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Acretismo placentario

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  1. 1. ACRETISMO PLACENTARIO Universidad Quetzalcóatl en Irapuato Guillermo Damián Rodríguez
  2. 2. Definición Se denomina a la placenta como acreta cuando ésta se implanta en zonas donde la decidua es deficiente o anormal y por tanto hay una infiltración del miometrio por vellosidades coriales; esta infiltración puede ser focal, parcial o total.
  3. 3. A su vez esta condición se subdivide en: Acreta: En la que hay ausencia o acentuado adelgazamiento de la decidua basal, lo que determina una aposición de vellosidades al miometrio Increta: Las vellosidades penetran en el espesor del miometrio, Percreta: En la que las vellosidades atraviesan todo el espesor miometrial.
  4. 4. Epidemiología  1/1.600 a 1/70.000 embarazos.  Placenta previa, en 1/3 de los casos  Raspados uterinos anteriores, en el 30% de los casos;  Cesáreas previas, en el 25% de los casos;  Otras, como leiomiomas y malformaciones uterinas.  Frecuente en multíparas y embarazadas de edad mayor.
  5. 5. Algunas consideraciones iniciales: 1. Hemorragia intensa, perforación uterina e infecciones,. 2. La mortalidad secunadaria a hemorragia y sus complicaciones pueden ser hasta del 10%. 3. Es escencial disponer del diagnóstico prenatal (cuando sea posible) para prepararse y enfrentar el cuadro con lo mejor que contemos. 4. Si tenemos el diag. prenatal y no disponemos de recursos suficientes existe RIESGO LEGAL, en estos casos será mejor derivar a la paciente. 5. .
  6. 6. Factores de Riesgo para que se produzca  Placenta previa AP:  Cesáreas anteriores  Cirugías uterinas previas  Legrados uterinos  Edad materna avanzada  Multiparidad  Alfa-feto-proteina aumentada
  7. 7. NUMEROS PARA TENER EN CUENTA: El antecedente de mayor reelevancia es la cesárea previa. La PP está relacionada directamente con el Nº de cesáreas previas:  0.67% luego de la 1º  1.8% “ “ 2°  3% “ “ 3°  10% “ “ 4°
  8. 8. MÁS NUMEROS: Una vez localizada la PP, la posibilidad de acretismo es de:  23% con antecedentes de 1 cesárea.  35% “ “ 2 “”  51% “ “ 3 “”  67% “ “ 4 “” “Recordar que sin cesáreas, existe un 5% de posibilidades de acretismo si se da PP.”
  9. 9. DIAGNOSTICO  ¡SOSPECHARLO! (interrogar ANTECEDENTES)  ECOGRAFIA, (también Doppler color, Power Doppler y RNM) CRITERIOS ECOGRÁFICOS: 1) adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la zona hipoecoica normal (interfase) endometrial en segmento inf. Esto es sugestivo de adherencia anómala (el signo de mayor sensibilidad). 2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario. 3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupción de la interfase vesico- uterina. 4) Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que es patognomónica de percretismo.
  10. 10. CONTROL DE RIESGO Dado que más del 80% de estas ptes. requieren de histerectomía puerperal, la sospecha y la preparación diminuyen la morbimortalidad materna EL MANEJO DE ESTOS CUADROS ES MULTIDISCIPLINARIO, y deben ser puestos en conocimiento los siguientes servicios: UROLOGIA ANESTESIA HEMATOLOGIA NEONATOLOGIA CIRUGIA RADIOLOGIA
  11. 11.  UROLOGIA: aunque no haya indicios clínicos, debemos sospechar la complicación vesical. La cistoscopía preoperatoria puede ayudar en el diagnóstico y preparar al equipo para una cirugía extensa (cistectomía parcial, disección de vejiga, identificación ureteral, etc.)  ANESTESIA: debe estar preparado para manejar un eventual shock hipovolémico, colocación de catéteres centrales, o anestesias generales con pacientes críticos ante histerectomías dificultosas.  NEONATOLOGIA: debido a la posibilidad de nacimientos prtérminos, se debe involucrar al Scio. de Neo. El momento ideal sería extracción en semana 34 o 35, previa amniocentesis y comprobación de madurez pulmonar fetal. (cuanto más grande es la gesta, mayor la posibilidad y la cuantía de la hemorragia)
  12. 12.  HEMATOLOGIA: el promedio de pérdidas hemáticas en el AP es de 3000 a 5000 ml. Deberán contarse con 8 a 10 unidades de sangre para el inicio de la operación, además plasma y crioprecipitados. Puede usarse previamente eritrpoyetina y se puede recurrir a la hemodilución normovolémica.  CIRUGIA: Es conveniente contar en quirófano con un cirujano experimentado en controlar hemorragias de los vasos pelvianos (cirujano general, vascular o ginecólogo oncólogo), ante la posibilidad de ser necesario la ligadura de las art. hipogástricas, aorta infrarrenal o disección pélvica.  RADIOLOGIA: actualmente se cuenta con la embolización selectiva de art. Hipogástricas como parte del tratamiento. Otros la describen como profiláxis del sangrado. La colocación de catéteres antes del nacimiento es más útil que la embolización de urgencia. Se refiere como más fácil y con menos irradiación fetal a la cateterización de las ilíacas por vía axilar.
  13. 13. ¡¡¡ RIESGO LEGAL !!! Dado que la mayoría de los centros no cuentan con cirujanos vasculares y en muchos casos el diagnóstico es intraoperatorio y de urgencia, la conducta médica debe adecuarse a:  Si existe diagnóstico previo, y no se cuenta con los elementos y personal necesarios para la patología en cuestión, derivar la paciente a centro de mayor complejidad.  Durante la emergencia obstétrica, se dejará expresa constancia en la HC de cuándo se diagnosticó (intraoperatorio), y/o imposibilidad de derivación y/o de obtener mayores recursos en ese momento
  14. 14. CLINICA:  No existe un síndrome clínico para el AP.  La manifestación extrema del AP en el posparto es la retención de placenta, que luego del alumbramiento manual genera la Hemorragia Puerperal que si no se trata adecuadamente promueve a la coagulopatía por consumo, descompensación y shock.  ¡¡OJO!! Si durante la gestación se presentara hematuria, recurrir a la cistoscopía.
  15. 15. Tratamiento ¿? Si bien existen muchas novedades “conservadoras”, el trat. por excelencia sigue siendo el quirúrgico (la histerectomía).  INCISIÓN DE PIEL: mediana infraumbilical.  “ UTERINA: fúndica.  REMOCIÓN DE PLACENTA: evitar todo intento de alumbramiento, siempre que sea obvio el AP. La histerectomía deberá ser rápida y mientras se administran ocitócicos generosamente.
  16. 16. SIGNOS INTRAOPERATORIOS DE AP 1. Distorsión o deformación del seg. uterino inferior. 2. Tejido placentario invadiendo serosa visceral uterina. 3. Hipervascularización masiva del segmento inferior en paciente con placenta previa. 4. Invasión placentaria de otros órganos. 5. Vasculatura anómala que se extiende desde la pared pelviana hacia el segmento inf.
  17. 17. ¡¡¡¡ATENCIÓN!!!! Si la paciente desea conservar la fertilidad, deberá firmar el consentimiento que llevará además expresamente aclarado que las maniobras para conservación del útero, incrementan los riesgos y que posiblemente se deba recurrir igualmente a la histerectomía.
  18. 18. ¿A qué se refiere el Trat. Conservador? Si el AP es parcial, se podrá remover la mayor parte de la torta placentaria y actuar con medidas locales como electrocoagulación con Argón o Sutura hemostática profunda en la zona del acretismo. Otra alternativa podría ser la sutura interrumpida circunferencial de la superficie serosa uterina; esta abarcará todo el espesor del endometrio. Un último recurso sería el torniquete en el seg. inferior.
  19. 19. HEMORRAGIA En casos de hemorragia grave, se puede recurrir a 2 medidas que pueden salvar a la pX.  Compresión aórtica infrarrenal manual, o disección y clampeo instrumental por encima de su bifurcación. Si se sospecha percretismo se puede hacer esto, antes de la histerectomía.  Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia recurriendo rapidamente a la ligadura de las hipogástricas. Una tercera opción es el pack de presión transvaginal.
  20. 20. Principios quirúrgicos para este tipo de histerectomía:  Los pedículos deben ser doblemente ligados,  Se debe evitar la incisión directa sobre la vejiga (sangrado masivo por hiperneovascularización)  En contados casos será subtotal, ya que en la mayoría de las PP la zona del orificio cervical es la que más sangra.  Conservar los anexos cuando sea posible.  La P Percreta que involucra vejiga es potencialmente catastrófica, la mortalidad materna llega al 20% y la perinatal al 30%.  En estos casos es importante la cistoscopía.
  21. 21. TRATAMIENTOS CONSERVADORES Se limitan a pacientes hemodinamicamente estables, y acretismos que involucran solo un area, se proponen:  Sutura circular interrumpida  Taponaje intrauterino  Tratamiento con metotrexate
  22. 22. POSOPERATORIO Por ser ptes. politransfundidas se requiere monitoreo intensivo cuidando:  Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal persistente o SDRA, 3 al 5% presenta necrosis tubular aguda.  Sindrome febril que está presente en el 50% de los casos.  El ileo paralítico es altamente frecuente, (dejar SNG).  Ante disminución inexplicable del Hto, pensar en sangrado abdominal persistente.  No olvidar la complic. ureteral ante dolor lumbar y fiebre.  Si hay hematoma retroperitoneal estable, transfundir y expectar. Si es con sangrado activo, remoción, ligadura y heparinización.  Recordar profilaxis contra el tromboembolismo.
  23. 23. PREVENCIÓN EN AP. SECUELAS P.TERCIARIA DAÑO P.SECUNDARIA FACTOR DE RIESGO P .PRIMARIA AUSENCIA DE RIESGO
  24. 24.  PREVENCION PRIMARIA:  evitar cesáreas innecesarias, evaluar los factores de riesgo y en casos en que se encuentran presentes intentar el diag. prenatal.
  25. 25. PREVENCION SECUNDARIA  si se cuenta con el diag previo debemos,  1) asegurarnos los recursos para su asistencia,  2) informar adecuadamente a la familia y obtener el consentimiento informado,  3) derivar a la pte. a un centro de mayor complejidad si no contamos con los recursos necesarios.
  26. 26. PREVENCION TERCIARIA:  si durante el parto o la cesárea se diag. AP se debe:  1)documentar este hallazgo en HC como emergencia obstétrica,  2) informar a la familia y/o paciente y obtener el consentimiento,  3) adecuar nuestra conducta a nuestras reales posibilidades,  4) realizar cuidadoso seguimiento en el posoperatorio y solicitar por escrito todas las interconsultas que se requieran al equipo multidisciplinario que deberá escribir los informes de las mismas en la HC
  27. 27. Si tenemos en cuenta estas conductas, estaremos poniendo las bases para la mejor atención de una clase de pacientes de altísimo riesgo médico y legal.
  28. 28. RUPTURA UTERINA.  Definición.  Es la pérdida de continuidad que se presenta en un útero intacto o con cicatricesprevias y que puede ocurrir durante el embarazo, el trabajo de parto o en el expulsivo.  Casi siempre se localiza en el segmento uterino inferior ya sea en la cara anterior o posterior. Se considera completa cuando la lesión se extiende a través de toda la pared uterina y alcanza la cavidad peritoneal. Es incompleta cuando el peritoneo visceral permanece intacto. Cuando la complicación ocurre durante el embarazo, la ruptura se localiza en la parte superior del segmento a nivel de la unión con el cuerpo.
  29. 29. Factores de riesgo.  Existen algunos que predisponen a la madre para que ocurra la complicación. Los principales son:  Multiparidad.  Oxitocina.  Aplicación de fórceps.  Maniobras intrauterinas.  Cicatrices uterinas.  Desproporción feto-pélvica.  Maniobra de Kristeller.
  30. 30. Clasificación. a. Durante el embarazo. Durante el parto Espontanea: en cicatriz de una Por un obstáculo en el segmento cesárea o miomectomia. En útero uterino inferior, se aumenta la intacto es muy rara, pero puede fuerza contráctil y se rompe la presentarse cuando hay parte pasiva y más delgada del acretismo placentario. útero. Traumática: cuando se realizan La inminencia de ruptura ocurre maniobras intrauterinas o con el en los casos de estrechez uso de la oxitocina. pélvica, en las presentaciones anormales y en la precesareada.
  31. 31. Diagnóstico.  Cuando en el último trimestre de la gestación se presenta dolor súbito en el abdomen inferior acompañado de náuseas, vómito e hipotensión, debe sospecharse una ruptura uterina. La probabilidad aumenta si existe una cicatriz previa. En la inminencia de ruptura se palpa la distensión del segmento o anillo de Bandl.  Cuando ocurre la ruptura durante el parto, se acompaña de un dolor intenso a nivel del útero y desaparecen las contracciones. El sangrado puede ser escaso al exterior pero abundante hacia la cavidad abdominal según sea la localización y  tamaño de la lesión. La orina se torna ligeramente hematúrica y hay ascenso de la presentación.
  32. 32. Tratamiento.  Como medidas de prevención se recomienda:  Analizar los antecedentes quirúrgicos sobre el útero con el fin de evitar la aplicación de oxitocina, y remitir al II nivel las gestantes que ingresan en trabajo de parto con antecedentes quirúrgicos en el útero.  Determinar las presentaciones y posiciones anormales desde el comienzo del parto para evitar la distensión del segmento.
  33. 33.  En la fase de inminencia de ruptura se recomienda útero-inhibición y realizar cesárea.  No se puede corregir el choque hipovolémico con líquidos y sangre solamente, es necesario intervenir quirúrgicamente para realizar la hemostasia con prontitud.
  34. 34.  En la ruptura uterina mayor: la vida de la madre dependerá de la rapidez y de la eficacia con que la hipovolemia pueda ser corregida y la hemorragia controlada.  Toda vez que sea diagnosticada una ruptura uterina de manera inmediata y simultanea se debe:  Establecer dos vías venosas de acceso eficaces.  Iniciar la infusión de cristaloides y coloides.
  35. 35.  Reservar sangre total y fracciones sanguíneas compatibles para iniciar su transfusión lo más pronto posible.  Llevar a la paciente a laparotomía inmediatamente, las opciones son:  - Debridamiento y reparo.  - Histerectomía.

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