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TÉCNICA
 QUIRÚRGICA DE
  VAGOTOMÍA Y
PROCEDIMIENTOS
   DE DRENAJE
  Instituto Mexicano del Seguro Social
    Hospital de Especialidades Puebla
            Dra. Silvia Meneses Cortés
                    R3 Cirugía General
Las operaciones anti-secretorias
electivas en esencia inexistentes,
persisten como parte de los
recursos    para    tx   de    px
resistentes a la terapia médica
máxima y para enfermos con
perforación y sangrado.




                          Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos
                          operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill,
   20/08/2012             2007. 377-416                                         2
La enfermedad ulcerosa sigue siendo la causa
más común de la perforación gastroduodenal,
con una incidencia entre 2% y 10% en pacientes.




                      F. Y. Lui, K. A. Davis. Gastroduodenal perforation:
                      Maximal or minimal intervention?. Scandinavian Journal
                      of Surgery 2010;
 20/08/2012           99: 73–77,                                               3
Reservada para las
      complicaciones de la úlcera
               péptica




                     T.T. Zittel. Surgical management of peptic ulcer
                     disease today – Indication, technique and outcome.
                     Arch Surg 2000; 385:84–96
20/08/2012                                                                5
Ulkuschirurgie – was bleibt?, A. H. Hölscher;
             Internist 2006 · 47:602–610
20/08/2012                                                   6
Para entender la importancia de los detalles
técnicos en la ejecución de las operaciones
 anti secretorias es necesario apreciar por
                 completo:

  *Las características anatómicas del nervio
                     vago

     *La fisiología de la secreción del ácido

             *La motilidad gástrica.




                         Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos
                         operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill,
20/08/2012               2007. 377-416                                         7
VAGOTOMÍA

                             -
                         SECRECIÓN
                         ÁCIDA DEL
             RESECCIÓN
                         ESTÓMAGO



20/08/2012
20/08/2012
Fisiología de la secreción del
                 ácido




20/08/2012                            10
FASE CEFÁLICA




20/08/2012                   11
Vagotomía y piloroplastía, John L Sawyers, Shackelford, Ed.
20/08/2012   Panamericana, 1997, Pág. 166-182                            12
FASE GÁSTRICA




20/08/2012                   13
Vagotomía y piloroplastía, John L Sawyers, Shackelford, Ed.
             Panamericana, 1997, Pág. 166-182
20/08/2012                                                                 14
Anatomía del Nervio Vago




20/08/2012                         15
Anatomía y Fisiología del estómago; David I. Soybel; Clínicas Quirúrgicas
20/08/2012   de Norteamérica, 2005, Pág 875-894                                          16
Selective Vagotomy, Antrectomy, and Gastroduodenostomy for the
             Treatment of Duodenal Ulcer; Fischer, Josef E; Mastery of Surgery, 5th
20/08/2012   Edition,2007                                                             17
TIPOS DE VAGOTOMÍAS




20/08/2012                         18
http://upload.wikimedia.org/wikipe
20/08/2012   dia/it/d/dd/Vagotomia.png            19
TÉCNICA QUIRÚRGICA
             VAGOTOMÍA TRONCULAR




20/08/2012
Vagotomía troncular
                     Fase cefálica
                     Fase gástrica

                    Recurrencia 1-2%


                   Morbilidad13-29%


                  Mortalidad 0.6-1.8%

             Operaciones urgentes sangrado-
                      perforación

                               Mulholland, Michael W. Gastroduodenal
20/08/2012                     Ulceration. Greenfield's Surgery, 4th Edition,
                               2006.
20/08/2012   Zolllinger’s Atlas, 8va edición
20/08/2012   Zolllinger’s Atlas, 8va edición
20/08/2012   Zolllinger’s Atlas, 8va edición
20/08/2012   Zolllinger’s Atlas, 8va edición
MARRIE A. Techniques des vagotomies
20/08/2012   abdominales. Encycl. Méd. Chir. Elsevier, Paris-
             France, 40-292, 1998, 8
20/08/2012
20/08/2012   28
Síndrome de vaciamiento rápido




20/08/2012                        29
Se     caracteriza    por     manifestaciones
   Gastrointestinales y Sistémicas, secundarias
   a la destrucción del esfínter pilórico.




20/08/2012                                         30
La resección quirúrgica reduce el reservorio
gástrico fúndico, debilitando la capacidad de
acomodación a los alimentos, y paralelamente la
vagotomía    incrementa    el   tono    gástrico
disminuyendo nuevamente la capacidad de
acomodación.




 20/08/2012
Esta alteración, produce que una gran
   cantidad de quimo hiperosmolar, sea
   vertido directamente en el intestino
   delgado, desencadenando una respuesta
   metabólica local y sistémica.




20/08/2012                                  32
GI




                         VASOMOTOR


Distensión-Hipotensión

 20/08/2012
Hipoglucemia reactiva


20/08/2012                34
20/08/2012   35
http://upload.wikimedia.org/wikipe
20/08/2012   dia/it/d/dd/Vagotomia.png            37
Alteraciones
motoras en el
estómago:
*Pp
*Pm
*RG
-GD BI
-GY BII
-Y
                   Zinner Michael J. Estomago y duodeno
                   procedimientos operatorios. Operaciones
                   abdominales. McGraw Hill, 2007. 377-416
      20/08/2012
TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA
      VAGOTOMÍA SELECTIVA




20/08/2012
Inervación
             hepática esplénica
              Recurrencia1-2%

                  Tiempo
                 Qx 45 MIN

20/08/2012
MARRIE A. Techniques des vagotomies
20/08/2012   abdominales. Encycl. Méd. Chir. Elsevier, Paris-
             France, 40-292, 1998, 8
RAMA HEPÁTICA

Coronaria Estomáquica




20/08/2012
RAMA CELIACA




20/08/2012
VAGOTOMÍA
        SUPERSELECTIVA, GÁSTRICA
        PROXIMAL, DE CÉLULAS
        PARIETALES




20/08/2012
http://upload.wikimedia.org/wikipe
20/08/2012   dia/it/d/dd/Vagotomia.png            45
Función antropilórica
              Recurrencia 5-16%
               Morbilidad 3-8%
             Mortalidad 0.1-0.3%
     Manejo electivo, úlcera en cuña


20/08/2012
Disección de la hoja anterior del
          epiplón menor




20/08/2012                           47
20/08/2012
20/08/2012
20/08/2012
5-7cms




20/08/2012
20/08/2012
GASTRECTOMÍA LINEAL
             ANTERIOR O SEROMIOTOMÍA
             ANTERIOR




20/08/2012
SEROSA Y
             MUSCULAR




20/08/2012
20/08/2012   55
20/08/2012   56
• La incidencia de recurrencia es más baja
     para los procedimientos quirúrgicos más
     extensos (vagotomía troncal y
     antrectomía)




                 Turnage Richard H. Evaluation and Management of Patients With
                 Recurrent Peptic Ulcer Disease After Acid-Reducing Operations: A
20/08/2012       Systematic Review. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2003. 7: 606- 57
                 626.
Turnage Richard H. Evaluation and Management of Patients With
             Recurrent Peptic Ulcer Disease After Acid-Reducing Operations: A
20/08/2012   Systematic Review. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2003. 7: 606- 58
             626.
El tiempo de recurrencia es
relacionada al procedimiento:

   • Vagotomía troncular y piloroplastia
     dentro de los primeros 3 a 5 años del
     postoperatorio.
   • Vagotomía de células parietales 13 años




                  Turnage Richard H. Evaluation and Management of Patients With
                  Recurrent Peptic Ulcer Disease After Acid-Reducing Operations: A
20/08/2012        Systematic Review. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2003. 7: 606- 59
                  626.
Procedimientos quirúrgicos recomendados
para enfermedad ulcerosa recurrente

   QX INCIAL                 QX RECOMENDADA
   LOCAL                     VT+A
   GASTRECTOMÍA              VT
   VAGOTOMÍA+PILOROPLASTÍA   RE-VAGOTOMÍA+ ANTRECTOMÍA
   VAGOTOMÍA+ANTRECTOMÍA     RE- VAGOTOMÍA+REV.
                             ANTRECTOMÍA
   VT                        VT+ANTRECTOMÍA
   GASTRECTOMÍA              VT



                             Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos
                             operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill,
        20/08/2012           2007. 377-416                                       60
PROCEDIMIENTOS DE DRENAJE




20/08/2012                  61
• El propósito de un procedimiento de
  drenaje es preservar el píloro pero evitar
  el paso por el mismo o hacerlo ineficaz.




                       Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos
                       operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill,
20/08/2012             2007. 377-416                                       62
• Las opciones para dreneje son:
   1) Dilatación pilórica
   2) Piloromiotomía
   3) Piloroplastía
   4) Gastroenterostomía




                        Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos
                        operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill,
20/08/2012              2007. 377-416                                       63
DILATACIÓN PILÓRICA




20/08/2012
PILOROMIOTOMÍA




20/08/2012                    65
PILOROPLASTÍA




20/08/2012
20/08/2012
GAMBEE




20/08/2012
20/08/2012
20/08/2012
20/08/2012
BILLROTH I




20/08/2012                72
Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos
             operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill,
20/08/2012   2007. 377-416                                       73
Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos
             operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill,
20/08/2012   2007. 377-416                                       74
BILLROTH II




20/08/2012                 75
Posición del asa yeyunal




                         Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos
                         operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill,
20/08/2012               2007. 377-416                                       76
Longitud del extremo aferente




               Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos
               operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill,
20/08/2012     2007. 377-416                                       77
Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos
             operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill,
20/08/2012   2007. 377-416                                       78
Anastomosis en el estómago




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                  operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill,
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Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos
             operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill,
20/08/2012   2007. 377-416                                       80
Johnson




20/08/2012             81
Grado I




20/08/2012             82
• Ocurren en edad avanzada; se relacionan
     con hiposecreción de ácido gástrico.
   • Constituyen el 50-60%




                     Zinner Michael J. Estomago y duodeno
                     procedimientos operatorios. Operaciones
                     abdominales. McGraw Hill, 2007. 377-416
20/08/2012                                                     83
Grado II




20/08/2012              84
Grado III




20/08/2012               86
• Relacionada con un gasto de ácido
     anormal, constituye el 20% de las úlceras
     gástricas




                     Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos
                     operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill,
                     2007. 377-416
20/08/2012                                                                 87
Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos
             operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill,
             2007. 377-416
20/08/2012                                                         88
Grado IV

   Úlcera en el fondo gástrico o alta de la
   curvatura menor (yuxtaesofágicas);
   probablemente variantes de las tipo I.
   Ulceras con una frecuencia igual o menor al
   10%.




                      Zinner Michael J. Estomago y duodeno
                      procedimientos operatorios. Operaciones
                      abdominales. McGraw Hill, 2007. 377-416
20/08/2012                                                      89
Grado V

   • Úlcera Secundaria al uso prolongado de
     AINE’S; con alto riesgo de perforación y
     hemorragia.




                      Zinner Michael J. Estomago y duodeno
                      procedimientos operatorios. Operaciones
                      abdominales. McGraw Hill, 2007. 377-416
20/08/2012                                                      90

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Técnica Quirúrgica de Vagotomía

  • 1. TÉCNICA QUIRÚRGICA DE VAGOTOMÍA Y PROCEDIMIENTOS DE DRENAJE Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital de Especialidades Puebla Dra. Silvia Meneses Cortés R3 Cirugía General
  • 2. Las operaciones anti-secretorias electivas en esencia inexistentes, persisten como parte de los recursos para tx de px resistentes a la terapia médica máxima y para enfermos con perforación y sangrado. Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 20/08/2012 2007. 377-416 2
  • 3. La enfermedad ulcerosa sigue siendo la causa más común de la perforación gastroduodenal, con una incidencia entre 2% y 10% en pacientes. F. Y. Lui, K. A. Davis. Gastroduodenal perforation: Maximal or minimal intervention?. Scandinavian Journal of Surgery 2010; 20/08/2012 99: 73–77, 3
  • 4. Reservada para las complicaciones de la úlcera péptica T.T. Zittel. Surgical management of peptic ulcer disease today – Indication, technique and outcome. Arch Surg 2000; 385:84–96 20/08/2012 5
  • 5. Ulkuschirurgie – was bleibt?, A. H. Hölscher; Internist 2006 · 47:602–610 20/08/2012 6
  • 6. Para entender la importancia de los detalles técnicos en la ejecución de las operaciones anti secretorias es necesario apreciar por completo: *Las características anatómicas del nervio vago *La fisiología de la secreción del ácido *La motilidad gástrica. Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 20/08/2012 2007. 377-416 7
  • 7. VAGOTOMÍA - SECRECIÓN ÁCIDA DEL RESECCIÓN ESTÓMAGO 20/08/2012
  • 9. Fisiología de la secreción del ácido 20/08/2012 10
  • 11. Vagotomía y piloroplastía, John L Sawyers, Shackelford, Ed. 20/08/2012 Panamericana, 1997, Pág. 166-182 12
  • 13. Vagotomía y piloroplastía, John L Sawyers, Shackelford, Ed. Panamericana, 1997, Pág. 166-182 20/08/2012 14
  • 14. Anatomía del Nervio Vago 20/08/2012 15
  • 15. Anatomía y Fisiología del estómago; David I. Soybel; Clínicas Quirúrgicas 20/08/2012 de Norteamérica, 2005, Pág 875-894 16
  • 16. Selective Vagotomy, Antrectomy, and Gastroduodenostomy for the Treatment of Duodenal Ulcer; Fischer, Josef E; Mastery of Surgery, 5th 20/08/2012 Edition,2007 17
  • 18. http://upload.wikimedia.org/wikipe 20/08/2012 dia/it/d/dd/Vagotomia.png 19
  • 19. TÉCNICA QUIRÚRGICA VAGOTOMÍA TRONCULAR 20/08/2012
  • 20. Vagotomía troncular Fase cefálica Fase gástrica Recurrencia 1-2% Morbilidad13-29% Mortalidad 0.6-1.8% Operaciones urgentes sangrado- perforación Mulholland, Michael W. Gastroduodenal 20/08/2012 Ulceration. Greenfield's Surgery, 4th Edition, 2006.
  • 21. 20/08/2012 Zolllinger’s Atlas, 8va edición
  • 22. 20/08/2012 Zolllinger’s Atlas, 8va edición
  • 23. 20/08/2012 Zolllinger’s Atlas, 8va edición
  • 24. 20/08/2012 Zolllinger’s Atlas, 8va edición
  • 25. MARRIE A. Techniques des vagotomies 20/08/2012 abdominales. Encycl. Méd. Chir. Elsevier, Paris- France, 40-292, 1998, 8
  • 28. Síndrome de vaciamiento rápido 20/08/2012 29
  • 29. Se caracteriza por manifestaciones Gastrointestinales y Sistémicas, secundarias a la destrucción del esfínter pilórico. 20/08/2012 30
  • 30. La resección quirúrgica reduce el reservorio gástrico fúndico, debilitando la capacidad de acomodación a los alimentos, y paralelamente la vagotomía incrementa el tono gástrico disminuyendo nuevamente la capacidad de acomodación. 20/08/2012
  • 31. Esta alteración, produce que una gran cantidad de quimo hiperosmolar, sea vertido directamente en el intestino delgado, desencadenando una respuesta metabólica local y sistémica. 20/08/2012 32
  • 32. GI VASOMOTOR Distensión-Hipotensión 20/08/2012
  • 35. http://upload.wikimedia.org/wikipe 20/08/2012 dia/it/d/dd/Vagotomia.png 37
  • 36. Alteraciones motoras en el estómago: *Pp *Pm *RG -GD BI -GY BII -Y Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 2007. 377-416 20/08/2012
  • 37. TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA VAGOTOMÍA SELECTIVA 20/08/2012
  • 38. Inervación hepática esplénica Recurrencia1-2% Tiempo Qx 45 MIN 20/08/2012
  • 39. MARRIE A. Techniques des vagotomies 20/08/2012 abdominales. Encycl. Méd. Chir. Elsevier, Paris- France, 40-292, 1998, 8
  • 42. VAGOTOMÍA SUPERSELECTIVA, GÁSTRICA PROXIMAL, DE CÉLULAS PARIETALES 20/08/2012
  • 43. http://upload.wikimedia.org/wikipe 20/08/2012 dia/it/d/dd/Vagotomia.png 45
  • 44. Función antropilórica Recurrencia 5-16% Morbilidad 3-8% Mortalidad 0.1-0.3% Manejo electivo, úlcera en cuña 20/08/2012
  • 45. Disección de la hoja anterior del epiplón menor 20/08/2012 47
  • 51. GASTRECTOMÍA LINEAL ANTERIOR O SEROMIOTOMÍA ANTERIOR 20/08/2012
  • 52. SEROSA Y MUSCULAR 20/08/2012
  • 55. • La incidencia de recurrencia es más baja para los procedimientos quirúrgicos más extensos (vagotomía troncal y antrectomía) Turnage Richard H. Evaluation and Management of Patients With Recurrent Peptic Ulcer Disease After Acid-Reducing Operations: A 20/08/2012 Systematic Review. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2003. 7: 606- 57 626.
  • 56. Turnage Richard H. Evaluation and Management of Patients With Recurrent Peptic Ulcer Disease After Acid-Reducing Operations: A 20/08/2012 Systematic Review. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2003. 7: 606- 58 626.
  • 57. El tiempo de recurrencia es relacionada al procedimiento: • Vagotomía troncular y piloroplastia dentro de los primeros 3 a 5 años del postoperatorio. • Vagotomía de células parietales 13 años Turnage Richard H. Evaluation and Management of Patients With Recurrent Peptic Ulcer Disease After Acid-Reducing Operations: A 20/08/2012 Systematic Review. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2003. 7: 606- 59 626.
  • 58. Procedimientos quirúrgicos recomendados para enfermedad ulcerosa recurrente QX INCIAL QX RECOMENDADA LOCAL VT+A GASTRECTOMÍA VT VAGOTOMÍA+PILOROPLASTÍA RE-VAGOTOMÍA+ ANTRECTOMÍA VAGOTOMÍA+ANTRECTOMÍA RE- VAGOTOMÍA+REV. ANTRECTOMÍA VT VT+ANTRECTOMÍA GASTRECTOMÍA VT Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 20/08/2012 2007. 377-416 60
  • 60. • El propósito de un procedimiento de drenaje es preservar el píloro pero evitar el paso por el mismo o hacerlo ineficaz. Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 20/08/2012 2007. 377-416 62
  • 61. • Las opciones para dreneje son: 1) Dilatación pilórica 2) Piloromiotomía 3) Piloroplastía 4) Gastroenterostomía Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 20/08/2012 2007. 377-416 63
  • 71. Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 20/08/2012 2007. 377-416 73
  • 72. Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 20/08/2012 2007. 377-416 74
  • 74. Posición del asa yeyunal Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 20/08/2012 2007. 377-416 76
  • 75. Longitud del extremo aferente Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 20/08/2012 2007. 377-416 77
  • 76. Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 20/08/2012 2007. 377-416 78
  • 77. Anastomosis en el estómago Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 20/08/2012 2007. 377-416 79
  • 78. Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 20/08/2012 2007. 377-416 80
  • 81. • Ocurren en edad avanzada; se relacionan con hiposecreción de ácido gástrico. • Constituyen el 50-60% Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 2007. 377-416 20/08/2012 83
  • 84. • Relacionada con un gasto de ácido anormal, constituye el 20% de las úlceras gástricas Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 2007. 377-416 20/08/2012 87
  • 85. Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 2007. 377-416 20/08/2012 88
  • 86. Grado IV Úlcera en el fondo gástrico o alta de la curvatura menor (yuxtaesofágicas); probablemente variantes de las tipo I. Ulceras con una frecuencia igual o menor al 10%. Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 2007. 377-416 20/08/2012 89
  • 87. Grado V • Úlcera Secundaria al uso prolongado de AINE’S; con alto riesgo de perforación y hemorragia. Zinner Michael J. Estomago y duodeno procedimientos operatorios. Operaciones abdominales. McGraw Hill, 2007. 377-416 20/08/2012 90