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  1. 1. ARTRITIS REUMATOIDE Dr. Hiram Oziel Martín De Mera MR1 Medicina Familiar Servicio de Reumatología – C.H.M.Dr.A.A.M.C.S.S.
  2. 2. DEFINICIÓN Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 2
  3. 3. DEFINICIÓN “Es una enfermedad inflamatoria, autoinmune y crónica de etiología desconocida que afecta principalmente grandes y pequeñas articulaciones en forma simétrica, produciendo engrosamiento sinovial, destrucción de cartílago articular y la aparición de erosiones óseas que llevan a deformidad articular permanente” 3Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide Guías Terapéuticas de la Artritis Reumatoide. Sociedad Panameña de Reumatología, 2006
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍA Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 4
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA • Prevalencia Mundial: 0.8% (0.3-2.1%) • : = 3:1 • Prevalencia aumenta con la edad y las diferencias entre sexo disminuyen a edades avanzadas • 4to y 5to decenio de vida = 80% pctes 35 – 50 años de edad • Predisposición genética: 4 veces más en pctes con AR con familiar de 1 consanguinidad con AR Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 5 16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166
  6. 6. GENÉTICA • Principal Factor de riesgo genético: – HLA-DR4 >>> HLA-DR1 – Varía por grupo poblacional • DR10: Español e Italiano • DR9: Chileno • DR3: Árabe – DR4: Más agresivo • Estos factores de riesgo no explican en su totalidad la incidencia de la AR Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 6 16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166 Gemelos Monocigotos: 30-35% Gemelos Dicigotos: 5%
  7. 7. ETIOLOGÍA/DESENCADENANTES Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 7
  8. 8. ETIOLOGÍA • Desconocida Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 8 DESENCADENANTES • Cigarrillo • HLA-DR4 • Probable y en estudio: – Infecciones bacterianas o virales • Bacterias: Porphyromonas gingivalis http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  9. 9. FISIOPATOLOGÍA Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 9
  10. 10. FISIOPATOLOGÍA • Sinovia: PANNUS – Hipertrofia de la capa íntima; Angiogénesis en Capa subintimal con células proinflamatorias • Cartílago: – Destrucción mediada por Citokinas • Hueso: – Activación del Osteoclasto y por Citokinas • Cavidad Sinovial: – Efusión exudativa con proteínas proinflamatorias Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 10 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  11. 11. FISIOPATOLOGÍA • Activación de la Célula T • Activación de la Célula B y Autoanticuerpos • Activación de células efectoras: – Macrófagos – Neutrófilos – Condrocitos Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 11 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  12. 12. FISIOPATOLOGÍA • Citokinas; – TNF, IL-1 y IL-6: • Actividad autocrina, paracrina y endocrina – Inducen síntesis de citokinas – Sobreestimulación de moléculas de adhesión – Activación de osteoclastos – Inducción de ROS, ON, Metaloproteinasas de la matriz – Inducción de reactantes de fase aguda – Características Sistémicas: Fiebre, Malestar General, Caquexia – Activación de células B Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 12 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  13. 13. FISIOPATOLOGÍA • Citokinas; – IL-8: Reclutamiento celular (Macrófagos) – GM-CSF: Desarrollo del macrófago – IL-15: Proliferación de la Célula T – IL-17: inducción del osteoblasto expresando RANK para la activación del osteoclasto Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 13 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  14. 14. FISIOPATOLOGÍA • Mediadores solubles – Prostaglandinas: Sensibilización del dolor – Leucotrienos: Aumento de la permeabilidad vascular y quimiotaxis – Metaloproteinasas de la matriz: Degradación de la matriz colágena del cartílago – Kininas ayudan a la liberación de PG´s de fibroblastos y es potente algésico – Sustancia P es potente vasoactivo Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 14 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
  15. 15. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 15
  16. 16. FISIOPATOLOGÍA Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 16
  17. 17. HISTORIA CLÍNICA Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 17
  18. 18. HISTORIA CLÍNICA • Inicio insidioso con desarrollo lento • Poliarticular • Simétrica • Signos inflamatorios: – Dolor y Edema Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 18 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  19. 19. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 19 HISTORIA CLÍNICA Articulaciones afectadas: • Interfalángicas Proximales (IFP) • Metacarpofalángicas (MCF) • Metatarsofalángicas (MTF) • Muñecas • Tobillos • Hombros • Codos • Rodillas • Columna Cervical http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  20. 20. HISTORIA CLÍNICA • Síntomas sistémicos no específicos: – Fatiga – Malestar General – Depresión • Febrículas • Rigidez Matutina Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 20 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  21. 21. EXAMEN FÍSICO Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 21
  22. 22. EXAMEN FÍSICO • Inflamación simétrica de articulaciones persistente. – Inicialmente se puede afectar un par de articulaciones y la simetría puede no ser captada • Palpación fundamental de las articulaciones: – Sinovitis vs. Cambio óseo de artrosis Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 22 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  23. 23. EXAMEN FÍSICO • Palpación: – Sinovitis: articulación esponjosa – Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme • Inflamación en muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF • Dolor en movimiento pasivo • Calor en la palpación • Limitación del rango motor de la articulación Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 23 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  24. 24. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 24
  25. 25. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 25
  26. 26. HALLAZGOS EXTRARTICULARES • Ocurren mayormente en pacientes seropositivos con enfermedad articular más severa. • Pueden desarrollarse en la enfermedad incluso con poca actividad articular. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 26 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  27. 27. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 27 Nódulo Reumatoideo Enfermedad Cardiopulmonar Enfermedad Ocular Síndrome de Sjögren Vasculitis Reumatoide Enfermedad Neurológica Síndrome de Felty http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  28. 28. NÓDULO REUMATOIDEO • Nódulo subcutáneo • Más común de las manifestaciones Extraarticulares • 20-30% de los casos • Casi exclusivamente en paciente seropositivos • Superficie extensora de brazos y codos • Pueden aparecer en puntos de presión de pies y rodillas Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 28 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  29. 29. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 29
  30. 30. ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR • Pleuritis con y sin efusión • Nódulos intrapulmonares • Fibrosis intersticial difusa • Aterosclerosis • Pericarditis Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 30 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  31. 31. ENFERMEDAD OCULAR • Queratoconjuntivitis del Sd. De Sjögren es la más común. • Ojo seco (Sicca) es la queja principal • Epiescleritis ocasionalmente y se manifiesta con dolor leve e inyección conjuntival severa del ojo afectado. • Escleritis y ulceraciones corneales son raras pero problemas serios Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 31 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  32. 32. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 32
  33. 33. SÍNDROME DE SJÖGREN • 10-15% Pcts con AR, lo desarrollan • Desorden crónico inflamatorio • Infiltración linfocítica de las glándulas salivares y lacrimales • Reducción de la producción de lágrimas y de saliva y de secreciones vaginales Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 33 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  34. 34. VASCULITIS REUMATOIDE • Típicamente inicia tras muchos años de padecer AR de forma persistente y severa. • Arterias pequeñas más que medianas • Complicaciones como: – Infarto distal de la extremidad – Mononeuritis multiplex Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 34 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  35. 35. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 35
  36. 36. SÍNDROME DE FELTY • Esplenomegalia • Neutropenia • Trombocitopenia Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 36
  37. 37. ENFERMEDAD NEUROLÓGICA • Neuropatía periférica sensorial leve mayormente en las extremidades inferiores • Neuropatía por atrapamiento: – Sd. Túnel Carpal o Tarsal • Poco frecuente: – Subluxación AtlantoAxoidea Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 37 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  38. 38. LABORATORIOS Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 38
  39. 39. LABORATORIOS BHC PFR/PFH FR/Anti-CCP PCR/VES Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 39
  40. 40. BHC • 25-35% Pcts: Anemia Leve • GB´s normales: – Ligeramente elevados por inflamación – Disminuidos en Sd. De Felty • Plaquetas normales: – Trombocitosis en respuesta a la inflamación Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 40 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  41. 41. PFR/PFH • Normales • Ligera hipoalbuminemia con aumento de las proteínas totales • Ambos importantes antes de iniciar terapia farmacológica Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 41 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  42. 42. FR/AntiCCP • FR+ 70-80% de los pacientes • AntiCCP: – Define mal pronóstico y agresividad de la enfermedad – 98% específico para Dx de AR – Puede estar presente 15 años previo inicio de enfermedad – Citrulinización de péptidos por Peptidilarginina deaminasa Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 42 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  43. 43. VES/PCR • Miden inflamación pero no siempre están elevados • VES elevado a veces y sirve para seguimiento de la actividad de la enfermedad • PCR al igual que la VES, mejora con el control de la enfermedad Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 43 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  44. 44. OTROS • Pruebas serológicas para Hepatitis viral • Pruebas para TBC – Ambas importantes para considerar el uso de terapia biológica/inmunosupresora Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 44 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  45. 45. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 45
  46. 46. RADIOGRAFÍAS •Manos •Pies •Tórax Evaluación inicial: Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 46 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  47. 47. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS • Inicialmente sin hallazgos tempranos • 2 años de la enfermedad sin control: – Erosión ósea y destrucción del cartílago • Osteopenia periarticular • Disminución del espacio articular por pérdida de cartílago con erosión yuxtaarticular • Finalmente erosiones quísticas óseas Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 47 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  48. 48. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 48
  49. 49. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 49
  50. 50. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 50
  51. 51. OTRAS MODALIDADES • Ultrasonido: – Detecta sinovitis, efusiones y erosiones • RMN: – Sinovitis inflamatoria – Si se agrega Gadolinio muestra además erosiones tempranas Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 51 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/
  52. 52. DIAGNÓSTICO Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 52
  53. 53. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 53 AR Historia Clínica Examen Físico Laboratorios Radiografía
  54. 54. DIAGNÓSTICO • Inicialmente con Criterios de Clasificación de ACR de 1987: – Diagnóstico avanzado y retarda el inicio temprano de la terapia – No es sensible identificando AR temprana – La importancia de detectar y manejar a tiempo, conllevó al desarrollo de otro criterios para diagnóstico temprano. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 54 Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
  55. 55. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 55 • Útil en pacientes en primera evaluación. • DxDf: LES, Artritis Psoriática y Gota, si hay duda referir • Puntaje menor a 6, abordar posteriormente • Art. Grandes: Hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos • Art. Pequeñas: MCF, IFD, 2°-5° MTF, IF Pulgar y muñecas • Excluye IFDistales, 1° Metacarpocarpal y la 1° Metatarsofalángica • Laboratorios: 3 veces límite superior hace diferencia entre Positivo bajo y alto Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011 Diagnosis and management of Rheumatoid Arthritis. Amy Wasserman. AmFam Physician. 2011; 84(11):1245-1252
  56. 56. DIAGNÓSTICO • ACR + EULAR • 4 áreas a evaluar • Aplica para paciente con al menos una articulación afectada (sinovitis) • Sinovitis no explicada por otra enfermedad (Psoriasis, LES o Gota) • Puntaje de 6 lo clasifica como positivo • Permite intervención temprana • No debe ser utilizado como screening o para referir a subespecialista • Aún por definir si llegará a ser Diagnóstico, actualmente solo clasifica al paciente Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 56 Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
  57. 57. TRATAMIENTO Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 57
  58. 58. TRATAMIENTO • No tiene cura conocida • Objetivos: – Menor nivel posible de actividad de la enfermedad – Remisión – Minimizar el daño articular – Mejorar la función física – Mantener calidad de vida Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 58 Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
  59. 59. TRATAMIENTO • Beneficio de Tratamiento agresivo en la AR temprana: – Más efectivo minimizando discapacidad a corto plazo y previene discapacidad a largo plazo – Tratamiento contra la inflamación y progresión radiográfica Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 59 Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
  60. 60. TRATAMIENTO Medicación Reducción del Stress Articular Terapia Física y Ocupacional Intervención Quirúrgica Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 60 Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-treatment/
  61. 61. MEDICACIÓN (ACR, 2002; Kirwan, 2001) • Productos biológicos • Modificadores de la respuesta biológica (como anti-TNF- o IL-1) Sólo proporcionan alivio sintomático • AINE • Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (como ibuprofeno) • Inhibidores de la COX-2 (como celecoxib) • Glucocorticoides • Una clase de corticosteroides antiinflamatorios (como prednisolona) • Por vía oral o en inyección local • Analgésicos • Suprimen el dolor (como paracetamol) • DMARD • Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (como metotrexato [MTX]) Previenen daño articular
  62. 62. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 62
  63. 63. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 63 Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: ACR Recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care & Research Vol.64, No.5 May 2012 pp640-647 TRATAMIENTO
  64. 64. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD • DAS ((Disease Activity Score): – Mide la actividad de la enfermedad – Validado por varios estudios clínicos – Evaluar la respuesta al tratamiento de forma objetiva – Aborda el numero de articulaciones inflamadas y/o dolorosas más dato de laboratorio sea VES o PCR Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 64
  65. 65. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD • DAS ((Disease Activity Score): – Evalúa 44 articulaciones pero existe la herramienta simplificada de 28 – Toma de decisión en cuanto al tratamiento Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 65
  66. 66. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 66
  67. 67. • Es difícil predecir la evolución de la AR en cada paciente cuando comienza la enfermedad • Se han identificado varios indicadores clave de mal pronóstico (p.ej., la enfermedad agresiva) • VSG o Proteina “C” reactiva altas al inicio • FR positivo • El genotipo HLA-DRB1 se asocia a las formas más graves de AR • Muchas articulaciones activas • Malas puntuaciones funcionales (p. ej., Health Assessment Questionnaire) • Lesiones radiológicas precoces • Circunstancias socioeconómicas adversas y nivel educativo bajo Genética Laboratorio Evaluación clínica Otros INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO (Callahan & Pincus, 1988; González-Gay et al, 2002; Pincus et al, 1994; van Leeuwen et al, 1994; Wolfe & Hawley, 1985)
  68. 68. AINES • Reducir inflamación y mejorar dolor • No modifican la progresión de la enfermedad ni previenen la destrucción articular • Efectos adversos similares entre todos los Aines • Ninguno supera en efectividad a otro • Efectos Adversos: Molestias GI´s; Alteración de la Función Renal, HTA Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 68
  69. 69. CORTICOESTEROIDES • Antiinflamatorio e Inmunorregulador • Terapia coadyuvante temprana y a largo plazo • PDN 5-10mg c/día • Pueden desarrollar ganancia de peso, aspecto cushinoide, HTA, hiperglicemia. Pueden acelerar osteoporosis. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 69
  70. 70. NOMENCLATURA • “-cept” se refiere a la fusión de un receptor a la porción Fc de IgG1 humana – Etanercept, lenercept, Abatacept • “-mab” indica un anticuerpo monoclonal (mAb) – Adalimumab • “-ximab” indica un mAb quimérico – Infliximab, Rituximab • “-zumab” indica un mAb humanizado – Ocrelizumab
  71. 71. METOTREXATE • Fármaco base y de primera línea • Inicio de acción de 6-8 semanas, eficaz, económico, más tolerable • Efectivo reduciendo signos y síntomas de AR • Mech. Axn: Interrupción de la adenosina y posibles efectos en otras vías inflamatorias e inmunorreguladoras. • Dosis: 12.5-15mg c/sem (Máxima 25-30mg) Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 71
  72. 72. METOTREXATE • Efectos adversos: – Prevención de los mismo con ingestas de Folato (1mg/día) – Relacionados con el antagonismo del folato: • Estomatitis, Ulceras orales, alopecia, pelo ralo y molestias GI – Náuseas, Vómitos, Alteración de las PFH´s – Raros: Neumonitis Intersticial, Mielosupresión, Linfoma Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 72
  73. 73. METOTREXATE • Evaluar antes de iniciar: – Función renal, Función hepática, Alcoholismo, Leucopenia, Trombocitope nia, Deficiencia de folato. • Cuidado con uso concomitante de AINES y TMP: bloquean la excreción renal del fármaco y aumenta su toxicidad. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 73
  74. 74. HIDROXICLOROQUINA • Antimalárico • AR leve, Seronegativos con enfermedad no erosiva • Combinable con MTX y Sulfasalizina • Mecanismo desconocido • Dosis Usual: 400 mg/día o divido bid • Inicio de acción en 2-4 meses • Efecto Adverso: Oculotoxicidad; Depósitos corneales, debilidad de MEO, perdida de acomodación y retinopatía Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 74
  75. 75. SULFASALAZINA • Efectividad ligeramente menor a MTX • Ha mostrado reducir signos y síntomas y reducir avance radiológico • Mecanismo Desconocido • Dosis usual de 2-3 mg/día o bid • Inicio de acción de 6 semanas a 3 meses • Efectos adversos: Alergias, Gastritis, Citopenias Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 75
  76. 76. LEFLUNOMIDA • Efectividad similar al MTX en términos de signos y síntomas y es alternativo al MTX • Mecanismo no muy bien entendido pero se presume inhibición de novo de la biosíntesis de pirimidina (Enzima Dihidroorotato deshidrogenasa) • Dosis usual: 10-20mg/día • Inicio de acción en 4-8 semanas • Efecto adverso: Elevación de las Transaminasas, diarrea, malestar GI, alopecia. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 76
  77. 77. Productos biológicos aprobados: Indicaciones y administración 40 mg en semanas alternas (inyección s.c.) MAb recombinante humano con IgG1 (inhibidor del TNF- ) Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARD Se usa solo o combinado con DMARD (incluido MTX) Adalimumab (Humira) (Abbott) 100 mg al día (inyección s.c.) N-metionil-IL-ra recombinante humano (antagonista IL-1) Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARD Se usa solo o en combinación con otros DMARD (no con inhibidores del TNF) Anakinra (Kineret) (Amgen) 3 mg/kg peso corporal, cada 8 semanas (infusión i.v.) Mab quimérico ratón/humano anti- TNF (inhibidor del TNF- ) Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a MTX Se usa sólo en combinación con MTX Infliximab (Remicade) (Centocor, Schering-Plough) Dos inyecciones s.c. de 25 mg semanales Proteína de fusión TNF-Fc soluble recombinante (inhibidor del TNF- ) Pacientes con AR moderada o intensa. Reduce los signos y síntomas, inhibe la progresión del daño estructural Se puede usar combinado con MTX en pacientes que no responden adecuadamente a MTX solo Etanercept (Enbrel) (Amgen, Wyeth) Administración:Estructura (modo de acción) Indicaciones y usoFármaco, nombre comercial (compañía)
  78. 78. INHIBIDORES TNF • Primeros biológicos, aceptados: Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizu mab y Golimumab. • Diferentes estructuras pero con eficacia y seguridad similares en monoterapia o combinado con MTX • Inicio de acción: 2-4 semanas Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 78
  79. 79. INHIBIDORES TNF • Efectos adversos: – Riesgo de infección tanto leve como severa – Más común IVRS, neumonía, IVU´s y afecciones dérmicas – Infecciones oportunistas como TBC, fúngicas (histoplasmosis, coccidioidomicosis, candidiasis, a spergilosis, blastomicosis y pneumocistosis); reactivación de Hepatitis B – No recomendados en Enf. Desmielinizante y Falla Cardíaca Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 79
  80. 80. BLOQUEADORES COESTIMULADORES DE CÉLULAS T • ABATACEPT: – Se une a la proteína CD28 en la célula T bloqueando la coestimulación de la célula – Administración IV o SC. • IV por peso menor de 60kg, 500mg; 60-100kg: 750mg y mas de 100kg reciben 1000mg c/mes • IM 125mg sin importar el peso c/semana – Tiempo de respuesta en 3 meses – Efectos adversos con infecciones oportunistas Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 80
  81. 81. DEPLECIÓN DE CÉLULAS B • RITUXIMAB – Anticuerpo monoclonal quimérico que se une a la molécula CD20 haciendo que no se formen células B. – Inicio del efecto en 3 meses luego de la infusión, pueden durar de 6 meses a 2 años – Dosis usual de 1g IV pp en 3-4h dos dosis en dos semanas aparte – Efectos adversos: • Reacción de infusión; Largo plazo: Recurrencia de Infecciones Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 81
  82. 82. INHIBIDOR DE IL-6 • TOCILIZUMAB: – Inhibe la liberación de mediadores proinflamatorios, activación de CelT, inhibe la secreción de IG´s. – Dosis usual: 4mg/kg – Inicio de acción en 4-8 semanas – Efecto adverso: Infecciones oportunistas, plaquetopenia, elevación de las transaminasas, neutropenia y elevación del perfil lipídico Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 82
  83. 83. INHIBIDOR DE IL-1 • ANAKINRA Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 83 OTROS INMUNOMODULADORES • AZATIOPRINA • CICLOSPORINA • CICLOFOSFAMIDA • D-PENICILAMINA • SALES DE ORO
  84. 84. TRATAMIENTO DURANTE EMBARAZO • Complicado • Alivio sintomático en el embarazo pero no es universal • Todo FARMES se debe detener en el embarazo y la lactancia • Probablemente la HCQ es la más segura • Teratogénicos: MTX y Leflunomida • Corticoides a bajas dosis no se ha demostrado que sea lesivo Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 84
  85. 85. REDUCCIÓN DEL ESTRÉS ARTICULAR • Reducción de peso • Mantener actividad física leve • Uso de ortesis o aparatos de apoyo Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 85 MANEJO QUIRÚRGICO • Sinovectomía • Reemplazo total de articulación • Artroplastía
  86. 86. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 86
  87. 87. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 87
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