8. Діуретики
Діуретики залишаються одним із найбільш цінних
класів антигіпертензивних препаратів. Вони значно
дешевші, ніж антигіпертензивні препарати інших
класів. Діуретики відрізняються високою ефективністю
й у загальному доброю переносимістю при призначенні
в низьких дозах (не більш 25 мг гідрохлортіазиду або
еквівалентні дози інших препаратів). У контрольованих
дослідженнях доведена спроможність діуретиків запо-
бігати таким серйозним серцево-судинним ускладнен-
ням, як мозковий інсульт і ІХС.
9. Діуретики
У 5-річному рандомізованому дослідженні SHEP
(Systolic Hypertension in the Elderly Program), у якому
для початкової терапії був використаний хлорталідон,
частота випадків мозкового інсульту і коронарних
ускладнень в основній групі була відповідно на 36 і
27% нижче, ніж у контрольній групі. Тому вважається,
що діуретики особливо показані для лікування
хворих похилого віку з ізольованою систолічною
гіпертензією.
11. Проведення діуретичної терапії сприяє виведенню Nа, що зменшує
затримку рідини в організмі. Стимуляція натрійурезу – універсальний
механізм дії всіх діуретичних засобів.
Препаратами першого ряду є петлеві та тіазидні діуретики. Вони
значно зменшують клінічні ознаки серцевої недостатності, тим самим
поліпшуючи якість життя хворих. Оскільки ці препарати можуть
сприяти активації ренін-ангіотензинової системи, їх не вважають засо-
бами, що уповільнюють прогресування захворювання. Тому хворим із
серцевою недостатністю діуретичні засоби необхідно призначати у
комбінації з інгібіторами АПФ.
Сечогінну терапію можна починати як з тіазидного (легкий, помірний
ступені серцевої недостатності), так і з петлевого діуретика (помірний,
важкий ступені серцевої недостатності). Якщо його ефективність
недостатня, тоді добову дозу збільшують або застосовують комбінацію
петлевого діуретика з гідрохлортіазидом. Слід пам'ятати, що тіазидні
діуретики малоефективні при швидкості клубочкової фільтрації менше
ніж 30 мл/хв, що найчастіше спостерігається у пацієнтів літнього віку.
12. Сучасне лікування серцевої недостатності передбачає обов'язкове
(за відсутності протипоказань) призначення інгібіторів АПФ, тому
застосування калійзберігаючих діуретиків обмежують.
Калійзберігаючі діуретики необхідно призначати хворим із серце-
вою недостатністю у комбінації з петлевими діуретиками для
профі-лактики гіпокаліємії у випадках:
а) коли сечогінну терапію не поєднують з інгібіторами АПФ з
певних причин (протипоказання, побічна дія);
б) якщо на фоні вживання комбінації інгібіторів АПФ із петлевими
діуретиками спостерігається гіпокаліємія.
Діуретичні засоби при серцевій недостатності призначають у та-
ких дозах: початкова доза фуросеміду становить 20-40 мг на добу
(максимальна – 250 мг на добу), етакринової кислоти – 50 мг на до-
бу (максимальна – 400 мг на добу). Терапію тіазидними діуретика-
ми розпочинають з дози 12,5—25 мг на добу, збільшуючи її до 50-
75 мг на добу.
13. Спіронолактон застосовують, починаючи з дози 12,5 мг на добу,
за необхідності її збільшують до 25-50 мг на добу.
Розпочинають терапію з петлевих чи тіазидних діуретиків, їх
комбінують з інгібіторами АПФ. Якщо таке лікування неефективне,
збільшують їх дозу або призначають третій діуретичний засіб
(спіронолактон). Тіазидні діуретики не використовують, якщо рі-
вень клубочкової фільтрації менше ніж 30 мл/хв. При стійкій зат-
римці рідини призначають петлеві діуретики 2 рази на добу.
14. Диференційне призначення діуретиків
при хронічній серцевій недостатності
(за Б.А. Сидоренком)
Діуретики
Стадії серцевої
недостатності
ІІ - А ІІ - Б ІІІ
Тіазидні + - -
Тіазидні + калійзберігаючі + + -
Сильнодіючі („петльові”) - + +
Сильнодіючі + калійзберігаючі - + +
Сильнодіючі + калійзберігаючі + тіазидні - - +
Примітка: У всіх випадках діуретик тіазидного ряду може бути заміненим
рівноцінним сульфаніламідом;(+) показаний, (-) не застосовують.