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,                                                                Dra. Alicia Bottiroli – M.Jorgelina Basile



Planificación de un diagnóstico




Dra Alicia Bottiroli.
Especialista en Ortodoncia .
Docente de la carrera de especialización de ortodoncia del Circulo Argentino de Odontologia.
Docente de la carrera de especialisrta en ortodoncia del la Universidad J. F. Kennedy.
Ex ayudante docente de la carrera de especialista en ortodoncia de la Universidad Católica Argentina,
 y de la Universidad Mamónides




Resumen:

El objetivo de este trabajo es entregar una guía que sirva para tener una
secuencia de actividades que permita arribar a un correcto diagnóstico y del
que, naturalmente surjan las necesidades terapéuticas.


Summary:

The purpose of this article is to provide the readers a sequence of activities to
reach to an accurate and reliable diagnosis that will allow the implementation
of therapeutic procedures accordingly.
Introducción:

En el estudio del paciente es importante conocer, en primer lugar el sexo y la
edad, dado que estos valores indican cuál es el crecimiento remanente (las
niñas completan su desarrollo más temprano que los varones); para ello es de
utilidad la información que ofrece la Rx. carpal en cuanto al grado de
maduración esqueletal. Luego se procederá al análisis clínico extraoral, e
intraoral, al análisis cefalométrico, estudios Rx. complementarios, al estudio
gnatológico, y de los modelos, y al análisis articular y funcional.



1) Análisis clínico extraoral:

Se debe realizar el análisis facial del paciente, en el sentido frontal, sagital y
vertical.
En el estudio frontal es importante determinar si existe o no, asimetría facial.
Cada vez que se presenta una asimetría facial severa (Síndrome de
Williams), la corrección del problema esqueletal escapa a las posibilidades de
la ortodoncia, y es necesaria una solución quirúrgica.
Debe estar bien destacado en la historia clínica porque es una limitación
importante en el tratamiento; tanto el paciente como sus padres deben ser
informados de la anomalía, dado que ésta empeora a medida que progresa el
crecimiento, evitando así que se creen expectativas irreales que provoquen
grandes frustraciones.
Se debe planificar un objetivo de tejidos blandos, para el caso particular, y
luego establecer movimientos de las partes duras necesarias para lograrlo;
evitando planos de referencia intracraneales o medidas angulares, ya que las
mediciones bajo estos parámetros no siempre reflejan lo que clínicamente se
observa en la cara del paciente. En su reemplazo se utilizan mediciones
lineales a partir de la horizontal verdadera, obtenida de registros
radiográficos y fotográficos, en posición natural de la cabeza (PNC).
Al hacer el análisis facial del paciente en el plano sagital, es importante el
estudio del tercio medio e inferior, para ello se toma el punto subnasal, y se
traza una línea que paralela a la vertical verdadera (plomada) pase por él
(vertical subnasal).
Se observa la posición antero posterior del labio superior (la norma es de 0 a
2 mm) del labio inferior ( 0 a -2 mm.) y el mentón. (de -2 a -4 mm.). Si el
labio superior, por ejemplo, se encuentra en su posición y el mentón esta hacia
atrás estaré frente a una clase II esqueletal debida a la mandíbula, y se deberán
realizar todas las maniobras terapéuticas dirigidas a redireccionar el
crecimiento mandibular.
Analizo, además la convexidad anterior de la mejilla, entre malar y base de la
nariz (curva de Arnett) que indica el grado de desarrollo del tercio medio de
la cara. Si esta curva se encuentra aplanada y estoy frente a una clase III, la
corrección de la misma deberá incluir un adelantamiento del maxilar superior.
Es deseable un contorno submandibular bien definido. El largo efectivo de
la mandíbula, que se mide desde el punto Gn´ (Gnation blando),al punto C
punto cervical), no debe ser menor a un 80 por ciento de la altura del tercio
inferior y estará contraindicada cualquier cirugía de retroceso mandibular
cada vez que esta medida se encuentre disminuída.
 En el plano vertical, se evalúa el equilibrio entre los tercios, el 1/3 medio,
de glabela a subnasal, con una medida promedio de 65 mm y el 1/3 inferior,
de subnasal a mentoniano, que mide 63 mm. Lo que muestra una relación
normal de 1:1.
Se deberá tener muy en cuenta el estudio del tercio inferior: Subnasal-
stomion sup.( labio superior) 21mm, stomion superior- stomion inferior (gap
interlabial) 0- 2 mm., y stomion inferior- mentoniano ( labio inferior) 42 mm.
Es decir que la relación entre el labio superior y el inferior en condiciones
normales es de 1:2 y el cierre labial no debe ser forzado, permitiendo una
exposición incisiva en reposo ( Sm sup. a borde incisal del incisivo sup.)de 3
a 5mm. En sonrisa plena debe haber una exposición incisiva de toda la corona
clínica y hasta 2mm de encía adherida, si esto esta aumentado, habrá sonrisa
gingival .




Se analiza luego, la presencia del surco mento labial, si éste estubiera borrado
es una indicación de control vertical y autorrotación mandibular, lo que acorta
el tercio inferior y esto marca el surco.




2) Análisis clínico intraoral:
En el examen intraoral, se evalúa el tamaño de las piezas dentarias, el índice
de Bolton, si éste estuviera alterado generalmente se debe a la presencia de
incisivos laterales pequeños que no permiten el correcto engranamiento de los
caninos en clase I , por ello es importante diagnosticarlo, para reconstruirlos y
devolverles el tamaño adecuado. Cada vez que un incisivo lateral superior sea
de igual tamaño, o menor que su homólogo inferior habrá microdoncia de los
mismos.
Luego se observa, si existen guías funcionales adecuadas, si presenta facetas
de desgastes, o abrasiones, si la mandíbula es fácil de manipular, cual es el
estado periodontal , si existe recesión gingival, y si las raíces de los incisivos
hacen prominencia por vestibular (lo que contraindicaría cualquier maniobra
que intente protruirlos).



3) Análisis cefalométrico:

Lo próximo a definir es cómo crecerá el paciente; es decir cuál es el biotipo
según Ricketts (dólico, meso o braqui.) y según Bork-Jarabak (horario,
antihorario, o neutro).
Luego, hay que realizar el análisis cefalométrico que podrá coincidir o no,
con lo evaluado en el estudio de tejidos blandos. Cada vez que haya
diferencias en el diagnóstico cefalométrico y el facial, será, éste último el que
dirija mi tratamiento.
Inicialmente se debe estudiar el cefalograma de Ricketts, el problema
esqueletal, tanto en el plano anteroposterior como en el vertical.
La medida de la convexidad facial es la que informa cuál es la relación
intermaxilar en sentido anteroposterior; es decir, indica cuál es la clase
esqueletal del paciente, (I, II, o III). La convexidad tiene dos variables:
1) La posición del punto A.
2) La posición del Pogonion.
A



                            Po




Es necesario estudiar la posición sagital de ambos maxilares, ya que la
convexidad sólo denota cómo están relacionados entre sí, pero de existir una
anomalía no define dónde está el problema.
La medida que permite evaluar sagitalmente al maxilar superior (punto A) es
la profundidad maxilar, y para el maxilar inferior se busca la profundidad
facial; aunque se esté en presencia de una convexidad normal y clase I
esqueletal, hay que chequear estas dos medidas porque puede ser que tenga
una clase I con biprotrusión o birretrusión esqueletal, y esto claramente
cambia el tratamiento.

Se podría estar frente a un paciente clase II, con la profundidad facial
disminuida, lo que indica que la clase esqueletal alterada se debe a una
posición retruída de la mandíbula. ¿Por qué el mentón esta hacia atrás? La
mandíbula puede ser corta. Allí, entonces se encuentra el valor de la longitud
del cuerpo mandibular, y se verifica si está alterado.



  Convexidad aumentada
  por retrusión de la
  mandíbula




                          Longitud del
                          cuerpo
                          disminuida
Existe la posibilidad de estar frente a un cuerpo normal, pero con toda la
mandíbula implantada distalmente; entonces se mira la distancia de Po a Ptv,
si está aumentada significa que el Porio y por tanto la cavidad glenoidea con
su ATM, están más atrás y aunque tenga un buen largo del cuerpo mandibular,
el mentón no alcanzará una correcta posición ortognática.

  Convexidad aumentada
  por retrusión de la
  mandibula




 Po - Ptv. aumentada.
 Implantación distal de la
 mandíbula



Estas dos medidas corresponden a problemas estructurales que no se pueden
modificar con el tratamiento, por lo tanto identificarlas da una idea de cuáles
serán las limitaciones del caso. La tercera posibilidad es que tenga un buen
largo mandibular, una correcta implantación sagital de la mandíbula, pero que
la misma presente una rotación posterior que impida que el mentón se exprese
anteriormente. En esta situación el paso ese examinar el eje facial y si su
ángulo está disminuido, es decir si el eje de crecimiento de la mandíbula es en
el sentido de las agujas del reloj, habrá que desplegar toda la artillería para
ejercer un control vertical posterior estricto, para tratar de redireccionar ese
crecimiento, que no colabora a mejorar la clase esqueletal.



   Convexidad
   aumentada
    por
    retrusión
    de la
    mandíbula

                             Rotación post.
                             De la
                             mandíbula.
                             Áng.. del eje
                             facial
                             disminuido
Puede presentarse el caso de una clase II, debido a un adelantamiento de la
maxila; será entonces una mandíbula normal con un maxilar superior
protruído, y siempre que la posición del labio superior lo permita se deberá
retruir el punto A (muy poco frecuente).




                          Convexidad
                          aumentada
                          por protrusión
                          de la maxila



En una clase III puede presentarse una convexidad negativa debida a una falta
de desarrollo del tercio medio, con una posición retruída del punto A (es decir,
la profundidad maxilar está disminuida con una profundidad facial normal).
Esto es acompañado, en el estudio del perfil por una falta de curvatura de la
curva de Arnett, un aplanamiento a nivel suborbitario y cuando el paciente
sonríe en la foto de frente, se observan unas depresiones a los lados del ala de
la nariz. Todos estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio medio de
la cara y la necesidad terapéutica de adelantar el punto A; o sea, buscar que se
produzca la protrusión de la maxila. Si el paciente está creciendo y el adelanto
no es muy importante, es posible ayudarlos con el tratamiento ortodóncico –
ortopédico que corresponda, pero si la retrusión es muy severa o el paciente es
un adulto, la solución será quirúrgica o bien se podrá pactar con el paciente
camuflar el caso ortodóncicamente.
Esto es muy importante a tener en cuenta para plantear un tratamiento con
objetivos realistas. También podría pasar que la clase III se consecuencia de
un adelantamiento del Po., tal vez debido a un cuerpo mandibular largo o a
una implantación de la mandíbula adelantada. Hay que chequearlo con
distancia Po- Ptv, y con la medida de la deflexión craneal (si está aumentada
es un indicativo de clase III debida a la mandíbula). No existen medidas
terapéuticas que hayan podido comprobar que sea posible hacer que la
mandíbula deje de crecer, por lo tanto en estos casos se deberá optar por
acompañar ese crecimiento excesivo con un adelantamiento de la maxila, o
bien por la cirugía. Cada vez que la cefalometría, indique que es necesaria una
cirugía de retroceso mandibular, se debe chequear el largo efectivo de la
mandíbula, que es un dato surgido del análisis de la foto de perfil, donde se
mide la distancia entre C ( punto cervical) y Gn blando (que debe ser el 80 por
ciento de la distancia Sn- Me, aproximadamente 50 mm). En el paciente de la
foto, el largo efectivo de la mandíbula contraindica, una cirugía de retroceso
de la misma y el perfil de clase III deberá se corregido mediante un
adelantamiento de la maxila.




Cuando el análisis de Ricketts no puede medir la real posición intermaxilar
debido a una alteración en la ubicación de A o Po, usamos la discrepancia
sagital verdadera (Witts verdadero), que nos permite mediante dos líneas
paralelas a la vertical verdadera una que pasa por el punto A y otra por el punto
B, tomar la distancia en milímetros entre ambos puntos, y de esta forma obtener
la clasificación de la relación intermaxilar en sentido anteroposterior, utilizando
planos cercanos al problema, la norma es de 4mm + 2mm.




 Paciente de clase III esqueletal   Convexidad de -2 mm. según el análisis de Ricketts,
El análisis de Witts de clase II.          El análisis sagital con la vertical
                                            subnasal, revela que la clase II
                                             es debida a la mandíbula.


Una vez terminado el análisis sagital se estudia la relación intermaxilar en el
plano vertical. La medida del cefalograma de Ricketts informa como están
relacionadas las bases esqueletales, en el plano vertical es la altura facial
inferior. Esta medida tiene dos variables:

1) La posición vertical de ENA.
2) La posición vertical de PM.



    A.F.I.

                                    ENA




                                PM




Si hay una mordida abierta esqueletal (AFI. aumentada), para saber si es de
origen maxilar se chequea la medida de la altura maxilar. Si está disminuida,
la mordida abierta esqueletal se debe al maxilar superior. Si se chequea la
inclinación del plano palatino y está anteinclinado, es un factor determinante
de mordida abierta esqueletal a causa del maxilar superior.

 A.F.I. aumentada
 por déficit
 vertical de la
 maxila




                         Altura
                         max.disminuida




Si estas medidas están normales hay que evaluar la posición vertical de la
mandíbula; entonces se busca el valor del plano mandibular, si el ángulo del
plano mandibular está aumentado, la mordida abierta esqueletal se debe a la
rotación posterior de la mandíbula que podrá ser por una estructura
mandibular obtusa. Allí se evalúa la medida del arco mandibular y si está
disminuido, el plano mandibular empinado se deberá a la estructura interna de
la mandíbula.

   A.F.I.
   aumentada
   por
   aumento del
   áng.. del
   plano
   mandibular
                           Pl. mand.
                           aumentado
                           por
                           disminución
                           del arco
                           mandibular




O puede ser que esté normal, pero que toda la mandíbula esté rotada hacia
abajo y atrás, (se debe verificar el eje facial) por ejemplo por un contacto
prematuro y entonces habrá que eliminarlo ortodóncicamente con
coordinación de arcos o con un estricto control vertical, tratando de cerrar el
eje y redireccionando el plano mandibular empinado.
A.F.I.
  aumentada
  por
  aumento
  del áng.. del
  plano
  mandibular               Pl. mand.
                           aumentado
                           por rotación
                           post. de la
                           mandíbula,
                           por contacto
                           prematuro.




Una vez finalizado el estudio esqueletal con el cefalograma de Ricketts, se
procede al análisis de la maloclusión, y habrá que estudiarlo también en el
plano sagital y en el plano vertical.
La clase molar, relaciona los molares en sentido anteroposterior, indica como
están entre ellos y podrá ser clase I, II o III. Esta medida cefalométrica debe
constatarse con el estudio de la clase molar en los modelos.


 Ya definida la clase molar, esto no advierte cuál es el molar en mal posición.
Para chequearlo se debe evaluar la posición anteroposterior del molar
superior y mirar la medida de 6 a PTV. El valor normal es la edad +3 (hasta
los 14 años en las niñas y hasta los 16 en los varones); es decir que ante un
paciente de 23 años no se suma esta edad mas 3, sino que se considera el
limite de crecimiento de acuerdo al sexo). Si es una clase II molar y la
medida de 6 a PTV está aumentada, la clase alterada es debido al
adelantamiento del molar superior, y podrá suceder que esté toda la arcada
superior protruida o solo se haya mesializado el molar por pérdida de la
relación de contacto interproximal o por extracciones. Si 6 a PTV está normal
habrá que evaluar el molar inferior y este dato que no está en el análisis de
Ricketts se obtiene con el siguiente razonamiento: si la clase molar normal es
de – 3 mm, es decir que el primer molar inferior debe estar 3 mm por delante
del primer molar superior y la posición normal del primer molar superior a
PTV es la edad + 3 la del molar inferior deberá ser la edad + 6.
Continuando con el análisis de la maloclusión en sentido sagital, en el sector
     anterior se ve el overjet o resalte incisivo, que podrá estar normal, aumentado
     o disminuido.




     Pero esto indica sólo cuál es la distancia entre la punta del incisivo superior e
     inferior. No advierte cuál está alterado, para ello se evalúa sagitalmente los
     incisivos superior e inferior con dos medidas:



     1) Posición del incisivo a A-PO.

     2) Inclinación del incisivo con respecto a A-PO.

1)
Es decir, por ejemplo, que puede tener un resalte aumentado por protrusión
     incisiva superior.




     O por retrusión incisiva inferior.




     O por el conjunto de las dos situaciones. Para que estas medidas sean
     confiables se debe estar frente a un plano A-Pogonion normal; es decir en
     una clase I esqueletal porque sino los valores tanto del ángulo como de la
     distancia al incisivo pueden estar alterados, no por mal posición de los
     dientes sino por la dirección del plano A-Po. Para definir esto se evalúa la
     posición de los incisivos con relación a sus bases esqueletales,

  1) 1) Angulo entre el eje del incisivo superior al plano biespinal (110°)

2) 2) Angulo entre el eje del incisivo inferior al plano mandibular (90°)
Terminado el análisis sagital de la maloclusión en el sector anterior, se
procede al estudio de la misma en el plano vertical, y la medida que advierte la
relación interincisiva en ese sentido es el overbite o sobremordida, y se
podrá estar frente a un overbite normal, aumentado o disminuido.




Para establecer cuál es el incisivo responsable del overbite alterado, hay que
observar la extrusión del incisivo inferior; si estuviera disminuida, por
ejemplo, la mordida abierta anterior se deberá a una falta de extrusión del
incisivo inferior, y si estuviera aumentada se está frente a una mordida
profunda anterior por sobreextrusión del incisivo inferior.
Es preciso aclarar que como la extrusión del incisivo inferior se mide con
respecto al plano oclusal y este puede estar alterado, o en algunos casos ser
difícil de trazar con exactitud, la posición vertical del incisivo inferior se
estudia de la siguiente manera: El grado de exposición incisiva normal, es
decir la distancia entre Stomion sup. y el borde incisal del incisivo superior
debe ser de 3mm. Es decir, que incisal del incisivo superior debe estar 3 mm
por debajo de Stm sup. y como el overbite normal es de 3.5 mm el borde
incisal del incisivo inferior debe estar 3.5 mm por encima del borde del
incisivo superior. Se deduce que para tener una exposición incisiva adecuada y
un overbite normal el borde incisal del incisivo inferior deberá estar a la altura
de Stm. sup.




                                 Stm.Sup




Una vez terminado el análisis de Ricketts, se continúa el estudio con el
Cefalograma de Bjork Jarabak, que tiene un gran valor porque indica el
potencial y la dirección de crecimiento remanente. Además, tanto en niños
como en adultos, advierte sobre cómo va a reaccionar ese paciente a la
mecánica de tratamiento. Si se está frente a una clase II lo primero que se debe
estudiar es cómo está la mandíbula, y mirar el Angulo de la Silla, que indica
cuál es la implantación sagital del maxilar inferior.
Luego, el largo del cuerpo mandibular. Se analiza la relación Base Craneal
Anterior – Longitud del Cuerpo Mandibular para conocer cuál es la
estructura de la mandíbula el Angulo Goníaco total.

Si el paciente está en crecimiento, para apreciar la proyección sagital de la
mandíbula se busca el valor de la mitad superior del Angulo Goníaco. La
mitad inferior de este ángulo, advierte sobre la expresión vertical del
crecimiento mandibular.
El Angulo Articular es clave para conocer qué tipo de musculatura presenta;
si estuviera abierto, advierte sobre la posibilidad de distracciones condilares,
motivo por el cual, este es un factor clave que contraindica cualquier maniobra
de distalamiento o extruciones dentarias y el uso de alambres pesados (acero).
Se planteará el tratamiento con extracciones, mesialización de los segmentos
posteriores, y control vertical estricto.
La Altura de la Rama es otro factor que junto con los anteriores es muy
importante a la hora de planear el tratamiento. La relación entre Base Craneal
Posterior – Rama, es la que indica cuál es el desarrollo vertical de la rama, y
en aquellos casos en donde la rama sea corta, se estará frente a un paciente con
alto riesgo de que se distraiga el cóndilo, o que se abra la mordida ante
cualquier maniobra distaladora. Por lo tanto, tampoco se usaran alambres
pesados y la indicación será control vertical estricto.


Terminado el análisis cefalométrico se continúa con el estudio de la
teleradiografía. Para ello se tendrán en cuenta, el tamaño y forma de la
sínfisis, fundamentalmente en la zona del punto B, ya que este es un factor
clave que limita la posibilidad de protruir los incisivos inferiores,
corroborando esto con la palpación clínica en la zona del vestíbulo.
Se deben analizar también las vías aéreas, cómo esta dispuesto el velo del
paladar, las adenoides, y amígdalas, cómo esta el cornete inferior, muchas
veces la respiración se ve alterada por un cornete inferior mas grande que
impide el pasaje aéreo normal , según los estudios de Warren (1987), el ancho
nasofaringeo promedio es de 15 a 20 mm; y 4 mm, el mínimo necesario para
una respiración nasal sin compromiso oral.

4) Análisis articular:

Otro factor importante en el análisis del caso es la presencia de problemas
articulares con o sin sintomatología dolorosa que es necesario pesquisar dado
que es un factor clave en la estabilidad del tratamiento ortodóncico.
Todo esto pone al descubierto la necesidad de analizar el sistema en su
conjunto, como lo enseñara el Dr. Mariano Rocabado, aceptando que la
biomecánica de la cabeza, cuello, mandíbula, cintura escapular, sistema
hiodeo y vías aéreas, es una unidad funcional indivisible y que la falla en
cualquiera de sus componentes compromete dramáticamente el
funcionamiento normal de los demás.
Este factor, sin embargo, durante mucho tiempo no fue incluido en el
protocolo de diagnóstico a pesar que las alteraciones biomecánicas cráneo-
cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el examen clínico (mapa del
dolor) y una Rx lateral.
El análisis cefalométrico de Rocabado evalúa 5 áreas en la Teleradiografía
lateral :
1)   Angulo cráneo cervical.( 101°+-5°)
   2)   Distancia C0- C1.( 4-9 mm)
   3)   Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +)
   4)   Reposo lingual.
   5)   Vías aéreas.




         2   1
                      4

                  5

                      3




Clínicamente se evalúa la condición articular del paciente, mediante el
examen de ATM que propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del
dolor.

   1)   Dolor 1: Sinovial anterior inferior.
   2)   Dolor 2: Sinovial anterior superior.
   3)   Dolor 3: Ligamento colateral lateral.
   4)   Dolor 4: Ligamento temporomandibular.
   5)   Dolor 5: Sinovial posterior inferior.
   6)   Dolor 6: Sinovial posterior superior.
   7)   Dolor 7: Ligamento posterior.
   8)   Dolor 8: Retrodiscitis.

Los dolores 1, 2, y 3 advierten sobre la presencia de problemas relacionados
con la función articular (hipermovilidad), los dolores 4, 5, y 6, de problemas
de origen oclusal, como contactos prematuros que provocan una luxación
cóndilo discal posterior, los dolores 7 y 8, son producidos por una luxación
disco condilar anterior.
Al encontrarse alteraciones se debe primero recuperar la función articular.
Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, significa que se está en
presencia de una relación disfuncional de las superficies articulares y que
habrá una progresión de procesos degenerativos. Si esto se pasa por alto,
nunca habrá estabilidad en los resultados del tratamiento, y la patología
articular empeorará.




4) Estudios complementarios:

 En la Rx Panorámica se observa la presencia de todas las piezas dentarias, si
existen agenesias o piezas supernumerarias, el grado de evolución y la
inclinación de los dientes no erupcionados ( relación molar entre 6 y 7 ),
posiciones ectópicas, transposiciones, malformaciones, anquilosis, procesos
periapicales, dientes retenidos, morfología condilar y contorno mandibular.




En la Rx Seriada se diagnostica la presencia de enfermedad periodontal,
caries, obturaciones desbordantes o con residivas. También se estudia la forma
de la corona de los incisivos, fundamentalmente si se está planeando hacer
stripping, que sólo está indicado en incisivos triangulares, ya que sino fuera
así, se pone en riesgo la estructura del hueso interdentario.



5) Analisis de los modelos: Oclusión estática

Con los modelos, se estudia la discrepancia dentaria; es decir, la diferencia
entre el espacio presente en el arco y el necesario para la correcta alineación
de todas las piezas dentarias permanentes. Hay que considerar en este
momento, la inclinación de las coronas, dado que con el tip correcto, éstas
ocupan mayor lugar en la arcada y esto debe sumarse a la discrepancia
dentaria. Se debe evaluar, también, la concordancia de las líneas medias, la
presencia de mordida cruzada o en tijera, y la relación molar, por vestibular y
por palatino. Cada vez que exista una relación de clase II por vestibular, pero
la cúspide palatina del 6 superior caiga en la fosa central del 6 inferior,
significa que el primero está rotado a mesial y para corregir la clase habrá que
desrrotarlo con la mecánica ortodóncica.
También, se analiza la curva de Spee y de Wilson .Cada vez que se encuentre
una curva de Wilson pronunciada, se estará frente a cúspides palatinas bajas
de los molares superiores, que serán contactos prematuros en R.C, y que se
deberán eliminar. Una curva de Spee profunda, será factor predisponente de
interferencias en protrusiva, y también se corregirá.


6) Estudio gnatológico: Oclusión funcional.

  Analisis de los modelos montados en articulador:

Con los modelos montados en articulador, se estudia la presencia de
interferencias oclusales en céntrica, y el grado de distracción condilar
 (CPI ). Siempre se encuentra el primer contacto prematuro del mismo lado en
que el cóndilo esta mas distraído en el CPI. Pueden realizarse desgastes en los
modelos; por ejemplo, para comprobar si una clase II, es de origen vertical o
sagital. En los casos de mordidas abiertas es importante analizar la ubicación
del contacto prematuro, ya que si fuera de cúspide a cúspide o de cúspide a
plano inclinado, es posible que con la coordinación de arcos se cierre la
mordida.



7) Estudio funcional:


En el examen funcional, se examina la deglución, la respiración, la fonación ,
la presencia de hábitos, y postura del paciente ( valorando como normal lo
posición malar esternal.)


Conclusión
Una vez reunida toda esta información, se estará preparado para elaborar una
lista de problemas, acumulando antecedentes orientados, desde el principio, al
planeamiento diagnóstico terapéutico, que tengan significado clínico y
permitan establecer una base de datos objetivos y subjetivos de cada paciente
según la gravedad e importancia correctiva. En resumen el proceso cuenta con
una secuencia sistematizada de datos, para establecer un diagnóstico preciso
de la situación, dental, funcional y estética del paciente.

La lectura de este contenido constituye un resumen de la extensa literatura
relacionada con el tema y de los distintos enfoques diagnósticos que en la
ortodoncia se realizan.

Para realizar un apropiado tratamiento se debe tener previamente un buen
diagnóstico, y esta es la base fundamental para lograr el éxito terapéutico, y
estabilidad de los resultados.

                  PLANIFICACION DE UN DIAGNOSTICO


       NOMBRE :                                EDAD :

   •   BIOTIPO FACIAL SEGÚN RICKETTS :         BIOTIPO FACIAL SEGÚN BJORK
       JARABAK:
             DOLICOFACIAL                               HORARIO
   •         MESOFACIAL                                 NEUTRO
             BRAQUIFACIAL                               ANTIHORARIO

            A) ANALISIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS

             I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL

                                                 VALOR NORMAL
           VERTICAL SUBNASAL LABIO SUP.              2mm a 5mm
           VERTICAL SUBNASAL LABIO INF.               0mm a3mm
           VERTICAL SUBNASAL MENTON BLANDO           -4mm a 0mm


            I PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL

                                               VALOR NORMAL
           SUBNASAL MENTONIANO                    62mm ± 3mm
           SUBNASAL - STOMION SUPERIOR              20mm a 22mm
STOMION INFERIOR -MENTONIANO           38mm a 44mm
GAP                                      0m -3mm
RELACION ENTRE EL TERCIO MEDIO E           1:1
INFERIOR



 B) ANALISIS CEFALOMETRICO

  I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL

                                   VALOR NORMAL
CONVEXIDAD FACIAL                      2mm ± 2mm
WITTS VERDADERO                        4mm ± 2mm
PROFUNDIDAD MAXILAR                    90º ± 3mm
BASE CRANEAL ANTERIOR                  71mm ± 3mm
ANGULO NASOLABIAL                        90º 110º
PROFUNDIDAD FACIAL                        87º ± 3º
EJE FACIAL                                90º ± 3º
LONGUITUD DEL CUERPO MAND.               65mm ± 3º
LOCALIZACION DEL PORIO                  -39mm ± 2º


ANGULO DE LA SILLA                      123º ± 5º
ANGULO GONIACO SUP.                      52º a 55º
DISTANCIA MENTO CERVICAL                 49.6mm
VERTICAL SUBNASALLABIO SUP.            2mm a 5mm
VERTICAL SUBNASAL LABIO INF.            0mm a3mm
VERTICAL SUBNASAL MENTON BLANDO        -4mm a 0mm


 I PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL

                                   VALOR NORMAL
ALTURA FACIAL INFERIOR                  47º ± 4º
ALTURA MAXILAR                          53º ± 3º
PLANO PALATAL                            1º ± 3.5º
PLANO MANDIBULAR                        26º ± 4º
SUBNASALMENTONIANO                    62mm ± 3mm
SUBNASAL - STOMION SUPERIOR           F 20mm M 22mm
STOMION INFERIOR -MENTONIANO           38mm a 44mm
GAP                                       0m -3mm

 II PROBLEMA DENTARIO

                                   VALOR NORMAL
CLASE MOLAR                           - 3 mm ± 3 mm
6 a PTV                                 Edad + 3 ± 3
6 a PTV                                     Edad + 6
           OVERJET                                  2.5 mm ± 2.5 mm
           1 SUP. a PLANO BIESPINAL                       110º
           1 INF. a PLANO MANDIBULAR                       90º
           OVERBITE                                       4 mm
           INCISIVO INF. A STOMION SUPERIOR                0 mm
           DISTANCIA 1 SUP. a LABIO SUP. REPOSO        3 mm a 5 mm
           GRADO DE EXPOSICION INCISIVA                3 mm a 4 mm




           III PROBLEMA MUSCULAR

                                                  VALOR NORMAL
           ANGULO ARTICULAR                              143º
           ALTURA DE LA RAMA                         44mm ± 5mm
           % ALTURAS FACIAL DE BJORK JARABAK          61% ± 2


           IV PROBLEMA POSTURAL
                                                         VALOR NORMAL
          ANGULO CRANEOCERVICAL                           101º ± 5º
          DISTANCIA CO C1                                 4 mm 9mm
          SISTEMA HIOIDEO                                   ∆ +
          POSICIÓN DE REPOSO LINGUAL                     10mm ± 2mm
          VIAS AEREAS




    Referencias bibliográficas:



Ayala J, Gutiérrez G, Obach J M. Planos de referencia intracraneanos-
Factores limitantes. Revista Chilena de ortodoncia 1998; 15 (2): 82-94.

Ayala J, Gutiérrez G. Trabajos de investigación. Curso continuado de
Ortodoncia.

Gregoret J., Ortodoncia y cirugía ortognática .Diagnostico y planificación.
Ricketts R.H., Técnica Bioprogresiva de Ricketts. Ed. Médica Panamericana,
B. Aires,1983

Rocabado M., Análisis Biomecánico cráneo- cervical a través de una
teleradiografía lateral
Rev. Chil. De ortodoncia (1: pp 42-52,1984).

Rocabado M., 1979 Cabeza y cuello: tratamiento articular, cap. 2, pp: 05-32
cap. 6, pp : 59-62, cap. 8, pp: 99-101.

Ayala, J., Sapunar, A.: Curso continuado de ortodoncia, Roth, Williams
Center for functional. Santiago de Chile 1994.

Okeson, J. : Management Of Tempomandibular Disorders and Occlusion.
Second Edition. The C.V. Mosby Company, 1989

Bjork, A.: Facial growth in man studied with the aid metallic implants, Acta
Odont Scand 1955, 13: 9-32.

Moorees C.F.A. Natural Head position-a revival. Am J. Orthhod. 1994; 105:
512 513.

Andrews, L.F.: Straight Wire : the concept and appliance. A.A. Wells. San
Diego, California, 1989.
and the Temporomandibular Joints, IFORCE, Phoenix. AZ, 1990.

Holdaway, R.A.: A soft-tissue cephalometric analysis and its use in
orthodontic treament planning. Part I. Am. J.Orthd. 1983; 85 (4) : 279-293.

Roth, R.H.: Funtional Oclussion for the Orthodontic.J. Clin. Orthd. 1981; 15:
32-51, 100-123, 174-198, 246-265, Jan.- Feb.- Mar.- Apr.

Roth, R.H. functional Occlusion for the Othodontist. J Clin Orthd; Pg. 32-51.
Jnuary 1981.

Arnett, G.W., Bergman, R.T.: Facial Keys to Orthodontic Diagnosis and
treatment Planing. Part I. Am.J. Orthod. 1993;103;: 299-312.
.

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Planificación de un diagnóstico ortodóncico

  • 1. , Dra. Alicia Bottiroli – M.Jorgelina Basile Planificación de un diagnóstico Dra Alicia Bottiroli. Especialista en Ortodoncia . Docente de la carrera de especialización de ortodoncia del Circulo Argentino de Odontologia. Docente de la carrera de especialisrta en ortodoncia del la Universidad J. F. Kennedy. Ex ayudante docente de la carrera de especialista en ortodoncia de la Universidad Católica Argentina, y de la Universidad Mamónides Resumen: El objetivo de este trabajo es entregar una guía que sirva para tener una secuencia de actividades que permita arribar a un correcto diagnóstico y del que, naturalmente surjan las necesidades terapéuticas. Summary: The purpose of this article is to provide the readers a sequence of activities to reach to an accurate and reliable diagnosis that will allow the implementation of therapeutic procedures accordingly.
  • 2. Introducción: En el estudio del paciente es importante conocer, en primer lugar el sexo y la edad, dado que estos valores indican cuál es el crecimiento remanente (las niñas completan su desarrollo más temprano que los varones); para ello es de utilidad la información que ofrece la Rx. carpal en cuanto al grado de maduración esqueletal. Luego se procederá al análisis clínico extraoral, e intraoral, al análisis cefalométrico, estudios Rx. complementarios, al estudio gnatológico, y de los modelos, y al análisis articular y funcional. 1) Análisis clínico extraoral: Se debe realizar el análisis facial del paciente, en el sentido frontal, sagital y vertical. En el estudio frontal es importante determinar si existe o no, asimetría facial. Cada vez que se presenta una asimetría facial severa (Síndrome de Williams), la corrección del problema esqueletal escapa a las posibilidades de la ortodoncia, y es necesaria una solución quirúrgica. Debe estar bien destacado en la historia clínica porque es una limitación importante en el tratamiento; tanto el paciente como sus padres deben ser informados de la anomalía, dado que ésta empeora a medida que progresa el crecimiento, evitando así que se creen expectativas irreales que provoquen grandes frustraciones. Se debe planificar un objetivo de tejidos blandos, para el caso particular, y luego establecer movimientos de las partes duras necesarias para lograrlo; evitando planos de referencia intracraneales o medidas angulares, ya que las mediciones bajo estos parámetros no siempre reflejan lo que clínicamente se observa en la cara del paciente. En su reemplazo se utilizan mediciones lineales a partir de la horizontal verdadera, obtenida de registros radiográficos y fotográficos, en posición natural de la cabeza (PNC). Al hacer el análisis facial del paciente en el plano sagital, es importante el estudio del tercio medio e inferior, para ello se toma el punto subnasal, y se traza una línea que paralela a la vertical verdadera (plomada) pase por él (vertical subnasal).
  • 3. Se observa la posición antero posterior del labio superior (la norma es de 0 a 2 mm) del labio inferior ( 0 a -2 mm.) y el mentón. (de -2 a -4 mm.). Si el labio superior, por ejemplo, se encuentra en su posición y el mentón esta hacia atrás estaré frente a una clase II esqueletal debida a la mandíbula, y se deberán realizar todas las maniobras terapéuticas dirigidas a redireccionar el crecimiento mandibular. Analizo, además la convexidad anterior de la mejilla, entre malar y base de la nariz (curva de Arnett) que indica el grado de desarrollo del tercio medio de la cara. Si esta curva se encuentra aplanada y estoy frente a una clase III, la corrección de la misma deberá incluir un adelantamiento del maxilar superior. Es deseable un contorno submandibular bien definido. El largo efectivo de la mandíbula, que se mide desde el punto Gn´ (Gnation blando),al punto C punto cervical), no debe ser menor a un 80 por ciento de la altura del tercio inferior y estará contraindicada cualquier cirugía de retroceso mandibular cada vez que esta medida se encuentre disminuída. En el plano vertical, se evalúa el equilibrio entre los tercios, el 1/3 medio, de glabela a subnasal, con una medida promedio de 65 mm y el 1/3 inferior, de subnasal a mentoniano, que mide 63 mm. Lo que muestra una relación normal de 1:1. Se deberá tener muy en cuenta el estudio del tercio inferior: Subnasal- stomion sup.( labio superior) 21mm, stomion superior- stomion inferior (gap interlabial) 0- 2 mm., y stomion inferior- mentoniano ( labio inferior) 42 mm. Es decir que la relación entre el labio superior y el inferior en condiciones normales es de 1:2 y el cierre labial no debe ser forzado, permitiendo una exposición incisiva en reposo ( Sm sup. a borde incisal del incisivo sup.)de 3 a 5mm. En sonrisa plena debe haber una exposición incisiva de toda la corona
  • 4. clínica y hasta 2mm de encía adherida, si esto esta aumentado, habrá sonrisa gingival . Se analiza luego, la presencia del surco mento labial, si éste estubiera borrado es una indicación de control vertical y autorrotación mandibular, lo que acorta el tercio inferior y esto marca el surco. 2) Análisis clínico intraoral:
  • 5. En el examen intraoral, se evalúa el tamaño de las piezas dentarias, el índice de Bolton, si éste estuviera alterado generalmente se debe a la presencia de incisivos laterales pequeños que no permiten el correcto engranamiento de los caninos en clase I , por ello es importante diagnosticarlo, para reconstruirlos y devolverles el tamaño adecuado. Cada vez que un incisivo lateral superior sea de igual tamaño, o menor que su homólogo inferior habrá microdoncia de los mismos. Luego se observa, si existen guías funcionales adecuadas, si presenta facetas de desgastes, o abrasiones, si la mandíbula es fácil de manipular, cual es el estado periodontal , si existe recesión gingival, y si las raíces de los incisivos hacen prominencia por vestibular (lo que contraindicaría cualquier maniobra que intente protruirlos). 3) Análisis cefalométrico: Lo próximo a definir es cómo crecerá el paciente; es decir cuál es el biotipo según Ricketts (dólico, meso o braqui.) y según Bork-Jarabak (horario, antihorario, o neutro). Luego, hay que realizar el análisis cefalométrico que podrá coincidir o no, con lo evaluado en el estudio de tejidos blandos. Cada vez que haya diferencias en el diagnóstico cefalométrico y el facial, será, éste último el que dirija mi tratamiento. Inicialmente se debe estudiar el cefalograma de Ricketts, el problema esqueletal, tanto en el plano anteroposterior como en el vertical. La medida de la convexidad facial es la que informa cuál es la relación intermaxilar en sentido anteroposterior; es decir, indica cuál es la clase esqueletal del paciente, (I, II, o III). La convexidad tiene dos variables: 1) La posición del punto A. 2) La posición del Pogonion.
  • 6. A Po Es necesario estudiar la posición sagital de ambos maxilares, ya que la convexidad sólo denota cómo están relacionados entre sí, pero de existir una anomalía no define dónde está el problema. La medida que permite evaluar sagitalmente al maxilar superior (punto A) es la profundidad maxilar, y para el maxilar inferior se busca la profundidad facial; aunque se esté en presencia de una convexidad normal y clase I esqueletal, hay que chequear estas dos medidas porque puede ser que tenga una clase I con biprotrusión o birretrusión esqueletal, y esto claramente cambia el tratamiento. Se podría estar frente a un paciente clase II, con la profundidad facial disminuida, lo que indica que la clase esqueletal alterada se debe a una posición retruída de la mandíbula. ¿Por qué el mentón esta hacia atrás? La mandíbula puede ser corta. Allí, entonces se encuentra el valor de la longitud del cuerpo mandibular, y se verifica si está alterado. Convexidad aumentada por retrusión de la mandíbula Longitud del cuerpo disminuida
  • 7. Existe la posibilidad de estar frente a un cuerpo normal, pero con toda la mandíbula implantada distalmente; entonces se mira la distancia de Po a Ptv, si está aumentada significa que el Porio y por tanto la cavidad glenoidea con su ATM, están más atrás y aunque tenga un buen largo del cuerpo mandibular, el mentón no alcanzará una correcta posición ortognática. Convexidad aumentada por retrusión de la mandibula Po - Ptv. aumentada. Implantación distal de la mandíbula Estas dos medidas corresponden a problemas estructurales que no se pueden modificar con el tratamiento, por lo tanto identificarlas da una idea de cuáles serán las limitaciones del caso. La tercera posibilidad es que tenga un buen largo mandibular, una correcta implantación sagital de la mandíbula, pero que la misma presente una rotación posterior que impida que el mentón se exprese anteriormente. En esta situación el paso ese examinar el eje facial y si su ángulo está disminuido, es decir si el eje de crecimiento de la mandíbula es en el sentido de las agujas del reloj, habrá que desplegar toda la artillería para ejercer un control vertical posterior estricto, para tratar de redireccionar ese crecimiento, que no colabora a mejorar la clase esqueletal. Convexidad aumentada por retrusión de la mandíbula Rotación post. De la mandíbula. Áng.. del eje facial disminuido
  • 8. Puede presentarse el caso de una clase II, debido a un adelantamiento de la maxila; será entonces una mandíbula normal con un maxilar superior protruído, y siempre que la posición del labio superior lo permita se deberá retruir el punto A (muy poco frecuente). Convexidad aumentada por protrusión de la maxila En una clase III puede presentarse una convexidad negativa debida a una falta de desarrollo del tercio medio, con una posición retruída del punto A (es decir, la profundidad maxilar está disminuida con una profundidad facial normal). Esto es acompañado, en el estudio del perfil por una falta de curvatura de la curva de Arnett, un aplanamiento a nivel suborbitario y cuando el paciente sonríe en la foto de frente, se observan unas depresiones a los lados del ala de la nariz. Todos estos datos confirman la falta de desarrollo del tercio medio de la cara y la necesidad terapéutica de adelantar el punto A; o sea, buscar que se produzca la protrusión de la maxila. Si el paciente está creciendo y el adelanto no es muy importante, es posible ayudarlos con el tratamiento ortodóncico – ortopédico que corresponda, pero si la retrusión es muy severa o el paciente es un adulto, la solución será quirúrgica o bien se podrá pactar con el paciente camuflar el caso ortodóncicamente. Esto es muy importante a tener en cuenta para plantear un tratamiento con objetivos realistas. También podría pasar que la clase III se consecuencia de un adelantamiento del Po., tal vez debido a un cuerpo mandibular largo o a una implantación de la mandíbula adelantada. Hay que chequearlo con distancia Po- Ptv, y con la medida de la deflexión craneal (si está aumentada es un indicativo de clase III debida a la mandíbula). No existen medidas terapéuticas que hayan podido comprobar que sea posible hacer que la mandíbula deje de crecer, por lo tanto en estos casos se deberá optar por acompañar ese crecimiento excesivo con un adelantamiento de la maxila, o bien por la cirugía. Cada vez que la cefalometría, indique que es necesaria una cirugía de retroceso mandibular, se debe chequear el largo efectivo de la
  • 9. mandíbula, que es un dato surgido del análisis de la foto de perfil, donde se mide la distancia entre C ( punto cervical) y Gn blando (que debe ser el 80 por ciento de la distancia Sn- Me, aproximadamente 50 mm). En el paciente de la foto, el largo efectivo de la mandíbula contraindica, una cirugía de retroceso de la misma y el perfil de clase III deberá se corregido mediante un adelantamiento de la maxila. Cuando el análisis de Ricketts no puede medir la real posición intermaxilar debido a una alteración en la ubicación de A o Po, usamos la discrepancia sagital verdadera (Witts verdadero), que nos permite mediante dos líneas paralelas a la vertical verdadera una que pasa por el punto A y otra por el punto B, tomar la distancia en milímetros entre ambos puntos, y de esta forma obtener la clasificación de la relación intermaxilar en sentido anteroposterior, utilizando planos cercanos al problema, la norma es de 4mm + 2mm. Paciente de clase III esqueletal Convexidad de -2 mm. según el análisis de Ricketts,
  • 10. El análisis de Witts de clase II. El análisis sagital con la vertical subnasal, revela que la clase II es debida a la mandíbula. Una vez terminado el análisis sagital se estudia la relación intermaxilar en el plano vertical. La medida del cefalograma de Ricketts informa como están relacionadas las bases esqueletales, en el plano vertical es la altura facial inferior. Esta medida tiene dos variables: 1) La posición vertical de ENA. 2) La posición vertical de PM. A.F.I. ENA PM Si hay una mordida abierta esqueletal (AFI. aumentada), para saber si es de origen maxilar se chequea la medida de la altura maxilar. Si está disminuida, la mordida abierta esqueletal se debe al maxilar superior. Si se chequea la
  • 11. inclinación del plano palatino y está anteinclinado, es un factor determinante de mordida abierta esqueletal a causa del maxilar superior. A.F.I. aumentada por déficit vertical de la maxila Altura max.disminuida Si estas medidas están normales hay que evaluar la posición vertical de la mandíbula; entonces se busca el valor del plano mandibular, si el ángulo del plano mandibular está aumentado, la mordida abierta esqueletal se debe a la rotación posterior de la mandíbula que podrá ser por una estructura mandibular obtusa. Allí se evalúa la medida del arco mandibular y si está disminuido, el plano mandibular empinado se deberá a la estructura interna de la mandíbula. A.F.I. aumentada por aumento del áng.. del plano mandibular Pl. mand. aumentado por disminución del arco mandibular O puede ser que esté normal, pero que toda la mandíbula esté rotada hacia abajo y atrás, (se debe verificar el eje facial) por ejemplo por un contacto prematuro y entonces habrá que eliminarlo ortodóncicamente con coordinación de arcos o con un estricto control vertical, tratando de cerrar el eje y redireccionando el plano mandibular empinado.
  • 12. A.F.I. aumentada por aumento del áng.. del plano mandibular Pl. mand. aumentado por rotación post. de la mandíbula, por contacto prematuro. Una vez finalizado el estudio esqueletal con el cefalograma de Ricketts, se procede al análisis de la maloclusión, y habrá que estudiarlo también en el plano sagital y en el plano vertical. La clase molar, relaciona los molares en sentido anteroposterior, indica como están entre ellos y podrá ser clase I, II o III. Esta medida cefalométrica debe constatarse con el estudio de la clase molar en los modelos. Ya definida la clase molar, esto no advierte cuál es el molar en mal posición. Para chequearlo se debe evaluar la posición anteroposterior del molar superior y mirar la medida de 6 a PTV. El valor normal es la edad +3 (hasta los 14 años en las niñas y hasta los 16 en los varones); es decir que ante un paciente de 23 años no se suma esta edad mas 3, sino que se considera el limite de crecimiento de acuerdo al sexo). Si es una clase II molar y la medida de 6 a PTV está aumentada, la clase alterada es debido al adelantamiento del molar superior, y podrá suceder que esté toda la arcada superior protruida o solo se haya mesializado el molar por pérdida de la relación de contacto interproximal o por extracciones. Si 6 a PTV está normal habrá que evaluar el molar inferior y este dato que no está en el análisis de Ricketts se obtiene con el siguiente razonamiento: si la clase molar normal es de – 3 mm, es decir que el primer molar inferior debe estar 3 mm por delante del primer molar superior y la posición normal del primer molar superior a PTV es la edad + 3 la del molar inferior deberá ser la edad + 6.
  • 13. Continuando con el análisis de la maloclusión en sentido sagital, en el sector anterior se ve el overjet o resalte incisivo, que podrá estar normal, aumentado o disminuido. Pero esto indica sólo cuál es la distancia entre la punta del incisivo superior e inferior. No advierte cuál está alterado, para ello se evalúa sagitalmente los incisivos superior e inferior con dos medidas: 1) Posición del incisivo a A-PO. 2) Inclinación del incisivo con respecto a A-PO. 1)
  • 14. Es decir, por ejemplo, que puede tener un resalte aumentado por protrusión incisiva superior. O por retrusión incisiva inferior. O por el conjunto de las dos situaciones. Para que estas medidas sean confiables se debe estar frente a un plano A-Pogonion normal; es decir en una clase I esqueletal porque sino los valores tanto del ángulo como de la distancia al incisivo pueden estar alterados, no por mal posición de los dientes sino por la dirección del plano A-Po. Para definir esto se evalúa la posición de los incisivos con relación a sus bases esqueletales, 1) 1) Angulo entre el eje del incisivo superior al plano biespinal (110°) 2) 2) Angulo entre el eje del incisivo inferior al plano mandibular (90°)
  • 15. Terminado el análisis sagital de la maloclusión en el sector anterior, se procede al estudio de la misma en el plano vertical, y la medida que advierte la relación interincisiva en ese sentido es el overbite o sobremordida, y se podrá estar frente a un overbite normal, aumentado o disminuido. Para establecer cuál es el incisivo responsable del overbite alterado, hay que observar la extrusión del incisivo inferior; si estuviera disminuida, por ejemplo, la mordida abierta anterior se deberá a una falta de extrusión del incisivo inferior, y si estuviera aumentada se está frente a una mordida profunda anterior por sobreextrusión del incisivo inferior.
  • 16. Es preciso aclarar que como la extrusión del incisivo inferior se mide con respecto al plano oclusal y este puede estar alterado, o en algunos casos ser difícil de trazar con exactitud, la posición vertical del incisivo inferior se estudia de la siguiente manera: El grado de exposición incisiva normal, es decir la distancia entre Stomion sup. y el borde incisal del incisivo superior debe ser de 3mm. Es decir, que incisal del incisivo superior debe estar 3 mm por debajo de Stm sup. y como el overbite normal es de 3.5 mm el borde incisal del incisivo inferior debe estar 3.5 mm por encima del borde del incisivo superior. Se deduce que para tener una exposición incisiva adecuada y un overbite normal el borde incisal del incisivo inferior deberá estar a la altura de Stm. sup. Stm.Sup Una vez terminado el análisis de Ricketts, se continúa el estudio con el Cefalograma de Bjork Jarabak, que tiene un gran valor porque indica el potencial y la dirección de crecimiento remanente. Además, tanto en niños como en adultos, advierte sobre cómo va a reaccionar ese paciente a la mecánica de tratamiento. Si se está frente a una clase II lo primero que se debe
  • 17. estudiar es cómo está la mandíbula, y mirar el Angulo de la Silla, que indica cuál es la implantación sagital del maxilar inferior. Luego, el largo del cuerpo mandibular. Se analiza la relación Base Craneal Anterior – Longitud del Cuerpo Mandibular para conocer cuál es la estructura de la mandíbula el Angulo Goníaco total. Si el paciente está en crecimiento, para apreciar la proyección sagital de la mandíbula se busca el valor de la mitad superior del Angulo Goníaco. La mitad inferior de este ángulo, advierte sobre la expresión vertical del crecimiento mandibular. El Angulo Articular es clave para conocer qué tipo de musculatura presenta; si estuviera abierto, advierte sobre la posibilidad de distracciones condilares, motivo por el cual, este es un factor clave que contraindica cualquier maniobra de distalamiento o extruciones dentarias y el uso de alambres pesados (acero). Se planteará el tratamiento con extracciones, mesialización de los segmentos posteriores, y control vertical estricto. La Altura de la Rama es otro factor que junto con los anteriores es muy importante a la hora de planear el tratamiento. La relación entre Base Craneal Posterior – Rama, es la que indica cuál es el desarrollo vertical de la rama, y en aquellos casos en donde la rama sea corta, se estará frente a un paciente con alto riesgo de que se distraiga el cóndilo, o que se abra la mordida ante cualquier maniobra distaladora. Por lo tanto, tampoco se usaran alambres pesados y la indicación será control vertical estricto. Terminado el análisis cefalométrico se continúa con el estudio de la teleradiografía. Para ello se tendrán en cuenta, el tamaño y forma de la sínfisis, fundamentalmente en la zona del punto B, ya que este es un factor clave que limita la posibilidad de protruir los incisivos inferiores, corroborando esto con la palpación clínica en la zona del vestíbulo.
  • 18. Se deben analizar también las vías aéreas, cómo esta dispuesto el velo del paladar, las adenoides, y amígdalas, cómo esta el cornete inferior, muchas veces la respiración se ve alterada por un cornete inferior mas grande que impide el pasaje aéreo normal , según los estudios de Warren (1987), el ancho nasofaringeo promedio es de 15 a 20 mm; y 4 mm, el mínimo necesario para una respiración nasal sin compromiso oral. 4) Análisis articular: Otro factor importante en el análisis del caso es la presencia de problemas articulares con o sin sintomatología dolorosa que es necesario pesquisar dado que es un factor clave en la estabilidad del tratamiento ortodóncico. Todo esto pone al descubierto la necesidad de analizar el sistema en su conjunto, como lo enseñara el Dr. Mariano Rocabado, aceptando que la biomecánica de la cabeza, cuello, mandíbula, cintura escapular, sistema hiodeo y vías aéreas, es una unidad funcional indivisible y que la falla en cualquiera de sus componentes compromete dramáticamente el funcionamiento normal de los demás. Este factor, sin embargo, durante mucho tiempo no fue incluido en el protocolo de diagnóstico a pesar que las alteraciones biomecánicas cráneo- cervico-mandibulares se ponen en evidencia en el examen clínico (mapa del dolor) y una Rx lateral. El análisis cefalométrico de Rocabado evalúa 5 áreas en la Teleradiografía lateral :
  • 19. 1) Angulo cráneo cervical.( 101°+-5°) 2) Distancia C0- C1.( 4-9 mm) 3) Sistema hiodeo. (triángulo hioideo +) 4) Reposo lingual. 5) Vías aéreas. 2 1 4 5 3 Clínicamente se evalúa la condición articular del paciente, mediante el examen de ATM que propone el Dr. Rocabado, con los 8 puntos del mapa del dolor. 1) Dolor 1: Sinovial anterior inferior. 2) Dolor 2: Sinovial anterior superior. 3) Dolor 3: Ligamento colateral lateral. 4) Dolor 4: Ligamento temporomandibular. 5) Dolor 5: Sinovial posterior inferior. 6) Dolor 6: Sinovial posterior superior. 7) Dolor 7: Ligamento posterior. 8) Dolor 8: Retrodiscitis. Los dolores 1, 2, y 3 advierten sobre la presencia de problemas relacionados con la función articular (hipermovilidad), los dolores 4, 5, y 6, de problemas de origen oclusal, como contactos prematuros que provocan una luxación cóndilo discal posterior, los dolores 7 y 8, son producidos por una luxación disco condilar anterior. Al encontrarse alteraciones se debe primero recuperar la función articular. Cada vez que se pesquisen ruidos articulares, significa que se está en presencia de una relación disfuncional de las superficies articulares y que habrá una progresión de procesos degenerativos. Si esto se pasa por alto,
  • 20. nunca habrá estabilidad en los resultados del tratamiento, y la patología articular empeorará. 4) Estudios complementarios: En la Rx Panorámica se observa la presencia de todas las piezas dentarias, si existen agenesias o piezas supernumerarias, el grado de evolución y la inclinación de los dientes no erupcionados ( relación molar entre 6 y 7 ), posiciones ectópicas, transposiciones, malformaciones, anquilosis, procesos periapicales, dientes retenidos, morfología condilar y contorno mandibular. En la Rx Seriada se diagnostica la presencia de enfermedad periodontal, caries, obturaciones desbordantes o con residivas. También se estudia la forma de la corona de los incisivos, fundamentalmente si se está planeando hacer stripping, que sólo está indicado en incisivos triangulares, ya que sino fuera así, se pone en riesgo la estructura del hueso interdentario. 5) Analisis de los modelos: Oclusión estática Con los modelos, se estudia la discrepancia dentaria; es decir, la diferencia entre el espacio presente en el arco y el necesario para la correcta alineación
  • 21. de todas las piezas dentarias permanentes. Hay que considerar en este momento, la inclinación de las coronas, dado que con el tip correcto, éstas ocupan mayor lugar en la arcada y esto debe sumarse a la discrepancia dentaria. Se debe evaluar, también, la concordancia de las líneas medias, la presencia de mordida cruzada o en tijera, y la relación molar, por vestibular y por palatino. Cada vez que exista una relación de clase II por vestibular, pero la cúspide palatina del 6 superior caiga en la fosa central del 6 inferior, significa que el primero está rotado a mesial y para corregir la clase habrá que desrrotarlo con la mecánica ortodóncica. También, se analiza la curva de Spee y de Wilson .Cada vez que se encuentre una curva de Wilson pronunciada, se estará frente a cúspides palatinas bajas de los molares superiores, que serán contactos prematuros en R.C, y que se deberán eliminar. Una curva de Spee profunda, será factor predisponente de interferencias en protrusiva, y también se corregirá. 6) Estudio gnatológico: Oclusión funcional. Analisis de los modelos montados en articulador: Con los modelos montados en articulador, se estudia la presencia de interferencias oclusales en céntrica, y el grado de distracción condilar (CPI ). Siempre se encuentra el primer contacto prematuro del mismo lado en que el cóndilo esta mas distraído en el CPI. Pueden realizarse desgastes en los modelos; por ejemplo, para comprobar si una clase II, es de origen vertical o sagital. En los casos de mordidas abiertas es importante analizar la ubicación del contacto prematuro, ya que si fuera de cúspide a cúspide o de cúspide a plano inclinado, es posible que con la coordinación de arcos se cierre la mordida. 7) Estudio funcional: En el examen funcional, se examina la deglución, la respiración, la fonación , la presencia de hábitos, y postura del paciente ( valorando como normal lo posición malar esternal.) Conclusión
  • 22. Una vez reunida toda esta información, se estará preparado para elaborar una lista de problemas, acumulando antecedentes orientados, desde el principio, al planeamiento diagnóstico terapéutico, que tengan significado clínico y permitan establecer una base de datos objetivos y subjetivos de cada paciente según la gravedad e importancia correctiva. En resumen el proceso cuenta con una secuencia sistematizada de datos, para establecer un diagnóstico preciso de la situación, dental, funcional y estética del paciente. La lectura de este contenido constituye un resumen de la extensa literatura relacionada con el tema y de los distintos enfoques diagnósticos que en la ortodoncia se realizan. Para realizar un apropiado tratamiento se debe tener previamente un buen diagnóstico, y esta es la base fundamental para lograr el éxito terapéutico, y estabilidad de los resultados. PLANIFICACION DE UN DIAGNOSTICO NOMBRE : EDAD : • BIOTIPO FACIAL SEGÚN RICKETTS : BIOTIPO FACIAL SEGÚN BJORK JARABAK: DOLICOFACIAL HORARIO • MESOFACIAL NEUTRO BRAQUIFACIAL ANTIHORARIO A) ANALISIS DE LOS TEJIDOS BLANDOS I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL VALOR NORMAL VERTICAL SUBNASAL LABIO SUP. 2mm a 5mm VERTICAL SUBNASAL LABIO INF. 0mm a3mm VERTICAL SUBNASAL MENTON BLANDO -4mm a 0mm I PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL VALOR NORMAL SUBNASAL MENTONIANO 62mm ± 3mm SUBNASAL - STOMION SUPERIOR 20mm a 22mm
  • 23. STOMION INFERIOR -MENTONIANO 38mm a 44mm GAP 0m -3mm RELACION ENTRE EL TERCIO MEDIO E 1:1 INFERIOR B) ANALISIS CEFALOMETRICO I PROBLEMA ESQUELETAL SAGITAL VALOR NORMAL CONVEXIDAD FACIAL 2mm ± 2mm WITTS VERDADERO 4mm ± 2mm PROFUNDIDAD MAXILAR 90º ± 3mm BASE CRANEAL ANTERIOR 71mm ± 3mm ANGULO NASOLABIAL 90º 110º PROFUNDIDAD FACIAL 87º ± 3º EJE FACIAL 90º ± 3º LONGUITUD DEL CUERPO MAND. 65mm ± 3º LOCALIZACION DEL PORIO -39mm ± 2º ANGULO DE LA SILLA 123º ± 5º ANGULO GONIACO SUP. 52º a 55º DISTANCIA MENTO CERVICAL 49.6mm VERTICAL SUBNASALLABIO SUP. 2mm a 5mm VERTICAL SUBNASAL LABIO INF. 0mm a3mm VERTICAL SUBNASAL MENTON BLANDO -4mm a 0mm I PROBLEMA ESQUELETAL VERTICAL VALOR NORMAL ALTURA FACIAL INFERIOR 47º ± 4º ALTURA MAXILAR 53º ± 3º PLANO PALATAL 1º ± 3.5º PLANO MANDIBULAR 26º ± 4º SUBNASALMENTONIANO 62mm ± 3mm SUBNASAL - STOMION SUPERIOR F 20mm M 22mm STOMION INFERIOR -MENTONIANO 38mm a 44mm GAP 0m -3mm II PROBLEMA DENTARIO VALOR NORMAL CLASE MOLAR - 3 mm ± 3 mm 6 a PTV Edad + 3 ± 3
  • 24. 6 a PTV Edad + 6 OVERJET 2.5 mm ± 2.5 mm 1 SUP. a PLANO BIESPINAL 110º 1 INF. a PLANO MANDIBULAR 90º OVERBITE 4 mm INCISIVO INF. A STOMION SUPERIOR 0 mm DISTANCIA 1 SUP. a LABIO SUP. REPOSO 3 mm a 5 mm GRADO DE EXPOSICION INCISIVA 3 mm a 4 mm III PROBLEMA MUSCULAR VALOR NORMAL ANGULO ARTICULAR 143º ALTURA DE LA RAMA 44mm ± 5mm % ALTURAS FACIAL DE BJORK JARABAK 61% ± 2 IV PROBLEMA POSTURAL VALOR NORMAL ANGULO CRANEOCERVICAL 101º ± 5º DISTANCIA CO C1 4 mm 9mm SISTEMA HIOIDEO ∆ + POSICIÓN DE REPOSO LINGUAL 10mm ± 2mm VIAS AEREAS Referencias bibliográficas: Ayala J, Gutiérrez G, Obach J M. Planos de referencia intracraneanos- Factores limitantes. Revista Chilena de ortodoncia 1998; 15 (2): 82-94. Ayala J, Gutiérrez G. Trabajos de investigación. Curso continuado de Ortodoncia. Gregoret J., Ortodoncia y cirugía ortognática .Diagnostico y planificación.
  • 25. Ricketts R.H., Técnica Bioprogresiva de Ricketts. Ed. Médica Panamericana, B. Aires,1983 Rocabado M., Análisis Biomecánico cráneo- cervical a través de una teleradiografía lateral Rev. Chil. De ortodoncia (1: pp 42-52,1984). Rocabado M., 1979 Cabeza y cuello: tratamiento articular, cap. 2, pp: 05-32 cap. 6, pp : 59-62, cap. 8, pp: 99-101. Ayala, J., Sapunar, A.: Curso continuado de ortodoncia, Roth, Williams Center for functional. Santiago de Chile 1994. Okeson, J. : Management Of Tempomandibular Disorders and Occlusion. Second Edition. The C.V. Mosby Company, 1989 Bjork, A.: Facial growth in man studied with the aid metallic implants, Acta Odont Scand 1955, 13: 9-32. Moorees C.F.A. Natural Head position-a revival. Am J. Orthhod. 1994; 105: 512 513. Andrews, L.F.: Straight Wire : the concept and appliance. A.A. Wells. San Diego, California, 1989. and the Temporomandibular Joints, IFORCE, Phoenix. AZ, 1990. Holdaway, R.A.: A soft-tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treament planning. Part I. Am. J.Orthd. 1983; 85 (4) : 279-293. Roth, R.H.: Funtional Oclussion for the Orthodontic.J. Clin. Orthd. 1981; 15: 32-51, 100-123, 174-198, 246-265, Jan.- Feb.- Mar.- Apr. Roth, R.H. functional Occlusion for the Othodontist. J Clin Orthd; Pg. 32-51. Jnuary 1981. Arnett, G.W., Bergman, R.T.: Facial Keys to Orthodontic Diagnosis and treatment Planing. Part I. Am.J. Orthod. 1993;103;: 299-312.
  • 26. .