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Convulsiones en el niño

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Convulsiones en el niño

  1. 1. Curso del Servicio de Urgencias del HCS 5 de mayo de 2010
  2. 2. Definición de convulsión <ul><li>Descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal </li></ul><ul><li>que, dependiendo de su localización, </li></ul><ul><li>se manifiesta con </li></ul><ul><li>síntomas </li></ul><ul><li>motores, sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico, </li></ul><ul><li>con o sin pérdida de conciencia. </li></ul>
  3. 3. Tipos clínicos de convulsión <ul><li>CRISIS PARCIALES (FOCALES) </li></ul><ul><ul><li>Crisis parciales simples (sin afectación del nivel de conciencia) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Motoras </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con signos somato-sensoriales (visuales, auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con síntomas autonómicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con síntomas psíquicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Crisis parciales complejas (con afectación del nivel de conciencia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas </li></ul></ul><ul><li>CRISIS GENERALIZADAS </li></ul><ul><ul><li>Ausencias </li></ul></ul><ul><ul><li>Crisis mioclónicas simples o múltiples </li></ul></ul><ul><ul><li>Crisis clónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Crisis tónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Crisis tónico-clónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Crisis atónicas (astáticas) </li></ul></ul><ul><li>CRISIS INCLASIFICABLES </li></ul>
  4. 4. Causas más frecuentes según edad <ul><li>Neonatos </li></ul><ul><ul><li>Encefalopatía hipóxico-isquémica </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepsis y/o infección SNC </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones hidroelectrolíticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de piridoxina </li></ul></ul><ul><ul><li>Errores congénitos del metabolismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia cerebral </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformaciones del sistema nervioso central </li></ul></ul><ul><li>Lactantes y niños </li></ul><ul><ul><li>Convulsión febril </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepsis y/o infección del SNC </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones hidroelectrolíticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Epilepsia </li></ul></ul><ul><li>Adolescentes </li></ul><ul><ul><li>Supresión o niveles sanguíneos bajos de FAE en niños epilépticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatismo craneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Epilepsia </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumor craneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Intoxicaciones (alcohol y drogas) </li></ul></ul>
  5. 5. Convulsiones en el niño <ul><li>Convulsión febril </li></ul><ul><li>Convulsión no febril </li></ul><ul><li>Diagnóstico diferencial de convulsiones </li></ul><ul><li>Status epiléptico </li></ul>
  6. 7. Convulsión febril <ul><li>Coincide con fiebre </li></ul><ul><li>Edad 6 m – 5 años </li></ul><ul><li>Sin infección del SNC </li></ul><ul><li>Sin antecedentes de crisis afebriles </li></ul><ul><li>Sin lesiones SNC previas y en un niño neurológicamente normal </li></ul><ul><ul><ul><li>(diferencia de convulsión “con” fiebre). </li></ul></ul></ul>
  7. 8. <ul><li>CF simple o típica : Generalizada, < 15 m, no recurren en 24 horas.a </li></ul><ul><li>CF compleja o atípica : focales, prolongadas o recurrentes en 24 h. </li></ul><ul><li>Status convulsivo febril : >30 min ó más breves sin recuperación de consciencia. </li></ul><ul><li>Crisis con fiebre : fiebre y causa de crisis subyacente (meningitis, malaria cerebral, trastorno neurológico de base, …) </li></ul>
  8. 9. Epidemiología y Clínica <ul><li>Frecuente : 2 – 5% de niños. </li></ul><ul><li>A menudo primer síntoma de proceso febril. </li></ul><ul><li>Presentación: más frecuente como crisis generalizada . </li></ul><ul><li>Un 8% dura más de 15 min . </li></ul><ul><li>Los signos de meningitis pueden estar ausentes en < 12-18 m </li></ul><ul><li>Diferencia con síncope febril . </li></ul>
  9. 10. Pruebas complementarias <ul><li>Suele ser aconsejable análisis de sangre con glucemia, Ca , … </li></ul><ul><li>Neuroimagen (RMN o TAC), si </li></ul><ul><ul><ul><li>crisis focales o prolongadas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TCE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>alteración de la consciencia. </li></ul></ul></ul><ul><li>EEG : no predice recurrencias ni epilepsia ulterior. </li></ul><ul><li>Punción lumbar : indicaciones … </li></ul>
  10. 11. Punción lumbar, considerar si: <ul><li>< 6 – 12 meses </li></ul><ul><li>Síntomas / signos de meningitis / encefalitis. Fontanela tensa. </li></ul><ul><li>Crisis prolongada , focal o múltiple (atípica) </li></ul><ul><li>Postcrisis prolongada > 1 hora </li></ul><ul><li>Focalidad persistente > 2 horas </li></ul><ul><li>Tratamiento previo con antibióticos </li></ul>
  11. 12. Manejo en Urgencias <ul><li>Información a los padres: </li></ul><ul><ul><ul><li>que son muy frecuentes, y </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>que no son epilepsia. </li></ul></ul></ul><ul><li>Evitar cambios bruscos de temperatura. Antitérmicos. </li></ul><ul><li>Posición en decúbito lateral en la crisis </li></ul><ul><li>Diacepam </li></ul>
  12. 13. Criterios de ingreso <ul><li>Repetición de la crisis </li></ul><ul><li>Glasgow < 15 durante > 1 hora postcrisis </li></ul><ul><li>Focalidad neurológica durante la crisis </li></ul><ul><li>Sospecha de meningitis </li></ul><ul><li>Neuroimagen anormal </li></ul><ul><li>Excesiva angustia familiar </li></ul>
  13. 14. Criterios de Consulta Neurología <ul><li>Crisis afebril </li></ul><ul><li>Crisis febril atípica </li></ul><ul><li>A partir de 2ª crisis febril típica </li></ul><ul><li>Importante angustia / presión familiar </li></ul>
  14. 15. Opciones de tratamiento <ul><li>Antitérmicos si fiebre y Diacepam si CF </li></ul><ul><li>Antiepilépticos : fenobarbital o valproico . En general, no justificado. </li></ul><ul><li>Diacepam intermitente si fiebre </li></ul><ul><ul><li>0,5 – 1 mg/k/día repartido en 2 ó 3 dosis, durante 48 horas, oral o rectal </li></ul></ul><ul><ul><li>En CF recurrentes, sobre todo si son prolongadas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hasta los 3 - 5 años de edad. </li></ul></ul>
  15. 17. <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><ul><li>Presentación clínica de la crisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes familiares y personales </li></ul></ul><ul><ul><li>Síntomas de la postcrisis </li></ul></ul><ul><li>Exploración física </li></ul><ul><li>Pruebas complementarias en Urgencias </li></ul><ul><ul><li>Hemograma, Bioquímica (glucosa, Ca, Na, Mg, enz hep, creatinina) </li></ul></ul><ul><ul><li>Niveles de FAE y valorar ajuste </li></ul></ul><ul><ul><li>Tóxicos en orina </li></ul></ul><ul><ul><li>Punción Lumbar </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuroimagen: TAC cerebral o RMN (postcrisis prolongada ó somnolencia > 2 horas) </li></ul></ul><ul><ul><li>EEG y otros (metabólicos, genéticos, …) </li></ul></ul>
  16. 18. Manejo de la convulsion afebril <ul><li>Descartar enfermedad neurológica potencialmente grave (ej. infección SNC, trauma) </li></ul><ul><li>Objetivar trastornos tratables (ej. hipoglucemia, hiponatremia) </li></ul><ul><li>Diferenciar con episodio paroxístico no epiléptico </li></ul><ul><li>Planificar seguimiento neurológico </li></ul><ul><li>Criterios de ingreso hospitalario : … </li></ul>
  17. 19. <ul><li>Focalidad neurológica </li></ul><ul><li>Edad < 1 año </li></ul><ul><li>Postcrisis prolongada </li></ul><ul><li>Signos de hipertensión intracraneal </li></ul><ul><li>Signos meníngeos </li></ul><ul><li>Crisis de > 15 min de duración o recurrente </li></ul><ul><li>Crisis focales </li></ul><ul><li>Excesiva angustia familiar </li></ul>
  18. 20. Febril / Afebril
  19. 21. Diagnóstico diferencial de la Convulsión febril: <ul><li>Síncope febril (temblores, hipotonía, breve pérdida de consciencia) </li></ul><ul><li>Delirio febril (agitación, alucinaciones visuales) </li></ul><ul><li>Parasomnias asociadas a fiebre </li></ul><ul><ul><ul><li>(mioclonías, somniloquias, pesadillas) </li></ul></ul></ul><ul><li>Convulsión afebril y convulsión “con” fiebre </li></ul>
  20. 22. <ul><li>Diagnóstico diferencial de Convulsión afebril </li></ul><ul><ul><ul><li>Espasmo del sollozo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mioclonías fisiológicas del sueño </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estereotipias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperklepsia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Crisis histéricas o de pánico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Masturbación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Discinesias paroxísticas iatrogénicas (metroclopramida, fenotiacinas, …) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síndrome de Sandiffer, contracción tónica en RGE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síncope </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Migraña complicada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Arritmia cardíaca </li></ul></ul></ul>
  21. 24. Status epiléptico <ul><li>Convulsión de 30 minutos o menos si entre crisis no recupera la conciencia. </li></ul><ul><li>SE refractario > 60 minutos a pesar de tratamiento. </li></ul><ul><li>Etiología: </li></ul><ul><ul><li>criptogénicos </li></ul></ul><ul><ul><li>sintomáticos </li></ul></ul><ul><ul><li>febriles (20-30%) </li></ul></ul><ul><ul><li>encefalopatías progresivas </li></ul></ul>
  22. 25. Clasificación clínica <ul><ul><ul><li>SE generalizado : el más común y grave. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SE de ausencias (típicas o atípicas) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SE focal o parcial simple </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SE parcial complejo : crisis parciales complejas repetidas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>disminución nivel consciencia, </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>alt. conducta, con / sin automatismos </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  23. 26. Diagnóstico SE <ul><li>Fundamentalmente clínico. Además: </li></ul><ul><li>Punción lumbar </li></ul><ul><ul><ul><li>si se sospecha infección SNC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>tras fondo de ojo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>hasta en un 20% de SE hay pleocitosis </li></ul></ul></ul><ul><li>TAC / RMN </li></ul><ul><ul><ul><li>Indicado si sospecha HIC, RN y < 1 año (o eco), TCE </li></ul></ul></ul><ul><li>Análisis </li></ul><ul><ul><ul><li>Tóxicos s/o, niveles FAEs, Bioquímica </li></ul></ul></ul><ul><li>EEG </li></ul><ul><ul><ul><li>Para definir el tipo electro-clínico de SE y orientar el FAE. </li></ul></ul></ul>
  24. 27. Evolución del SE <ul><li>Pronóstico , influye </li></ul><ul><ul><ul><li>Etiología (mejor si no hay patología estructural SNC), y </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tiempo desde inicio SE e inicio del tratamiento. </li></ul></ul></ul><ul><li>Mortalidad </li></ul><ul><ul><ul><li>Menor en niños (2,5%) que en adultos (25%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Muy elevada en SE refractario (32%) </li></ul></ul></ul>
  25. 28. Normas básicas <ul><li>Un médico interroga a la familia y otro atiende al paciente en sala de críticos. </li></ul><ul><li>ABC / O2 / Monitor FC-FR-Sp02. </li></ul><ul><li>Identificar tipo de crisis. Valorar focalidad neurológica </li></ul><ul><li>Vía iv (glucosalino). Hemograma / Bq </li></ul>
  26. 29. Objetivos del tratamiento SE <ul><li>Detener la actividad convulsiva </li></ul><ul><li>Mantener la homeostasis interna </li></ul><ul><li>Tratar las posibles complicaciones </li></ul>
  27. 30. <ul><li>Detectar y corregir precipitantes </li></ul><ul><ul><ul><li>Corregir hipoglucemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Control de la hipertermia (antitérmicos iv o rectal) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evaluar y tratar: Alteración hidroelectrolítica, Acidosis, Posibles tóxicos o deprivación de ellos ... </li></ul></ul></ul><ul><li>Prevención y tratamiento del Edema cerebral </li></ul><ul><ul><ul><li>Mantener oxigenación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Manitol al 10-20%: 0,5-1,5 g/k/dosis, en 15-30 min </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Considerar respirador, pentobarbital, esteroides? </li></ul></ul></ul>
  28. 31. <ul><li>Fármacos anticonvulsivos 1er nivel </li></ul><ul><ul><ul><li>Benzodiacepinas: Diacepam , Clonazepam, Lorazepam, Midazolam </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En el RN: Fenobarbital </li></ul></ul></ul><ul><li>Fármacos anticonvulsivos 2º nivel </li></ul><ul><ul><ul><li>Fenitoína (eficaz en 40-91%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Valproato (eficaz en 82%) </li></ul></ul></ul><ul><li>Fármacos anticonvulsivos 3 er nivel </li></ul><ul><ul><ul><li>Fenobarbital </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Paraldehído </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clormetiazol </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lidocaína </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anestésicos barbitúricos (pentotal) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anestésicos no barbitúricos (propofol, isofluorano, etomidato) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hidrato de cloral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perfusión contínua de benzodiacepinas (alternativa al coma barbitúrico) </li></ul></ul></ul>
  29. 32. Protocolo SEC <ul><li>0-5 min : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Posición adecuada. Vía aérea permeable. Monitorización. Mantener oxigenación. Acceso vía iv. Extracción analítica. Diazepam rectal ó iv. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>5-10 min : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Corregir posible hipoglucemia. Fármacos 1 er nivel iv (diazepam). 2º dosis de DZP rectal si no hay vía iv. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>10-20 min : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Repetir benzodiacepina iv si persiste crisis a los 5 min. de la 1ª dosis. Asociar fármaco 2ª nivel (fenitoína) para evitar recurrencias </li></ul></ul></ul></ul>
  30. 33. <ul><li>20-30 min </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dosis de carga de fenitoína ó valproato iv. Considerar 3ª dosis de benzodiacepina iv. Valorar Piridoxina iv en < 2 años (100-200 mg/dosis). Vigilar posible depresión respiratoria. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>>30 min : Status establecido </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Considerar 2ª dosis de fenitoína o de valproato hasta un máximo de 30-35 mg/k en total. Si persisten crisis, dosis de carga de fenobarbital iv. Valorar ingreso en UCI y respiración asistida. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>>60 min : Status refractario </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Casi siempre respiración asistida. Anestésicos barbitúricos y/o clormetiazol y/o lidocaína y/o perfusión de benzodiacepinas. </li></ul></ul></ul></ul>
  31. 34. Complicaciones SE <ul><li>Cardiovasculares </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Arritmias. Parada cardíaca. Insuficiencia cardíaca congestiva. Hiper o hipotensión arterial </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Alteraciones medio interno / homeostasis </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Anoxia / Hipoxia. Acidosis R y M. Deshidratación </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Respiratorias </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Apnea. Edema pulmonar. Distrés respiratorio del adulto. Neumonía. Aspiración pulmonar. Laringoespasmo </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Renales </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Oliguria / anuria. Uremia. Necrosis tubular renal. Síndrome nefrítico agudo. Rabdomiolisis / Mioglobinuria </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Endocrinológicas </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipopituitarismo. Aumento prolactina. Aumento de vasopresina. Hipo o hiperglucemia. Aumento del cortisol plasmático. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Alteraciones autonómicas / vegetativas </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipertermia. Sudoración excesiva. Pandisautonomía </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Hematológicas </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>CID </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Neurológicas </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Edema cerebral. Narcosis por hipercapnia. </li></ul></ul></ul></ul>
  32. 35. Dosis de fármacos <ul><li>Diazepam </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Iv: 0,3 mg/k/dosis. Puede repetirse 1 ó 2 dosis más </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Rectal: 0,5-0,75 mg/k/dosis. Puede repetirse 1 ó 2 dosis </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Midazolam </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Iv: 0,15 mg/k/dosis. Rep otras 2 dosis: 0,05 mg/k/dosis </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Rectal: 0,15-0,3 mg/k/dosis. Puede rep 2ª dosis </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Perfusión contínua: 0,05-0,5 mg/k/hora </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Fenitoína </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>20 mg/k. Ritmo de infusión < 25 mg/min Puede repetirse dosis de 5-10 mg/k (máximo día 35-40 mg/k). </li></ul></ul></ul></ul>
  33. 36. <ul><li>Valproato (si no lo tomaba) </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>iv: 15-20 mg/k. puede rep 10 mg/k. Después perfusión contínua. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Rectal: 30-60 mg/k </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Fenobarbital </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>RN: 20-30 mg/k </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Niños: 10-20 mg/k. Rep dosis máximo total 40 mg/k </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Clormetiazol </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>0,1 ml/k/min con incrementos de dosis cada 2-4 horas según efectos </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Pentotal </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Iv: 2-3 mg/k y después dosis rep de 1 mg/k hasta control </li></ul></ul></ul></ul>

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