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Fraturas diafisarias femur - AC

Fraturas diáfise do fêmur

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Fraturas diafisarias femur - AC

  1. 1. SERVIÇO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA IMIP/HMA FRATURAS DA DIÁFISE FEMORAL ANDRÉ CIPRIANO 2016
  2. 2. ROTEIRO • INCIDÊNCIA • MECANISMO DA LESÃO • LESÕES ASSOCIADAS • ANATOMIA • EXAME FÍSICO • AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • CLASSIFICAÇÃO • TRATAMENTO • COMPLICAÇÕES • FRATURAS PERIPROTÉTICAS
  3. 3. INTRODUÇÃO • Incidência: 1/10.000 pessoas por ano. • Importante fator de morbimortalidade – Hemorragia • 600-1.200 ml no 1º dia • 1.400-2.400ml até o 3º dia – Embolia Gordurosa • SARA • Falência Múltipla de Órgãos – Infecção
  4. 4. INTRODUÇÃO • Mecanismo da lesão: – Jovem: alta energia, cominuição. – Idoso: baixa energia, trauma torcional. – PAF: baixa ou alta velocidade. • Devido ao grande invólucro muscular é menos frequente a exposição óssea – Exposição → trauma de alta energia
  5. 5. INTRODUÇÃO • Lesões associadas: - Nervosa: rara (+ comum no PAF). - Vascular: 0,1 a 2%. • Óssea: - Colo do fêmur ipsilateral (5%). - Não diagnosticado: 30%. • Fraturas de tíbia, patela, acetábulo e anel pélvico • Lesões ligamentares e de menisco do joelho • Trauma abdominal, torácico e TCE
  6. 6. ANATOMIA • Osso mais longo do corpo • Arco de curvatura com raio de 120cm • Tubular, Cilíndrico anterior, medial e lateral • Linha áspera na face posterior • Suporta 30 vezes o peso do corpo • REGRA DO QUADRADO
  7. 7. ANATOMIA
  8. 8. ANATOMIA
  9. 9. ANATOMIA • Suprimento vascular deriva da artéria femoral profunda • Vasos endosteais suprem 2/3 Internos do córtex • Artéria nutrícia entra na linha áspera proximal • Vasos periosteais -Linha Áspera não deve ser dissecada por conta da vascularização
  10. 10. COMPARTIMENTOS Anterior • Músculos: quadríceps, sartório, iliopsoas e pectíneo • Vasos: a. e v. femoral • Nervos: n. femoral e n. cutâneo femoral lateral.
  11. 11. COMPARTIMENTOS Medial • Músculos: grácil, adutores longo, curto e magno, obturador externo • Vasos: a. femoral profunda, a. e v. obturatórias • Nervos: n. obturatório
  12. 12. COMPARTIMENTOS Posterior • Músculos: bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso, porção do adutor magno • Nervos: n. ciático e n. cutâneo femoral posterior
  13. 13. ANATOMIA
  14. 14. ANATOMIA • Quadríceps e Isquiotibiais causam o encurtamento • Fratura proximal: faz flexão, abdução e RE (Abdutor do quadril, rotadores externos e iliopsoas)
  15. 15. ANATOMIA • Fraturas Distais: -Diáfise medializa Adutores: exerce carga axial em varo -Fragmento distal em extensão Gastrocnêmio atua flexionando o fragmento distal
  16. 16. EXAME FÍSICO • Lesão isolada: – Diagnóstico fácil. • Politraumatizado: – ATLS (sangramento). • Fratura exposta: – Lesão partes moles. • Lesão vascular: – Doppler/arteriografia. • Lesão nervosa: – Femoral/ciático.
  17. 17. EXAME FÍSICO • Exame vascular: -Pulsos distais (comparar o contralateral) -Hematoma em expansão -Doppler -Tração e alinhamento do membro podem melhorar os pulsos
  18. 18. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA INCIDÊNCIAS AP / P FÊMUR QUADRIL JOELHO
  19. 19. Classificação: Winquist e Hansen • Tipo 0: não cominuída. • Tipo I: pequena cominuição. • Tipo II: fragmento menor que 50%. • Tipo III: fragmento maior que 50%. • Tipo IV: cominuição segmentar.
  20. 20. CLASSIFICAÇÃO: AO • Fêmur: 3 • Diáfise: 2 • 32
  21. 21. TRATAMENTO • Conservador: – Raras circunstâncias – Condições físicas do Hospital – Processo Infeccioso na coxa ou MI ipsilateral • Tração trans-esquelética (tíbia proximal) • Férula de Braun (corrigir desvio axial)
  22. 22. TRATAMENTO • Cirúrgico – Fixador externo; – Placa de compressão; – Placa em ponte; – Haste intramedular flexível; – Haste intramedular bloqueada.
  23. 23. TRATAMENTO • ESTABILIZAÇÃO DA FRATURA: Ideal: 24 horas • Aceitável: 2 a 4 dias. • Politraumatizado: estabilização precoce (fixador externo temporário). MENOR INCIDÊNCIA: – Embolia gordurosa. – Complicações pulmonares.
  24. 24. TRATAMENTO • Fixação Externa • Objetiva manter alinhamento e prevenir lesão de partes moles • Pinos anterior, anterolateral ou lateral
  25. 25. TRATAMENTO • Fixação externa: estabilização temporária
  26. 26. TRATAMENTO
  27. 27. TRATAMENTO • PLACA E PARAFUSO - Maior índice de infecção que haste
  28. 28. TRATAMENTO
  29. 29. TRATAMENTO • Vantagem: redução anatômica em determinados padrões de fratura, ausência de traumas extras como ponto inserção haste • Desvantagem: necessidade abordagem cirúrgica extensa, perda de sangue e maior índice de infecção comparando com as hastes - Stress shielding
  30. 30. TRATAMENTO • PLACA EM PONTE – OSS biológica
  31. 31. TRATAMENTO • VIAS DE ACESSO • Via lateral ou póstero-lateral • Incisão centrada na diáfise
  32. 32. TRATAMENTO • Haste intramedular Bloqueada Anterógrada Retrógada Posição: - Supina - Lateral
  33. 33. TRATAMENTO • Posição: - Supina - Lateral
  34. 34. HASTE ANTERÓGRADA • Entrada no grande trocanter (4-6 graus de angulação) ou fossa piriforme (paralelo à diáfise)
  35. 35. TRATAMENTO
  36. 36. TRATAMENTO
  37. 37. TRATAMENTO • Haste Retrógrada indicações relativas: -Politrauma -Lesão vascular associada -Amputação no nível do joelho -Obesidade mórbida e gravidez -Fratura bilateral ou distal -Fratura de colo, patela, acetábulo ou de tíbia associdada
  38. 38. TRATAMENTO • Haste Retrógrada contraindicações relativas: -Patela baixa -Limitação funcional do joelho -Fraturas expostas -Fratura subtrocantérica
  39. 39. TRATAMENTO • Incisão entre o pólo inferior da patela e a tuberosidade da tíbia • Entrada na fossa intercondilar com valgo de 5-9 graus e no ápice da linha de Blumensaat • Acesso pelo tendão patelar • Flexão do joelho de 34-52 graus
  40. 40. TRATAMENTO • PÓS OPERATÓRIO - HASTE • Mobilização precoce • Exercícios para o quadríceps e isquiotibiais • Arco de movimento • Descarga de peso precoce (protegida por 6 semanas) PÓS OPERATÓRIO - PLACA •Deambulação postergada e com descarga gradual do peso •Carga parcial por um mês após sinal de consolidação radiográfica •Mobilização imediata do joelho •Sentar no dia da cirurgia
  41. 41. TRATAMENTO • HASTE X PLACA
  42. 42. TRATAMENTO • FRATURAS EXPOSTAS • São emergências • TTO: – Haste Intramedular: AG I, II e IIIA com menos de 8 horas de evolução • Haste não-fresada – Placas quando # próximo a metáfise • Boa cobertura de partes moles – Fixador Externo: AG IIIB e IIIC
  43. 43. TRATAMENTO • Situações especiais: fratura ipsilateral do colo e diáfise • 2,5 a 5% das FRATURAS diafisárias do fêmur • 20% o diagnóstico é retardado • TRATAMENTO – Haste anterógrada mais fixação com parafuso no colo – Haste com bloqueios proximais que permitem fixar o colo
  44. 44. TRATAMENTO
  45. 45. COMPLICAÇÕES • Dor no quadril • Síndrome compartimental (rara) • Falha no implante • Infecção (< 1% - HIM) • Pseudoartrose e retardo de consolidação • Rigidez e dor no joelho • Ossificação heterotópica • Refratura • Trauma muscular
  46. 46. COMPLICAÇÕES
  47. 47. COMPLICAÇÕES • Lesão de nervo: -Femoral -Pudendo (disfunção erétil) -Ciático -Fibular • Desvio angular: -5 graus varo-valgo, flexão-extensão -Prevenido pelo bloqueio da haste • Desvio Rotacional: -Aceitável até 15 graus -Mais comum na haste que na placa
  48. 48. FRATURAS PERIPROTÉTICAS • Mais comum no intra-op de prótese não cimentada • Prótese frouxa • Osteotomias ou deformidades prévias • Canal medular estreito CLASSIFICAÇÃO VANCOUVER
  49. 49. FRATURAS PERIPROTÉTICAS • TRATAMENTO • Placa (principalmente bloqueada) • Placa associada a amarrias • Substituir prótese frouxa por uma de haste longa
  50. 50. REFERÊNCIAS • ROCKWOOD 7ª EDIÇÃO
  51. 51. OBRIGADO Itaueira - PI

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