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Uteroinhibidores. Dr. Darío R Villacreses M. Residente Nivel I Postgrado G/O  Hospital Reg TMC – IESS Gye - 2008
Tocólisis. Inhibición de las contracciones uterinas.
Tocólisis. <ul><li>Los tocolíticos no previenen el parto prematuro, pero consiguen prolongar el embarazo al menos 48 horas...
Tocolisis. <ul><li>D 2 a 3 cm B:<80% </li></ul><ul><ul><li>Modif cervical en una hora. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibronec...
La evaluación inicial de la pcte. en trabajo de parto prematuro se enfoca hacia los riesgos y beneficios de continuar la g...
Contraindicaciones de la Tocólisis. <ul><li>Maternas. </li></ul><ul><ul><li>Hipertensión significativa </li></ul></ul><ul>...
 
Uteroinhibidores. <ul><li>Sulfato de Magnesio </li></ul><ul><li>AINES </li></ul><ul><li>B-miméticos </li></ul><ul><li>Bloq...
Sulfato de Magnesio <ul><li>Uso desde los 70 </li></ul><ul><li>Mas usado. </li></ul><ul><li>Compite con el Ca en la placa ...
Sulfato de Magnesio. <ul><li>En algunos centros primera opción </li></ul><ul><li>Ha demostrado mas efectividad que B-mimét...
Sulfato de Magnesio. <ul><li>Efectos Secundarios </li></ul><ul><li>Sofocaciones </li></ul><ul><li>Náuseas </li></ul><ul><l...
Sulfato de Magnesio <ul><li>Efectos secundarios neonatales </li></ul><ul><ul><li>Letargia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipot...
Sulfato de Magnesio <ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><ul><li>Hipocalcemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Miastenia Gra...
Sulfato de Magnesio . (2 gr /10 ml) <ul><li>Ataque: 4 a 6 gr de SM en 250 ml SF o D 5% en 20 a 30 m </li></ul><ul><li>Mant...
AINES (Indometacina) <ul><li>Potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas </li></ul><ul><li>Disminuye los niveles d...
Efectos secundarios <ul><li>Maternos </li></ul><ul><ul><li>Propios de los AINES </li></ul></ul><ul><li>Fetales </li></ul><...
Indometacina <ul><li>Limitar su uso para antes de las 32 SG </li></ul><ul><li>No administrar durante 48 a 72 hs seguidas <...
Β -miméticos <ul><li>Se han usado durante 30 años </li></ul><ul><li>Potentes tocolíticos, muchos efectos secundarios. </li...
B-miméticos <ul><li>Receptores B-miméticos: </li></ul><ul><ul><li>B1 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efectos cardíacos </li...
B-miméticos <ul><li>adenilato ciclasa  AMPc  CCLM </li></ul><ul><ul><li>Fosforilación directa </li></ul></ul><ul><ul><li>D...
B-miméticos <ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad cardíaca materna </li></ul></ul><ul><ul><li>Enferm...
B-miméticos  (Efectos Adversos-Madre) <ul><li>Fisiológicos </li></ul><ul><ul><li>Inquietud, cefalea, náusea, vómito. </li>...
B-miméticos  (Efectos Adversos-Fetales) <ul><li>Taquicardia </li></ul><ul><li>Arritmia  </li></ul><ul><li>Hipertrofia mioc...
B-miméticos  (Efectos Adversos -Neonatales) <ul><li>Taquicardia </li></ul><ul><li>Hipoglucemia, Hipocalcemia, Hiperbilirru...
B-miméticos (Ritodrine 50mg) <ul><li>Iniciar: 50 mcg/m (3 mg/h) </li></ul><ul><li>Aumentar 50 mcg/m cada 20 min hasta que ...
B-miméticos (Terbutalina) <ul><li>Subcutánea </li></ul><ul><ul><li>0.25 mg cada 3 a 4 hs </li></ul></ul><ul><li>IV </li></...
B-miméticos  (Fenoterol 2.5mg) <ul><li>DI: 1 a 2 mcgr/m  </li></ul><ul><li>Aumentar la dosis en 0.5 mcgr/min hasta que ces...
Bloqueadores de los canales del Calcio. <ul><li>Tocolítico de elección en algunos centros </li></ul><ul><ul><li>Baja incid...
Bloqueadores de los canales del Calcio.  <ul><li>Efectos Secundarios </li></ul><ul><ul><li>Hipotensión </li></ul></ul><ul>...
Bloqueadores de los canales del Calcio. (Nifedipino 10 mg) <ul><li>Inicio: </li></ul><ul><ul><li>10 a 20 mg VO </li></ul><...
Antagonistas de los Receptores de Oxitocina. (Atosiban) <ul><li>Está siendo utilizado en Europa y Canadá.  (pero que no cu...
Progesterona <ul><li>Ha demostrado prolongación del embarazo </li></ul><ul><li>Promueve el almacenamiento del Calcio en mi...
Controversias <ul><li>¿Cuando usar tocólisis? </li></ul><ul><li>¿Hay ventajas en la Asociación de 2 agentes tocolíticos? <...
Conclusiones. <ul><li>Valorar correctamente a la paciente antes de someter a tocólisis. </li></ul><ul><li>Tocólisis parent...
Gracias. “ El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte de las medicinas.” Benjamín Franklin.
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Tocolisis

Descripsión del uso de tocolíticos.
Dr Darío Villacreses M

Tocolisis

  1. 1. Uteroinhibidores. Dr. Darío R Villacreses M. Residente Nivel I Postgrado G/O Hospital Reg TMC – IESS Gye - 2008
  2. 2. Tocólisis. Inhibición de las contracciones uterinas.
  3. 3. Tocólisis. <ul><li>Los tocolíticos no previenen el parto prematuro, pero consiguen prolongar el embarazo al menos 48 horas. * </li></ul>“ Cuando una medicina no hace daño deberíamos alegrarnos y no exigir además que sirva para algo.” Augustin Caron *Gabbe et all: Obstetricia 4 ed, Elsevier, 2004, Ph, US
  4. 4. Tocolisis. <ul><li>D 2 a 3 cm B:<80% </li></ul><ul><ul><li>Modif cervical en una hora. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibronectina positiva. </li></ul></ul><ul><ul><li>Longitud cervical < a 20 mm </li></ul></ul><ul><li>D: < 2 cm B: < 80% </li></ul><ul><ul><li>Modif cervical en dos horas. </li></ul></ul><ul><li>D: > 3 cm B: > 80% </li></ul><ul><li>Mujeres Sintomáticas Fibronectina positiva. </li></ul>
  5. 5. La evaluación inicial de la pcte. en trabajo de parto prematuro se enfoca hacia los riesgos y beneficios de continuar la gestación, tanto para la Madre como para el feto.
  6. 6. Contraindicaciones de la Tocólisis. <ul><li>Maternas. </li></ul><ul><ul><li>Hipertensión significativa </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia anteparto </li></ul></ul><ul><ul><li>Enf. cardiaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipersensibilidad al fármaco. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica </li></ul></ul><ul><li>Fetales </li></ul><ul><ul><li>Madurez pulmonar documentada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatación y borramiento avanzados </li></ul></ul><ul><ul><li>Muerte o anomalía fetal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Corioamnionitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso fetal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agudo: SF </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Crónico: RCII </li></ul></ul></ul>
  7. 8. Uteroinhibidores. <ul><li>Sulfato de Magnesio </li></ul><ul><li>AINES </li></ul><ul><li>B-miméticos </li></ul><ul><li>Bloqueadores de los Canales de calcio </li></ul><ul><li>Otros: </li></ul><ul><ul><li>Antagonistas de los receptores de Oxitocina </li></ul></ul><ul><ul><li>Progesterona </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcohol* </li></ul></ul>
  8. 9. Sulfato de Magnesio <ul><li>Uso desde los 70 </li></ul><ul><li>Mas usado. </li></ul><ul><li>Compite con el Ca en la placa motora. </li></ul><ul><li>Reduce el ingreso de Ca a la célula durante la despolarización de membrana </li></ul>
  9. 10. Sulfato de Magnesio. <ul><li>En algunos centros primera opción </li></ul><ul><li>Ha demostrado mas efectividad que B-miméticos </li></ul><ul><li>No ha demostrado ser mas efectivo que Placebo </li></ul>Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007.
  10. 11. Sulfato de Magnesio. <ul><li>Efectos Secundarios </li></ul><ul><li>Sofocaciones </li></ul><ul><li>Náuseas </li></ul><ul><li>Vómitos </li></ul><ul><li>Cefalea </li></ul><ul><li>Debilidad muscular generalizada </li></ul><ul><li>Diplopía </li></ul><ul><li>Problemas respiratorios </li></ul><ul><li>Edema Pulmonar </li></ul>
  11. 12. Sulfato de Magnesio <ul><li>Efectos secundarios neonatales </li></ul><ul><ul><li>Letargia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotonía </li></ul></ul><ul><ul><li>Depresión respiratoria. </li></ul></ul>
  12. 13. Sulfato de Magnesio <ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><ul><li>Hipocalcemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Miastenia Gravis </li></ul></ul><ul><ul><li>Falla Renal </li></ul></ul>
  13. 14. Sulfato de Magnesio . (2 gr /10 ml) <ul><li>Ataque: 4 a 6 gr de SM en 250 ml SF o D 5% en 20 a 30 m </li></ul><ul><li>Mantenimiento: 60 gr en 100 cc de SF o D </li></ul><ul><ul><li>2 gr/h </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentar la velocidad en 1 gr/h </li></ul></ul><ul><li>Maximo 4 a 5 gr/h </li></ul><ul><li>Monitorizar </li></ul><ul><li>Balance Hídrico </li></ul><ul><li>Limitar perfusión de líquidos </li></ul><ul><li>Mantener por 12 hs al mejorar CC </li></ul><ul><li>Observar: </li></ul><ul><ul><li>Reflejos tendinosos profundos </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuencia respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Níveles de Mg </li></ul></ul>
  14. 15. AINES (Indometacina) <ul><li>Potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas </li></ul><ul><li>Disminuye los niveles de Ca intracelular </li></ul><ul><li>Altera la formación de uniones comunicantes </li></ul>
  15. 16. Efectos secundarios <ul><li>Maternos </li></ul><ul><ul><li>Propios de los AINES </li></ul></ul><ul><li>Fetales </li></ul><ul><ul><li>Constricción del ductus arterioso </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Oligohidramnios </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia intracraneana </li></ul></ul><ul><ul><li>Enterocolitis necrotizante </li></ul></ul>
  16. 17. Indometacina <ul><li>Limitar su uso para antes de las 32 SG </li></ul><ul><li>No administrar durante 48 a 72 hs seguidas </li></ul><ul><li>Revisión ecográfica: </li></ul><ul><ul><li>ILA </li></ul></ul><ul><ul><li>Doppler </li></ul></ul><ul><li>Dosis de Ataque: </li></ul><ul><ul><li>50 mg VR o VO y repetir en una hora sí no disminuyen las contracciones </li></ul></ul><ul><li>25 a 50 mg cada 6 hs max por 48 hs </li></ul>
  17. 18. Β -miméticos <ul><li>Se han usado durante 30 años </li></ul><ul><li>Potentes tocolíticos, muchos efectos secundarios. </li></ul><ul><li>Buena eficacia tocolítica </li></ul><ul><ul><li>Ritodrine (FDA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Terbutalina </li></ul></ul><ul><ul><li>Fenoterol * </li></ul></ul>
  18. 19. B-miméticos <ul><li>Receptores B-miméticos: </li></ul><ul><ul><li>B1 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efectos cardíacos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>B2 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relajación del músculo liso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Liberación de glucógeno en hígado </li></ul></ul></ul>
  19. 20. B-miméticos <ul><li>adenilato ciclasa AMPc CCLM </li></ul><ul><ul><li>Fosforilación directa </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución del Ca intracel </li></ul></ul><ul><li>AMPc en trofoblasto </li></ul><ul><ul><li>Aumenta la Progesterona </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminuye uniones comunicantes y concentración de receptores de Oxitocina </li></ul></ul></ul>
  20. 21. B-miméticos <ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad cardíaca materna </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad hipertensiva significativa </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia anteparto significativa </li></ul></ul><ul><ul><li>DM no controlada </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertiroidismo </li></ul></ul>
  21. 22. B-miméticos (Efectos Adversos-Madre) <ul><li>Fisiológicos </li></ul><ul><ul><li>Inquietud, cefalea, náusea, vómito. </li></ul></ul><ul><li>Metabólicos </li></ul><ul><ul><li>Hiperglucemia, Hipopotasemia </li></ul></ul><ul><li>Cardíacos </li></ul><ul><ul><li>Taquicardia, hipotensión, edema pulmonar, arritmias, fallo cardíaco, EIC </li></ul></ul><ul><li>Otros </li></ul><ul><ul><li>Erupción cutánea, prurito, Ileo, muerte (cardíaca). </li></ul></ul>
  22. 23. B-miméticos (Efectos Adversos-Fetales) <ul><li>Taquicardia </li></ul><ul><li>Arritmia </li></ul><ul><li>Hipertrofia miocárdica y septal </li></ul><ul><li>Isquemia miocárdica </li></ul><ul><li>Fallo cardíaco </li></ul><ul><li>Hiperglucemia – hiperinsulinemia </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul>
  23. 24. B-miméticos (Efectos Adversos -Neonatales) <ul><li>Taquicardia </li></ul><ul><li>Hipoglucemia, Hipocalcemia, Hiperbilirrubinemia </li></ul><ul><li>Isquemia miocárdica </li></ul><ul><li>Hipotensión </li></ul><ul><li>Hemorragia intraventricular </li></ul>Hill WC: Risks & complications of tocolysis, Clin O/G 38:725, 1995
  24. 25. B-miméticos (Ritodrine 50mg) <ul><li>Iniciar: 50 mcg/m (3 mg/h) </li></ul><ul><li>Aumentar 50 mcg/m cada 20 min hasta que pasen contracciones </li></ul><ul><li>Si se detiene actividad </li></ul><ul><ul><li>Mantener por 1 hora </li></ul></ul><ul><ul><li>Luego disminuir 50 mcg/m cada 30 min hasta llegar al mínimo necesario </li></ul></ul><ul><li>Dosis máxima 350 mcg/m </li></ul><ul><li>Infusión: </li></ul><ul><li>250 mg R / 500cc SS </li></ul><ul><ul><li>1 mg x 2 cc soluc </li></ul></ul><ul><li>Administra 6 ml/h </li></ul>
  25. 26. B-miméticos (Terbutalina) <ul><li>Subcutánea </li></ul><ul><ul><li>0.25 mg cada 3 a 4 hs </li></ul></ul><ul><li>IV </li></ul><ul><ul><li>2.5 mcg/min, aumentando 2.5 mcg/m </li></ul></ul><ul><ul><li>Máximo 17.5 a 20 mcg/m </li></ul></ul>
  26. 27. B-miméticos (Fenoterol 2.5mg) <ul><li>DI: 1 a 2 mcgr/m </li></ul><ul><li>Aumentar la dosis en 0.5 mcgr/min hasta que cesen las contracciones </li></ul><ul><li>Sí se detiene actividad: </li></ul><ul><ul><li>Mantener 12 hs </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuir 1 a 0.5 mcgr/min </li></ul></ul><ul><li>Dosis max 4 mcg/min </li></ul><ul><li>Solución: 5 mg B en 500 ml de SS 0.9% o Dw 5% </li></ul><ul><li>15 ml/h (1.5 mcg/m) </li></ul><ul><li>Monitorización de FC, PA y actividad uterina materna y de la FCF. </li></ul>
  27. 28. Bloqueadores de los canales del Calcio. <ul><li>Tocolítico de elección en algunos centros </li></ul><ul><ul><li>Baja incidencia de efectos colaterales </li></ul></ul><ul><ul><li>Fácil manejo </li></ul></ul><ul><li>Inhibición de los canales voltaje-dependientes de Ca. </li></ul><ul><li>Nifedipino, Nicardipino </li></ul>
  28. 29. Bloqueadores de los canales del Calcio. <ul><li>Efectos Secundarios </li></ul><ul><ul><li>Hipotensión </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cefalea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sofocaciones </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vértigo y náuseas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Aumento discreto de la glicemia. </li></ul></ul>
  29. 30. Bloqueadores de los canales del Calcio. (Nifedipino 10 mg) <ul><li>Inicio: </li></ul><ul><ul><li>10 a 20 mg VO </li></ul></ul><ul><li>Mantenimiento </li></ul><ul><ul><li>10 mg cada 6 – 8 hs VO </li></ul></ul><ul><ul><li>20 mg cada 8 hs VO </li></ul></ul><ul><li>NO USAR VIA SUBLINGUAL. </li></ul>
  30. 31. Antagonistas de los Receptores de Oxitocina. (Atosiban) <ul><li>Está siendo utilizado en Europa y Canadá. (pero que no cuenta con la aprobación de la FDA). </li></ul><ul><li>En los últimos años se han realizado varios estudios clínicos destinados a evaluar su efectividad y seguridad </li></ul><ul><ul><li>Los efectos colaterales hasta ahora reportados incluyen </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Náuseas, vómitos, cefalea, dolor torácico y artralgias. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>No existen evidencias de efectos mutagénicos o carcinogénicos, ni de efectos neonatales adversos </li></ul></ul>SAEZ y cols: ATOSIBAN, PERSPECTIVAS SOBRE EL MANEJO ETIOLOGICO DEL PARTO PREMATURO REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(3): 249-255
  31. 32. Progesterona <ul><li>Ha demostrado prolongación del embarazo </li></ul><ul><li>Promueve el almacenamiento del Calcio en mitocondrias y RE. </li></ul>Dood y cols: Administración prenatal de progesterona para la prevención del parto prematuro, La Biblioteca Cochrane Plus , número 3, 2007.
  32. 33. Controversias <ul><li>¿Cuando usar tocólisis? </li></ul><ul><li>¿Hay ventajas en la Asociación de 2 agentes tocolíticos? </li></ul><ul><li>¿Cuál es el rol de la tocólisis oral? </li></ul><ul><li>¿Cuánto tiempo uso tocólisis? </li></ul>
  33. 34. Conclusiones. <ul><li>Valorar correctamente a la paciente antes de someter a tocólisis. </li></ul><ul><li>Tocólisis parenteral max 48 hs. </li></ul><ul><li>Tocólisis oral beneficio no comprobado. </li></ul><ul><li>Usar medidas colaterales mientras se emplee la tocólisis. </li></ul><ul><li>Dinámica persistente tras 12 a 24 hs </li></ul><ul><ul><li>REVALORAR PCTE. </li></ul></ul>
  34. 35. Gracias. “ El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte de las medicinas.” Benjamín Franklin.

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