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Ángel Cruz Salgado R3CG
Centro Médico Nacional Manuel Ávila
Camacho
Puebla, Puebla
Septiembre 2012
Neoadyuvancia y adyuvancia en el
cáncer de mama
Introducción
 El tratamiento del cáncer mamario es
complejo y requiere la participación de
un equipo multidisciplinario para
poder ofrecerles a las pacientes con ese
diagnóstico un tratamiento óptimo
¿Qué factores se toman en cuenta
para decidir el tipo de tratamiento en
cáncer de mama?
 Estadio clínico
 Tamaño del tumor
 Estado de los ganglios linfáticos
 Índices de los receptores de estrógeno y
progesterona
 Estado del receptor del factor de crecimiento
epidérmico humano 2 (HER2/neu)
 Estado menopáusico
 Salud general de la paciente.National Cancer Institute: PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda, MD: National
Cancer Institute. Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso:
<09/20/2012>.
Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional
Definición adyuvancia:
 Todo tratamiento antineoplásico que se
administre después de un tratamiento
quirúrgico
 Objetivos
Incrementar el periodo libre de
enfermedad
Reducir las recurrencias locales y
sistémicas
Aumentar la supervivencia global, sin
detrimento de la calidad de vida.
Kataja V, Castiglione M. Primary breast cancer: ESMO clinical
recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol
2009;20(suppl).
Indicaciones QT
 Metástasis a los ganglios axilares en la
pieza quirúrgica
 Con ganglios negativos (pN0), pero con
factores de mal pronóstico.
Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for
therapies: highlights of the St Gallen International Expert
Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer
Pacientes con ganglios positivos
 Debido al alto riesgo de recaída en este grupo
de enfermas, todas las pacientes deberán de
recibir tratamiento sistémico adyuvante sin
importar el número de ganglios afectados.
Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for
therapies: highlights of the St Gallen International Expert
Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer
Pacientes con ganglios negativos
 A pesar del menor riesgo en general de este
grupo, 20% a 30% de ellas tendrá recaída de la
enfermedad, principalmente aquéllas con
factores de mal pronóstico.
Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for
therapies: highlights of the St Gallen International Expert
Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer
Pacientes con ganglios negativos
 Al menos uno de los siguientes factores:
 Tumor > 1 cm (> 3 cm con histología favorable
[mucinoso, tubular y medular]).
 Con receptores hormonales negativos.
 Tumor con alto grado histológico.
 < 35 años.
 Tumor con sobreexpresión del oncogén Her2/neu.
 Tumor con invasión vascular o linfática.
Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for
therapies: highlights of the St Gallen International Expert
Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer
HT
• Menores de 70 años con receptores hormonales negativos.
QT adyuvante
• Mayores de 70 años con receptores hormonales positivos.
HT adyuvante
• Menores de 70 años con receptores hormonales positivos.
QT + HT adyuvante
• Pacientes con sobreexpresión del oncogén Her2/neu por
inmunohistoquímica +++ o FISH +
Trastuzumab adyuvante, además de la QT u HT.
Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión
Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.
Elección del tratamiento sistémico
adyuvante
 Deberá iniciarse tan pronto como sea posible (2ª
y 4ª semana después QX)
 No QT/RT simultánea debido al incremento de la
toxicidad. Se iniciará con QT y al término de ésta
se aplicará la RT.
 No QT/HT conjuntas. Primero QT luego HT
Kataja V, Castiglione M. Primary breast cancer: ESMO clinical
recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol
2009;20(suppl).
Tratamiento adyuvante con
quimioterapia
QT adyuvante
 El meta–análisis de múltiples estudios
prospectivos de quimioterapia y hormonoterapia
adyuvante con seguimiento de 15 años demostró
el beneficio de la quimioterapia adyuvante
independientemente de la edad, estado de
receptores hormonales, estado menstrual,
afectación ganglionar u otras características.
Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the
St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast
Cancer 2009. Ann Oncol 2009;19:1319-1329.
EBCTCG: Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on
recurrence and 15-
year survival: an overview of the randomized trials. Lancet 2005;365:1687-1717.
Quimioterapia agentes:
 Antraciclenos (epirrubicina o adriamicina) (FAC)
producen una disminución absoluta en la
mortalidad, comparada con quimioterapia sin
antraciclenos (CMF: ciclofosfamida, metrotrexato,
fluoracilo)
 La epirrubicina tiene ventaja en que produce
menor cardiotoxicidad tardía.
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Taxanos: (paclitaxel y docetaxel)
 Se ha demostrado que la adición de taxanos a la
quimioterapia coadyuvante de forma secuencial o
concomitante a los antraciclenos mejora la SVLE.
Sin embargo, no todos los estudios han
demostrado beneficio en SVG
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Terapias biológicas
 15-25% de los cáncer de mama tendrán
amplificación del gen HER 2/neu (Erb2)
 Confiere un comportamiento clínico agresivo a
las células, influye en el crecimiento y
proliferación celular, incremento en la capacidad
de invasión y metástasis, y estimulación de la
angiogénesis.
 Tasa de proliferación elevada, adenopatías
axilares positivas y una disminución de la
expresión de los receptores de estrógenos y
progesterona.
 Incremento en el riesgo de recurrencia y muerteManual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Terapias biológicas
 Trastuzumabo: Anticuerpo monoclonal
 Mejora la supervivencia libre de enfermedad al
constatarse una disminución relativa del riesgo
de recurrencia de 50% y un beneficio absoluto de
18%.
 SVLE 6.3%
 Superviviencia global 2.7%
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
QT adyuvante
 FAC (5-fluorouracilo, adriamicina y
ciclofosfamida)
 FEC (5-fluorouracilo, epiadriamicina y
ciclofosfamida)
 Primera elección.
 Estas combinaciones muestran superioridad en
supervivencia libre de enfermedad y supervivencia
global al compararlas con esquemas previos, como
el CMF.
 El beneficio es más notable en pacientes con
ganglios positivos o ganglios negativos y factores
de alto riesgo.
 Se deberán aplicar seis ciclos con las dosis y
Gianni L, Norton L, Wolmark N. Rol of anthracyclines in the treatment of early breast
cancer. J Clin Oncol
2009;27(28):4798-4808.
QT adyuvante
 El agregar Taxanos (paclitaxel y docetaxel) de
forma secuencial o simultanea parece mejorar la
superviviencia global y el periodo libre de
enfermedad
 Requiere factor estimulante de granulocitos
Martin M, Pienkowski T, Mackey J, Pawlicky M, Guastalla JP, et al. Adjuvant docetaxel
for node-positive
breast cancer. N Engl J Med 2005;352:2302-2313.
Tratamiento adyuvante con
hormonoterapia
Terapia endocrina coadyuvante
 Tamoxifeno
 Ablación ovárica
 Inhibidores de la aromatasa
 Todas las pacientes con receptores positivos
deberán ser tratadas con hormonoterapia
adyuvante sin importar si recibirán quimioterapia
o no.
 La hormonoterapia no está indicada en pacientes
con receptores negativos.
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Terapia endocrina coadyuvante
 Tamoxifeno
 Modulador selectivo de los receptores estrogénicos
 5 años de tamoxifeno han demostrado una
disminución en el riesgo de recurrencia de 40% y
en riesgo de muerte de 35%
 Riesgos de desarrollar:
 Cáncer endometrial 1%
 Enfermedad tromboembólica 2%
 Ganancia ponderal
 Depresión disfunción sexual
 Síntomas vasomotores y
 Síntomas ginecológicos (exudado vaginal)
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Ablación ovárica
 En mujeres premenopáusicas se relaciona con
disminución en la recaída y la mortalidad
 Beneficios similares a quimioterapia
 Puede conseguirse con
 Radiación
 Agonistas de GnRH
 Antagonistas LHRH
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Inhibidores de la aromatasa
 Anastrozol, letrozol
 Son otra opción terapéutica en el tratamiento
coadyuvante de mujeres posmenopáusicas.
 Disminuye el riesgo de recurrencia local y a
distancia.
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Inhibidores aromatasa
 El uso de inhibidores de aromatasa es el
tratamiento de elección en mujeres con
contraindicación para el uso de tamoxifeno,
intolerancia a éste o que desarrollen
complicaciones que contraindiquen continuar
este tratamiento.
Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión
Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.
Premenopáusicas
 El tamoxifeno (20 mg/día por cinco años) es el
tratamiento de elección en mujeres
premenopáusicas con receptores hormonales
positivos o desconocidos.
 Las mujeres que hayan sido diagnosticadas
como premenopáusicas en el momento del
diagnóstico y se convierten en posmenopáusicas
al terminar los cinco años iniciales de tratamiento
con tamoxifeno deben ser consideradas para
terapia extendida con un inhibidor de aromatasa
(Anastrozol, letrozol * cinco años).
Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión
Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.
Posmenopáusicas
 La recomendación del consenso es utilizar
tamoxifeno por dos a tres años seguido de un
inhibidor de aromatasa por dos a tres años más.
 Mejoran el PLE sin mejorar la SG comparado con
Tamoxifeno
 Sin embargo, el uso del tamoxifeno durante cinco
años aún puede considerarse como un
tratamiento aceptado en mujeres
posmenopáusicas con receptores positivos
Mouridsen H, Giobbie-Hurder A, Goldhirsch A, on behalf of the BIG 1-98
Collaborative Group. Letrozole therapy alone or in sequence with tamoxifen in
women with breast cancer. N Engl J Med 2009;361(8):766-776.
HT + Inhibidores aromatasa
 La hormonoterapia adyuvante extendida por más
de cinco años (cinco años de tamoxifeno más
cinco años de inhibidores de aromatasa) ha
demostrado un incremento absoluto de la
supervivencia libre de enfermedad de 2% a 6%
sin efecto en la supervivencia global, por lo que
aún no puede ser considerada como un
tratamiento estándar.
Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión
Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.
Quimioprevención
Quimioprevención
 Uso de terapia hormonal (endocrina)
pacientes de alto riesgo
 Tamoxifeno previene el desarrollo de neoplasias
invasoras y no invasoras en mujeres mayores de
35 años con factores de riesgo para desarrollar
cáncer de mama (AHF, carcinoma lobulillar in situ,
hiperplasia ductal atípica)
 Raloxifeno menor tasa de efectos adversos.
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Quimioprevención del Ca mama
 Estudio P1 del NSABP (tamoxifeno vs placebo)
 STAR (tamoxifeno vs raloxifeno)
 Reducción 38% cáncer invasor e in situ en
pacientes de alto riesgo según el modelo de Gail.
http://www.cancer.gov/bcrisktool/
 Cáncer invasor (efectividad ligeramente mayor con
tamoxifeno) e in situ, con un perfil de seguridad
discretamente en favor del raloxifeno
1. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for Prevention of Breast
Cancer: Current Status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project P-1 Study. J Nat Can Inst 2005;97(22) November 16.
2. Vogel VG, Costantino JP, et al., for the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project (NSABP).
Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer
and other disease outcomes: The NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR)
QP está indicado en:
 Mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer
mamario valorado por el modelo de Gail (≥ 1.66)
y portadoras de mutaciones de BRCA1 y BRCA2
u otro similar.
 Mujeres con antecedente de carcinoma ductal in
situ, lobulillar in situ o hiperplasia ductal atípica.
 Con pocas probabilidades de sufrir
complicaciones vasculares o de desarrollar
cáncer de endometrio.1. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for Prevention of Breast
Cancer: Current Status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project P-1 Study. J Nat Can Inst 2005;97(22) November 16.
2. Vogel VG, Costantino JP, et al., for the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project (NSABP).
Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer
and other disease outcomes: The NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR)
QP está contraindicado en:
 Mujeres con bajo riesgo de desarrollar cáncer
mamario.
 Con terapia actual de reemplazo hormonal.
 Con antecedente de hiperplasia atípica del
endometrio.
 Con riesgo de episodios tromboembólicos.
 Con cataratas o cirugía de cataratas.
 En mujeres que deseen embarazarse.
1. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for Prevention of Breast
Cancer: Current Status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project P-1 Study. J Nat Can Inst 2005;97(22) November 16.
2. Vogel VG, Costantino JP, et al., for the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project (NSABP).
Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer
and other disease outcomes: The NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR)
Radioterapia
Radioterapia
 La cirugía conservadora de mama +
Radioterapia, en comparación con la
mastectomía, ofrece los mismo porcentajes de
supervivencia global
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Radioterapia coadyuvante
 Pacientes que hayan sido sometidas a cirugía
conservadora.
 Cuatro o más ganglios positivos que tengan
evidencia de extensión capsular
 Márgenes quirúrgicos cercanos
 Tumor mayor de 5 cm de diámetro
 Ganglio centinela positivo sin disección axilar
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Radioterapia adyuvante
 Dos campos tangenciales
 Cobalto 60 o acelerador lineal con rayos X hasta
6 MV
 Dosis será de 45 a 50.4 Gy en 25 o 28
fracciones.
 Dosis adicional en el lecho tumoral de 10 a 20
Gy,1 ya sea con fotones, haz de electrones o
braquiterapia intersticial, tal procedimiento reduce
significativamente la recurrencia local;
especialmente en jóvenes.
 Aplicar máximo 8 semanas después de QX (26 si
recibe QT adyuvante después de QX)
Antonini N, Jones H, Horiot JC, et al. Effect of age and radiation dose on local control
after breast
conserving treatment: EORTC Trial 22881-10882. Radiother Oncol 2007;82:265-71.
RT
 Tumores pequeños puede administrarse RT
parcial (braquiterapia intersticial, intracavitaria,
intraoperatoria, externa conformacional)
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Indicaciones de radioterapia a
cadenas ganglionares
 Deberán recibir radioterapia a la axila en el caso
de invasión a cuatro o más ganglios
 Otros estudios a partir de 1 ganglio positivo
Truong PT, Olivotto IAS, Kader HA, et al. Selecting breast cancer patients with t1-t2
tumors and one to
three positive axillary nodes at high postmastectomy locoregional recurrence risk for
Cadena mamaria interna
 No se recomienda la
irradiación adyuvante,
riesgo infarto al
miocardio
 Solo cuando es
clínica, patológica o
radiológicamente
positiva.
Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión
Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.
Supraclavicular
 4 o más ganglios positivos
 Tumores mayores de 5 cm
Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión
Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.
Pared torácica posterior a
mastectomía
 Lesión primaria > 5 cm.
 Se recomienda con uno o más ganglios axilares
positivos.
 Invasión a la piel o la fascia del pectoral.
 Permeación tumoral de los linfáticos dérmicos.
 Tumores multicéntricos.
 Invasión linfovascular y tumores de alto grado.
Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión
Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.
QX conservadora sin RT
adyuvante
 En general, las pacientes con edad ≥ 70 años
tratadas conservadoramente deberán recibir
radioterapia posoperatoria; sin embargo, ésta se
puede omitir en personas con tumores ≤ 2 cm,
con axila patológicamente negativa y receptores
estrogénicos positivos, siempre y cuando reciban
el tratamiento endocrino pertinente, tomando en
consideración que en ellas aunque la RT produce
una disminución absoluta de la recurrencia de
7% (9% sin RT vs 2% con RT) no aumenta la
supervivencia global.13,14
Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without
irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med
2004;351(10):971-7.
¿Se puede dar RT después de una
reconstrucción mamaria?
 Si:
 Adyuvancia
 Recidiva
 La radioterapia posterior a la reconstrucción de la
mama con una prótesis puede afectar la
cosmesis e incrementar la incidencia de fibrosis
capsular, dolor o la necesidad de retirar el
implante.
Kuske RR, Schuster R, Klein E, et al.: Radiotherapy and breast reconstruction: clinical
results and dosimetry. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (2): 339-46, 1991.
QT Neoadyuvante
Ventajas del tratamiento
neoadyuvante
 Inicio temprano de terapia sistémica.
 Modelo in vivo para valorar sensibilidad al
tratamiento.
 Se incrementan las posibilidades de cirugía
conservadora.
 La obtención tras la terapia neoadyuvante de
respuestas patológicas completas (RCp) tiene
valor pronóstico, por lo que es un objetivo a
seguir.
 Es un modelo excelente para realizar estudios
clínicos y valorar la mejor estrategia en
tratamientos novedosos y específicos.
 Toda paciente candidata a quimioterapia
adyuvante es susceptible de ofrecerle
Maur M, Guarneri V, Frassoldati A, et al. Primary systemic therapy in operable breast
cancer: clinical data
and biological fall-out. Ann Oncol 2006;suppl 5:158-64.
Quimioterapia preoperatoria
 Disminuye el tamaño del tumor
 Facilita cirugía conservadora
 Identifica a las paciente que no tiene respuesta
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Quimioterapia neoadyuvante
 Principalmente esquema con antraciclinas
 Taxanos secuenciales, si se aplica primero
parece mejorar la sensibilidad a antraciclinas.
(HER 2 neu negativos)
 Mismo tiempo de duración que la QT adyuvante
(6 ciclos)
 Her 2 Neu positivo: se puede agregar
trastuzumab neoadyuvante 9 semanas antes de
la cirugía. Se puede dar combinado con HT
 Tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa:
tumores hormonosensibles, paciente decline la
QT
Maur M, Guarneri V, Frassoldati A, et al. Primary systemic therapy in operable breast
cancer: clinical data
and biological fall-out. Ann Oncol 2006;suppl 5:158-64.
QT Neoadyuvante
 Una vez efectuado el tratamiento quirúrgico y con
base en el reporte histopatológico, se valorará la
mejor opción terapéutica adyuvante.
 Pacientes con receptores hormonales positivos
se indicará hormonoterapia por al menos cinco
años y si son tumores Her2/neu positivos, el
trastuzumab se continuará hasta completar un
año.
Maur M, Guarneri V, Frassoldati A, et al. Primary systemic therapy in operable breast
cancer: clinical data
and biological fall-out. Ann Oncol 2006;suppl 5:158-64.
Tratamiento por estadios
Estadios y tratamiento
 0
 Ductal in situ
 Lobular in situ
 I, II y IIIA, y IIIC operable
 III B, IIIC inoperables o cáncer de mama
inflamatorio
 IV
 Locoregional recidivante
 Cáncer de mama triple negativo
National Cancer Institute: PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda, MD: National
Cancer Institute. Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso:
<09/20/2012>.
Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional
Estadio 0: CDIS
Consejo Mexicano de cirugía, INCAN
 Índice pronóstico de Van Nuys
 “RT: Tumores mayores de 1 cm o con márgenes
de resección menores de 2 cm”
 No QT
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Índice de Van Nuys modificado
TAMAÑO TUMOR
1. Menor o igual 15 mm
2. 16 a 40 mm
3. Mayor o igual 41 mm
MÁRGENES
1. Mayor o igual a 10 mm
2. 1 a 9 mm
3. Menor de 1 mm
HISTOLOGIA
1. Tumores de bajo grado (1 o
2)
2. Tumores de bajo grado con
necrosis
3. Tumores de alto grado con
o sin necrosis
EDAD
1. Mayor 60 años
2. 40 a 60 años
3. Menor de 40 años
Índice pronóstico de la Universidad del Sur de California/Van
Nuys. Am J Surg 2003;186:337-343.
Calificación
del IPVN
Tratamiento sugerido
4-6 Escisión local amplia solamente
7-9 Escisión más radioterapia ±
Tamoxifeno
10 -12 Mastectomía ± Tamoxifeno
Índice pronóstico de la Universidad del Sur de California/Van
Nuys. Am J Surg 2003;186:337-343.
Estadio 0: CLIS
 Multicéntrico y bilateral
 Tx elección: Escisión de la zona afectada tras
verificar que no exista lesión clínica, radiológica o
histológica residual o adicional
 Tamoxifeno para reducir la incidencia de futuros
cánceres de mama.
 Observación después de la biopsia diagnóstica
 Mastectomía profiláctica bilateral total, sin
disección del ganglio linfático axilar, con o sin
reconstrucción inmediata.
 NO RT
 NO QT
National Cancer Institute: PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda, MD: National
Cancer Institute. Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso:
<09/20/2012>.
Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional
Análisis terapéutico por etapas
clínicas
Etapa I: Marcadores de mayor riesgo
de recurrencia local
 Componente intraductal extenso
 Infiltrado estromal linfocítico
 Grado tumoral alto
 Comportamiento biológicos más agresivo
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003
capítulo 172
Etapa I:Bajo riesgo
 Tumor primario menor a 1 cm pero bajo grado de
malignidad o
 Tumor menor de 2 cm pero con características
histológicas favorables (medular, mucinoso,
papilar, tubular)
 Receptores para estrógenos y progesterona
positivos
 Baja tasa proliferativa medida por citometría de
flujo y análisis de la fase S
 No ameritarán terapia adyuvante como
quimioterapia u hormonoterapiaTratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003
capítulo 172
Etapa I:Alto riesgo
 Ganglios negativos pero factores como:
 Tumor mayor de 3 cm
 Grado III
 Receptores hormonales negativos
 Fracción alta de células en fase S
 Riesgo de recurrencia superior al 30%
 QT recomendable con dos o más de estos
parámetros
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003
capítulo 172
Etapa II
 Posmenopáusica con receptores hormonales
positivos= Hormonoterapia
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003
capítulo 172
Etapas I y II
 Cirugía conservadora
 Radioterapia complementaria
 QT adyuvante si hay factores de alto riesgo para
recurrencia sistémica
 Tipo histológico comedo el factor de mayor
especificidad en la recurrencia local
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003
capítulo 172
Etapas I y II
 No dar RT a cadena mamaria interna y axila o no
dar RT
 Mujeres posmenopáusicas
 Con tumores menores de 1 cm
 Bajo grado de diferenciación
 Localización en cuadrantes externos
 Disección axilar con ganglios negativos
 Receptores hormonales positivos
 Ausencia de CID (carcinoma intraductal)
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003
capítulo 172
Etapa IIIa
 Es operable si los ganglios linfáticos son móviles
 QX + QT+ RT
 Ganglios fijos o tumor grande y pone en peligro
los márgenes quirúrgicos
 QT neoadyuvante
 Respuesta apropiada=MRM + RT postoperatoria
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003
capítulo 172
Etapa IIIb
 Cáncer localmente avanzado, carcinoma
inflamatorio
 Técnicamente inoperable
 Biopsia inicial + QT
 Buena respuesta = QX + RT +QT
 Si la respuesta a la QT de inducción fue mala = RT
paliativa
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003
capítulo 172
Enfermedad metastásica
Etapa IV
 Biopsia y determinación de receptores
hormonales
 Mastectomía opción paliativa de limpieza:
 Necrosis
 Tumores de grandes dimensiones infectados
 Quimioterapia + RT + HT
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003
capítulo 172
Enfermedad metastásica
 Visceral (hígado y SNC) (SG 12 meses)
 No visceral (SG 3 a 5 años)
 Derrame pleural
 Partes blandas
 Hueso
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Enfermedad metastásica
 Bajo riesgo:
 Receptores hormonales positivos
 HER 2 Neu negativo
 PLE mayor 2 años
 Enfermedad metastásica limitada a tejidos blandos y
hueso
 TX primera elección es hormonal
 Alto riesgo
 Receptores hormonales negativos
 HER 2 neu positivo
 Intervalo libre de enfermedad menor de 2 años
 Enfermedad metastásica extensa
 Afección visceral
 Tx elección quimioterapia más trastuzumabo o terapias
biológicas
Quimioterapia paliativa
 Mejor respuesta en pacientes tratadas con
poliquimioterapia
 Taxanos como monoterapia casi misma
respuesta, se prefiere por ser menos tóxica
 Poliquimioterapia se reserva para pacientes muy
sintomáticos con enfermedad de predominio
visceral
 Secuencial o combinada misma efectividad en
respuesta global y tiempo de progresión, produce
menor porcentaje de complicaciones como
neutropenia febril.
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Trastuzumabo
 Anticuerpo monoclonal anti p185(Her 2(
 Monoterapia respuesta global 25%
 Combinado con vinorelbina
 RG 84% 1ª línea
 RG 75% 2ª línea
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Hormonoterapia paliativa
 Mujeres de bajo riesgo
 Premenopáusicas: tamoxifeno y ablación ovárica
 Posmenopáusicas: Tamoxifeno e inhibidores de
aromatasa de tercera generación (letrozol,
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de estrógenos
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Tratamiento de la enfermedad
recurrente
Enfermedad recurrente
 Posmastectomía
 RT
 Procedimientos de resección mayores +
reconstrucción
 Posterior al procedimiento conservador
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Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003
capítulo 172
Enfermedad recurrente sistémica
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fármacos eficaces en el tratamiento de la
enfermedad metastásica
Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003
capítulo 172
Recaída local posmastectomía
 Se presenta como uno o más nódulos cutáneos o
subcutáneos asintomáticos a nivel o cercanos a
la cicatriz de la mastectomía
 Invasión difusa de la pared torácica e induración
más allá de los límites del tratamiento local
(Carcinoma en coraza)
 80% ocurren en los primeros 5 años. A pesar del
tratamiento local agresivo, la mayoría
desarrollará enfermedad sistémica
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indicador de supervivencia global
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Recaída local posmastectomía
 En pacientes seleccionadas, la escisión local o la
escisión amplia con o sin resección de la pared
torácica se relacionan con supervivencias a largo
plazo.
 La radioterapia es el estándar de tratamiento
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Recaída local posterior a cirugía
conservadora
 Ocurre entre 2 y 7 años posterior a tratamiento
 Mejor pronóstico que la recaída local
posmastectomía
 Recaída local aislada= mastectomía
 SG LE 60 a 75%
Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010
Capítulo 52
Cáncer de mama triple negativo
National Cancer Institute: PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda, MD: National
Cancer Institute. Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso:
<09/20/2012>.
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Cáncer de mama triple negativo
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aromatasa (Anastrozol, letrozol)
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National Cancer Institute: PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda, MD: National
Cancer Institute. Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso:
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Cancer de mama triple negativo
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Cancer Institute. Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso:
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Neoadyuvancia y adyuvancia en el cáncer de mama

  • 1. Ángel Cruz Salgado R3CG Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho Puebla, Puebla Septiembre 2012 Neoadyuvancia y adyuvancia en el cáncer de mama
  • 2. Introducción  El tratamiento del cáncer mamario es complejo y requiere la participación de un equipo multidisciplinario para poder ofrecerles a las pacientes con ese diagnóstico un tratamiento óptimo
  • 3. ¿Qué factores se toman en cuenta para decidir el tipo de tratamiento en cáncer de mama?  Estadio clínico  Tamaño del tumor  Estado de los ganglios linfáticos  Índices de los receptores de estrógeno y progesterona  Estado del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2/neu)  Estado menopáusico  Salud general de la paciente.National Cancer Institute: PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso: <09/20/2012>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional
  • 4. Definición adyuvancia:  Todo tratamiento antineoplásico que se administre después de un tratamiento quirúrgico  Objetivos Incrementar el periodo libre de enfermedad Reducir las recurrencias locales y sistémicas Aumentar la supervivencia global, sin detrimento de la calidad de vida. Kataja V, Castiglione M. Primary breast cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009;20(suppl).
  • 5. Indicaciones QT  Metástasis a los ganglios axilares en la pieza quirúrgica  Con ganglios negativos (pN0), pero con factores de mal pronóstico. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer
  • 6. Pacientes con ganglios positivos  Debido al alto riesgo de recaída en este grupo de enfermas, todas las pacientes deberán de recibir tratamiento sistémico adyuvante sin importar el número de ganglios afectados. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer
  • 7. Pacientes con ganglios negativos  A pesar del menor riesgo en general de este grupo, 20% a 30% de ellas tendrá recaída de la enfermedad, principalmente aquéllas con factores de mal pronóstico. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer
  • 8. Pacientes con ganglios negativos  Al menos uno de los siguientes factores:  Tumor > 1 cm (> 3 cm con histología favorable [mucinoso, tubular y medular]).  Con receptores hormonales negativos.  Tumor con alto grado histológico.  < 35 años.  Tumor con sobreexpresión del oncogén Her2/neu.  Tumor con invasión vascular o linfática. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer
  • 9. HT • Menores de 70 años con receptores hormonales negativos. QT adyuvante • Mayores de 70 años con receptores hormonales positivos. HT adyuvante • Menores de 70 años con receptores hormonales positivos. QT + HT adyuvante • Pacientes con sobreexpresión del oncogén Her2/neu por inmunohistoquímica +++ o FISH + Trastuzumab adyuvante, además de la QT u HT. Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.
  • 10. Elección del tratamiento sistémico adyuvante  Deberá iniciarse tan pronto como sea posible (2ª y 4ª semana después QX)  No QT/RT simultánea debido al incremento de la toxicidad. Se iniciará con QT y al término de ésta se aplicará la RT.  No QT/HT conjuntas. Primero QT luego HT Kataja V, Castiglione M. Primary breast cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009;20(suppl).
  • 12. QT adyuvante  El meta–análisis de múltiples estudios prospectivos de quimioterapia y hormonoterapia adyuvante con seguimiento de 15 años demostró el beneficio de la quimioterapia adyuvante independientemente de la edad, estado de receptores hormonales, estado menstrual, afectación ganglionar u otras características. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009. Ann Oncol 2009;19:1319-1329. EBCTCG: Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15- year survival: an overview of the randomized trials. Lancet 2005;365:1687-1717.
  • 13. Quimioterapia agentes:  Antraciclenos (epirrubicina o adriamicina) (FAC) producen una disminución absoluta en la mortalidad, comparada con quimioterapia sin antraciclenos (CMF: ciclofosfamida, metrotrexato, fluoracilo)  La epirrubicina tiene ventaja en que produce menor cardiotoxicidad tardía. Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 14. Taxanos: (paclitaxel y docetaxel)  Se ha demostrado que la adición de taxanos a la quimioterapia coadyuvante de forma secuencial o concomitante a los antraciclenos mejora la SVLE. Sin embargo, no todos los estudios han demostrado beneficio en SVG Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 15. Terapias biológicas  15-25% de los cáncer de mama tendrán amplificación del gen HER 2/neu (Erb2)  Confiere un comportamiento clínico agresivo a las células, influye en el crecimiento y proliferación celular, incremento en la capacidad de invasión y metástasis, y estimulación de la angiogénesis.  Tasa de proliferación elevada, adenopatías axilares positivas y una disminución de la expresión de los receptores de estrógenos y progesterona.  Incremento en el riesgo de recurrencia y muerteManual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 16. Terapias biológicas  Trastuzumabo: Anticuerpo monoclonal  Mejora la supervivencia libre de enfermedad al constatarse una disminución relativa del riesgo de recurrencia de 50% y un beneficio absoluto de 18%.  SVLE 6.3%  Superviviencia global 2.7% Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 17. QT adyuvante  FAC (5-fluorouracilo, adriamicina y ciclofosfamida)  FEC (5-fluorouracilo, epiadriamicina y ciclofosfamida)  Primera elección.  Estas combinaciones muestran superioridad en supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global al compararlas con esquemas previos, como el CMF.  El beneficio es más notable en pacientes con ganglios positivos o ganglios negativos y factores de alto riesgo.  Se deberán aplicar seis ciclos con las dosis y Gianni L, Norton L, Wolmark N. Rol of anthracyclines in the treatment of early breast cancer. J Clin Oncol 2009;27(28):4798-4808.
  • 18. QT adyuvante  El agregar Taxanos (paclitaxel y docetaxel) de forma secuencial o simultanea parece mejorar la superviviencia global y el periodo libre de enfermedad  Requiere factor estimulante de granulocitos Martin M, Pienkowski T, Mackey J, Pawlicky M, Guastalla JP, et al. Adjuvant docetaxel for node-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;352:2302-2313.
  • 20. Terapia endocrina coadyuvante  Tamoxifeno  Ablación ovárica  Inhibidores de la aromatasa  Todas las pacientes con receptores positivos deberán ser tratadas con hormonoterapia adyuvante sin importar si recibirán quimioterapia o no.  La hormonoterapia no está indicada en pacientes con receptores negativos. Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 21. Terapia endocrina coadyuvante  Tamoxifeno  Modulador selectivo de los receptores estrogénicos  5 años de tamoxifeno han demostrado una disminución en el riesgo de recurrencia de 40% y en riesgo de muerte de 35%  Riesgos de desarrollar:  Cáncer endometrial 1%  Enfermedad tromboembólica 2%  Ganancia ponderal  Depresión disfunción sexual  Síntomas vasomotores y  Síntomas ginecológicos (exudado vaginal) Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 22. Ablación ovárica  En mujeres premenopáusicas se relaciona con disminución en la recaída y la mortalidad  Beneficios similares a quimioterapia  Puede conseguirse con  Radiación  Agonistas de GnRH  Antagonistas LHRH Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 23. Inhibidores de la aromatasa  Anastrozol, letrozol  Son otra opción terapéutica en el tratamiento coadyuvante de mujeres posmenopáusicas.  Disminuye el riesgo de recurrencia local y a distancia. Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 24. Inhibidores aromatasa  El uso de inhibidores de aromatasa es el tratamiento de elección en mujeres con contraindicación para el uso de tamoxifeno, intolerancia a éste o que desarrollen complicaciones que contraindiquen continuar este tratamiento. Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.
  • 25. Premenopáusicas  El tamoxifeno (20 mg/día por cinco años) es el tratamiento de elección en mujeres premenopáusicas con receptores hormonales positivos o desconocidos.  Las mujeres que hayan sido diagnosticadas como premenopáusicas en el momento del diagnóstico y se convierten en posmenopáusicas al terminar los cinco años iniciales de tratamiento con tamoxifeno deben ser consideradas para terapia extendida con un inhibidor de aromatasa (Anastrozol, letrozol * cinco años). Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.
  • 26. Posmenopáusicas  La recomendación del consenso es utilizar tamoxifeno por dos a tres años seguido de un inhibidor de aromatasa por dos a tres años más.  Mejoran el PLE sin mejorar la SG comparado con Tamoxifeno  Sin embargo, el uso del tamoxifeno durante cinco años aún puede considerarse como un tratamiento aceptado en mujeres posmenopáusicas con receptores positivos Mouridsen H, Giobbie-Hurder A, Goldhirsch A, on behalf of the BIG 1-98 Collaborative Group. Letrozole therapy alone or in sequence with tamoxifen in women with breast cancer. N Engl J Med 2009;361(8):766-776.
  • 27. HT + Inhibidores aromatasa  La hormonoterapia adyuvante extendida por más de cinco años (cinco años de tamoxifeno más cinco años de inhibidores de aromatasa) ha demostrado un incremento absoluto de la supervivencia libre de enfermedad de 2% a 6% sin efecto en la supervivencia global, por lo que aún no puede ser considerada como un tratamiento estándar. Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.
  • 29. Quimioprevención  Uso de terapia hormonal (endocrina) pacientes de alto riesgo  Tamoxifeno previene el desarrollo de neoplasias invasoras y no invasoras en mujeres mayores de 35 años con factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama (AHF, carcinoma lobulillar in situ, hiperplasia ductal atípica)  Raloxifeno menor tasa de efectos adversos. Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 30. Quimioprevención del Ca mama  Estudio P1 del NSABP (tamoxifeno vs placebo)  STAR (tamoxifeno vs raloxifeno)  Reducción 38% cáncer invasor e in situ en pacientes de alto riesgo según el modelo de Gail. http://www.cancer.gov/bcrisktool/  Cáncer invasor (efectividad ligeramente mayor con tamoxifeno) e in situ, con un perfil de seguridad discretamente en favor del raloxifeno 1. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for Prevention of Breast Cancer: Current Status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Nat Can Inst 2005;97(22) November 16. 2. Vogel VG, Costantino JP, et al., for the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP). Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: The NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR)
  • 31. QP está indicado en:  Mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer mamario valorado por el modelo de Gail (≥ 1.66) y portadoras de mutaciones de BRCA1 y BRCA2 u otro similar.  Mujeres con antecedente de carcinoma ductal in situ, lobulillar in situ o hiperplasia ductal atípica.  Con pocas probabilidades de sufrir complicaciones vasculares o de desarrollar cáncer de endometrio.1. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for Prevention of Breast Cancer: Current Status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Nat Can Inst 2005;97(22) November 16. 2. Vogel VG, Costantino JP, et al., for the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP). Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: The NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR)
  • 32. QP está contraindicado en:  Mujeres con bajo riesgo de desarrollar cáncer mamario.  Con terapia actual de reemplazo hormonal.  Con antecedente de hiperplasia atípica del endometrio.  Con riesgo de episodios tromboembólicos.  Con cataratas o cirugía de cataratas.  En mujeres que deseen embarazarse. 1. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for Prevention of Breast Cancer: Current Status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Nat Can Inst 2005;97(22) November 16. 2. Vogel VG, Costantino JP, et al., for the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP). Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: The NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR)
  • 34. Radioterapia  La cirugía conservadora de mama + Radioterapia, en comparación con la mastectomía, ofrece los mismo porcentajes de supervivencia global Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 35. Radioterapia coadyuvante  Pacientes que hayan sido sometidas a cirugía conservadora.  Cuatro o más ganglios positivos que tengan evidencia de extensión capsular  Márgenes quirúrgicos cercanos  Tumor mayor de 5 cm de diámetro  Ganglio centinela positivo sin disección axilar Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 36. Radioterapia adyuvante  Dos campos tangenciales  Cobalto 60 o acelerador lineal con rayos X hasta 6 MV  Dosis será de 45 a 50.4 Gy en 25 o 28 fracciones.  Dosis adicional en el lecho tumoral de 10 a 20 Gy,1 ya sea con fotones, haz de electrones o braquiterapia intersticial, tal procedimiento reduce significativamente la recurrencia local; especialmente en jóvenes.  Aplicar máximo 8 semanas después de QX (26 si recibe QT adyuvante después de QX) Antonini N, Jones H, Horiot JC, et al. Effect of age and radiation dose on local control after breast conserving treatment: EORTC Trial 22881-10882. Radiother Oncol 2007;82:265-71.
  • 37. RT  Tumores pequeños puede administrarse RT parcial (braquiterapia intersticial, intracavitaria, intraoperatoria, externa conformacional) Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 38. Indicaciones de radioterapia a cadenas ganglionares  Deberán recibir radioterapia a la axila en el caso de invasión a cuatro o más ganglios  Otros estudios a partir de 1 ganglio positivo Truong PT, Olivotto IAS, Kader HA, et al. Selecting breast cancer patients with t1-t2 tumors and one to three positive axillary nodes at high postmastectomy locoregional recurrence risk for
  • 39. Cadena mamaria interna  No se recomienda la irradiación adyuvante, riesgo infarto al miocardio  Solo cuando es clínica, patológica o radiológicamente positiva. Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.
  • 40. Supraclavicular  4 o más ganglios positivos  Tumores mayores de 5 cm Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.
  • 41. Pared torácica posterior a mastectomía  Lesión primaria > 5 cm.  Se recomienda con uno o más ganglios axilares positivos.  Invasión a la piel o la fascia del pectoral.  Permeación tumoral de los linfáticos dérmicos.  Tumores multicéntricos.  Invasión linfovascular y tumores de alto grado. Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.
  • 42. QX conservadora sin RT adyuvante  En general, las pacientes con edad ≥ 70 años tratadas conservadoramente deberán recibir radioterapia posoperatoria; sin embargo, ésta se puede omitir en personas con tumores ≤ 2 cm, con axila patológicamente negativa y receptores estrogénicos positivos, siempre y cuando reciban el tratamiento endocrino pertinente, tomando en consideración que en ellas aunque la RT produce una disminución absoluta de la recurrencia de 7% (9% sin RT vs 2% con RT) no aumenta la supervivencia global.13,14 Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 2004;351(10):971-7.
  • 43. ¿Se puede dar RT después de una reconstrucción mamaria?  Si:  Adyuvancia  Recidiva  La radioterapia posterior a la reconstrucción de la mama con una prótesis puede afectar la cosmesis e incrementar la incidencia de fibrosis capsular, dolor o la necesidad de retirar el implante. Kuske RR, Schuster R, Klein E, et al.: Radiotherapy and breast reconstruction: clinical results and dosimetry. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (2): 339-46, 1991.
  • 45. Ventajas del tratamiento neoadyuvante  Inicio temprano de terapia sistémica.  Modelo in vivo para valorar sensibilidad al tratamiento.  Se incrementan las posibilidades de cirugía conservadora.  La obtención tras la terapia neoadyuvante de respuestas patológicas completas (RCp) tiene valor pronóstico, por lo que es un objetivo a seguir.  Es un modelo excelente para realizar estudios clínicos y valorar la mejor estrategia en tratamientos novedosos y específicos.  Toda paciente candidata a quimioterapia adyuvante es susceptible de ofrecerle Maur M, Guarneri V, Frassoldati A, et al. Primary systemic therapy in operable breast cancer: clinical data and biological fall-out. Ann Oncol 2006;suppl 5:158-64.
  • 46. Quimioterapia preoperatoria  Disminuye el tamaño del tumor  Facilita cirugía conservadora  Identifica a las paciente que no tiene respuesta Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 47. Quimioterapia neoadyuvante  Principalmente esquema con antraciclinas  Taxanos secuenciales, si se aplica primero parece mejorar la sensibilidad a antraciclinas. (HER 2 neu negativos)  Mismo tiempo de duración que la QT adyuvante (6 ciclos)  Her 2 Neu positivo: se puede agregar trastuzumab neoadyuvante 9 semanas antes de la cirugía. Se puede dar combinado con HT  Tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa: tumores hormonosensibles, paciente decline la QT Maur M, Guarneri V, Frassoldati A, et al. Primary systemic therapy in operable breast cancer: clinical data and biological fall-out. Ann Oncol 2006;suppl 5:158-64.
  • 48. QT Neoadyuvante  Una vez efectuado el tratamiento quirúrgico y con base en el reporte histopatológico, se valorará la mejor opción terapéutica adyuvante.  Pacientes con receptores hormonales positivos se indicará hormonoterapia por al menos cinco años y si son tumores Her2/neu positivos, el trastuzumab se continuará hasta completar un año. Maur M, Guarneri V, Frassoldati A, et al. Primary systemic therapy in operable breast cancer: clinical data and biological fall-out. Ann Oncol 2006;suppl 5:158-64.
  • 50. Estadios y tratamiento  0  Ductal in situ  Lobular in situ  I, II y IIIA, y IIIC operable  III B, IIIC inoperables o cáncer de mama inflamatorio  IV  Locoregional recidivante  Cáncer de mama triple negativo National Cancer Institute: PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso: <09/20/2012>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional
  • 51. Estadio 0: CDIS Consejo Mexicano de cirugía, INCAN  Índice pronóstico de Van Nuys  “RT: Tumores mayores de 1 cm o con márgenes de resección menores de 2 cm”  No QT Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 52. Índice de Van Nuys modificado TAMAÑO TUMOR 1. Menor o igual 15 mm 2. 16 a 40 mm 3. Mayor o igual 41 mm MÁRGENES 1. Mayor o igual a 10 mm 2. 1 a 9 mm 3. Menor de 1 mm HISTOLOGIA 1. Tumores de bajo grado (1 o 2) 2. Tumores de bajo grado con necrosis 3. Tumores de alto grado con o sin necrosis EDAD 1. Mayor 60 años 2. 40 a 60 años 3. Menor de 40 años Índice pronóstico de la Universidad del Sur de California/Van Nuys. Am J Surg 2003;186:337-343.
  • 53. Calificación del IPVN Tratamiento sugerido 4-6 Escisión local amplia solamente 7-9 Escisión más radioterapia ± Tamoxifeno 10 -12 Mastectomía ± Tamoxifeno Índice pronóstico de la Universidad del Sur de California/Van Nuys. Am J Surg 2003;186:337-343.
  • 54. Estadio 0: CLIS  Multicéntrico y bilateral  Tx elección: Escisión de la zona afectada tras verificar que no exista lesión clínica, radiológica o histológica residual o adicional  Tamoxifeno para reducir la incidencia de futuros cánceres de mama.  Observación después de la biopsia diagnóstica  Mastectomía profiláctica bilateral total, sin disección del ganglio linfático axilar, con o sin reconstrucción inmediata.  NO RT  NO QT National Cancer Institute: PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso: <09/20/2012>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional
  • 55. Análisis terapéutico por etapas clínicas
  • 56. Etapa I: Marcadores de mayor riesgo de recurrencia local  Componente intraductal extenso  Infiltrado estromal linfocítico  Grado tumoral alto  Comportamiento biológicos más agresivo Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172
  • 57. Etapa I:Bajo riesgo  Tumor primario menor a 1 cm pero bajo grado de malignidad o  Tumor menor de 2 cm pero con características histológicas favorables (medular, mucinoso, papilar, tubular)  Receptores para estrógenos y progesterona positivos  Baja tasa proliferativa medida por citometría de flujo y análisis de la fase S  No ameritarán terapia adyuvante como quimioterapia u hormonoterapiaTratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172
  • 58. Etapa I:Alto riesgo  Ganglios negativos pero factores como:  Tumor mayor de 3 cm  Grado III  Receptores hormonales negativos  Fracción alta de células en fase S  Riesgo de recurrencia superior al 30%  QT recomendable con dos o más de estos parámetros Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172
  • 59. Etapa II  Posmenopáusica con receptores hormonales positivos= Hormonoterapia Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172
  • 60. Etapas I y II  Cirugía conservadora  Radioterapia complementaria  QT adyuvante si hay factores de alto riesgo para recurrencia sistémica  Tipo histológico comedo el factor de mayor especificidad en la recurrencia local Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172
  • 61. Etapas I y II  No dar RT a cadena mamaria interna y axila o no dar RT  Mujeres posmenopáusicas  Con tumores menores de 1 cm  Bajo grado de diferenciación  Localización en cuadrantes externos  Disección axilar con ganglios negativos  Receptores hormonales positivos  Ausencia de CID (carcinoma intraductal) Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172
  • 62. Etapa IIIa  Es operable si los ganglios linfáticos son móviles  QX + QT+ RT  Ganglios fijos o tumor grande y pone en peligro los márgenes quirúrgicos  QT neoadyuvante  Respuesta apropiada=MRM + RT postoperatoria Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172
  • 63. Etapa IIIb  Cáncer localmente avanzado, carcinoma inflamatorio  Técnicamente inoperable  Biopsia inicial + QT  Buena respuesta = QX + RT +QT  Si la respuesta a la QT de inducción fue mala = RT paliativa Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172
  • 65. Etapa IV  Biopsia y determinación de receptores hormonales  Mastectomía opción paliativa de limpieza:  Necrosis  Tumores de grandes dimensiones infectados  Quimioterapia + RT + HT Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172
  • 66. Enfermedad metastásica  Visceral (hígado y SNC) (SG 12 meses)  No visceral (SG 3 a 5 años)  Derrame pleural  Partes blandas  Hueso Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 67. Enfermedad metastásica  Bajo riesgo:  Receptores hormonales positivos  HER 2 Neu negativo  PLE mayor 2 años  Enfermedad metastásica limitada a tejidos blandos y hueso  TX primera elección es hormonal  Alto riesgo  Receptores hormonales negativos  HER 2 neu positivo  Intervalo libre de enfermedad menor de 2 años  Enfermedad metastásica extensa  Afección visceral  Tx elección quimioterapia más trastuzumabo o terapias biológicas
  • 68. Quimioterapia paliativa  Mejor respuesta en pacientes tratadas con poliquimioterapia  Taxanos como monoterapia casi misma respuesta, se prefiere por ser menos tóxica  Poliquimioterapia se reserva para pacientes muy sintomáticos con enfermedad de predominio visceral  Secuencial o combinada misma efectividad en respuesta global y tiempo de progresión, produce menor porcentaje de complicaciones como neutropenia febril. Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 69. Trastuzumabo  Anticuerpo monoclonal anti p185(Her 2(  Monoterapia respuesta global 25%  Combinado con vinorelbina  RG 84% 1ª línea  RG 75% 2ª línea Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 70. Hormonoterapia paliativa  Mujeres de bajo riesgo  Premenopáusicas: tamoxifeno y ablación ovárica  Posmenopáusicas: Tamoxifeno e inhibidores de aromatasa de tercera generación (letrozol, anastrozol y exemestano) suprimen la producción de estrógenos Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 71. Tratamiento de la enfermedad recurrente
  • 72. Enfermedad recurrente  Posmastectomía  RT  Procedimientos de resección mayores + reconstrucción  Posterior al procedimiento conservador  Mastectomía  Recurrencia sistémica  QT  Hormonas +  HT + QT Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172
  • 73. Enfermedad recurrente sistémica  Terapia hormonal primera línea si RH positivos  Respuesta lenta, uso al menos 4 meses, duración media de la respuesta uno a dos años  QT  Resistencia a tratamiento hormonal  Enfermedad visceral extensa  Tumor crece con rapidez  Doxorrubicina, paclitaxel y el docetaxel únicos fármacos eficaces en el tratamiento de la enfermedad metastásica Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172
  • 74. Recaída local posmastectomía  Se presenta como uno o más nódulos cutáneos o subcutáneos asintomáticos a nivel o cercanos a la cicatriz de la mastectomía  Invasión difusa de la pared torácica e induración más allá de los límites del tratamiento local (Carcinoma en coraza)  80% ocurren en los primeros 5 años. A pesar del tratamiento local agresivo, la mayoría desarrollará enfermedad sistémica  El periodo libre de enfermedad es el mejor indicador de supervivencia global Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 75. Recaída local posmastectomía  En pacientes seleccionadas, la escisión local o la escisión amplia con o sin resección de la pared torácica se relacionan con supervivencias a largo plazo.  La radioterapia es el estándar de tratamiento Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 76. Recaída local posterior a cirugía conservadora  Ocurre entre 2 y 7 años posterior a tratamiento  Mejor pronóstico que la recaída local posmastectomía  Recaída local aislada= mastectomía  SG LE 60 a 75% Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52
  • 77. Cáncer de mama triple negativo National Cancer Institute: PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso: <09/20/2012>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional
  • 78. Cáncer de mama triple negativo  Insensible a algunos de los tratamientos más utilizados para el cáncer de mama  Trastuzumab, tamoxifeno, Inhibidores de la aromatasa (Anastrozol, letrozol)  QT citotóxica combinada  Cisplatino  Inhibidores de la polimerasa  QX, Neoadyuvancia/adyuvancia (antraciclinas- Taxanos) + RT  Recaída: capecitabina, platinos, gencitabine, metotrexato, inhb. PARP National Cancer Institute: PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso: <09/20/2012>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional
  • 79. Cancer de mama triple negativo  No terapia endocrina  No terapia dirigida National Cancer Institute: PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso: <09/20/2012>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional