GUIA EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES DIABETES MELLITUS

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GUIA EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES DIABETES MELLITUS

  1. 1. GUÍA DE PRACTICA CLINICA gpc Actualización 2012 Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Evidencias y Recomendaciones Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-XXX-XX 1
  2. 2. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2DIRECTOR GENERALMTRO. DANIEL KARAM TOUMEHDIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICASDR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNOTITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICADR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOSCOORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDADDR. JOSÉ DE JESÚS GONZÁLEZ IZQUIERDOCOORDINADORA DE ÁREAS MÉDICASDRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZCOORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICADR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJASTITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUDDR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERGCOORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUDDR LEOPOLDO CANDELAS MONDRAGÓNCOORDINADORA DE EDUCACIÓNDR. SALVADOR CASARES QUERALTCOORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUDDR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZCOORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUDLIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCETITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICADR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESOCOORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUDDRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATECOORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIASDR. VICTOR HUGO BORJA ABURTOCOORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJODR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERACOORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOSDR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS 2
  3. 3. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2Durango 289- 1A Colonia RomaDelegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.Página Web: www.imss.gob.mxPublicado por IMSS© Copyright IMSSEditor GeneralDivisión de Excelencia ClínicaCoordinación de Unidades Médicas de Alta EspecialidadEsta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo lacoordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que lainformación aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, queincluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento.Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en eljuicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente enparticular, los recursos disponibles al momento de la atnención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro delSistema Nacional de Salud.Deberá ser citado como: Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. México: Instituto Mexicano del Seguro Social,2009Actualización Mayo 2012.Esta guía puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/gpc.htm ISBN: 978-607-7790-59-4 3
  4. 4. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 CIE-10: E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente GPC: Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Autores y ColaboradoresCoordinador, Autores, Validadores, Versión 2009Coordinadores: IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Médico Familiar adscrito a la División de Excelencia ClínicaDra. Laura del Pilar Torres Arreola Médico Familiar Unidad de Atención Médica. Coordinación de UMAES. División de Excelencia ClínicaAutores : IMSS/ Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de Atención Médica.Dra. Luisa Estela Gil Velázquez Médico Familiar Médico Familiar adscrito a la División de Medicina Familiar Coordinación de Áreas Médicas. División Medicina Familiar. IMSS/ Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de Atención Médica.Dra. Maria Juana Sil Acosta Médico internista Médico No Familiar adscrito a la División de Hospitales Coordinación de Áreas Médicas. División Hospitales IMSS/ Unidad de Medicina Familiar 21 Médico Familiar adscrito a la Consulta de MedicinaDr. Juan Ismael Parrilla Ortiz Médico Familiar Deleación Sur DF Familiar IMSS/Unidad de Medicina Familiar 41Dra. Sonia Patricia de Santillana Delegación Norte D:F Médico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina Médico FamiliarHernández Familiar IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas.Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Médico Familiar Unidad de Atención Médica. Coordinación Médico Familiar adscrito a la División de Excelencia Clínica de UMAES. División de Excelencia ClínicaCoordinador, Autores, Validadores, Versión 2012Coordinadores: IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Médico Familiar adscrito a la División de Excelencia ClínicaDra. Laura del Pilar Torres Arreola Médico Familiar Unidad de Atención Médica. Coordinación de UMAES. División de Excelencia ClínicaAutores : IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas.Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Médico Familiar Unidad de Atención Médica. Coordinación Médico Familiar adscrito a la División de Excelencia Clínica de UMAES. División de Excelencia Clínica IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de Atención Médica. CoordinaciónDra. Luisa Estela Gil Velázquez Médico Familiar Médico Familiar adscrito a la División de Medicina Familiar de Áreas Médicas. División Medicina Familiar. IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas.Dra. Maria Juana Sil Acosta Médico Internista Unidad de Atención Médica. Coordinación Médico No Familiar adscrito a la División de Hospitales de Áreas Médicas. División Hospitales IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Unidad de Atención Médica. Coordinación Licenciada en nutrición adscrito a la División de MedicinaLic. Elia R. Domínguez Sánchez Nutricionista-Dietista de Áreas Médicas. División de Medicina Familiar FamiliarValidación Interna: IMSS/Dirección de Prestaciones Médicas. Médico Geriatra adscrito a la División de Excelencia ClínicaDr. Juan Humberto Medina Geriatría Unidad de Atención Médica. CoordinaciónChávez de UMAES. División de Excelencia Clínica 4
  5. 5. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 ÍndiceAutores y Colaboradores ................................................................................................................................41. Clasificación. ..................................................................................................................................................72. Preguntas a responder por esta guía .......................................................................................................93. Aspectos generales .................................................................................................................................... 11 3.1 Antecedentes .................................................................................................................................... 11 3.2 Justificación ...................................................................................................................................... 12 3.3 Propósito ........................................................................................................................................... 13 3.4 Objetivo de esta guía....................................................................................................................... 13 3.5 Definición........................................................................................................................................... 144. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 15 4.1 Prevención Primaria........................................................................................................................ 16 4.1.1 Educación grupal e individual ................................................................................................... 16 4.2 Pruebas de detección y diagnóstico específicas (Algoritmo 1)............................................. 19 4.3 Diagnóstico ....................................................................................................................................... 23 4.4 Tratamiento No Farmacológico ................................................................................................... 24 4.4.1 Cambio en el estilo de vida ......................................................................................................... 24 4.4.2 Tratamiento médico nutricional (Cuadro 4, 5) .................................................................... 27 4.4.3 Actividad Física (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) ....................................................... 29 4.5 Tratamiento Farmacológico ......................................................................................................... 33 4.5.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13, 14)...................................... 33 4.5.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo 3) ....................................... 39 4.6 Comorbilidad .................................................................................................................................... 43 4.6.1 Riesgo cardiovascular................................................................................................................. 43 4.6.2 Hipertensión arterial en el paciente diabético (Cuadro 18, 19,20) (Algoritmo 4) .... 46 4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabético (Cuadro 22) (Algoritmo 5) ................................... 49 4.6.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabético (Algoritmo 6) ............................. 51 4.7 Complicaciones Crónicas ................................................................................................................ 52 4.7.1 Retinopatía Diabética (Cuadro 23,) (Algoritmo 7, 8) ......................................................... 52 4.7.2 Polineuropatía Diabética Distal (Cuadro 24, 26)(Algoritmo 9) ..................................... 55 4.7.3 Pie diabético evaluación, prevención y tratamiento (Cuadro 24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10) ....................................................................................................................................... 57 4.7.4 Ulcera de Pie diabético (Cuadro 31) ....................................................................................... 60 4.7.5 Enfermedad arterial periférica (Cuadro 28)0..................................................................... 61 4.7.6 Disfunción eréctil ........................................................................................................................ 64 4.7.7 Nefropatía diabética (Cuadro 32, 33, 34, 35, 36) (Algoritmo 11, 12, 13) .................... 65 4.8 Complicaciones Agudas................................................................................................................... 71 4.8.1 Estado hiperosmolar, hiperglucémico (Cuadro 37) (Algoritmo 14) .............................. 71 4.8.2 Hipoglucemia (Cuadro 38, 39) (Algoritmo 15) .................................................................... 73 4.9 Diabetes y embarazo ........................................................................................................................ 75 4.9.1 Detección y diagnóstico de Diabetes Gestacional (Cuadro 40) ........................................ 75 4.9.2 Cuidado Prenatal ......................................................................................................................... 77 4.9.3 Vigilancia posparto...................................................................................................................... 79 4.10 Esquema de inmunizaciones ......................................................................................................... 80 5
  6. 6. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 4.10 Criterios de Referencia a segundo nivel de atención ........................................................... 81 4.11 Tiempo estimado de recuperación, días incapacidad .............................................................. 85 4.12 Metas de Control glucémico y metabólico (Cuadro 42, 43) .............................................. 875. Anexos ........................................................................................................................................................... 89 5.1. Protocolo de búsqueda ................................................................................................................. 89 5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación ........................... 90 5.3 Clasificación o escalas de la enfermedad ................................................................................ 111 Interpretación de los resultados del (ITB) ................................................................................... 136 5.4 Algoritmos ...................................................................................................................................... 1456. Glosario. ..................................................................................................................................................... 1627. Bibliografía. ............................................................................................................................................... 1678. Agradecimientos. ...................................................................................................................................... 1739. Comité académico. .................................................................................................................................... 174 6
  7. 7. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 1. Clasificación. Catálogo maestro: <código de catálogo> Profesionales de la Médico familiar, médico internista, medico endocrinólogo, estomatólogo, enfermera general, nutricionista, dietista, trabajador social salud. Clasificación de la E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE enfermedad. Educación para la salud Detección Categoría de GPC. Diagnóstico Tratamiento Vigilancia y seguimiento Primer nivel de Atención Médico Familiar Estomatólogo Enfermera generalUsuarios potenciales. Nutricionista dietista Trabajadora social Médico residente Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de atención medicaTipo de organización Coordinación de áreas médicas, división de medicina familiar y división de hospitales desarrolladora. Coordinación de UMAES división de excelencia clínica Delegación DF Sur UMF 21 Población blanco. Mujeres y hombres mayores de 16 años con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2 Fuente de financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social patrocinador. Programa educativo de participación colaborativa del paciente, conocimiento de la enfermedad, nutrición, actividad física (ejercicio) y autocuidado Medidas antropométricas: Índice de masa corporal, circunferencia de cintura Presión arterial Glucosa capilar Glucosa plasmática en ayuno Glucosa posprandial Curva de tolerancia a glucosa Hemoglobina glucosilada (Hb1Ac). Tira reactiva para micro albuminuria Examen general de orina Micro y macro albuminuria Creatinina sérica, estimación de tasa de filtrado glomerular (TFG) Intervenciones y Perfil de lípidos: Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicéridos actividades Revisión de fondo de ojo consideradas. Prueba de diapasón y monofilamento Evaluación vascular de pie Evaluación neurológica de pie Evaluación mecánica del pie Evaluación de riesgo cardiovascular Cambio de estilo de vida Tratamiento farmacológico. Esquema de inmunizaciones Criterios técnico médicos para la referencia y contrarreferencia Manejo de complicaciones agudas y crónicas Criterios de valoración de incapacidad Metas de control glucémico y metabólico Detección oportuna de los pacientes con riesgo para desarrollo de diabetes Retardar la presencia de diabetes Alcanzar metas de control individualizadas Identificación temprana y manejo oportuno de las complicacionesImpacto esperado en Disminuir el número de hospitalizaciones de las complicaciones crónicas salud. Disminuir el número de atenciones en urgencias y terapia intensiva Evitar las complicaciones agudas y crónicas Disminuir el número de incapacidades por complicaciones Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabetes Definir el enfoque de la GPC Elaboración de preguntas clínicas Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda Revisión sistemática de la literatura Búsquedas de bases de datos electrónicas Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores Búsqueda manual de la literatura Metodología1. Número de Fuentes documentales revisadas: 96 Guías seleccionadas: 32 del período 2002-2011 ó actualizaciones realizadas en este período Revisiones sistemáticas: 10 Ensayos controlados aleatorizado: 10 Estudios de cohorte, casos y controles: 5 Estudios transversales: 1 Descriptivos:15 Recomendaciones y consenso: 9 7
  8. 8. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Libros de texto: 4 Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopción de guías de práctica clínica Internacionales: Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia Construcción de la guía para su validación Responder a preguntas clínicas por adopción de guías Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones Emisión de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1utilizada.> Validación del protocolo de búsqueda Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos Método de validación y Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica adecuación. Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica Revisión externa : Academia: <número de otras fuentes seleccionadas Validación del protocolo de búsqueda: <institución que validó el protocolo de búsqueda>. Método de validación de la GPC: validación por pares clínicos. Validación interna: <institución que validó por pares> Método de validación Revisión institucional: <Institución que realizó la revisión> Validación externa: <institución que realizó la validación externa> Verificación final: <institución que realizó la verificación> Conflicto de interés Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés. Registro y Catálogo maestro: 2009, actualización Mayo 2012 actualizaciónPara mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia ala División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95. 8
  9. 9. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 2. Preguntas a responder por esta guíaPreguntas Excluidas de la versión 2008 1. ¿Cuál es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida? 2. ¿Cuáles son las estrategias de educación grupal e individual para lograr cambios en el estilo de vida? 3. ¿Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2? 4. ¿Cuál es la prueba de escrutinio para la detección de la diabetes mellitus tipo2? 5. ¿Quiénes son candidatos a pruebas de detección de diabetes? 6. ¿Con que frecuencia se deben realizar pruebas para la detección de diabetes? 7. ¿Cuál es el cuadro clínico de sospecha para establecer el diagnóstico de diabetes mellitus? 8. ¿Cuáles son las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico de diabetes mellitus? 9. ¿En qué consiste el cambio del estilo de vida en la diabetes mellitus tipo 2? 10. ¿Cuáles son las recomendaciones del plan de alimentación? 11. ¿Cuáles son las estrategias de educación para el auto cuidado del paciente con diabetes mellitus? Individual, familiar y de reforzamiento grupal. 12. ¿En qué consiste el tratamiento farmacológico de diabetes mellitus? 13. ¿Cuáles son los hipoglucemiantes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y cómo usarlos? 14. ¿Cuándo iniciar tratamiento con insulina? 15. ¿Cuáles son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones? 16. ¿En qué casos aplicar prevención primaria o secundaria cardiovascular con antitrombóticos? 17. ¿Cuál es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus? 18. ¿Cuáles son los fármacos recomendados en el paciente con diabetes, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica? 19. ¿Cuáles son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemia? 20. ¿Cuál es la utilidad del ajuste terapéutico dinámico en el retardo de las complicaciones en el paciente con diabetes mellitus? 21. ¿Cómo identificar la retinopatía diabética y su referencia oportuna? 22. ¿Cómo identificar y tratar la neuropatía y el pié diabético y su referencia pertinente? 23. ¿Cuáles son las metas de control glucémico y metabólico del paciente diabético? 24. ¿Cómo identificar la enfermedad renal crónica y su referencia oportuna? 25. ¿Cuáles son las medidas utilizadas para iniciar nefroprotección en los pacientes con enfermedad renal crónica? 26. ¿Cómo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabético? 27. ¿Cómo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes estado hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia? 28. ¿Cómo prevenir, identificar la diabetes gestacional? 29. ¿Cuál es el esquema de inmunizaciones que deben de recibir los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus? 30. ¿Cuáles son los criterios de referencia al segundo nivel de atención? 31. ¿Cuáles son los tiempos probables de incapacidad? 9
  10. 10. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2Preguntas Incluidas de la actualización 2011 1. ¿Cuál es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida? 2. ¿Cuáles son las estrategias de promoción de la salud para lograr cambios en el estilo de vida? 3. ¿Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2? 4. ¿Cuál es la prueba de escrutinio para la detección de la diabetes mellitus tipo2? 5. ¿Quiénes son candidatos a pruebas de escrutinio de diabetes? 6. ¿Cuál es la frecuencia con la que se debe de realizar pruebas de escrutinio de diabetes? 7. ¿Cuál es la utilidad clínica de la prueba de escrutinio para la detección de diabetes? 8. ¿Cuál es el cuadro clínico de sospecha para establecer el diagnóstico de diabetes mellitus? 9. ¿Cuales son las pruebas de laboratorio para el diagnostico de diabetes mellitus? 10. ¿Cuáles son las metas terapéuticas para el control del paciente diabético? 11. ¿En qué consiste el tratamiento no farmacológico de diabetes mellitus? 12. ¿Cuáles son las recomendaciones del plan de alimentación? 13. ¿Cuáles son las estrategias de educación para el auto cuidado del paciente con diabetes mellitus? 14. ¿En qué consiste el tratamiento farmacológico de diabetes mellitus? 15. ¿Cuáles son los agentes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y cómo usarlos? 16. ¿Cuáles son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones? 17. ¿En qué casos aplicar prevención primaria o secundaria cardiovascular con antitrombóticos? 18. ¿Cuales es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus? 10
  11. 11. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 3. Aspectos generales 3.1 AntecedentesLa diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan porconcentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) más importantes son elsobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad física y alimentación inadecuada (Hu FB et al,2001)Su evolución es silenciosa, progresiva e irreversible que requiere de un manejo con perspectivadinámica, estructurada, integral, del equipo multidisciplinario, enfocado en el paciente; para suprevención, control, limitación del daño y rehabilitación (Renders C et al, 2001)Se considera un problema de salud pública a nivel mundial, el aumento de las personas afectadas pordiabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a varios factores:  El crecimiento de la población.  El envejecimiento de la población, la diabetes es más común en personas mayores; sin embargo debido a diferencias demográficas, en países ricos la diabetes predomina arriba de los 60 años y en los países en vías de desarrollo la edad está entre los 40 y 60 años.  La urbanización, asociada a cambios alimentarios y de un estilo de vida más sedentario  La epidemia de obesidad, derivada de mayor prosperidad y reducción de la actividad física.Se estima que existen, en el mundo, 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus elcual se duplicaría para el año 2030.(Wild S, 2004)América Latina no es la excepción, estimándose que de 13,3 millones de pacientes con diabetes enel año 2000 esta cifra aumentara a unos 33 millones para el año 2030 lo que representa unincremento de 148%. En el caso de México, se estima que de 6,8 millones de afectados aumentaráa 11,9 millones con un incremento del 175%.(OPS;2007)El número de casos nuevos de diabetes en niños y adolescentes mexicanos entre 1990 y 2007 setriplico, particularmente entre los mayores de 25 años; el grupo más afectado fue el de 15 a 19 añosa partir del año 2000 y el número de casos en 2007 se multiplico casi por cinco ya que pasó de 411a 1770 casos.(Perdigón V, 2009)La Organización Mundial de la Salud reporta en enero del 2011 que:  Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios.  Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres.  La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.  La alimentación saludable, la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y evitar el consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparición.(OMSS, 2011) 11
  12. 12. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa demortalidad crece 3% cada año (Gutiérrez T et al, 2006), En el IMSS durante el período 2004-2009la DM ha sido la primera causa de muerte con 21,096 defunciones en el año 2011 (SistemaInstitucional de Mortalidad SISMOR) 2004-2011.La DM consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atención de la salud (Arredondo A et al,2004). El IMSS estimó el gasto médico por componente de atención médica en el año 2009 el cualcorresponde a los 3 primeros lugares a la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la insuficienciarenal, en un porcentaje de 40, 36 y 13 respectivamente.( Informe. Riesgos del IMS, 2009-2010) 3.2 JustificaciónEn México, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT).informó unaprevalencia de obesidad abdominal, de acuerdo a la circunferencia de cintura, de 70% en hombres y74% en mujeres. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en los adolescentes en México es de31.9%. Alrededor de 7 de cada 10 adultos padecen sobrepeso u obesidad. La obesidad mórbida, sinembargo, aumentó 45% en mujeres y 22% en hombres en los últimos 6 años.Los casos de diabetes por diagnóstico anterior fueron de 15.4% en los hombres y 19.6% en lasmujeres. De estas cifras solo una cuarta parte de los hombres y la quinta parte de las mujeres teníandiabetes bien controlada, de acuerdo con el porcentaje de hemoglobina glucosilada (Hba1c). (Mortalidad, 2002)La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS porque:  Durante el 2010, la prevalencia de diabetes mellitus fue de 10.5% en la población derechohabiente.  Ocupa el segundo lugar de demanda de consulta en medicina familiar, el quinto lugar en la consulta de especialidades.  Ocupa el octavo lugar en la consulta de urgencias y como motivo egreso hospitalario.  5 de cada 10 pacientes en los programas de diálisis son diabéticos tipo 2.  Es primera causa de los dictámenes de invalidez que corresponde el 14.3% del total, con una relación hombre mujer de 8 a 1. (83 y 17% respectivamente)  La diabetes mellitus es un factor de riesgo cardiovascular, se estima que entre 7 y 8 de cada 10 personas con diabetes mueren por este motivo.( División de información en salud, 2010, Mendéz D, 2010)Derivado de la trascendencia y el impacto de esta enfermedad crónica, se requiere unificar elproceso de atención que se otorga en las unidades médicas, por lo que la presente guía de prácticaclínica se realizó utilizando la metodología de la medicina basada en evidencia para la buena prácticaclínica a través de:  Escrutinio, diagnóstico, prevención de la Diabetes Mellitus (tratamiento de la pre-diabetes)  Tratamiento de la hiperglucemia no farmacológico y farmacológico 12
  13. 13. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2  Identificación temprana y oportuna de las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes mellitus y su tratamiento. 3.3 PropósitoDebido al incremento en la prevalencia de las diabetes mellitus tipo 2 y aunado al giro poblacionalcon presencia de la enfermedad en grupos de edad menor a 40 años de edad se requiere que elpersonal de salud en el primer nivel de atención identifique a los pacientes con prediabetes y evitarel paso a la enfermedad así como la prevención de las complicaciones tardías.Por lo que esta guía describe las estrategias farmacológicas (terapia oral combinada, insulinizacióntemprana, diferentes esquemas de insulina (basal, intensiva y uso de pre mezclas), y nofarmacológicas (programa educativo colaborativo centrado en la participación activa del paciente ysu red de apoyo) para modificar el estilo de vida y favorecer el autocuidado, como herramientas quele permitan al equipo multidisciplinario de salud (médico familiar, estomatólogo, enfermera,nutricionista-dietista y trabajador social) tomar la mejor decisión clínica para alcanzar las metas decontrol glucémico y metabólico reflejándose en una atención médica sistematizada. 3.4 Objetivo de esta guíaLa guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, forma partede las guías que integrarán el catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentaráa través del Programa de Acción Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con lasestrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisionesclínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.Esta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención, las recomendaciones basadasen la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnóstico, prevención, tratamiento de la enfermedad y la detección oportuna y manejo de las complicaciones. 2. Estandarizar los procesos de organización de la atención del paciente diabético.Lo anterior favorecerá mejor efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendode esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo centraly la razón de ser de los servicios de salud. 13
  14. 14. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 3.5 DefiniciónDiabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa ensangre, debido a la deficiencia parcial en la producción o acción de la insulina.Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea demanera aislada o combinados.Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentración de glucosa en ayuno, por arribadel valor normal (≥ 100mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes(<126 mg/dL).Glucosa posprandial: Presencia de la concentración de glucosa capilar 2 horas después de la ingestade alimento, inicia desde el momento de la ingerir el primer bocado (≤ 140 mg/dL).Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentración elevada de glucosa plasmática, 2 horasdespués de tomar una carga de 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal (≥ 140mg/dL); pero por debajo del valor necesario para diagnosticar diabetes (<200 mg/dL). 14
  15. 15. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 4. Evidencias y RecomendacionesLa presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la informaciónobtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia ylas recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponibleorganizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño ytipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala sonclasificadas de forma numérica o alfanumérica y las recomendaciones con letras, ambas, en ordendecreciente de acuerdo a su fortaleza.Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base segradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columnacorrespondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad yfuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el añode publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en elejemplo siguiente: Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP, a través de la escala de Braden tiene una 2++ capacidad predictiva superior al juicio clínico (GIB, 2007) del personal de saludEn el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendacionesfueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, meta-análisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de laevidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó encorchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, yposteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación: Evidencia / Recomendación Nivel / Grado E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las Ia complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle] antibióticos en 20% en niños con influenza Matheson, 2007 confirmadaLos sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describenen el Anexo 5.2. 15
  16. 16. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía: E Evidencia R Recomendación /R Punto de buena práctica 4.1 Prevención Primaria 4.1.1 Educación grupal e individual Evidencia / Recomendación Nivel / Grado B La educación es esencial en el manejo del paciente Guidelines diabético ya que se mejoran los niveles de for the Prevention and E hemoglobina glucosilada y glucosa en ayuno, lo que Management disminuye los requerimientos de fármacos. of Diabetes Canada, 2008 La efectividad de la educación llevada a cabo por 1b E programas estructurados mejoran el control de E:[Shekelle] peso, disminuyen el hábito tabáquico y mejora la Davies MJ et al 2009 aceptación de la enfermedad. Estudios que utilizan una intervención educativa han reportado una disminución en la HbA1c 1+/1++ E (0.81%) y disminución de presión arterial de 5 Chodosh J, et al 2005 mmHg. 16
  17. 17. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 La educación en diabetes que fomenta el auto- 1+E cuidado mejora el control glucémico (HbA1c), las Guía de práctica clínica cifras de presión arterial, así como el control de peso sobre diabetes tipo 2 y la calidad de vida. España, 2008 Las intervenciones estructuradas de fomento de la 1++ actividad física (AF) y alimentación adecuada en las Guía de práctica clínicaE personas con prediabetes disminuyen el riesgo de sobre diabetes tipo 2 desarrollar diabetes [RR 0, 51 (IC 95%: 0, 44-0, España, 2008. 60); NNT 6, 4]. 1A El Programa de Prevención de la Diabetes encontró Guidelines for the que las personas en riesgo de desarrollar diabetes Prevention and tipo 2 fueron capaces de reducir su riesgo en un Management of DiabetesE 58% con AF moderada (30 minutos al día) y in Canada, 2008 pérdida de peso (5 a 7% del peso corporal). Para las 1A personas > 60 años de edad, el riesgo se redujo en AACE Diabetes casi un 71%. Care Plan Guidelines, 2011 La actividad física moderada (intensidad 5,5 MET, 2+E Metabolic Equivalent T, y de duración mayor a 40 Guía de práctica clínica minutos/semana) reduce la incidencia de nuevos sobre diabetes tipo 2 casos de DM 2. España, 2008. 1++ Modificar el estilo de vida con dieta hipocalórica, Guía de práctica clínica baja en grasas, ejercicio físico (al menos 150 sobre diabetes tipo 2E minutos a la semana) y un programa de sesiones España, 2008. educativas es más efectivo que metformina en la prevención de diabetes. 1A El estado pre-diabético supone un incremento en el E:[Shekelle] riesgo cardiovascular, no hace diferencias entre la Earl S, et al 2010E glucosa alterada en ayunas o la intolerancia a la glucosa; estas alteraciones pueden desembocar en un elevado número de pacientes con eventos cardiovasculares. 17
  18. 18. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 1++ Los antidiabéticos aumentan en forma significativa Guía de práctica clínicaE el riesgo de efectos secundarios (gastrointestinales, sobre diabetes tipo 2 hipoglucemias) en pacientes con prediabetes. España, 2008 Las personas con prediabetes deben integrarse a un programa de prevención primaria para modificar su 1A estilo de vida, incluyendo : AACE Diabetes  Dieta baja en calorías, grasas saturadas y alta en Care Plan fibra Guidelines, 2011R  Técnicas de modificación de conducta y A mantenimiento del cambio (terapia conductual) Guidelines for the  Apoyo emocional Prevention and  Actividad física durante 30 minutos de Management of Diabetes intensidad moderada, por lo menos 5 días a la in Canada, 2008 semana. A  Reducción moderada de peso (5% a 10% de su ADA, 2011 peso actual). El tratamiento con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 se recomienda en las personas con uno o más riesgo de desarrollar diabetes:  Edad menor de 40 años.  Historia familiar de DM de primer grado.  Falta de respuesta a pesar de seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio, no seR modifica el nivel de glucemia en ayuno y/o B posprandial 2 horas. ADA 2011  Factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, dislipidemia, o síndrome de ovario poliquístico).  Progresión de la hiperglucemia (Hb1Ac >6%). En los pacientes con intolerancia a metformina podrá utilizarse acarbosa en dosis progresivas, hasta alcanzar 100 mg, 3 veces al día. 18
  19. 19. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 En todo paciente que se identifique prediabetes, deberán investigarse, otros componente del Síndrome metabólico y de riesgo cardiovascular C como: AACE DiabetesR  Obesidad Care Plan  Hipertensión arterial Guidelines,  Dislipidemia 2011  Tabaquismo Deberá recibir el tratamiento apropiado para cada una de estas condiciones. 4.2 Pruebas de detección y diagnóstico específicas (Algoritmo 1) Evidencia / Recomendación Nivel / Grado La incidencia de diabetes en personas con glucosa II b alterada en ayuno o intolerancia a la glucosa ADA, 2011E (Prediabetes) varía de 5 a 10%. Si el paciente tiene 1A ambas anormalidades, el riesgo de desarrollar E:[Shekelle] diabetes es de 4-20%. Gerstein H, 2007 Estudios de cohorte mostraron que el factor de 2+E riesgo para DM2 era el Índice Masa Corporal (IMC) Guía de práctica clínica elevado >23 en mujeres y >25 en los hombres. sobre diabetes tipo 2 España, 2008 2+ La obesidad abdominal (índice cintura-cadera Guía de práctica clínicaE >0,95) aumenta 42.2 veces más el riesgo de sobre diabetes tipo 2 diabetes en varones. España, 2008 La medición de la circunferencia cintura (CC) es un predictor importante para diabetes, coronariopatía y IVE tasa de mortalidad independiente de otros E:[Shekelle] parámetros clínicos como glucemia, presión arterial Samuel Klein, et al, 2007 y lipoproteínas. 19
  20. 20. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Un estudio de cohorte de 20 años de duración 2+ concluye que hay riesgo relativo (RR) 3,5 de DM enE Guía de práctica clínica descendientes de primer grado de personas con sobre diabetes tipo 2 diabetes; y es mucho mayor el RR, 6.1 cuando lo España, 2008 son ambos progenitores. Otros factores de riesgo relacionados con prediabetes y diabetes son:  Antecedentes de enfermedad cardiovascular. 1 AACE DiabetesE  Dislipidemia. Care Plan  Síndrome de ovario poliquístico. Guidelines,  Mujeres con productos con peso > a 4 Kg. 2011  Pacientes en tratamiento de esquizofrenia (olanzapina y clozapina). Las pruebas bioquímicas de detección incluyen la medición de: a. Glucosa capilar con tiras reactivas, con unaE IV sensibilidad y especificidad del 50 60% E:[Shekelle] respectivamente. Zurro M 2003 b. Glucosa plasmática en ayuno con sensibilidad B de 56-59% especificidad 96-98% ADA, 2011 c. Prueba de tolerancia a la glucosa con sensibilidad y especificidad del 100%. Criterios bioquímicos de laboratorio para confirmación del diagnóstico de diabetes:  A1C ≥ a 6.5% (en laboratorio con método estandarizado) IV  Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL E:[Shekelle] (Ayuno de por lo menos 8 horas) Zurro M 200322E  Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a B 200 mg/dL después de una prueba de ADA, 201120 tolerancia oral a la glucosa (Según la técnica descrita por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua).  En un paciente con síntomas de hiperglucemia o glucemia mayor o igual a 200 mg/dL. 20
  21. 21. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Identificar factores de riesgo en pacientes mayores de 16 años:  Antecedentes familiares de diabetes mellitus Antecedentes de enfermedad cardiovascular  IMC > 24.99  Índice de cintura/cadera >0.95  Circunferencia de cintura: mujeres >80cm, Hombres >90cm. NE  Estilo de vida sedentario Consenso  Tolerancia a la glucosa identificada AACE DiabetesR previamente, glucosa en ayunas, y/ o síndrome Care Plan metabólico Guidelines,  Hipertensión arterial 2011  Niveles elevados de triglicéridos, Bajas concentraciones de HDL colesterol o ambos  Antecedentes de diabetes gestacional y/o productos de más de 4 kg  Síndrome de ovario poliquístico Fármacos: antipsicóticos, betabloqueadores, glucocorticosteroides, anticonceptivos orales, tiazidas, inhibidores de proteasa en VIH, ciclosporina, ácido nicotínico Grado D, Consenso Se debe realizar glucosa en ayuno y postprandial en ISPAD GuidelinesR adolescentes a partir de los 16 años con sobrepeso Compendium Type 2 u obesidad con 2 o más factores de riesgo diabetes in children and (Algoritmo 1) adolescents, 2009 D Guía de práctica clínica Se debe realizar detección sistemática de diabetes sobre diabetes tipo 2R tipo 2 en individuos asintomáticos a partir de 45 España 2008 años de edad y en menores de 45 años con C sobrepeso u obesidad y otros factores de riesgo. Guía clínica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010. 21
  22. 22. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Se recomienda realizar pruebas para el diagnóstico de diabetes Mellitus en niños y adolescentes asintomáticos Desde los 10 años de edad o antes si inicia la pubertad y presencia de sobrepeso u obesidad:  IMC por arriba de la percentil 85 para edad y sexo o el peso para la talla por arriba de la percentil 85 o con un peso > de 120% del ideal para la talla E ISPAD Guidelines Que presenten dos o más de los siguientes factores Compendium Type 2R de riesgo: diabetes in children and  Antecedentes familiares de DM2 adolescents, en primer o segundo grado. 2009  Raza / etnia de riesgo (Indio americano, afro- americano, hispano, o Asiático / Islas del Pacífico)  Signos o condiciones asociadas a resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico).  Antecedente materno de diabetes o de diabetes gestacional Se recomienda el escrutinio anual de diabetes mellitus con glucemia en ayuno en población con D factores de riesgo: prediabetes, sobrepeso u Guía de práctica clínicaR obesidad, hipertensión, dislipidemia, antecedente de sobre diabetes tipo 2 diabetes gestacional y/o macrosomia a cualquier España, 2008 edad; y cada 3 años en pacientes de 45 años como parte de un programa de prevención cardiovascular. C La prueba por glucómetro con sangre capilar. No se Guía de práctica clínicaR recomienda como prueba diagnóstica en las sobre diabetes tipo 2 poblaciones de riesgo. España, 2008 22
  23. 23. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 El resultado de glucosa plasmática en ayuno ≥126 mg/dL se recomienda verificar con otra medición en un día distinto. A AACE DiabetesR En pacientes con valores entre 101 mg/dL y 125 Care Plan mg/dL deberán verificarse con una prueba de Guidelines, tolerancia a la glucosa, con la administración de 75g 2011 de glucosa en agua por vía bucal y mediciones de glucosa plasmática basal y a 2 horas después del reto. Si el resultado de la curva de tolerancia a la glucosa AR a las 2 hrs es ≥ 200mg/dL se realiza el diagnóstico ADA, 2011 de diabetes mellitus. Si la glucosa venosa (plasmática) en ayuno es deR A 100- 125mg/dL se considera glucosa anormal en ADA, 2011 ayuno. Si la concentración de glucosa a las 2 hrs. está entreR 140 a 199 mg/dL se considera intolerancia a la A ADA, 2011 glucosa. 4.3 Diagnóstico Evidencia / Recomendación Nivel / Grado A El diagnóstico se debe establecer cuando ocurran ADA, 2011 síntomas de diabetes como son: Polidipsia, poliuria, 1AE polifagia y baja de peso, acompañado del resultado AACE Diabetes de una glicemia en cualquier momento del día ≥ Care Plan 200 mg/dL, sin relación con el tiempo transcurrido Guidelines, desde la última comida. 2011 23
  24. 24. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Los síntomas de la diabetes en los adultos mayores son inespecíficos y de aparición tardía, entre los cuales se han documentado:  Fatiga 3  Letargia Guidelines for improvitng  Somnolencia the care of the older personE  Pérdida de peso with diabetes mellitus  Incontinencia urinaria JAGS, 2003  Perdidas del plano de sustentación  Síntomas genitourinarios y alteraciones del estado conciencia. Una vez hecho el diagnóstico, se recomiendaR realizar un diagnóstico diferencial de acuerdo a la A clasificación de la diabetes mellitus (Cuadro 1) ADA, 2011 4.4 Tratamiento No Farmacológico 4.4.1 Cambio en el estilo de vida Evidencia / Recomendación Nivel / Grado IA La atención integral donde se involucra el equipo de E:[Shekelle]E salud, el paciente y su red de apoyo, se relaciona a la Davies MJ et al 2009 mejoría del nivel de la hemoglobina glucosilada 1b (HbA1c), pérdida de peso, y disminución del hábito E:[Shekelle] tabáquico. Kattah W, et al. 2007 En la educación para el autocuidado se emplean A técnicas de activación, entrevista motivacional, Guía de práctica clínicaE cognitivo-conductuales y de modificaciones de la sobre diabetes tipo 2 conducta alimentaria. España 2008 1+ Las intervenciones que consideran un papel activo Guía de práctica clínicaE de los pacientes para tomar decisiones informadas sobre diabetes tipo 2 mejoran el auto cuidado y el control glucémico España, 2008 (HbA1c). 24
  25. 25. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 El entrenamiento grupal para el auto cuidado en personas con DM2 es más eficaz que la educación 1+ individual para mejorar el control glucémico, elE conocimiento sobre diabetes, habilidades para el Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 autocuidado, disminución de la presión arterial, peso España, 2008 corporal, y uso de medicamentos a mediano y largo plazo. A La participación activa del paciente logra mejores AACE DiabetesR resultados en el control glucémico. El proceso Care Plan educativo debe ser permanente. Guidelines, 2011 A las personas con diabetes se les debe ofrecer AR educación continua, ordenada y sistematizada con Guía de práctica clínica objetivos claros al momento del diagnóstico y sobre diabetes tipo 2 durante su evolución. España 2008 D Se recomienda utilizar técnicas de aprendizajeR Guía de práctica clínica variadas, adaptadas a las características de cada sobre diabetes tipo 2 grupo, activo participativas. (Cuadro 2) España 2008 2 En la educación para el autocuidado, se Guidelines recomiendan técnicas de activación, entrevista PreventionR cognitivo-conductuales y de modificación de Management conducta (Cuadro 3) Diabetes Canada, 2008 El aspecto psicosocial en el paciente diabético debe E ser parte del manejo. Debe investigarse depresión, ADA 2011R ansiedad, desordenes de alimentación y trastornos cognitivos y considerar valoración especializada. 25
  26. 26. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Combinar la cita típica para el control del paciente con diabetes, con una sesión de educación grupal. Se recomienda que sea el mismo día la consulta médica, la enseñanza y el apoyo psicosocial con la A misma frecuencia, como un proceso continuo y AACE Diabetes sistemático. Care Plan La atención médica grupal mejora procesos Guidelines,R relacionados con el control y detección temprana de 2011 complicaciones, en el paciente los resultados son: A Guía de práctica clínica  Disminución del nivel de HbA1c sobre diabetes tipo 2  Incremento el conocimiento sobre la España 2008 enfermedad A  Modifica estilos de vida ADA, 2011  Mejora la percepción de calidad de vida.  Incorpora técnicas de auto cuidado y automonitoreo.  A La frecuencia de la medición de la glucemia capilar Recomendaciones de la por el paciente (automonitoreo) debe ser en medición de glucemiaR función de las características específicas de cada capilar en personas con persona, metas de tratamiento, valoración del diabetes control metabólico, ajustes de tratamiento y tipo de SED 2010 insulina, por el equipo de salud. El automonitoreo en pacientes con DM2 es útil como una guía para:  Informar sobre el conocimiento y manejo de la hipoglucemia. DR  Control glucémico después de cambiar Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2 medicamentos o estilo de vida. España, 2008  Monitoreo de cambios durante enfermedades intercurrentes y/o práctica de ejercicio. E El aspecto psicosocial en el paciente diabético deber ADA 2011 ser parte del manejo, por lo que será necesario BR investigar depresión, ansiedad, desórdenes de Guidelines alimentación y trastornos cognitivos, así como Prevention Management solicitar valoración especializada. Diabetes Canada, 2008 26
  27. 27. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 La educación debe dar elementos necesarios para la resolución de los problemas de los pacientes en base al autocuidado Se recomienda verificar que estos cambios se están dando en la vida cotidiana del paciente a través de:  Muestra gastronómica/R  Demostraciones de actividad física Punto de buena práctica. (concurso de baile, caminatas por la salud)  Autocuidado de los pies, piel, boca.  Automonitoreo de glucosa en casa con toma de decisiones en base a resultados (adecuación de alimentación o dosis de insulina) 4.4.2 Tratamiento médico nutricional (Cuadro 4, 5) Evidencia / Recomendación Nivel / Grado Las modificaciones en la alimentación, ejercicio y las 1+ terapias conductuales son eficaces en la disminución Guía de práctica clínica E del peso y control glucémico de la DM2, su sobre diabetes tipo 2 combinación aumenta la eficacia. España, 2008 2 Una pérdida del 5 al 10% en el peso corporal mejora Guidelines E la sensibilidad a la insulina, control glucémico, Prevention presión arterial, dislipidemia y el riesgo Management of Diabetes cardiovascular. Canada, 2008 1+ Las dietas basadas en alimentos con bajo índice Guía de práctica clínica E glucémico muestran una tendencia favorable en el sobre diabetes tipo 2 control de la glucosa. España,2008 2 Las grasas deben constituir no más del 30% del Guidelines consumo energético. Prevention E Las grasas monosaturadas deben representar del 12 Management of Diabetes a 15% del consumo calórico diario. Sus fuentes Canada, 2008 primarias son los alimentos de origen animal. 1A Anderson J W, et al 2004 27
  28. 28. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Una proporción más alta de uso de grasas 1aE poliinsaturadas/saturadas se ha relacionado con (Shekelle) aumento del riesgo de mortalidad por cardiopatía Soinio M et al, ADA 2003 isquémica. Las recomendaciones para la población diabética 2+ son las mismas que para la población general:E Guía de práctica clínica disminuir la ingesta de grasa saturada <10% de la sobre diabetes tipo 2 energía total, ingesta de colesterol <300 mg/día o España, 2008 <200 mg/día si el colesterol LDL es superior a 100 mg/dL. Se ha establecido la ingesta del consumo de alimentos con contenido de fibra como son verduras, frutas y cereales en: IaE  Alto: >20g/1000 kcal. E:[Shekelle]  Medio: 10 a 19.9 g/1000 kcal. Anderson J W, et al 2004  Bajo: <10g/1000 Kcal. La cirugía bariátrica puede ser considerada en I pacientes con IMCE GPC Diagnóstico, 40 kg/m2 o IMC 35 kg/m2 con diabetes, Tratamiento y Prevención hipertensión arterial dislipidemia Existen 3 de Sobrepeso y métodos: restrictivos, malabsorción y una Obesidad en el Adulto. combinación de ambos Se recomienda distribuir la ingesta de hidratos de DR carbono a lo largo del día con el objetivo de facilitar Guía de práctica clínica el control glucémico, ajustándola al tratamiento sobre diabetes tipo 2 famacológico. España, 2008 A Podría plantearse el uso de ácidos grasos omega 3 Guía de práctica clínicaR en diabéticos con hipertrigliceridemia grave que no sobre diabetes tipo 2 responden a otras medidas (dieta y fármacos). España, 2008 Se recomiendan programas educativos estructurados que combinen ejercicio físico con A asesoramiento dietético, reducción de la ingesta de Guía de práctica clínicaR grasa (<30% de energía diaria), contenidos de sobre diabetes tipo 2 hidratos de carbono entre 55% 60% de la energía España, 2008 diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes con un IMC ≥25 kg/m2 la dieta debe ser hipocalórica. 28
  29. 29. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 A La distribución de hidratos de carbono, proteínas y AACE DiabetesR grasas depende de las características individuales. Care Plan Guidelines, 2011 La cirugía bariátrica es una alternativa terapéutica para pacientes obesos mórbidos con diabetes tipo 2 B Guía clínica Diabetes y un IMC ≥ 35 kg/m2, siempre y cuando cumplan Mellitus Tipo 2. Santiago:R con los criterios como: edad 15 – 60 años, diabetes Chile, 2010 de menos de 10 años de evolución, mala respuesta B al tratamiento médico de la obesidad y de la ADA 2011 diabetes, paciente informado, psicológicamente estable y comprometido con el tratamiento. 4.4.3 Actividad Física (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) Evidencia / Recomendación Nivel / Grado 2 Antes de iniciar un programa de actividad física es Guidelines for the importante evaluar la condición física del pacienteE Prevention and que pudiera contraindicar cierto tipo de ejercicio por Management el riesgo de enfermedad cardiovascular. of Diabetes Canada, 2008 La realización de ejercicio físico de forma regular 2+ reduce el riesgo de enfermedad coronaria y vascular Guía de práctica clínicaE cerebral. Una mejor condición física asociada a una sobre diabetes tipo 2 mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de España, 2008 muerte, independientemente del grado de obesidad. Los programas de ejercicio físico de intensidad 1+ aeróbica y anaeróbica son eficaces para el mejor Guía de práctica clínicaE control glucémico (reducción de HbA1c de 6%), sobre diabetes tipo 2 mejoran la resistencia a la insulina y los niveles de España 2008 triglicéridos. 29
  30. 30. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Ventajas fisiológicas inmediatas de la actividad física (AF):  Aumento en la captación muscular de glucosa balanceada con producción hepática de glucosa.  A mayor intensidad de AF, mayor utilización de A carbohidratos. ACSM/ADA 2010 C  Aumento la captación de glucosa por el ACSM/ADA 2010E músculo. C  La AF de resistencia disminuye la glucosa en las ACSM/ADA 2010 primeras 24 hrs. A  La combinación de ejercicio aeróbico y ACSM/ADA 2010 resistencia es más efectivo en mejorar el control glucémico que por separado.  Mejora la acción sistémica de la insulina de 2 a 72 hrs. Ventajas fisiológicas largo plazo de la AF:  Mantenimiento de la acción de la insulina, control de la glucosa, oxidación de las grasas y almacenamiento en el músculo B ACSM/ADA 2010  El ejercicio de resistencia incrementa la masa A músculo esquelética ACSM/ADA 2010  La respuesta de los lípidos séricos a la AF, C resulta en una pequeña disminución del LDL ACSM/ADA 2010 colesterol, sin cambios en HDL colesterol o C triglicéridos. Si la actividad física se acompaña ACSM/ADA 2010E de pérdida de peso, es más efectiva en mejorar C la Dislipidemia ACSM/ADA 2010 B  Mejora la presión sistólica más que la diastólica ACSM/ADA 2010  A mayor actividad física, menor riesgo de B mortalidad por cualquier causa, incluyendo ACSM/ADA 2010 cardiovascular  Para mejores resultados de pérdida de peso, realizar más de 60 minutos al día de AF  Mejores resultados con el ejercicio monitorizado por otra persona  La AF mejora la depresión 30
  31. 31. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Ejercicio en pacientes descontrolados:  Los pacientes con glucosa >300 mg/dL, sin C/E cetosis, pueden realizar AF siempre y cuando ACSM/ADA 2010 estén asintomáticos y bien hidratados CE  Los pacientes que no usan insulina o ACSM/ADA secretagogos, rara vez presentan hipoglucemia 2010 relacionada a la AF. C  Los pacientes que utilizan insulina o ACSM/ADA secretagogos, se deben consumir una ración de 2010 carbohidratos, durante y después del ejercicio para prevenir la hipoglucemia. Hay efectos de algunos medicamentos en respuesta CE a la AF (insulina, secretagogos, beta bloqueadores, ACSM/ADA algunos diuréticos y estatinas. 2010 C  La enfermedad cardiovascular no es ACSM/ADA 2010 contraindicación absoluta para realizar AF. C  Pacientes con angina de moderado riesgo, ACSM/ADA integrarlos a un programa de rehabilitación 2010 cardiaca. B  Los pacientes con neuropatía periférica, sin ACSM/ADA ulceración aguda, deben realizar AF. 2010 B  Los pacientes con DM2, deben de revisar ACSM/ADAE diariamente sus pies y avisar cualquier cambio. 2010  Los pacientes con neuropatía autonómica C cardiaca utilizar la medición de la frecuencia ACSM/ADA cardiaca máxima para prescribir la intensidad del 2010 ejercicio. D/E  Pacientes con retinopatía proliferativa no ACSM/ADA controlada, deben de evitar actividades que 2010 incrementen la presión intraocular y el riesgo de C hemorragia ACSM/ADA  Los pacientes con enfermedad renal crónica 2010 (ERC Etapa 1 a 5), la AF, mejora la calidad de vida, y la presencia de microalbuminuria, no contraindica su realización. 31
  32. 32. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 Mantenimiento del ejercicio: B  Debe de enfocarse en desarrollar el autocuidado ACSM/ADAE y el apoyo de la familia y las redes sociales, 2010 aconsejar la realización de AF de leve a modera es más favorable para aceptarla y mantenerla en forma regular. D Todos los pacientes a corto plazo deben cambiar el Guía de AsociaciónR hábito sedentario, mediante caminatas diarias al Latinoamericana de ritmo del mismo paciente. Diabetes, 2006 El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas preventivas:  Evaluar el estado cardiovascular en mayores de 30 años o con diabetes de > 10 años de evolución con retinopatía proliferativa, 1B neuropatía autonómica E[Shekelle] Sigal RJ et al 2007R  Paciente con insulinoterapia deben D consumir una colación rica en carbohidratos Guía de Asociación complejos antes de iniciar el ejercicio y siempre Latinoamericana de llevar una bebida azucarada Diabetes, 2006  Revisión de los pies  Está contraindicada la actividad física en pacientes descompensados, ya que el ejercicio empeora el estado metabólico (precaución). D Una prueba de esfuerzo debe considerarse para los Guidelines pacientes sedentarios con diabetes en alto Prevention andR de riesgo de ECV que desean realizar el ejercicio más Management intenso que caminar a paso ligero. Diabetes Canada, 2008 En pacientes con retinopatía diabética proliferativaR activa deben evitar los ejercicios anaeróbicos y D actividad física que involucre tensión extrema, ADA 2011 cargar o maniobras tipo Válsala. 32
  33. 33. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 No hay evidencia de que la reducción de peso o el ejercicio afecta a la progresión de la enfermedad SIGN 2008R renal crónica (ERC) En pacientes con enfermedad renal crónica se recomienda actividad física moderada.R Se recomienda clasificar el píe diabético antes de D indicar ejercicios de carga de peso. ADA 2011 4.5 Tratamiento Farmacológico 4.5.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13, 14) Evidencia / Recomendación Nivel / Grado 1++ Las intervenciones con metformina y acarbosa con Guía de práctica clínica glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la sobre diabetes tipo 2E glucosa disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes España, 2008 [RR 0,70 (IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)]. AE El estricto control de la glucemia, se asocia con ADA 2011 reducción en la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares. A Se recomienda control más estricto (Hb1Ac < GuidelinesE 6.5%) a pacientes con riesgo cardiovascular for the Prevention and elevado, microalbuminuria, con mayor expectativa Management de vida, adolescentes, diabetes y embarazo. of Diabetes Canada, 2008 33
  34. 34. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 En pacientes con DM 2 obesos o no, el tratamiento 1 con metformina reduce 1-2% la hemoglobina AACE DiabetesE glucosilada. Care Plan Guidelines, En pacientes obesos está asociada con pérdida de 2011 peso, menor hipoglucemia comparada con terapia con sulfonilurea. El tratamiento con metformina produce pérdida de 1+ peso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de Guía de práctica clínicaE hipoglucemia. sobre diabetes tipo 2 La dosis máxima efectiva de metformina es 2000 España, 2008 mg/día. 1+ Las sulfonilureas disminuyen la HbA1c entre 1-2% Guía de práctica clínicaE con un mayor riesgo para hipoglucemia. sobre diabetes tipo 2 España, 2008 1aE El riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos Tratamiento de Diabetes mayores es más frecuente con el uso de tipo 2 Costa Rica, 2005 sulfonilureas. 1 AACE DiabetesE Los pacientes en tratamiento con tiazolidinedionas Care Plan reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.9-1.5%. Guidelines, 2011 1+ Guía de práctica clínica En una revisión sistemática se demuestra que el uso sobre diabetes tipo 2 tiazolidinedionas presenta un aumento significativo España, 2008E para insuficiencia cardiaca, Riesgo Relativo (RR) 1 2.9, fractura en mujeres, anemias, infarto al AACE Diabetes miocardio. Care Plan Guidelines, 2011 34
  35. 35. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 1+ En caso de hiperglucemia posprandial está indicado Guía de práctica clínica las glinidas y / o inhibidores de la alfa-glucosidasa, o sobre diabetes tipo 2 insulina de corta o rápida duración. España 2008E 1 La acarbosa reducen la hemoglobina glucosilada AACE Diabetes entre 0.5% - 1.0%, sus efectos adversos Care Plan gastrointestinales son motivo de abandonar el Guidelines, tratamiento. 2011 La repaglinida es casi tan eficaz como la metformina 1 o la sulfonilurea, en disminuir 1.5% los niveles de AACE Diabetes hemoglobina glucosilada (A1C). La nateglinida es Care PlanE menos eficaz en la reducción de A1C que Guidelines, repaglinida cuando se utiliza como monoterapia o 2011 en terapia combinada. El riesgo de aumento de peso 1 es similar al de las sulfonilureas, pero la NICE, 2008 hipoglucemia puede ser menos frecuente, con nateglinida, que con algunas sulfonilureas. 1+ Los esquemas de hipoglucemiantes dobles o triples, Guía de práctica clínicaE tienen un efecto mayor y reducen la HbA1c más que sobre diabetes tipo 2 la monoterapia (reducción absoluta del 1%). España, 2008 1+ En pacientes no controlados con sulfonilureas, Guía de práctica clínicaE agregar metformina es más efectivo para el control sobre diabetes tipo 2 glucémico que continuar con dosis máximas de España, 2008 sulfonilureas. La combinación de metformina con sulfonilureas o glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales que metformina en monoterapia; 1+ 2%-63% Guía de prácticaE • Metformina + SU 1%-35% clínica sobre diabetes tipo 2 • Metformina + glitazonas 17%. España, 2008 Siempre que se administre a dosis inferiores a las que se utilizan en monoterapia. 35
  36. 36. Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 1+ Las glitazonas y las sulfonilureas provocan aumento Guía de práctica clínicaE de peso similar (3 kg) cuando se utilizan en sobre diabetes tipo 2 monoterapia o en combinación con otros España, 2008 antidiabéticos orales. La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una glitazona consigue mayor 1+E disminución de HbA1c que la doble terapia oral con Guía de práctica clínica sulfonilureas y metformina o con metformina y una sobre diabetes tipo 2 glitazona, sin embargo vigilar presencia de España, 2008 hipoglucemia y aumento de peso. 1+ La triple terapia oral con una sulfonilurea, Guía de práctica clínicaE metformina y una glitazona provoca una mayor sobre diabetes tipo 2 incidencia de edema que la asociación de España, 2008 metformina y una sulfonilurea. El esquema de tratamiento farmacológico elegido debe ser individualizado teniendo en cuenta: D  El grado de hiperglucemia. Guía de práctica clínica  Las propiedades de los hipoglucemiantes orales sobre diabetes tipo 2 (eficacia en disminuir la glucosa). España 2008R  Efectos secundarios, contraindicaciones. D Guidelines Prevention and  Riesgos de hipoglucemia. Management  Presencia de complicaciones de la diabetes. Diabetes  Comorbilidad. Canada, 2008  Preferencias del paciente. Iniciar tratamiento farmacológico con metformina D (a no ser que esté contraindicada), junto con ADA 2011R cambios en el estilo de vida en todo paciente 4 diabético, al momento del diagnóstico. SED 2010 Si en 3 meses no se alcanza la meta con HbA1c DR además de intensificar el cambio de estilo de vida se ADA 2011 debe ajustar el tratamiento farmacológico hasta 4 alcanzar la meta de control SED 2010 36

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