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Hemorragia de Tubo Digestivo
                        Alta
                      Dra. Tania Villegas R3CG
  Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho
                    Servicio de Cirugía General
Definición




             Emergencias 2005;17:S40-S49
Etiología

   Sangrado Variceal
       Esofágicas o gástricas



   Sangrado No Variceal
       Resto de patologías




                         World J Gastroenterol 2009 March 7;
                                           15(9): 1099-1104
Etiología
   Enfermedad ulcerosa                          Tumores malignos
    péptica                                      Secuelas de hipertensión
   Esofagitis                                    portal
   Daño a la mucosa                                 Várices esofágicas, fondo
    inducido por                                      gástrico
    medicamentos (AINES)                             Gastropatía portal
       Úlceras, erosiones                            hipertensiva
   Lesiones traumáticas o                       Anomalías vasculares
    posquirúrgicas                                   Lesión de Dieulafoy
       Lesión de Mallory-Weiss                      Ectasia vascular del antro
                                                      gástrico
       Fístula arterio-intestinal
                                                     Angiodisplasia
   Sangrado del sistema                             Síndrome Rendu-Osler-
    Hepato-pancreato-biliar                           Weber (telangiectasia
   Sangrado de divertículo                           hemorrágica hereditaria)
    duodenal
                             Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5): 85–94
Gastrointestinal and Liver Disease.
Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
Epidemiología

   Incidencia
   50-170 por 100 000 habitantes / año

   Mortalidad
   5-14%

   H:M 2:1




              World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
                           Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
Epidemiología

   Mortalidad
       1er diagnóstico: 11%
       Diagnóstico secundario: 33%

       Edad y comorbilidades


   Estrato socioeconómico bajo




                       Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009
                                          (21);12 :1340-1346
Epidemiología

   Úlcera péptica 50-70%
       100.000 hospitalizaciones /año
       2 billones dólares/año
       60% Duodeno 40% Gástricas


   Variceal
       Mortalidad se incrementa hasta 30%
       47-74% Sangrado recurrente




                            Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
               World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
Epidemiología


   El sangrado se autolimita inclusive sin terapia
    específica hasta en el 80% de los pacientes



   20% restante: continúa sangrando o re-sangrado
       Mortalidad 30-40%




                   World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
        Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th
Cuadro clínico

   Hematemesis 30%
   Melena 20%
       50-100/d
   Ambos 50%

   Hematoquezia 5%
       Masiva, distal al píloro




                        Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
                                Emergencias 2005;17:S40-S49
Cuadro Clínico

   Signos inespecíficos
       Fatiga
       Postración
       Disnea
       Angina


   20%: Signos de hipovolemia
       Síncope, palidez, sudoración, mareo, debilidad,
        xerostomía


                         Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
                              Emergencias 2005;17:S40-S49
Factores de riesgo asociados a mal
pronóstico
   Edad
       Incremento en la mortalidad de 1.8 a 3 en mayores de 60
        años (49-59 años)
       De 4.5 a 12 en > 75 años (<75 años)       NE 3


   Comorbilidades
       Falla cardiaca Mortalidad FR 1.8
       Malignidad Mortalidad FR 3.8
                                                                      NE 2-3


   Enfermedad Hepática
       Cirrosis : duplica mortalidad
       Varices: Mortalidad >14%                                      NE 3


         Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
        ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Factores de riesgo asociados a mal
pronóstico
   Estado de choque
       Incremento de la mortalidad 3.8
       Requerimiento de intervención                                 NE 2


   Persistencia del sangrado
       Intervención FR 1.8
       Mortalidad 50%                                                NE 3



   Hematemesis
       Duplica la mortalidad                                         NE 3



         Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
        ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Factores de riesgo asociados a mal
pronóstico
   Hematoquezia
       Duplica las posibilidades de re-sangrado,
        mortalidad y cirugía                                          NE 3


   Niveles séricos Urea
       Asociado a la necesidad de intervención                       NE 3


   AINES y anticoagulantes
                                        NE 3
       NO AFECTAN NEGATIVAMENTE LOS
        RESULTADOS CLÍNICOS DE LOS PACIENTES


         Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
        ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Gastrointestinal and Liver Disease.
Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
Criterios de admisión

   Edad mayor 60 años
   Sangrado activo: hematemesis o hematoquezia
   Inestabilidad hemodinámica
   Enfermedad hepática o antecedente de várices por
    hipertensión portal




       Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
      ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Rockall
Rockall
   Pre-endoscópico
       0: considerar manejo ambulatorio y pronto egreso
       > 0: cálculo completo, endoscopía temprana
                                                                      GR D



   Post-endoscópico
       >3: bajo riesgo de re-sangrado/muerte: egreso
        temprano y manejo ambulatorio
                                                                      GR D




         Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
        ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Blatchford
   Predice
       Mortalidad                                                 NE 3
       Necesidad de tratamiento (endoscópico,
        transfusional, quirúrgico)
   Variables identificadas al ingreso

   Sensibilidad 99% Especificidad 32%         NE 3
    Identificar pacientes que requieren tratamiento

   <2ptos BAJO RIESGO: Tratamiento 2.6% Mortalidad
    0%
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
               UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
World J Gastroenterol 2012 March 21; 18(11):1159-1165
Manejo Inicial

   Interrogatorio y anamnesis
       Comorbilidades, cirugías, episodios previos
       Medicamentos
   Exploración
       SNG (16%) y TR
       Estigmas hepáticos, equimosis o petequias
   Monitorización
       Signos vitales




                         Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Manejo Inicial
   Paraclínicos
       Biometría hemática
           Hb, Hto, Eritrocitos
           Leucocitosis > 12-15 mil/mm3 (2-5hr)
           Plaquetas
       Urea plasmática
           Incremento absorción, hipoperfusión
       Cociente urea/creatinina
           >90-100 diferencia HDA
       Tiempos de coagulación
       PFH


                             Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
                                  Emergencias 2005;17:S40-S49
Manejo Inicial
   Hipotensión supina y taquicardia
       Pérdida del 20-25% volumen intravascular
       Bradicardia relativa  Incremento del tono vagal
        (compensador)


   Taquicardia o hipotensión ortostática
       Pérdida de 10-20% volumen intravascular

       Tilt Test: incremento 30 lpm ó mareos intensos o síncope
         Sensibilidad 98%  Pérdidas agudas mayores de
        1000cc


                         Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
                              Emergencias 2005;17:S40-S49
Manejo Inicial
   Hemorragia Digestiva Alta

       Leve
           PAS > 100mmHg y FC < 100 lpm


       Grave
           PAS < 100mmHg y FC > 100 lpm
           Cambios ortostáticos (>10mmHg o > 20 lpm)
           Signos de hipoperfusión periférica
               Palidez, diaforesis, pérdida de recuperación capilar, cianosis,
                frialdad, livideces, alteraciones del nivel de conciencia




                                 World J Gastroenterol 2009 March 7;
                                                   15(9): 1099-1104
Manejo Inicial
   Vía aérea
       Oxígeno suplementario
       Intubación selectiva: deterioro neurológico, riesgo de
        broncoaspiración


   Resucitación
                                                                        NE 1, GR B
       Cristaloides & coloides
       TAS > 100 mmHg
       Transfusión
                                                                        GR D
           Pérdida 30% volumen circulante
           Hb < 10mg/dL en hemorragia aguda

         Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
        ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
             Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346
Manejo Inicial
   Tratamiento Médico Previo a Endoscopía

       Inhibidores de la bomba de protones
           Mantenre pH>6  Agregación plaquetaria y               NE 1
            formación del coágulo

           No se observaron diferencias en mortalidad,
            re-sangrado o necesidad e cirugía                      NE 1
               6.1 vs 5.5, 13.9 vs 16.6, 9.9 vs 10.2%


           Omeprazol 80mg + 8mg/hr
               Aceleró signos de resolución del sangrado y        NE 1
                redujo la necesidad de terapia endoscópica


Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
               UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Manejo Inicial
   Tratamiento Médico Previo a Endoscopía

   Procinéticos
       Metoclopramida o eritromicina
       Reducción significativa de la necesidad de repetir la
        endoscopía
       OR 0.55
       NO diferencia en la necesidad de hemoderivados,
        estancia hospitalaria, o cirugía

   Várices                                                              NE 1
       Terlipresina 1-2mg IV, 4-8hrs
           Control de la hemorragia, disminución de la mortalidad
                 World J Gastroenterol 2012 March 21;18(11): 1202-1207
         Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
        ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Diagnóstico
   Endoscopía temprana
   Angiografía
       0.5ml/min
       Terapéutica: infusión de vasopresina o embolización
       Hematoma, trombosis de arteria femoral, alergia a medio
        de contraste, IRA, isquemia intestinal, ataque isquémico
        transitorio 3%
   Gamagrafía
       0.4ml/min
       Tasa global de diagnóstico 45%
       Eficacia en la localización 78%

                            Gastrointestinal and Liver Disease.
                       Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
Endoscopía
   Debe realizarse 24hrs (4-12hrs)
       No influye en la mortalidad global                         NE 2
       Identifica pacientes con alto riesgo
        (optimizar recursos)


   Inestables, sangrado activo
       <24hrs: reduce requerimientos transfusionales,
                                                      NE 2, 4
        re-sangrado, necesidad de cirugía


   Estabilidad previa reduce las complicaciones
    cardiorespiratorias en el procedimiento    NE 4

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
               UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Clasificación Forrest
   IA
       Úlceras con sangrado activo,
        pulsátil




   IB
       Sangrado en capa desde el
        lecho ulceroso




                       Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
                                                      1: 59-62
Forrest
   IIA
       Úlceras sin sangrado activo
       Estigmas de sangrado reciente
       Vaso visible
       Protuberancia pigmentada, lisa,
        3mm
       Hemostasia inestable
   IIB
       Coágulo adherido
       Lesión amorfa, roja, café o negra,
        >5mm, no se desprende con
        aspiración o lavado
       Hemostasia estable

                       Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
                                                      1: 59-62
Forrest
   IIC
       Mácula plana
       Mancha pigmentada plana, sin
        relieve



   III
       Úlceras pépticas con fondo
        fibrinoso limpio




                       Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
                                                      1: 59-62
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
                               1: 59-62
Tratamiento Endoscópico
   Indicado en los pacientes con hemorragia activa o en
    capa o vaso visible
       Forrest IA, 60- 80% de riesgo de persistir o recurrir
       Forrest IB, 30% de riesgo
       Forrest IIA, 50% de riesgo                                          GR D

   El tratamiento del coágulo adherido es controversial,
    reservándose en general para los pacientes con algún
    otro predictor clínico de alto riesgo
       Forrest IIB, 10-30% de riesgo

   Las lesiones Forrest IIC y III se consideran de bajo
    riesgo (menor al 10%) por lo que no se sugiere realizar
    tratamiento endoscópico.

                        Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
            Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT
              OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL
Tratamiento Endoscópico
   Inyección de epinefrina
       1:10.000, hemostasia 95%, recurrencia 20%NE 1
   Coagulación térmica
       Argón, sonda multipolar                                       NE 1

       Perforación
   Mecánica
       Clips
                                                                      NE 1
           Recurrencia menor 9.5%
           Necesidad de cirugía 2.3%




         Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
        ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Tratamiento Endosópico

   Tratamiento COMBINADO
       13 ml de adrenalina                                        GR A
       Térmico ó Mecánico
       Preferentemente sobre monoterapia


   Várices esofágicas: ligadura
                                                                   GR A


   Várices gástricas: inyección de cianoacrilato B
                                               GR




Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
               UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
2ª Endoscopía

   Endoscopía y tratamiento endoscópico

       24hrs                                                         GR B


       Tratamiento inicial SUBÓPTIMO
           Acceso difícil, pobre visualización, o dificultades técnicas
           Pacientes con re-sangrado




         Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
        ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Terapia Farmacológica

   Prevención de Re-sangrado
       Búsqueda intencionada de Helicobacter pylori
                                                         GR A
       Terapia de erradicación de H. pylori
       Terapia antisecretora no debe continuar posterior a la
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   Antibioticoterapia en pacientes con enfermedad
    hepática crónica                            GR A




Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
               UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico

   Paciente hemodinámicamente inestable a pesar de
    reanimación adecuada y tratamiento médico

   Hemorragia recurrente posterior a la estabilización y
    tratamiento endoscópico y re-endoscopía

   Hemorragia persistente que requiere transfusión de
    más de 3 unidades de concentrados eritrocitarios
    por día


                     Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
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Hemorragia de Tubo Digestivo Alta

  • 1. Hemorragia de Tubo Digestivo Alta Dra. Tania Villegas R3CG Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho Servicio de Cirugía General
  • 2. Definición Emergencias 2005;17:S40-S49
  • 3. Etiología  Sangrado Variceal  Esofágicas o gástricas  Sangrado No Variceal  Resto de patologías World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
  • 4. Etiología  Enfermedad ulcerosa  Tumores malignos péptica  Secuelas de hipertensión  Esofagitis portal  Daño a la mucosa  Várices esofágicas, fondo inducido por gástrico medicamentos (AINES)  Gastropatía portal  Úlceras, erosiones hipertensiva  Lesiones traumáticas o  Anomalías vasculares posquirúrgicas  Lesión de Dieulafoy  Lesión de Mallory-Weiss  Ectasia vascular del antro gástrico  Fístula arterio-intestinal  Angiodisplasia  Sangrado del sistema  Síndrome Rendu-Osler- Hepato-pancreato-biliar Weber (telangiectasia  Sangrado de divertículo hemorrágica hereditaria) duodenal Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5): 85–94
  • 5. Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
  • 6. Epidemiología  Incidencia  50-170 por 100 000 habitantes / año  Mortalidad  5-14%  H:M 2:1 World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104 Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
  • 7. Epidemiología  Mortalidad  1er diagnóstico: 11%  Diagnóstico secundario: 33%  Edad y comorbilidades  Estrato socioeconómico bajo Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346
  • 8. Epidemiología  Úlcera péptica 50-70%  100.000 hospitalizaciones /año  2 billones dólares/año  60% Duodeno 40% Gástricas  Variceal  Mortalidad se incrementa hasta 30%  47-74% Sangrado recurrente Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43 World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
  • 9. Epidemiología  El sangrado se autolimita inclusive sin terapia específica hasta en el 80% de los pacientes  20% restante: continúa sangrando o re-sangrado  Mortalidad 30-40% World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104 Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th
  • 10. Cuadro clínico  Hematemesis 30%  Melena 20%  50-100/d  Ambos 50%  Hematoquezia 5%  Masiva, distal al píloro Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43 Emergencias 2005;17:S40-S49
  • 11. Cuadro Clínico  Signos inespecíficos  Fatiga  Postración  Disnea  Angina  20%: Signos de hipovolemia  Síncope, palidez, sudoración, mareo, debilidad, xerostomía Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49
  • 12. Factores de riesgo asociados a mal pronóstico  Edad  Incremento en la mortalidad de 1.8 a 3 en mayores de 60 años (49-59 años)  De 4.5 a 12 en > 75 años (<75 años) NE 3  Comorbilidades  Falla cardiaca Mortalidad FR 1.8  Malignidad Mortalidad FR 3.8 NE 2-3  Enfermedad Hepática  Cirrosis : duplica mortalidad  Varices: Mortalidad >14% NE 3 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 13. Factores de riesgo asociados a mal pronóstico  Estado de choque  Incremento de la mortalidad 3.8  Requerimiento de intervención NE 2  Persistencia del sangrado  Intervención FR 1.8  Mortalidad 50% NE 3  Hematemesis  Duplica la mortalidad NE 3 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 14. Factores de riesgo asociados a mal pronóstico  Hematoquezia  Duplica las posibilidades de re-sangrado, mortalidad y cirugía NE 3  Niveles séricos Urea  Asociado a la necesidad de intervención NE 3  AINES y anticoagulantes NE 3  NO AFECTAN NEGATIVAMENTE LOS RESULTADOS CLÍNICOS DE LOS PACIENTES Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 15. Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
  • 16. Criterios de admisión  Edad mayor 60 años  Sangrado activo: hematemesis o hematoquezia  Inestabilidad hemodinámica  Enfermedad hepática o antecedente de várices por hipertensión portal Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 18. Rockall  Pre-endoscópico  0: considerar manejo ambulatorio y pronto egreso  > 0: cálculo completo, endoscopía temprana GR D  Post-endoscópico  >3: bajo riesgo de re-sangrado/muerte: egreso temprano y manejo ambulatorio GR D Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 19. Blatchford  Predice  Mortalidad NE 3  Necesidad de tratamiento (endoscópico, transfusional, quirúrgico)  Variables identificadas al ingreso  Sensibilidad 99% Especificidad 32% NE 3 Identificar pacientes que requieren tratamiento  <2ptos BAJO RIESGO: Tratamiento 2.6% Mortalidad 0% Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 20.
  • 21. World J Gastroenterol 2012 March 21; 18(11):1159-1165
  • 22.
  • 23. Manejo Inicial  Interrogatorio y anamnesis  Comorbilidades, cirugías, episodios previos  Medicamentos  Exploración  SNG (16%) y TR  Estigmas hepáticos, equimosis o petequias  Monitorización  Signos vitales Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
  • 24. Manejo Inicial  Paraclínicos  Biometría hemática  Hb, Hto, Eritrocitos  Leucocitosis > 12-15 mil/mm3 (2-5hr)  Plaquetas  Urea plasmática  Incremento absorción, hipoperfusión  Cociente urea/creatinina  >90-100 diferencia HDA  Tiempos de coagulación  PFH Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49
  • 25. Manejo Inicial  Hipotensión supina y taquicardia  Pérdida del 20-25% volumen intravascular  Bradicardia relativa  Incremento del tono vagal (compensador)  Taquicardia o hipotensión ortostática  Pérdida de 10-20% volumen intravascular  Tilt Test: incremento 30 lpm ó mareos intensos o síncope  Sensibilidad 98%  Pérdidas agudas mayores de 1000cc Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94 Emergencias 2005;17:S40-S49
  • 26. Manejo Inicial  Hemorragia Digestiva Alta  Leve  PAS > 100mmHg y FC < 100 lpm  Grave  PAS < 100mmHg y FC > 100 lpm  Cambios ortostáticos (>10mmHg o > 20 lpm)  Signos de hipoperfusión periférica  Palidez, diaforesis, pérdida de recuperación capilar, cianosis, frialdad, livideces, alteraciones del nivel de conciencia World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
  • 27. Manejo Inicial  Vía aérea  Oxígeno suplementario  Intubación selectiva: deterioro neurológico, riesgo de broncoaspiración  Resucitación NE 1, GR B  Cristaloides & coloides  TAS > 100 mmHg  Transfusión GR D  Pérdida 30% volumen circulante  Hb < 10mg/dL en hemorragia aguda Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346
  • 28. Manejo Inicial  Tratamiento Médico Previo a Endoscopía  Inhibidores de la bomba de protones  Mantenre pH>6  Agregación plaquetaria y NE 1 formación del coágulo  No se observaron diferencias en mortalidad, re-sangrado o necesidad e cirugía NE 1  6.1 vs 5.5, 13.9 vs 16.6, 9.9 vs 10.2%  Omeprazol 80mg + 8mg/hr  Aceleró signos de resolución del sangrado y NE 1 redujo la necesidad de terapia endoscópica Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 29. Manejo Inicial  Tratamiento Médico Previo a Endoscopía  Procinéticos  Metoclopramida o eritromicina  Reducción significativa de la necesidad de repetir la endoscopía  OR 0.55  NO diferencia en la necesidad de hemoderivados, estancia hospitalaria, o cirugía  Várices NE 1  Terlipresina 1-2mg IV, 4-8hrs  Control de la hemorragia, disminución de la mortalidad World J Gastroenterol 2012 March 21;18(11): 1202-1207 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 30. Diagnóstico  Endoscopía temprana  Angiografía  0.5ml/min  Terapéutica: infusión de vasopresina o embolización  Hematoma, trombosis de arteria femoral, alergia a medio de contraste, IRA, isquemia intestinal, ataque isquémico transitorio 3%  Gamagrafía  0.4ml/min  Tasa global de diagnóstico 45%  Eficacia en la localización 78% Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
  • 31. Endoscopía  Debe realizarse 24hrs (4-12hrs)  No influye en la mortalidad global NE 2  Identifica pacientes con alto riesgo (optimizar recursos)  Inestables, sangrado activo  <24hrs: reduce requerimientos transfusionales, NE 2, 4 re-sangrado, necesidad de cirugía  Estabilidad previa reduce las complicaciones cardiorespiratorias en el procedimiento NE 4 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 32. Clasificación Forrest  IA  Úlceras con sangrado activo, pulsátil  IB  Sangrado en capa desde el lecho ulceroso Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
  • 33. Forrest  IIA  Úlceras sin sangrado activo  Estigmas de sangrado reciente  Vaso visible  Protuberancia pigmentada, lisa, 3mm  Hemostasia inestable  IIB  Coágulo adherido  Lesión amorfa, roja, café o negra, >5mm, no se desprende con aspiración o lavado  Hemostasia estable Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
  • 34. Forrest  IIC  Mácula plana  Mancha pigmentada plana, sin relieve  III  Úlceras pépticas con fondo fibrinoso limpio Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
  • 35. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
  • 36. Tratamiento Endoscópico  Indicado en los pacientes con hemorragia activa o en capa o vaso visible  Forrest IA, 60- 80% de riesgo de persistir o recurrir  Forrest IB, 30% de riesgo  Forrest IIA, 50% de riesgo GR D  El tratamiento del coágulo adherido es controversial, reservándose en general para los pacientes con algún otro predictor clínico de alto riesgo  Forrest IIB, 10-30% de riesgo  Las lesiones Forrest IIC y III se consideran de bajo riesgo (menor al 10%) por lo que no se sugiere realizar tratamiento endoscópico. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL
  • 37. Tratamiento Endoscópico  Inyección de epinefrina  1:10.000, hemostasia 95%, recurrencia 20%NE 1  Coagulación térmica  Argón, sonda multipolar NE 1  Perforación  Mecánica  Clips NE 1  Recurrencia menor 9.5%  Necesidad de cirugía 2.3% Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 38. Tratamiento Endosópico  Tratamiento COMBINADO  13 ml de adrenalina GR A  Térmico ó Mecánico  Preferentemente sobre monoterapia  Várices esofágicas: ligadura GR A  Várices gástricas: inyección de cianoacrilato B GR Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 39. 2ª Endoscopía  Endoscopía y tratamiento endoscópico  24hrs GR B  Tratamiento inicial SUBÓPTIMO  Acceso difícil, pobre visualización, o dificultades técnicas  Pacientes con re-sangrado Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 40. Terapia Farmacológica  Prevención de Re-sangrado  Búsqueda intencionada de Helicobacter pylori GR A  Terapia de erradicación de H. pylori  Terapia antisecretora no debe continuar posterior a la erradicación en pacientes no usuarios de AINES  Antibioticoterapia en pacientes con enfermedad hepática crónica GR A Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
  • 41. Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico  Paciente hemodinámicamente inestable a pesar de reanimación adecuada y tratamiento médico  Hemorragia recurrente posterior a la estabilización y tratamiento endoscópico y re-endoscopía  Hemorragia persistente que requiere transfusión de más de 3 unidades de concentrados eritrocitarios por día Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
  • 42.
  • 43. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING