1. HIPOTERMIA, ACIDOSIS Y
COAGULOPATIA
TRIADA LETAL EN TRAUMA
LIC MARTIN TORANZO

2. Triada Letal
COAGULOPATIA

4. ACIDOSIS
“ Aumento del Lactato por el metabolismo
Anaeróbico durante la Hipoperfusión “
Concentraciones Crecientes de Lactato están
asociadas a Mayor Mortalidad

5. ACIDOSIS - EFECTOS
• Depresión de la contractilidad miocardica
• Disminución de la respuesta inotrópica
• Arritmias ventriculares
• Prolongación del tiempo de protrombina
• Disminución de la actividad del factor V de la
coagulación
• Coagulación intravascular diseminada

6. ACIDOSIS
• Los niveles de lactato se utilizan como
medidores en la Reanimación durante el Shock

7. HIPOTERMIA
• (temperatura menor de 35,1 oC durante 4 horas)
Causas:
– Perdida de calor en el campo
– Maniobras de reanimación
– Trastornos de la termogénesis
– Suministro de líquidos fríos
– Perdida de calor por conducción
– Evaporación de las superficies serosas expuestas

8. HIPOTERMIA
clasificación Exposición al frio Paciente Traumatizado
Leve 35º C a 32º C 36º C a 34º C
Moderada 32º C a 28º C 34º C a 32º C
Grave - 28º C - 32º C

9. HIPOTERMIA
• La Temperatura Central puede ser medida en la
Membrana Timpánica, Nasofaringe, Esófago y
la Arteria Pulmonar.
• 21% llegan con Hipotermia y 46% hacen
Hipotermia en el área Quirúrgica

10. EFECTOS DE LA HIPOTERMIA
• Arritmias Cardíacas
• Disminución del Gasto Cardíaco
• Aumento de la RVS
• Desviación a la Izquierda de la Curva –D-Hb
• Aumento en el Consumo del 02

11. COAGULOPATIA
• Hemorragia Persistente
• Pérdida de Plaquetas
• Fuga de Células Sanguíneas
• Compromiso en el transporte de 02

12. COAGULOPATIA
• Lesión encefálica aguda (Tromboplastina)
• Disfunción hepática (Traumatismo)

13. CONTROL DE DAÑO
• SURGE INICIALMENTE EN LA MARINA DE
GUERRA NORTEAMERICANA EN REFERENCIA A:
• “LA CAPACIDAD DE UN BUQUE DE ABSORBER
EL DAÑO Y MANTENER LA INTEGRIDAD DE LA
MISIÓN”

14. CONCEPTO
Se trata de medidas temporales, aplicadas
como parte de un criterio escalonado ante un
problema complejo.
No es un concepto nuevo, la terminología y
aplicación de este método son un
redescubrimiento novedoso,
subsecuentes a los progresos tecnológicos
nuevos en los últimos 30 años.

15. BREVE RESEÑA HISTÓRICA
• En el papiro de Edwin Smith, escrito hace
mas de 8000 años, se describen técnicas
temporales (férulas, torniquetes,
taponamientos, etc.).
• Pringle en 1908 es el primero en enunciar
los principios de la compresión y el packing
hepático para el control del sangrado
venoso portal.
• Halsted en 1913 introduce la utilización de
láminas de goma entre el hígado y los
packings, para proteger el primero.

16. TRATAMIENTO
• El tratamiento del paciente severamente
traumatizado con heridas en múltiples
órganos constituye uno de los mayores y más
complejos problemas a los que se enfrenta el
cirujano; con el advenimiento de la cirugía de
control de daños se ha mejorado la sobrevida
en estos pacientes (del 34 al 62% en los
últimos años) según algunos estudios.
MATTOX KL. Introducción, antecedentes y proyecciones futuras de la cirugía de control de
daños. Surg. Clin. North Am 2004; 4: 751.

17. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
1. Detener la Hemorragia
Ligaduras y Shunt Vasculares
Colocación de Packing
Control de la Contaminación

18. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
2. Unidad de Cuidados Intensivos
Recalentamiento Central
Corregir la Coagulopatía
Optimizar la Hemodinámia
Apoyo Ventilatorio
Identificación de las Lesiones
Balance Hidro-Metabólico

19. CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
3. Área Quirúrgica
Retiro de los Taponamientos
Reparaciones Definitivas
Manejo de Abdomen Abierto

20. Malla y Bolsa de Bogotá
www.cirujanosdechile.cl/Revista/PDF%20Cirujanos%202004_03/Rev.Cir.3.04.(02).AV.pdf

21. MORBILIDAD EN C.C.D.
MORBILIDAD PORCENTAJE
Falla Orgánica Múltiple 20-30%
Síndrome Compartimental Abdominal 25%
Absceso Intrabdominal 24%
Infección de la Herida 8,2%
Fístula Biliar 3,7%
Fístula Intestinal 2,4%
Necrosis Intestinal 1,5%
Obstrucción Intestinal 0,8%
Fístula Pancreática 0,4%
SHAPIRO MB. Damage Crontrol: Collective Review. J. Trauma 2006; 49: 969-78.

22. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• Temperatura entre 36.5 – 37.4 º C
• Manta Térmica
• Fomentadoras de Calor
• Soluciones Cristaloides a 39º C
• Colocación del Catéter Swan Ganz
• Monitoreo de la Sv02

23. CONTROL DE LA COAGULOPATÍA
• 5 Unidades de Concentrado Globular
• 1 Unidad de Plasma Fresco
• 5 Unidades de Plaquetas
• Fibrinógeno ≤ 100 mg/dl 10 Uds. De Crio-P.
• Pruebas de Coagulación y Hemograma
Frykberg y Col. Citado por Lovesio . Medicina Intensiva. Edit. Ateneo 5ta. Edición. Pp. 757:760

24. Signos Clínicos: Hipoperfusión, Hipotensión,
Oliguria
Hipovolemia
Administre:
Líquidos IV 3:1
Sangre si Hb ≤ 6 Gr. %
Presión Arterial
PAS PAS PAS PAS
< 70 mmhg 70 a 100 70 a 100 > 100
Con Shock Sin Shock
Noradrenalina Dopamina Dobutamina
(norepinefrina) Mantener
2 a 20 2 a 20
0,5 a 30µcgr/min I.V. Tratamiento
µcgr/min I.V µcgr/min I.V
American Heart Association, Currents. Shock . June 2005. ACLS.

25. CONTROL DE LA COAGULOPATÍA
Suspendido por Futilidad ensayo clínico de factor VIIa
en la Hemorragia Traumática Grave
La compañía Novo-Nordisk, patrocinadora del estudio y productora del
factor VII activado humano recombinante (NovoSeven®), ha anunciado el 11 de
junio la decisión de suspender el ensayo clínico fase III con dicho fármaco para
el tratamiento de la hemorragia refractaria en pacientes con traumatismos
graves.
Tras la interrupción de este estudio por futilidad, no existe ninguna
indicación para el uso del fármaco en pacientes con hemorragia traumática. Los
resultados negativos de este estudio se vienen a sumar a los igualmente
negativos de NovoSeven® en la hemorragia intracraneal espontánea,
recientemente publicados en la revista New England Journal of Medicine.
http://remi.uninet.edu/2008/06/200806n.html

26. BALANCE ACIDO-BÁSICO
“Se recomienda la medición del lactato sérico
como un test sensible para estimar y monitorizar
la severidad del shock hemorrágico.”
Donah Spham, European Guideline. Management of Bledding following major Trauma. Open Access 2005.
≤ 2 mmol/L 18mg/dl
• Es un marcador de hipoperfusión tisular y de metabolismo anaeróbico.

27. BALANCE ACIDO-BÁSICO
Lactato sérico
• El tiempo en normalizar el lactato sérico es un
importante factor pronóstico de supervivencia.
• Pacientes que normalizaron el lactato en > 24h 
Supervivencia 100%
• 24-48 horas  Supervivencia 77,8%
• > 48 horas  Supervivencia 13,6%
Donah Spham, European Guideline. Management of Bledding following major Trauma. Open Access 2005.

28. MONITOREO DE LA P.I.A.
La Presión Intrabdominal es el resultado de la
tensión hidrostática dentro del espacio anatómico
abdominal, en condiciones fisiológicas la presión
oscila entre 5 a 7 mmhg y hasta 10 cm H20.
World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Medicine. 2006. 1722:1732.

29. PIA
COMPRESION ELEVACION COMPRESION
VASCULAR DIAFRAGMATICA DIRECTA DE
ORGANOS
RVS Compresión Presión
cardiaca Intratorácica
Postcarga Precarga Contractilidad Cardiaca
Presión P.V.
GASTO CARDIACO
Resistencia Resistencia Vascular
Vascular Renal Esplácnica
Insuficiencia Isquemia/Edema de Insufciencia  Isquemia
PIC
Renal pared abdominal Respiratoria Esplácnica

30. Clasificación de la P.I.A.
GRADO VALOR DE LA P.I.A. CLASIFICACIÓN
HASTA 15 CmH20 Normal
I
Ligeramente
16-25 Cm H20 Elevada
II
Moderadamente
26 a 35 CmH20 Elevada
III
Severamente
≥36 Cm H20 Elevada
IV
Meldrum Classification Intrabdominal Pressure. J. Trauma. 2006. ATLS.

31. SISTEMA PARA MEDIR LA PIA

32. Tratamiento de la HIA
• Grado I: Mantener Normovolemia e Identificar
causas de Hipovolemia
• Grado II: Resucitación Hipervolémica
• Grado III: Descompresión Quirúrgica
• Grado IV: Descompresión Quirúrgica con
Exploración Abdominal
Meldrum Classification Intrabdominal Pressure. J. Trauma. 2006. ATLS.

33. MEDIDAS GENERALES
• Nutrición Parenteral 3:1
• Profilaxis Ulceras por Stress
• Compresión Neumática de Miembros Inferiores
• Sedación y Analgesia con Morfina, Precedex,
Benzodiacepinas de Acción Corta
• Cuidados Propios de U.C.I.