en el adulto, a la altura de la tercera y cuarta vértebra cervical. Forma parte del complejo hio-gloso-faríngeo, y presta inserción a estructuras provenientes de la faringe, la mandíbula y el cráneo.(Testut &Latarjet 1972). Tiene la forma de U y es convexo por delante y cóncavo por detrás, formado esencialmente por cinco partes: El cuerpo y cuatro prolongaciones laterales, dos a cada lado, las astas mayores y menores. Deriva de los cartílagos del 2° arco faríngeo por mecanismos de osificación endocondral, formando desde la parte media, las astas menores y la parte superior del cuerpo hioidal; del 3° arco faríngeo se forma el resto del cuerpo y las astas mayores (Hamilton et.al.,1973 y Montenegro et al.,1986) Se insertan en el hueso hioides trece músculos que se agrupan en supra e infrahioideos. El primer grupo desciende la mandíbula por contracción debiendo estar fijado por el grupo infrahioideo en una actividad isométrica (Manns&Díaz,1983). Una de las características del hueso hiodes es la de la movilidad que ha sido sugerida como respuesta fisiológica a los requerimientos funcionales de deglución, respiración y fonoarticulación (Gray,1977 y Manns&Díaz). Brodie(1950) señala que la postura erecta de la cabeza debe ser balanceada por la columna vertebral, atribuyéndose a una equivalente tensión de los músculos anteriores y posteriores relacionados a la articulación occipito-atloidea. El hueso hioides interviene en la realización de este delicado balance postural. Por otra parte el hueso hioides, presta inserción a la fascia de la faringe, relacionando al músculo digástrico para el aumento de la dimensión antero posterior de la orofaringe durante la deglución, mientras el vientre posterior de dicho músculo y el músculo estilohioideo actúan previniendo la regurgitación de los alimentos (Ramírez et al.;1992). También participa el hueso hioides en la mantención de la vía aérea, provocando la tensión de la fascia cervical, disminuyendo la succión interna de las partes blandas impidiendo la compresión de grandes vasos y los pulmones en su parte apical (Gray, 1977). Los estudios realizados con telerradiografías, relacionan al hueso hioides con estructuras vecinas, en su mayoría, toman puntos de referencia en base a la anatomía radiográfica corporal y no centran su atención en la anatomía radiográfica de la estructura del hioides .. La influencia neuromuscular recíproca de las regiones masticatoria y cervical participa activamente en la función del movimiento mandibular y posicionamiento cervical. (Golsdtein 1984). Cuando se realiza el estudio de la trayectoria espacial multidimensional del maxilar inferior, en su desplazamiento es importante tener en cuenta los mecanismos de preservación de las estructuras anatómicas que intervienen, entre las que se considera el factor tiempo ( Biscioni. 1990-1991.) ( Rocabado 1994). De igual manera, cuando se realizan estudios cefalométricos se tiende a no incorporar la región cervical en los mismos, sin embargo la curvatura de la columna cervical, la posición cráneocervical y la del hueso hioides aportan información en cuanto a la función y estabilidad del sistema cráneomandibular. Deberían considerarse entonces la columna cervical, la 58